MỞ ĐẦU Bệnh lý tuyến giáp đang ngày càng đƣợc phát hiện và chẩn đoán nhiều hơn. Phẫu thuật vẫn là phƣơng pháp điều trị chính cho những trƣờng hợp phình giáp không kèm rối loạn chức năng tuyến giáp, và những trƣờng hợp ung thƣ tuyến giáp. Các phƣơng pháp phẫu thuật tuyến giáp ngày càng đƣợc cải tiến, nhằm mục đích ít xâm lấn trong phẫu thuật và giảm thiểu sẹo mổ, trong đó có phẫu thuật nội soi tuyến giáp. Tuy nhiên, các phẫu thuật nội soi tuyến giáp trƣớc đây (bao gồm phẫu thuật nội soi qua ngả vú-nách, qua đƣờng nâng da mặt, phẫu thuật có hỗ trợ bằng video) lại không thể xem là xâm lấn tối thiểu vì cần bóc tách vạt da nhiều trong phẫu thuật.
Ngoài ra, các phẫu thuật nội soi trƣớc đây đều để lại sẹo tại vị trí rạch da [15]. Từ năm 2008, kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua ngả tự nhiên đã đƣợc áp dụng trong cắt giáp, qua dƣới lƣỡi hoặc qua ngả tiền đình miệng, khởi đầu trên mô hình động vật, sau đó áp dụng trên xác, và đã đƣợc thực hành thành công trên ngƣời [9], [26], [59]. Trong đó, kỹ thuật tiếp cận qua ngả tiền đình miệng đã đƣợc phát triển và áp dụng thành công ở ngày càng nhiều các quốc gia trên toàn cầu. Tác giả Anuwong là một trong những tác giả đầu tiên thực hiện thành công kỹ thuật này với cỡ mẫu lớn bệnh nhân, và có so sánh với phẫu thuật mổ mở, với kết quả hoàn toàn không để lại sẹo trên da, đạt kết quả thẩm mỹ tốt hơn mà không khác biệt về biến chứng so với mổ mở [4].
Tại Việt Nam, kỹ thuật này cũng đã bắt đầu đƣợc áp dụng trong những năm gần đây tại một số trung tâm lớn trong cả nƣớc, nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy [1], bệnh viện K [31],…với những kết quả ban đầu trên số lƣợng nhỏ bệnh nhân rất đáng khích lệ. Chúng tôi đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua ngả tiền đình miệng (TOETVA) tại Bệnh viện Ung bƣớu TP.HCM từ tháng 11 năm 2018. Qua 100 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật cắt giáp với kỹ thuật này, chúng tôi ghi nhận kỹ thuật này có tính an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh. Tuy nhiên, để nhận định cụ thể và trả lời cho các câu hỏi nghiên cứu: tính an toàn của kỹ thuật này nhƣ thế nào thời gian mổ, lƣợng máu mất, thời gian hậu phẫu? Tính hiệu quả của kỹ thuật này nhƣ thế nào thông qua tiêu chí sự hài lòng về mặt thẩm mỹ của ngƣời bệnh? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm những mục tiêu sau:.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá tính an toàn của phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua ngả tiền định miệng (TOETVA) qua các tiêu chí: thời gian phẫu thuật, lƣợng máu mất, thời gian nằm viện, biến chứng hậu phẫu 2. Đánh giá sự hài lòng về mặt thẩm mỹ của bệnh nhân sau mổ. Sơ lƣợc lịch sử phẫu thuật tuyến giáp Phẫu thuật tuyến giáp có một quá trình lịch sử lừng lẫy.
Tài liệu tham khảo đầu tiên nhất là điều trị phình giáp bằng phẫu thuật thành công đƣợc ghi nhận trong tài liệu y khoa (―Al Tasrif‖) bởi một bác sĩ ngƣời Ma-rốc Ali Ibn Abbas hoặc Albucasis vào khoảng năm 952 sau công nguyên. Phẫu thuật này đƣợc ghi nhận lại là cắt bỏ phình giáp lớn với an thần bằng opium và chỉ dùng chỉ buộc đơn giản cùng với thanh sắt đốt nóng, bệnh nhân ngồi có một túi lớn cột quanh cổ để hứng máu từ vết thƣơng [21]. Tại một thời điểm lịch sử, phẫu thuật tuyến giáp đƣợc xem nhƣ là một phẫu thuật đáng sợ với một kết cục bi thảm mà phẫu thuật viên rất sợ phải thực hiện [47]. Tác giả Halsted đã tổng kết trong quyển The Operative History of Goitre (Lịch sử phẫu thuật phình giáp nhân) của ông rằng các phẫu thuật thực hiện trƣớc năm 1850 có liên quan với tỷ lệ tử vong 40%, chủ yếu do chảy máu, ngạt thở do chèn ép khí quản, nhiễm khuẩn bệnh viện và thuyên tắc khí [22].
