Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Tuyến Giáp Qua Ngả Tiền Đình Miệng

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua ngả tiền đình miệng, phân tích hiệu quả và lợi ích của phương pháp này trong điều trị.

• Tác giả: Trương Thành Trí
• Người hướng dẫn: TS. Diệp Bảo Tuấn
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ung Thư
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Tuyến Giáp Qua Ngả Tiền Đình Miệng
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG I: MỞ ĐẦU
• 1.1. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 1.2. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP
• 1.3. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP
• 1.4. SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA NGẢ MIỆNG
• 1.5. YÊU CẦU KỸ THUẬT VÀ NHÂN SỰ
• 1.6. LỰA CHỌN BỆNH NHÂN
• 1.7. CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP QUA NGẢ TIỀN ĐÌNH MIỆNG
• 1.8. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH KỸ THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP NỘI SOI QUA NGẢ TIỀN ĐÌNH MIỆNG
• 1.9. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
• 1.10. VẤN ĐỀ THẨM MỸ VÀ SỰ HÀI LÒNG SAU PHẪU THUẬT
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.3. QUY TRÌNH TIẾN HÀNH
• 2.4. KỸ THUẬT MỔ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
• 2.5. ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ
• 2.6. PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 3. CHƯƠNG III: ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐÁNH GIÁ TÍNH AN TOÀN
• 3.2. TỶ LỆ HÀI LÒNG VỀ MẶT THẨM MỸ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Nội Soi Tuyến Giáp Ngả Tiền Đình Miệng

Phẫu thuật tuyến giáp đã trải qua một lịch sử phát triển lâu dài, từ những phương pháp thô sơ đến các kỹ thuật hiện đại, ít xâm lấn. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA) là một bước tiến quan trọng, mang lại nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp truyền thống. Kỹ thuật này không chỉ giúp loại bỏ bệnh lý tuyến giáp mà còn đảm bảo tính thẩm mỹ cao, không để lại sẹo trên da. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy TOETVA là một phương pháp an toàn và hiệu quả, tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá toàn diện về kỹ thuật này. Theo tác giả Anuwong, TOETVA mang lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn mà không khác biệt về biến chứng so với mổ mở. Tại Việt Nam, kỹ thuật này cũng đã bắt đầu được áp dụng tại một số trung tâm lớn với những kết quả ban đầu rất đáng khích lệ.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Phẫu Thuật Tuyến Giáp Từ Mổ Mở Đến Nội Soi

Phẫu thuật tuyến giáp có một quá trình lịch sử lừng lẫy, từ những ghi chép đầu tiên về điều trị phình giáp bằng phẫu thuật vào khoảng năm 952 sau công nguyên. Ban đầu, phẫu thuật tuyến giáp được xem là một phẫu thuật đáng sợ với tỷ lệ tử vong cao. Tuy nhiên, nhờ những đóng góp của các nhà phẫu thuật hàng đầu như Billroth, Kocher, Halsted, Mayo, Crile, Lahey, và Dunhill, phẫu thuật tuyến giáp ngày nay đã trở nên an toàn và hiệu quả hơn rất nhiều. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi là một bước tiến quan trọng, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

1.2. Ưu Điểm Vượt Trội Của Phẫu Thuật Nội Soi Tuyến Giáp Ngả Tiền Đình Miệng

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA) có nhiều ưu điểm so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống. Đầu tiên và quan trọng nhất, TOETVA không để lại sẹo trên da, mang lại kết quả thẩm mỹ tuyệt vời cho bệnh nhân. Thứ hai, TOETVA là một phương pháp ít xâm lấn, giúp giảm đau, giảm chảy máu và giảm nguy cơ nhiễm trùng. Thứ ba, TOETVA cho phép phẫu thuật viên tiếp cận tuyến giáp một cách trực tiếp và chính xác, giúp loại bỏ bệnh lý một cách hiệu quả. Theo nghiên cứu của Anuwong, TOETVA đạt kết quả thẩm mỹ tốt hơn mà không khác biệt về biến chứng so với mổ mở.

II. Thách Thức Biến Chứng Phẫu Thuật Nội Soi Tuyến Giáp

Mặc dù phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA) mang lại nhiều ưu điểm, nhưng cũng không tránh khỏi những thách thức và biến chứng tiềm ẩn. Một trong những thách thức lớn nhất là yêu cầu kỹ thuật cao và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Biến chứng có thể xảy ra bao gồm tổn thương thần kinh cằm, liệt thần kinh hồi thanh quản, suy cận giáp, nhiễm trùng và chảy máu. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp và tuân thủ quy trình phẫu thuật nghiêm ngặt là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Theo Wilhelm và Metzig, các biến chứng có thể gặp bao gồm tổn thương thần kinh cằm, chuyển mổ mở vì kích thước mẫu bệnh phẩm, liệt thần kinh hồi thanh quản, và nhiễm khuẩn tụ cầu tại vị trí rạch da ở tiền đình miệng.

2.1. Các Biến Chứng Thường Gặp Sau Phẫu Thuật Nội Soi Tuyến Giáp

Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA) bao gồm tổn thương thần kinh cằm, liệt thần kinh hồi thanh quản, suy cận giáp, nhiễm trùng và chảy máu. Tổn thương thần kinh cằm có thể gây tê môi và cằm tạm thời hoặc vĩnh viễn. Liệt thần kinh hồi thanh quản có thể gây khàn tiếng hoặc khó thở. Suy cận giáp có thể gây hạ canxi máu. Nhiễm trùng và chảy máu là những biến chứng ít gặp hơn, nhưng có thể gây ra những vấn đề nghiêm trọng. Việc theo dõi sát sao bệnh nhân sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng.

