CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1 Trên thế giới Nghiên cứu về giải phẫu vùng này được tiến hành từ rất lâu. Từ thế kỷ II sau CN., Gallen đã có những ghi chép về những cấu trúc rỗng xung quanh nền sọ. Đầu thế kỷ 19, Zuckerkandl đã mô tả về giải phẫu của các xoang [12].
Cũng từ đây, phẫu thuật vùng xoang bắt đầu định hình và phát triển. Năm 1965, Naumann ghi nhận mối liên hệ giữa vai trò của phức hợp ngách giữa-sàng trước với quá trình bệnh lý viêm các xoang và đặt tên gọi là vùng PHLN. Năm 1978, Messerklinger đã chứng minh rằng việc giải phóng bít tắc ở PHLN sẽ giúp cho niêm mạc xoang bị bệnh có thể tự phục hồi. Từ những năm này, PTNSXM bắt đầu có những bước tiến nhảy vọt và dần dần thay thế các phẫu thuật đường ngoài kinh điển trong điều trị các bệnh lý mũi xoang [13].
Tuy nhiên, do hệ thống tế bào sàng có cấu trúc tương đối phức tạp, lại khác biệt tương đối lớn giữa các cá thể nên trong quá khứ có nhiều cách phân loại tế bào sàng được đưa ra: - Cách phân loại của Légend: Phân loại theo định khu và theo sự xâm lấn của xoang sàng vào các xương lân cận. - Hệ thống sàng của Mouret: phân chia hệ thống sàng căn cứ vào lỗ đổ của xoang sàng vào khe giữa hay khe trên và vị trí của các lỗ đổ này so với rễ bám của xương cuốn. - Phân loại theo Ballenger (Mỹ, 1971) phân chia hệ thống sàng thành: Hệ thống xoang sàng chính cống và nhóm xoang sàng xâm lấn vào các xương lân cận. - Cách chia của Ranglaret: Lấy một mặt phẳng đứng ngang đi qua lỗ sàng ngăn cách nhóm sàng trước và nhóm sàng sau [11].
Ngày nay, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh 4 khách quan và tin cậy mà điển hình là sự ra đời và hoàn thiện dần dần của các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính (Housfield - 1972) [16] và các thế hệ máy định vị không gian 3 chiều (Watanabe - 1980) [4], [17] nghiên cứu giải phẫu xoang được tiến hành với 3 loại phương tiện là 1) giải phẫu mô tả khi thực hiện phẫu tích và phẫu thuật xoang; 2) chẩn đoán hình ảnh trước mổ bằng máy CT - scanner; 3) chẩn đoán hình ảnh trong mổ bằng các hình ảnh chụp cắt lớp phối hợp với hệ thống định vị và các quan sát hình ảnh qua nội soi. Chính vì vậy, nhiều nhà phẫu thuật đã có những nghiên cứu và phân loại riêng để bổ sung vào các kiến thức giải phẫu. Ví dụ như tác giả Kuhn đã nghiên cứu về các tế bào ngách trán và có phân loại các tế bào xung quanh ngách trán. Sau này, phân loại của ông được cải tiến và ứng dụng rất lớn vào trong PT vùng này.
Hiện nay, khi nhắc tới giải phẫu vùng sàng trước và xoang trán, hầu hết các nhà phẫu thuật Anh - Mỹ đều sử dụng các thuật ngữ trong phân loại của ông [4], [12]. Tuy nhiên, phân loại của Kuhn và một số tác giả khác có nhược điểm là dùng quá nhiều tên riêng (tế bào Kuhn, tế bào Le Boyer, Haller, Onodi…) cách gọi tên này đôi khi gây khó khăn cho người đọc về mặt thuật ngữ và chia sẻ thông tin vì không có sự liên hệ giữa các phân loại khác nhau, cùng một tế bào có tới 2, 3 tên gọi. Do vậy, tác giả Terrier đã nghiên cứu, tổng hợp và đưa ra một hệ thống phân loại tế bào sàng trong đó: Mô tả vị trí các tế bào, nhóm tế bào theo sinh lý và giải phẫu hợp lý, dễ ứng dụng trong phẫu thuật nội soi. Cách mô tả các tế bào của tác giả tương đồng với mô tả về các tế bào của các tác giả Anh Mỹ lại có tính hệ thống hóa cao hơn.