Đồng thời các biến chứng hậu phẫu dẫn đến tình trạng nặng nề hơn nhƣ nhiễm trùng trung thất, dò vùng cổ, viêm phổi, co cứng,… Những điều này làm cho các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm cũng phải lo sợ, và thời điểm đó họ tránh các phẫu thuật tuyến giáp. Viện Y khoa Quốc gia Pháp vào giữa thế kỷ 19 quyết định cấm các phẫu thuật tuyến giáp vì tỷ lệ tử vong quá cao [23]. Đến giữa thế kỷ 20, nhờ sự đóng góp của Billroth, Kocher, Halsted, Mayo, Crile, Lahey, và Dunhill cùng nhau giải quyết các khó khăn của phẫu thuật tuyến giáp. Trong số họ, Theodor Kocher đƣợc xem nhƣ là ―cha đẻ của phẫu thuật tuyến giáp‖.
Năm 1917, vài tuần trƣớc khi ông ấy mất ở tuổi 76, ông ấy đã tổng kết lại kinh nghiệm phẫu thuật tuyến giáp, báo cáo khoảng 5000 cuộc phẫu thuật với tỷ lệ tử vong chỉ 0,5% [8], và ông cũng là phẫu thuật viên đầu tiên nhận giải Nobel về lĩnh vực Y khoa và sinh lý, năm 1909. Những điểm chính trong. phẫu thuật tuyến giáp do Kocher mô tả vẫn còn đƣợc sử dụng đến ngày nay và là nền tảng cho sự phát triển trong tƣơng lai. Chính nhờ kỹ thuật đã đƣợc chuẩn hóa và cùng với sự phát triển của công nghệ, thì phẫu thuật tuyến giáp ngày nay đƣợc xem là an toàn và tỷ lệ biến chứng thấp.
Và sau khi đã đạt phẫu thuật an toàn và hiệu quả, ngƣời ta tiến đến những yêu cầu cao hơn, về thực hiện kỹ thuật đạt thẩm mỹ cao hơn cũng nhƣ giảm thiểu tối đa các biến chứng [45]. Sự phát triển của phẫu thuật tuyến giáp Phẫu thuật tuyến giáp đã theo từng bƣớc phát triển và đã đạt tới thời điểm của phẫu thuật nội soi. Với sự xuất hiện của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu vào đầu những năm 1980, phẫu thuật nội soi đã trở thành tiêu chuẩn trong hầu nhƣ tất cả các loại phẫu thuật. Trong phẫu thuật tuyến giáp thì phẫu thuật nội soi phát triển chậm hơn vì khó khăn trong đƣờng tiếp cận đến tuyến giáp vì vị trí tuyến giáp nằm ở cổ.
Tất cả những phẫu trƣờng có thể đều đƣợc đặt ra, vì không có khoang tự nhiên [45]. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có các lợi điểm bao gồm ít đau, ít chảy máu, giảm nguy cơ nhiễm trùng, nhanh hồi phục và kết quả thẩm mỹ tốt hơn vì sẹo mổ nhỏ hơn. Và ngày nay, chúng ta đều biết rằng yêu cầu về phẫu thuật có tính thẩm mỹ ngày càng nhiều hơn. Kỹ thuật phẫu thuật cắt giáp xâm lấn tối thiểu có hỗ trợ của video (MIVAT) đƣợc phát triển bởi Miccoli và cộng sự, và ngày càng đƣợc sử dụng rộng rãi hơn.
Điểm hạn chế của kỹ thuật này là cần rạch da dài 20mm ở cổ và do đó ảnh hƣởng kích thƣớc bệnh phẩm lấy ra ngoài [36]. Kỹ thuật MIVAT [45] (Nguồn: Russell JO (2020), Transoral Neck Surgery, Spinger) Một số tác giả đề nghị phẫu thuật tránh sẹo tại vùng cổ, và đã đƣa đến phẫu thuật nội soi, tiếp cận qua ngả vú-nách. Sự phát triển của phẫu thuật tuyến giáp không sẹo ở cổ là một bƣớc tiến lớn đem lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn. Tuy nhiên, những kỹ thuật này chỉ không để lại sẹo ở cổ mà vẫn có sẹo ở nách và vú.
Hơn nữa, kỹ thuật nội soi tiếp cận tuyến giáp từ đƣờng ngoài cổ còn không thực sự là ―xâm lấn tối thiểu‖, vì cần phải bóc tách một vùng da rộng lớn từ ngực lên cổ, do đó còn có thể coi là có tính xâm lấn cao [7]. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp tiếp cận qua ngả vú 2 bên (ABBA) [45] (Nguồn: Russell JO (2020), Transoral Neck Surgery, Spinger). Sẹo mổ vùng vú-nách và vùng phẫu trường cần bóc tách để tiếp cận tuyến giáp [45] (Nguồn: Russell JO (2020), Transoral Neck Surgery, Spinger) 1. Sự ra đời và phát triển kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua ngả miệng Phẫu thuật tuyến giáp nội soi qua ngả miệng đƣợc bắt đầu lần đầu tiên vào tháng 9 năm 2007 bởi Học viện Phẫu thuật Châu Âu Mới (NESA) trong một dự án sử dụng đƣờng tiếp cận qua âm đạo hoặc qua hốc miệng cho nhiều loại phẫu thuật khác nhau.
Mục tiêu của dự án này nhằm giới thiệu kỹ thuật cắt tuyến giáp mà có thể thỏa các tiêu chí: - Tôn trọng các lớp phẫu thuật và tối thiểu các sang chấn phẫu thuật - Đƣờng tiếp cận phải gần với tuyến giáp để đạt tính xâm lấn tối thiểu - Đạt hiệu quả thẩm mỹ tối ƣu vì làm phẫu thuật không sẹo - Việc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và đạt thẩm mỹ cần phải không ảnh hƣởng đến sự an toàn của ngƣời bệnh Phẫu thuật tuyến giáp qua ngả miệng đã đạt các tiêu chí trên đây vì khoảng cách đến tuyến giáp ngắn, khâu niêm mạc vùng miệng dễ dàng và dễ lành tự nhiên và không để lại sẹo. Sự khả thi của kỹ thuật phẫu thuật qua ngả. miệng đƣợc mô tả lần đầu năm 2008 bởi Kai Witzel. Witzel sử dụng scope 20-mm qua đƣờng rạch da ở dƣới lƣỡi trên mô hình ở lợn [59].
Các nghiên cứu giải phẫu tƣờng tận về giải phẫu trong phẫu thuật sàn miệng và khoang cổ đƣợc tiến hành trên xác ngƣời [56]. Khi tiến hành trên xác, các tác giả nhận định có thể xác định khoang giải phẫu, khoang phẫu thuật, các thần kinh, mạch máu của vùng cổ trƣớc và cổ bên, cũng nhƣ tạo đƣợc một đƣờng tiếp cận an toàn và dễ dàng từ sàn miệng và tiến đến khoang cổ. Ban đầu, các tác giả tiếp cận qua đƣờng dƣới lƣỡi, tuy nhiên đƣờng tiếp cận này có khuyết điểm lớn, là các dụng cụ phẫu thuật có khoảng cách với nhau khá hẹp, với góc tạo giữa các trocar chỉ 5,80, và hơn nữa, rất nhiều cấu trúc quan trọng nằm dƣới khu vực dƣới lỡi và dƣới hàm, bao gồm tuyến dƣới lƣỡi, tuyến dƣới hàm, thần kinh lƣỡi, động mạch và tĩnh mạch dƣới lƣỡi, thần kinh hạ thiệt, và động mạch mặt. Chính vì thế, đƣờng tiếp cận này không khả thi [56].
Sau đó, các tác giả thay đổi đƣờng tiếp cận sang kết hợp đƣờng tiền đình miệng và dƣới lƣỡi. Với trocar chính vẫn đặt ở đƣờng dƣới lƣỡi, nhƣng các trocar bên đƣợc chuyển sang khoang tiền đình 2 bên. Qua cách tiếp cận này, đi vào khoang cổ qua lớp cân mạc nông, có thể tránh tổn thƣơng nhánh bờ hàm dƣới của thần kinh mặt cũng nhƣ tránh tĩnh mạch mặt. Chỉ có 1 cấu trúc có thể bị nguy cơ là thần kinh cằm (nhánh thứ 3 của thần kinh sinh ba) khi trocar bên đi vào.
Cách tiếp cận này cho phép góc giữa các trocar đạt tới 20 – 30 độ [56].