2.2. Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Nguy Cơ Biến Chứng Kinh Nghiệm Bác Sĩ

Nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA) phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm kinh nghiệm của phẫu thuật viên, kỹ thuật phẫu thuật, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và kích thước khối u. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm sẽ có khả năng thực hiện phẫu thuật một cách an toàn và hiệu quả hơn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp và tuân thủ quy trình phẫu thuật nghiêm ngặt cũng rất quan trọng. Theo Anuwong, việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là rất quan trọng để chuẩn bị tốt nhất cho phẫu thuật tuyến giáp nội soi qua ngả tiền đình miệng.

III. Phương Pháp Đánh Giá Hiệu Quả Phẫu Thuật Nội Soi Tuyến Giáp

Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA) cần dựa trên nhiều tiêu chí, bao gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng và mức độ hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ. Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất là những chỉ số quan trọng để đánh giá tính hiệu quả của kỹ thuật. Thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng cho thấy tính an toàn của phẫu thuật. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ là một tiêu chí quan trọng để đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật. Nghiên cứu cần đánh giá tính an toàn của kỹ thuật này như thế nào về thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu và tính hiệu quả thông qua tiêu chí sự hài lòng về mặt thẩm mỹ của người bệnh.

3.1. Tiêu Chí Đánh Giá Tính An Toàn Thời Gian Mổ Mất Máu Hậu Phẫu

Để đánh giá tính an toàn của phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA), cần xem xét các tiêu chí như thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và thời gian hậu phẫu. Thời gian phẫu thuật ngắn hơn và lượng máu mất ít hơn thường cho thấy kỹ thuật phẫu thuật hiệu quả hơn và ít xâm lấn hơn. Thời gian hậu phẫu ngắn hơn cho thấy bệnh nhân hồi phục nhanh hơn và ít gặp biến chứng hơn. Các nghiên cứu cần thu thập dữ liệu về các tiêu chí này để so sánh TOETVA với các phương pháp phẫu thuật khác.

3.2. Đánh Giá Mức Độ Hài Lòng Thẩm Mỹ Của Bệnh Nhân Sau Phẫu Thuật

Mức độ hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ là một tiêu chí quan trọng để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA). Do TOETVA không để lại sẹo trên da, bệnh nhân thường rất hài lòng về kết quả thẩm mỹ. Tuy nhiên, cần sử dụng các công cụ đánh giá khách quan, chẳng hạn như thang điểm POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale) và thang điểm PSS (Patient Satisfaction Score), để đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân một cách chính xác. Theo nghiên cứu, bệnh nhân đánh giá cao kết quả thẩm mỹ của TOETVA.

IV. Ứng Dụng Thực Tế Kết Quả Nghiên Cứu Phẫu Thuật TOETVA

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA) đã được áp dụng thành công tại nhiều trung tâm phẫu thuật trên thế giới, với kết quả ban đầu rất khả quan. Các nghiên cứu cho thấy TOETVA là một phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị các bệnh lý tuyến giáp, đặc biệt là các khối u nhỏ và lành tính. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá toàn diện về kỹ thuật này. Tại Việt Nam, TOETVA cũng đã bắt đầu được áp dụng tại một số bệnh viện lớn, với những kết quả ban đầu rất đáng khích lệ. Chúng tôi đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua ngả tiền đình miệng (TOETVA) tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM từ tháng 11 năm 2018.

4.1. Kinh Nghiệm Thực Tế Từ Các Trung Tâm Phẫu Thuật Trên Thế Giới

Nhiều trung tâm phẫu thuật trên thế giới đã có kinh nghiệm thực tế với phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA). Các nghiên cứu từ các trung tâm này cho thấy TOETVA là một phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị các bệnh lý tuyến giáp. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng TOETVA đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, và cần có sự chuẩn bị kỹ lưỡng trước phẫu thuật. Theo Anuwong, TOETVA đã được áp dụng thành công tại Thái Lan với kết quả tốt.

4.2. Kết Quả Ban Đầu Tại Việt Nam Triển Vọng Phát Triển Kỹ Thuật

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA) mới chỉ bắt đầu được áp dụng trong những năm gần đây. Tuy nhiên, những kết quả ban đầu rất đáng khích lệ. Các bác sĩ Việt Nam đã học hỏi và áp dụng thành công kỹ thuật này, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Với sự phát triển của kỹ thuật và kinh nghiệm của các bác sĩ, TOETVA có triển vọng trở thành một phương pháp phẫu thuật phổ biến và hiệu quả tại Việt Nam. Qua 100 trường hợp được phẫu thuật cắt giáp với kỹ thuật này, chúng tôi ghi nhận kỹ thuật này có tính an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh.

V. Lựa Chọn Bệnh Nhân Chuẩn Bị Phẫu Thuật Nội Soi Tuyến Giáp

Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp và chuẩn bị kỹ lưỡng trước phẫu thuật là rất quan trọng để đảm bảo thành công của phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA). Bệnh nhân phù hợp thường là những người có khối u nhỏ, lành tính và không có các bệnh lý nền nghiêm trọng. Chuẩn bị trước phẫu thuật bao gồm khám sức khỏe tổng quát, xét nghiệm máu, siêu âm tuyến giáp và chụp CT hoặc MRI nếu cần thiết. Bệnh nhân cũng cần được tư vấn kỹ lưỡng về quy trình phẫu thuật, các rủi ro và biến chứng có thể xảy ra. Để chuẩn bị tốt nhất cho phẫu thuật tuyến giáp nội soi qua ngả tiền đình miệng, lựa chọn bệnh nhân là rất quan trọng.

5.1. Tiêu Chí Lựa Chọn Bệnh Nhân Phù Hợp Với Phẫu Thuật TOETVA

Để lựa chọn bệnh nhân phù hợp với phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA), cần xem xét các tiêu chí như kích thước khối u, tính chất khối u (lành tính hay ác tính), vị trí khối u, tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân và mong muốn của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ. Bệnh nhân có khối u nhỏ, lành tính và không có các bệnh lý nền nghiêm trọng thường là những ứng cử viên tốt cho TOETVA. Theo kinh nghiệm của Anuwong, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của ông là giới nữ, chỉ có phình giáp đơn hạt một thùy, và chỉ cần phẫu thuật cắt thùy hoặc cắt thùy tháp.

5.2. Các Bước Chuẩn Bị Quan Trọng Trước Khi Tiến Hành Phẫu Thuật

Các bước chuẩn bị quan trọng trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA) bao gồm khám sức khỏe tổng quát, xét nghiệm máu, siêu âm tuyến giáp và chụp CT hoặc MRI nếu cần thiết. Bệnh nhân cũng cần được tư vấn kỹ lưỡng về quy trình phẫu thuật, các rủi ro và biến chứng có thể xảy ra. Ngoài ra, bệnh nhân cần được hướng dẫn về chế độ ăn uống và sinh hoạt sau phẫu thuật. Chuẩn bị các nhân sự khác Ngoài phẫu thuật viên, những nhân sự khác của phòng mổ cũng cần được đào tạo với kỹ thuật mới.

VI. Kết Luận Triển Vọng Phát Triển Phẫu Thuật Tuyến Giáp

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA) là một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật tuyến giáp, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Với sự phát triển của kỹ thuật và kinh nghiệm của các bác sĩ, TOETVA có triển vọng trở thành một phương pháp phẫu thuật phổ biến và hiệu quả tại Việt Nam và trên thế giới. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá toàn diện về kỹ thuật này và giải quyết các thách thức còn tồn tại. Phẫu thuật tuyến giáp nội soi qua ngả miệng vẫn là phương pháp nhiều hứa hẹn, vì tính xâm lấn tối thiểu và đạt thẩm mỹ tối ưu.

6.1. Tóm Tắt Ưu Điểm Hạn Chế Của Phẫu Thuật TOETVA

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngả tiền đình miệng (TOETVA) có nhiều ưu điểm, bao gồm không để lại sẹo trên da, ít xâm lấn, giảm đau, giảm chảy máu và giảm nguy cơ nhiễm trùng. Tuy nhiên, TOETVA cũng có một số hạn chế, bao gồm yêu cầu kỹ thuật cao, nguy cơ tổn thương thần kinh cằm và chi phí cao hơn so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống. Vùng niêm mạc tiền đình miệng có thể lành mà không để lại sẹo.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Phát Triển Kỹ Thuật Phẫu Thuật Tuyến Giáp Tương Lai

Trong tương lai, các nghiên cứu về phẫu thuật tuyến giáp sẽ tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật TOETVA, giảm thiểu nguy cơ biến chứng và mở rộng phạm vi ứng dụng của phương pháp này. Các nghiên cứu cũng sẽ tập trung vào việc phát triển các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn hơn, chẳng hạn như phẫu thuật robot và phẫu thuật nội soi qua các đường tự nhiên khác. Phẫu thuật tuyến giáp qua ngả miệng đã đạt các tiêu chí trên đây vì khoảng cách đến tuyến giáp ngắn, khâu niêm mạc vùng miệng dễ dàng và dễ lành tự nhiên và không để lại sẹo.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý tuyến giáp ngày càng gia tăng với tỷ lệ chẩn đoán phát hiện sớm bướu nhân giáp và ung thư tuyến giáp dạng nhú chiếm khoảng 60% đến 70% các bệnh lý nội tiết được chỉ định can thiệp ngoại khoa. Phẫu thuật mổ mở truyền thống qua đường rạch ngang vùng cổ dù mang lại hiệu quả triệt căn nhưng luôn để lại vết sẹo dài từ 40mm đến 60mm ở vị trí lộ thiên, ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý và thẩm mỹ của hơn 80% người bệnh, đặc biệt là phụ nữ trẻ tuổi. Sự xuất hiện của kỹ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua ngả tiền đình miệng (TOETVA) đã mở ra bước đột phá mới, khắc phục hoàn toàn nhược điểm sẹo cổ của các phương pháp nội soi qua ngả vú hay ngả nách trước đây.

Công trình nghiên cứu chuyên khoa được thực hiện nhằm đánh giá toàn diện tính an toàn thông qua các tiêu chí thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian nằm viện, tỷ lệ tai biến chu phẫu, đồng thời đo lường mức độ hài lòng về mặt thẩm mỹ của người bệnh. Nghiên cứu được triển khai trên cỡ mẫu 100 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến giáp tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ ngày 01 tháng 11 năm 2019 đến ngày 01 tháng 11 năm 2020.

Về mặt thực tiễn, đề tài cung cấp cơ sở lâm sàng vững chắc giúp chuẩn hóa quy trình kỹ thuật TOETVA tại các trung tâm ngoại khoa Việt Nam. Nghiên cứu chứng minh kỹ thuật giúp duy trì tỷ lệ biến chứng suy cận giáp và tổn thương thần kinh thanh quản vĩnh viễn ở mức 0%, đồng thời nâng tỷ lệ bệnh nhân đạt mức hài lòng thẩm mỹ tuyệt đối lên trên 95%, tạo bước chuyển biến lớn trong nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh sau phẫu thuật tuyến giáp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng của phẫu thuật nội soi qua các ngả tự nhiên (NOTES - Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) kết hợp cùng nguyên lý giải phẫu định khu khoang cổ trước. Sự tiến hóa kỹ thuật bắt đầu từ phẫu thuật cắt giáp nội soi có video hỗ trợ (MIVAT) với vết rạch 20mm tại cổ, tiếp nối bằng phương pháp tiếp cận qua ngả nách - vú hai bên (ABBA), và hoàn thiện với kỹ thuật TOETVA đưa cổng nội soi vào qua niêm mạc tiền đình miệng. Mô hình giải phẫu khoang cổ dưới sự phóng đại của ống soi 30 độ cho phép phẫu thuật viên tiếp cận trực diện từ trên xuống, tạo góc phẫu trường tam giác tối ưu khoảng 20 độ đến 30 độ giữa các trocar, giúp nhận diện rõ ràng các cấu trúc mạch máu và thần kinh quan trọng.

Khung lý thuyết của đề tài tập trung vào 4 khái niệm chuyên môn cốt lõi:

1. Kỹ thuật TOETVA (TransOral Endoscopic Thyroidectomy via Vestibular Approach): Phương pháp cắt tuyến giáp nội soi hoàn toàn qua đường rạch niêm mạc tiền đình môi dưới, không để lại bất kỳ vết sẹo nào trên bề mặt da.
2. Thần kinh hồi thanh quản (RLN) và tuyến cận giáp: Hai cấu trúc giải phẫu sống còn vùng cổ cần được bộc lộ, nhận diện và bảo tồn nguyên vẹn nhằm tránh biến chứng khàn tiếng hoặc hạ canxi máu sau mổ.
3. Thần kinh cằm (Mental Nerve): Nhánh tận của thần kinh sinh ba chi phối cảm giác môi dưới và cằm, đòi hỏi vị trí đặt trocar 5mm bên phải nằm sát mép khóe miệng và cạnh răng nanh để tránh tổn thương.
4. Thang điểm đánh giá sẹo POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale) và chỉ số hài lòng PSS (Patient Satisfaction Score): Bộ công cụ chuẩn hóa quốc tế gồm 6 tiêu chí khách quan từ người quan sát và 6 tiêu chí chủ quan từ bệnh nhân để định lượng chất lượng lành thương và độ thẩm mỹ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế tiến cứu mô tả loạt ca lâm sàng, một phương pháp tối ưu để đánh giá tính an toàn và tính khả thi của một kỹ thuật ngoại khoa mới đưa vào triển khai thực tế. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 100 trường hợp được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích, thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh nghiêm ngặt: đường kính thùy giáp trên siêu âm không vượt quá 10cm, thể tích tuyến giáp dưới 45mL, kích thước bướu lành lớn nhất không quá 50mm hoặc ung thư tuyến giáp dạng nhú giai đoạn sớm (PTMC) có kích thước không quá 10mm chưa xâm lấn vỏ bao và chưa di căn hạch.

Lý do lựa chọn phương pháp tiến cứu mô tả loạt ca vì cho phép nhóm nghiên cứu kiểm soát đồng nhất các bước kỹ thuật mổ: từ đường rạch trung tâm 10mm đến 25mm, bơm CO2 duy trì áp lực 5 đến 6 mmHg với lưu lượng 15L/phút, đến việc sử dụng dao siêu âm bóc tách và cầm máu. Bệnh nhân được theo dõi sát sao tại các mốc thời gian: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ. Dữ liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án, phiếu khám nội soi thanh quản định kỳ và bảng câu hỏi đánh giá thẩm mỹ POSAS/PSS được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên sâu để phân tích mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và các biến cố chu phẫu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 100 bệnh nhân thực hiện kỹ thuật TOETVA tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận những kết quả nổi bật về cả tính an toàn lâm sàng lẫn giá trị thẩm mỹ vượt trội:

Thứ nhất, thời gian phẫu thuật trung bình dao động trong khoảng 90 phút đến 115 phút. Đường cong học tập của phẫu thuật viên thể hiện rõ nét khi thời gian thao tác giảm mạnh sau 15 ca đầu tiên. Cụ thể, nhóm bệnh nhân từ ca thứ 16 đến ca thứ 36 có thời gian mổ giảm khoảng 25% so với nhóm 15 ca đầu, và ở nhóm sau ca thứ 37, thời gian phẫu thuật được rút ngắn tương đương với phẫu thuật mổ mở truyền thống.

Thứ hai, độ an toàn mạch máu và thời gian hồi phục đạt mức rất ấn tượng. Lượng máu mất trung bình trong suốt quá trình phẫu thuật chỉ từ 20ml đến 30ml nhờ khả năng cầm máu chính xác của dao siêu âm đối với các nhánh mạch có đường kính dưới 2mm. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình duy trì từ 2 đến 3,6 ngày; phần lớn bệnh nhân có thể ăn thức ăn lỏng mềm ngay sau 24 giờ và sinh hoạt bình thường sau 48 giờ.

Thứ ba, tỷ lệ biến chứng thần kinh và tổn thương cấu trúc lân cận được kiểm soát ở mức rất thấp. Tỷ lệ liệt thần kinh hồi thanh quản thoáng qua chỉ chiếm khoảng 2% đến 3,3% và hoàn toàn hồi phục sau 1 đến 3 tháng, không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào bị liệt dây thanh vĩnh viễn (0%). Biến chứng dị cảm hoặc tê bì vùng cằm do kéo căng thần kinh cằm tạm thời xuất hiện ở khoảng 10% bệnh nhân trong tuần đầu sau mổ và đều tự thoái lui hoàn toàn trong vòng 6 tháng.

Thứ tư, kết quả thẩm mỹ và độ hài lòng sau mổ đạt mức tối ưu. Đánh giá qua thang điểm POSAS và PSS tại thời điểm 1 tháng sau mổ cho thấy 100% bệnh nhân không mang vết sẹo ngoài da ở vùng cổ. Điểm số hài lòng thẩm mỹ của bệnh nhân đạt tỷ lệ rất hài lòng và hài lòng trên 98%, vượt trội hoàn toàn so với mức trung bình 70% đến 75% ở các kỹ thuật mổ mở có sẹo cổ.

Thảo luận kết quả

Khi đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn thế giới, dữ liệu thu được hoàn toàn tương đồng với báo cáo của các tác giả đầu ngành tại Thái Lan trên 400 ca với lượng máu mất trung vị 30ml và tỷ lệ suy cận giáp thoáng qua khoảng 5%. So sánh với nghiên cứu tại Bệnh viện Johns Hopkins trên 81 bệnh nhân đánh giá bằng thang điểm SCAR, nhóm TOETVA đạt điểm số thẩm mỹ 0,99 điểm so với 4,69 điểm của nhóm mổ mở truyền thống (p < 0,001), khẳng định tính ưu việt của đường mổ niêm mạc miệng.

Về mặt hiển thị dữ liệu, các phát hiện lâm sàng trong nghiên cứu được minh họa trực quan qua biểu đồ đường cong học tập 3 giai đoạn (giai đoạn 1-15 ca, giai đoạn 16-36 ca và giai đoạn 37-51 ca) cho thấy sự ổn định về thao tác bóc tách khoang cổ. Bảng thống kê đối chiếu các biến chứng cũng chỉ ra rằng việc sử dụng hệ thống camera phóng đại 3 chip kết hợp góc nhìn từ trên xuống giúp bộc lộ rõ cực trên và cực dưới tuyến giáp, giảm thiểu nguy cơ tổn thương nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên so với đường mổ mở thông thường. Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng tại chỗ duy trì ở mức dưới 1% nhờ việc tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phòng bao phủ cả vi khuẩn gram dương hiếu khí và gram âm kỵ khí cùng chế độ súc miệng sát khuẩn Chlorhexidine liên tục trong 5 ngày đầu.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả thực nghiệm lâm sàng của 100 ca phẫu thuật, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp mang tính hành động cao nhằm hoàn thiện và nhân rộng kỹ thuật:

1. Chuẩn hóa chương trình đào tạo kỹ thuật TOETVA cho đội ngũ phẫu thuật viên ngoại ung bướu thông qua mô hình thực hành trên xác tươi kết hợp kèm cặp trực tiếp tối thiểu 15 ca mổ ban đầu. Mục tiêu hành động: Giảm thời gian phẫu thuật trung bình xuống dưới 90 phút/ca và hạn chế tối đa các biến chứng cháy da hoặc bóc tách sai lớp giải phẫu. Chủ thể thực hiện: Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược và Trung tâm Đào tạo Bệnh viện Ung Bướu trong giai đoạn 2022 - 2024.
2. Ứng dụng thường quy hệ thống giám sát thần kinh trong mổ (IONM) cho 100% các ca phẫu thuật TOETVA có bướu kích thước lớn hoặc giải phẫu phức tạp. Mục tiêu hành động: Nâng tỷ lệ nhận diện chính xác thần kinh hồi thanh quản lên 100% và duy trì tỷ lệ liệt thanh quản vĩnh viễn ở mức 0%. Chủ thể thực hiện: Khoa Phẫu thuật Ung bướu và Khoa Gây mê hồi sức triển khai ngay từ quý I năm 2023.
3. Thiết lập phác đồ kiểm soát nhiễm khuẩn chu phẫu chuẩn quốc gia cho phẫu thuật tuyến giáp ngả miệng, bao gồm việc tiêm kháng sinh dự phòng Amoxicillin/Acid clavulanic đường tĩnh mạch trước mổ 30 phút và vệ sinh khoang miệng bằng dung dịch sát khuẩn 3 lần mỗi ngày. Mục tiêu hành động: Duy trì tỷ lệ nhiễm khuẩn phẫu trường và áp xe sàn miệng dưới 0,5%. Chủ thể thực hiện: Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn phối hợp Khoa Dược lâm sàng định kỳ giám sát hàng năm.
4. Mở rộng tiêu chí chỉ định TOETVA cho các trường hợp bướu giáp kích thước từ 40mm đến 60mm và ung thư tuyến giáp dạng nhú chưa di căn hạch đối với các phẫu thuật viên đã vượt qua mốc 50 ca kinh nghiệm. Mục tiêu hành động: Tăng khả năng tiếp cận kỹ thuật phẫu thuật không sẹo cho khoảng 30% đến 40% người bệnh có chỉ định mổ tuyến giáp. Chủ thể thực hiện: Hội Ngoại khoa và các Bệnh viện Chuyên khoa Ung bướu tuyến tỉnh trong lộ trình 2023 - 2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị học thuật và thực tiễn cao, đặc biệt hữu ích cho 4 nhóm đối tượng sau:

1. Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Ung bướu, Ngoại Đầu Mặt Cổ và Tai Mũi Họng: Tài liệu cung cấp bản đồ giải phẫu chi tiết, các mốc định danh thần kinh cằm, kỹ thuật bóc tách bằng nước và quy trình đặt 3 trocar chuẩn xác. Đây là tài liệu hướng dẫn lâm sàng trực tiếp giúp phẫu thuật viên triển khai kỹ thuật TOETVA an toàn tại đơn vị.
2. Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú, Bác sĩ Chuyên khoa I và Chuyên khoa II: Luận văn là hình mẫu nghiên cứu lâm sàng tiến cứu mô tả loạt ca chuẩn mực với cấu trúc thiết kế chặt chẽ, bảng định nghĩa biến số đầy đủ và phương pháp xử lý số liệu y học rõ ràng, phục vụ trực tiếp cho việc làm đề cương và khóa luận tốt nghiệp.
3. Điều dưỡng ngoại khoa và Kỹ thuật viên phòng mổ: Tài liệu hướng dẫn cụ thể cách bố trí trang thiết bị dàn máy nội soi, chuẩn bị bộ dụng cụ chuyên biệt dài trên 19cm, quy trình cố định ống nội khí quản và chế độ chăm sóc vệ sinh niêm mạc miệng hậu phẫu cho bệnh nhân.
4. Bệnh nhân và gia đình người mắc bệnh lý tuyến giáp: Cung cấp nguồn thông tin y khoa chính thống, khách quan về tính an toàn, thời gian hồi phục và ưu thế không để lại sẹo của kỹ thuật TOETVA, giúp người bệnh tự tin lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất.

Câu hỏi thường gặp

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua ngả tiền đình miệng có để lại bất kỳ vết sẹo nào trên cổ không? Kỹ thuật TOETVA sử dụng 3 đường rạch nhỏ nằm hoàn toàn trong niêm mạc tiền đình môi dưới, bên trong khoang miệng. Do đó, sau phẫu thuật, vùng da cổ và ngực của người bệnh hoàn toàn không có bất kỳ vết sẹo nào, mang lại hiệu quả thẩm mỹ 100% không dấu vết ngoài da.

Tỷ lệ tổn thương thần kinh hồi thanh quản gây khàn tiếng trong kỹ thuật này là bao nhiêu? Nghiên cứu trên 100 ca ghi nhận tỷ lệ khàn tiếng tạm thời do co kéo thần kinh chỉ khoảng 2% đến 3,3%, tương đương với phẫu thuật mổ mở truyền thống. Tất cả các trường hợp này đều hồi phục hoàn toàn chức năng giọng nói sau 1 đến 3 tháng và không có trường hợp nào bị liệt vĩnh viễn (0%).

Triệu chứng tê bì vùng cằm sau mổ TOETVA có tự khỏi không? Tê bì vùng cằm và môi dưới là phản ứng phụ thoáng qua do kéo căng nhẹ nhánh thần kinh cằm khi đặt trocar. Biến chứng này xuất hiện ở khoảng 10% bệnh nhân trong tuần đầu sau mổ và sẽ tự thoái lui dần, hồi phục cảm giác hoàn toàn trong vòng từ 1 đến 6 tháng mà không cần can thiệp phẫu thuật lại.

Bệnh nhân cần nằm viện bao lâu và khi nào có thể ăn uống bình thường? Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân phẫu thuật TOETVA là từ 2 đến 3,6 ngày. Người bệnh có thể bắt đầu ăn thức ăn lỏng, nguội sau 24 giờ đầu, súc miệng sát khuẩn nhẹ nhàng sau mỗi bữa ăn và trở lại sinh hoạt nhẹ nhàng sau 48 giờ kể từ khi hoàn tất ca mổ.

Những đối tượng bệnh nhân nào được chỉ định phù hợp nhất với kỹ thuật TOETVA? Phương pháp được chỉ định tối ưu cho bệnh nhân có nhu cầu thẩm mỹ cao tránh sẹo cổ, có kích thước bướu giáp lành tính dưới 50mm, thể tích tuyến giáp dưới 45mL hoặc ung thư tuyến giáp dạng nhú kích thước nhỏ dưới 10mm chưa xâm lấn vỏ bao và chưa có di căn hạch cổ.

Kết luận

• Luận văn khẳng định kỹ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua ngả tiền đình miệng (TOETVA) là phương pháp điều trị an toàn, khả thi và đạt hiệu quả triệt căn cao cho các bệnh lý bướu giáp lành tính và ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm.
• Phương pháp mang lại giá trị thẩm mỹ vượt bậc với 100% bệnh nhân không mang sẹo vùng cổ, đạt tỷ lệ hài lòng sau phẫu thuật trên 98% theo thang điểm đánh giá chuẩn hóa POSAS và PSS.
• Các chỉ số an toàn chu phẫu được kiểm soát chặt chẽ với lượng máu mất trung bình chỉ từ 20ml đến 30ml, thời gian nằm viện ngắn từ 2 đến 3,6 ngày và tỷ lệ biến chứng vĩnh viễn duy trì ở mức 0%.
• Đường cong học tập của kỹ thuật được tối ưu hóa sau 15 đến 36 ca đầu tiên, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chuyển giao công nghệ và chuẩn hóa quy trình mổ tại các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh.
• Kỹ thuật TOETVA cần tiếp tục được nhân rộng và tích hợp hệ thống cảnh báo thần kinh trong mổ (IONM) trong lộ trình 2023 - 2025; các bác sĩ ngoại khoa và nhà nghiên cứu quan tâm có thể trực tiếp tham khảo toàn văn công trình để ứng dụng vào thực hành lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Bệnh lý tuyến giáp đang ngày càng đƣợc phát hiện và chẩn đoán nhiều hơn. Phẫu thuật vẫn là phƣơng pháp điều trị chính cho những trƣờng hợp phình giáp không kèm rối loạn chức năng tuyến giáp, và những trƣờng hợp ung thƣ tuyến giáp. Các phƣơng pháp phẫu thuật tuyến giáp ngày càng đƣợc cải tiến, nhằm mục đích ít xâm lấn trong phẫu thuật và giảm thiểu sẹo mổ, trong đó có phẫu thuật nội soi tuyến giáp. Tuy nhiên, các phẫu thuật nội soi tuyến giáp trƣớc đây (bao gồm phẫu thuật nội soi qua ngả vú-nách, qua đƣờng nâng da mặt, phẫu thuật có hỗ trợ bằng video) lại không thể xem là xâm lấn tối thiểu vì cần bóc tách vạt da nhiều trong phẫu thuật.

Ngoài ra, các phẫu thuật nội soi trƣớc đây đều để lại sẹo tại vị trí rạch da [15]. Từ năm 2008, kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua ngả tự nhiên đã đƣợc áp dụng trong cắt giáp, qua dƣới lƣỡi hoặc qua ngả tiền đình miệng, khởi đầu trên mô hình động vật, sau đó áp dụng trên xác, và đã đƣợc thực hành thành công trên ngƣời [9], [26], [59]. Trong đó, kỹ thuật tiếp cận qua ngả tiền đình miệng đã đƣợc phát triển và áp dụng thành công ở ngày càng nhiều các quốc gia trên toàn cầu. Tác giả Anuwong là một trong những tác giả đầu tiên thực hiện thành công kỹ thuật này với cỡ mẫu lớn bệnh nhân, và có so sánh với phẫu thuật mổ mở, với kết quả hoàn toàn không để lại sẹo trên da, đạt kết quả thẩm mỹ tốt hơn mà không khác biệt về biến chứng so với mổ mở [4].

Tại Việt Nam, kỹ thuật này cũng đã bắt đầu đƣợc áp dụng trong những năm gần đây tại một số trung tâm lớn trong cả nƣớc, nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy [1], bệnh viện K [31],…với những kết quả ban đầu trên số lƣợng nhỏ bệnh nhân rất đáng khích lệ. Chúng tôi đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua ngả tiền đình miệng (TOETVA) tại Bệnh viện Ung bƣớu TP.HCM từ tháng 11 năm 2018. Qua 100 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật cắt giáp với kỹ thuật này, chúng tôi ghi nhận kỹ thuật này có tính an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh. Tuy nhiên, để nhận định cụ thể và trả lời cho các câu hỏi nghiên cứu: tính an toàn của kỹ thuật này nhƣ thế nào thời gian mổ, lƣợng máu mất, thời gian hậu phẫu? Tính hiệu quả của kỹ thuật này nhƣ thế nào thông qua tiêu chí sự hài lòng về mặt thẩm mỹ của ngƣời bệnh? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm những mục tiêu sau:.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá tính an toàn của phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua ngả tiền định miệng (TOETVA) qua các tiêu chí: thời gian phẫu thuật, lƣợng máu mất, thời gian nằm viện, biến chứng hậu phẫu 2. Đánh giá sự hài lòng về mặt thẩm mỹ của bệnh nhân sau mổ. Sơ lƣợc lịch sử phẫu thuật tuyến giáp Phẫu thuật tuyến giáp có một quá trình lịch sử lừng lẫy.

Tài liệu tham khảo đầu tiên nhất là điều trị phình giáp bằng phẫu thuật thành công đƣợc ghi nhận trong tài liệu y khoa (―Al Tasrif‖) bởi một bác sĩ ngƣời Ma-rốc Ali Ibn Abbas hoặc Albucasis vào khoảng năm 952 sau công nguyên. Phẫu thuật này đƣợc ghi nhận lại là cắt bỏ phình giáp lớn với an thần bằng opium và chỉ dùng chỉ buộc đơn giản cùng với thanh sắt đốt nóng, bệnh nhân ngồi có một túi lớn cột quanh cổ để hứng máu từ vết thƣơng [21]. Tại một thời điểm lịch sử, phẫu thuật tuyến giáp đƣợc xem nhƣ là một phẫu thuật đáng sợ với một kết cục bi thảm mà phẫu thuật viên rất sợ phải thực hiện [47]. Tác giả Halsted đã tổng kết trong quyển The Operative History of Goitre (Lịch sử phẫu thuật phình giáp nhân) của ông rằng các phẫu thuật thực hiện trƣớc năm 1850 có liên quan với tỷ lệ tử vong 40%, chủ yếu do chảy máu, ngạt thở do chèn ép khí quản, nhiễm khuẩn bệnh viện và thuyên tắc khí [22].

Đồng thời các biến chứng hậu phẫu dẫn đến tình trạng nặng nề hơn nhƣ nhiễm trùng trung thất, dò vùng cổ, viêm phổi, co cứng,… Những điều này làm cho các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm cũng phải lo sợ, và thời điểm đó họ tránh các phẫu thuật tuyến giáp. Viện Y khoa Quốc gia Pháp vào giữa thế kỷ 19 quyết định cấm các phẫu thuật tuyến giáp vì tỷ lệ tử vong quá cao [23]. Đến giữa thế kỷ 20, nhờ sự đóng góp của Billroth, Kocher, Halsted, Mayo, Crile, Lahey, và Dunhill cùng nhau giải quyết các khó khăn của phẫu thuật tuyến giáp. Trong số họ, Theodor Kocher đƣợc xem nhƣ là ―cha đẻ của phẫu thuật tuyến giáp‖.

Năm 1917, vài tuần trƣớc khi ông ấy mất ở tuổi 76, ông ấy đã tổng kết lại kinh nghiệm phẫu thuật tuyến giáp, báo cáo khoảng 5000 cuộc phẫu thuật với tỷ lệ tử vong chỉ 0,5% [8], và ông cũng là phẫu thuật viên đầu tiên nhận giải Nobel về lĩnh vực Y khoa và sinh lý, năm 1909. Những điểm chính trong. phẫu thuật tuyến giáp do Kocher mô tả vẫn còn đƣợc sử dụng đến ngày nay và là nền tảng cho sự phát triển trong tƣơng lai. Chính nhờ kỹ thuật đã đƣợc chuẩn hóa và cùng với sự phát triển của công nghệ, thì phẫu thuật tuyến giáp ngày nay đƣợc xem là an toàn và tỷ lệ biến chứng thấp.

Và sau khi đã đạt phẫu thuật an toàn và hiệu quả, ngƣời ta tiến đến những yêu cầu cao hơn, về thực hiện kỹ thuật đạt thẩm mỹ cao hơn cũng nhƣ giảm thiểu tối đa các biến chứng [45]. Sự phát triển của phẫu thuật tuyến giáp Phẫu thuật tuyến giáp đã theo từng bƣớc phát triển và đã đạt tới thời điểm của phẫu thuật nội soi. Với sự xuất hiện của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu vào đầu những năm 1980, phẫu thuật nội soi đã trở thành tiêu chuẩn trong hầu nhƣ tất cả các loại phẫu thuật. Trong phẫu thuật tuyến giáp thì phẫu thuật nội soi phát triển chậm hơn vì khó khăn trong đƣờng tiếp cận đến tuyến giáp vì vị trí tuyến giáp nằm ở cổ.

Tất cả những phẫu trƣờng có thể đều đƣợc đặt ra, vì không có khoang tự nhiên [45]. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có các lợi điểm bao gồm ít đau, ít chảy máu, giảm nguy cơ nhiễm trùng, nhanh hồi phục và kết quả thẩm mỹ tốt hơn vì sẹo mổ nhỏ hơn. Và ngày nay, chúng ta đều biết rằng yêu cầu về phẫu thuật có tính thẩm mỹ ngày càng nhiều hơn. Kỹ thuật phẫu thuật cắt giáp xâm lấn tối thiểu có hỗ trợ của video (MIVAT) đƣợc phát triển bởi Miccoli và cộng sự, và ngày càng đƣợc sử dụng rộng rãi hơn.

Điểm hạn chế của kỹ thuật này là cần rạch da dài 20mm ở cổ và do đó ảnh hƣởng kích thƣớc bệnh phẩm lấy ra ngoài [36]. Kỹ thuật MIVAT [45] (Nguồn: Russell JO (2020), Transoral Neck Surgery, Spinger) Một số tác giả đề nghị phẫu thuật tránh sẹo tại vùng cổ, và đã đƣa đến phẫu thuật nội soi, tiếp cận qua ngả vú-nách. Sự phát triển của phẫu thuật tuyến giáp không sẹo ở cổ là một bƣớc tiến lớn đem lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn. Tuy nhiên, những kỹ thuật này chỉ không để lại sẹo ở cổ mà vẫn có sẹo ở nách và vú.

Hơn nữa, kỹ thuật nội soi tiếp cận tuyến giáp từ đƣờng ngoài cổ còn không thực sự là ―xâm lấn tối thiểu‖, vì cần phải bóc tách một vùng da rộng lớn từ ngực lên cổ, do đó còn có thể coi là có tính xâm lấn cao [7]. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp tiếp cận qua ngả vú 2 bên (ABBA) [45] (Nguồn: Russell JO (2020), Transoral Neck Surgery, Spinger). Sẹo mổ vùng vú-nách và vùng phẫu trường cần bóc tách để tiếp cận tuyến giáp [45] (Nguồn: Russell JO (2020), Transoral Neck Surgery, Spinger) 1. Sự ra đời và phát triển kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua ngả miệng Phẫu thuật tuyến giáp nội soi qua ngả miệng đƣợc bắt đầu lần đầu tiên vào tháng 9 năm 2007 bởi Học viện Phẫu thuật Châu Âu Mới (NESA) trong một dự án sử dụng đƣờng tiếp cận qua âm đạo hoặc qua hốc miệng cho nhiều loại phẫu thuật khác nhau.

Mục tiêu của dự án này nhằm giới thiệu kỹ thuật cắt tuyến giáp mà có thể thỏa các tiêu chí: - Tôn trọng các lớp phẫu thuật và tối thiểu các sang chấn phẫu thuật - Đƣờng tiếp cận phải gần với tuyến giáp để đạt tính xâm lấn tối thiểu - Đạt hiệu quả thẩm mỹ tối ƣu vì làm phẫu thuật không sẹo - Việc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và đạt thẩm mỹ cần phải không ảnh hƣởng đến sự an toàn của ngƣời bệnh Phẫu thuật tuyến giáp qua ngả miệng đã đạt các tiêu chí trên đây vì khoảng cách đến tuyến giáp ngắn, khâu niêm mạc vùng miệng dễ dàng và dễ lành tự nhiên và không để lại sẹo. Sự khả thi của kỹ thuật phẫu thuật qua ngả. miệng đƣợc mô tả lần đầu năm 2008 bởi Kai Witzel. Witzel sử dụng scope 20-mm qua đƣờng rạch da ở dƣới lƣỡi trên mô hình ở lợn [59].

Các nghiên cứu giải phẫu tƣờng tận về giải phẫu trong phẫu thuật sàn miệng và khoang cổ đƣợc tiến hành trên xác ngƣời [56]. Khi tiến hành trên xác, các tác giả nhận định có thể xác định khoang giải phẫu, khoang phẫu thuật, các thần kinh, mạch máu của vùng cổ trƣớc và cổ bên, cũng nhƣ tạo đƣợc một đƣờng tiếp cận an toàn và dễ dàng từ sàn miệng và tiến đến khoang cổ. Ban đầu, các tác giả tiếp cận qua đƣờng dƣới lƣỡi, tuy nhiên đƣờng tiếp cận này có khuyết điểm lớn, là các dụng cụ phẫu thuật có khoảng cách với nhau khá hẹp, với góc tạo giữa các trocar chỉ 5,80, và hơn nữa, rất nhiều cấu trúc quan trọng nằm dƣới khu vực dƣới lỡi và dƣới hàm, bao gồm tuyến dƣới lƣỡi, tuyến dƣới hàm, thần kinh lƣỡi, động mạch và tĩnh mạch dƣới lƣỡi, thần kinh hạ thiệt, và động mạch mặt. Chính vì thế, đƣờng tiếp cận này không khả thi [56].

Sau đó, các tác giả thay đổi đƣờng tiếp cận sang kết hợp đƣờng tiền đình miệng và dƣới lƣỡi. Với trocar chính vẫn đặt ở đƣờng dƣới lƣỡi, nhƣng các trocar bên đƣợc chuyển sang khoang tiền đình 2 bên. Qua cách tiếp cận này, đi vào khoang cổ qua lớp cân mạc nông, có thể tránh tổn thƣơng nhánh bờ hàm dƣới của thần kinh mặt cũng nhƣ tránh tĩnh mạch mặt. Chỉ có 1 cấu trúc có thể bị nguy cơ là thần kinh cằm (nhánh thứ 3 của thần kinh sinh ba) khi trocar bên đi vào.

Cách tiếp cận này cho phép góc giữa các trocar đạt tới 20 – 30 độ [56].