Năm 2008 hội Tai Mũi Họng và phẫu thuật cổ mặt Pháp đã khuyến nghị sử dụng cách phân loại này trong các PTNSMX (tài liệu được xuất bản trong EMC technique chirugical 2009) [18], [19]. Tại Việt Nam Ở nước ta, các nghiên cứu về giải phẫu nói chung và các xoang nói riêng được bắt đầu từ thời pháp thuộc. Đến năm 1951 mới bắt đầu có những quyển 5 sách giải phẫu đầu tiên được viết bằng tiếng việt do tác giả Đỗ Xuân Hợp chủ biên và cũng tác giả này đến năm 1960 mới cho ra đời tác phẩm “Giải phẫu đầu mặt thần kinh và ngũ quan’’ trong đó bắt đầu đề cập đến giải phẫu các xoang [14]. Vào những năm 70 của thế kỷ 20, các bài viết về giải phẫu xoang của các tác giả Nguyễn Quang Quyền, Võ Tấn… [2] đã đề cập kỹ hơn về mô tả vị trí kích thước của các xoang trán - hàm - bướm và liên quan của chúng.
Xoang sàng trong giai đoạn này cũng đã được phân chia thành hệ thống xoang sàng trước và xoang sàng sau, mối liên quan giữa các thành xoang với các cấu trúc lân cận như ổ mắt, nội sọ cũng đã được mô tả. Tuy nhiên, về cấu trúc, hình thể trong của xoang sàng vẫn chưa được làm rõ nên vẫn dùng danh từ “mê đạo sàng”. Sau này, Nguyễn Đình Bảng có đề cập chi tiết hơn về cấu trúc vùng xoang sàng. Trong đó, tác giả có mô tả kỹ hơn về các thành xoang và có các hình vẽ mô tả về việc phân loại xoang sàng trước và xoang sàng sau làm cơ sở ban đầu cho việc phẫu thuật xoang [20].
Từ đó, PT xoang ở nước ta bắt đầu phát triển, vào những năm 1993 - 1994 đã có những bài viết đầu tiên về phẫu thuật nội soi mũi xoang. Song hành cùng sự phát triển của PTNSMX, đến những năm 2000 đã có các nghiên cứu của Võ Thanh Quang (2004) [2], Nguyễn Thị Quỳnh Lan (2005), Nguyễn Tấn Phong (2008) với việc đề cập tới các phân loại cụ thể về giải phẫu xoang sàng, đánh giá vai trò của các thành xoang và một số loại tế bào đóng vai trò cơ bản trong PTNSMX như tế bào Agger Nasi, tế bào bóng sàng, tế bào Onodi, các mốc giải phẫu trong PTNS và nguyên lý về việc phát hiện các cấu trúc giải phẫu trên phim chụp cắt lớp trước mổ [2], [15], [16]. Bắt đầu từ tháng 1 năm 1991, sau khi chiếc máy CT - scanner đầu tiên có mặt ở Việt Nam tại bệnh viện hữu nghị Việt Xô, lúc đầu chủ yếu dùng trong lĩnh vực sọ não và ổ bụng, rất nhanh sau đó, chụp CT-scanner mũi xoang ở nước ta cũng ngày càng phát triển và trở nên phổ biến hơn. Trong giai đoạn này đã xuất hiện các báo cáo của Hoàng Đức Kiệt, Phạm Minh Thông… về một số hình ảnh chụp cắt lớp mũi xoang.
Từ những năm 2000 cùng với sự xuất hiện ở nước ta của các máy thế hệ mới hơn (thế hệ 4), chụp CT scanner 6 mũi xoang ngày càng phát triển và trở nên không thể thiếu được trong các trường hợp phải PTNSMX. Từ đó có rất nhiều các công trình nghiên cứu tiếp theo về vấn đề này của Nguyễn Thị Thanh Bình (2001), Trương Hồ Việt (2005)…[21], [22]. Năm 2008, tác giả Nguyễn Tấn Phong cho ra tài liệu “Điện quang trong Tai Mũi Họng” trong đó có mô tả về kỹ thuật chụp, các tiêu điểm và giải phẫu các lát cắt cơ bản trên phim CT-scanner mũi xoang. Việc chụp cắt lớp vi tính trên các bệnh nhân viêm xoang đã dần được đưa vào qui chuẩn [16].
So với các phương tiện chẩn đoán khác máy định vị ra đời muộn nhất và đến thời điểm hiện tại vẫn còn cần được nghiên cứu hoàn thiện. Ở nước ta máy định vị được sử dụng một cách thường qui bắt đầu từ năm 2009, lúc đầu được phục vụ chủ yếu trong phẫu thuật thần kinh. Đến năm 2012 - 2013 mới có những ca mổ đầu tiên được thí điểm trong PTNSMX và trong vài năm trở lại đây mới có các công trình nghiên cứu tổng kết về việc sử dụng hệ thống định vị trong Tai Mũi Họng của các tác giả Võ Thanh Quang, Lê Minh Kỳ, Nguyễn Sỹ Lân. Tuy vậy, cùng với trào lưu của thế giới và tầm quan trọng trong việc xác định các mốc giải phẫu trong khi phẫu thuật, nhất là phẫu thuật tại các vùng chảy máu, phẫu thuật lại hay phẫu thuật trên các bệnh nhân có biến đổi giải phẫu, chắc chắn hệ thống định vị sẽ ngày càng được phổ biến trong các PTNSMX.
GIẢI PHẪU KHỐI BÊN XƯƠNG SÀNG ỨNG DỤNG TRONG PTNSMX 1. Các thành của khối bên xương sàng và mối liên quan với PTNSMX 1. Thành ngoài Phẳng và mảnh như tờ giấy (xương giấy). Là một phần của thành trong ổ mắt nên được gọi là mảnh ổ mắt (Orbital plate).
Xương giấy được phủ bởi lớp cốt mạc ổ mắt, sau đó là lớp mỡ ổ mắt. Đi trong lớp mỡ, sát với xương giấy là cơ thẳng trong, có nhiệm vụ kéo nhãn cầu về phía trong [23]. Mặc dù hốc mắt có dạng hình nón, nhưng do đỉnh của nó nằm chếch về phía trong nên thành ngoài của khối bên xương sàng (thành trong ổ mắt) nằm trên một mặt phẳng đứng dọc qua lỗ thông xoang hàm [4]. Một nửa tế bào sàng 3 – 6.
Mặt trước với các tế bào sàng sát xương lệ và ngành lên xương hàm trên. Xương giấy Hình 1. Thành ngoài xoang sàng [23] Thành ngoài rất dễ bị tổn thương trong PTNSMX ở 2 vị trí: phần cao của mỏm móc và ở ngang mức bóng sàng, sát mảnh nền cuốn giữa vì xương giấy vùng này mỏng nhất và đôi khi thậm chí có hiện tượng khuyết xương giấy, làm thoát vị một số thành phần của ổ mắt vào xoang [4]. Đ/m sàng trước.
Mảnh nền bóng sàng. Mảnh nền cuốn giữa. Mảnh nền cuốn trên. Lỗ thông xoang hàm.
Lỗ bướm-Khẩu cái. Thành trong khối bên xương sàng [20] Là thành ngoài của hốc mũi [24]. Thành này có một số cấu trúc đáng lưu ý: a. Cuốn mũi giữa Là một phần của khối bên xương sàng, cuốn giữa có chiều dài khoảng 4 cm.
Bản xương ngoài của cuốn này bám vào xương sàng bằng chân bám cuốn giữa với 3 đoạn đầu giữa và sau, trong đó các đoạn giữa và sau được gọi là 8 mảnh nền. Mảnh nền ở sau gai mũi trước 5 – 6 cm và là vách phân chia các xoang sàng trước và sau. Đây là mốc quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang [25], [26], [27], [15], [28]. Chân bám cuốn giữa Trong xương cuốn giữa có thể chứa một tế bào khí lớn, là một bộ phận của các xoang sàng, gọi là bóng khí cuốn giữa (concha bullosa), theo các tác giả, tỷ lệ này thay đổi từ 4-55% [2], [29], [30], [31].
Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi.