Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU - Sỏi túi mật được phát hiện từ niên đại 1.000 năm trước công nguyên ở các xác ướp Ai Cập. Mặc dù có sự khác biệt địa lý về tỷ lệ mắc bệnh STM, nhưng nó đang trở nên ngày càng phổ biến trên thế giới, gặp khoảng 10-20% trong dân số chung, 14-27% ở người cao tuổi [38], [47], trong đó có khoảng 1/3 những người lớn hơn 70 tuổi và khoảng 2% dân số hình thành STM mỗi năm. STM thường phổ biến ở Bắc Mỹ, châu Âu và châu Úc, ít phổ biến ở châu Phi, Ấn Độ, Trung Quốc, Nhật Bản, Kashmir và Ai Cập [49]. - Tại Mỹ, khoảng 20-25 triệu người mắc STM, chiếm 10-15% dân số và mỗi năm phát hiện thêm một triệu người mới mắc [43], [49].
Một số người Mỹ gốc Tây Ban Nha cũng có tỷ lệ mắc STM khá cao [61]. Tại Anh có khoảng 5,5 triệu người mắc STM và tại Trung Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Hàn Quốc, có khoảng 5-10% dân số bị STM được phát hiện qua siêu âm. - Năm 2005, tỷ lệ mắc STM tại TP.HCM là 6,11% và Hà Nam là 2,14%. Ở Cần Thơ (2003) tỷ lệ mắc là 1,32%.
Trong vài thập kỷ qua, tỷ lệ mắc STM ở Việt Nam có xu hướng gia tăng (nhìn chung chiếm từ 22-36% trong tổng số sỏi mật) nhờ siêu âm chẩn đoán và mức sống của người dân ngày càng tăng. - STM thường gặp ở nữ nhiều hơn nam [10], [49], gấp 2-3 lần, nhưng tuổi càng lớn tỷ lệ này càng giảm. Tỷ lệ mắc STM cũng tăng dần theo tuổi, bệnh thường xảy ra ở người béo phì, ăn nhiều đạm, ít vận động. GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN VÀ SINH LÝ TÚI MẬT Đường mật ngoài gan gồm có ống gan, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật.
Ống gan và ống mật chủ gọi là đường mật chính không cắt bỏ được, còn ống túi mật và túi mật là đường mật phụ có thể cắt bỏ được [27]. 4 Ống túi mật Cổ túi mật Ống gan phải Thân túi mật Túi Hartmann Đáy túi mật Ống mật chủ Nhú tá lớn Ống tụy Bóng (Vater) Hình 1. Đường mật ngoài gan [21] Nguồn: Frank H. Netter, MD (2007), "Bụng", Atlas Giải Phẫu Người (Vietnamese Edition New), Nhà xuất bản Y học Hà Nội 1.
Giải phẫu đường mật ngoài gan 1. Giải phẫu túi mật - Hình thể túi mật + TM nằm ở mặt tạng của gan, phân cách bằng lớp mô liên kết, ở đây có nhiều nhánh tĩnh mạch nhỏ chạy qua [27], [65]. TM có 4 lớp: niêm mạc lót bởi 1 lớp tế bào trụ cao, tạo nhú; lớp dưới niêm mạc mỏng; lớp cơ trơn-sợi, co bóp TM; lớp bao cơ và ngoài cùng là lớp phúc mạc bao bọc [9], [43]. + Túi mật có hình quả lê dài khoảng 8-10cm, chỗ rộng nhất 4cm, thành dày 0,3cm, chứa khoảng 20-60 ml dịch mật và được chia làm 3 phần là đáy, thân (có 2 mặt trên và dưới) và cổ [27].
Đáy TM nằm trong khuyết TM của bờ dưới gan. Chiếu lên thành bụng thì đáy TM ở giao điểm giữa bờ sườn phải và bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải. Khi TM căng to, ấn điểm này sẽ đau chói (điểm đau Murphy) [43]. Thân túi mật chạy chếch ra sau lên trên và sang trái.
Mặt trên của thân TM dính vào gan và chỉ ngăn cách nhau bởi một lớp tế bào xơ mỏng. Đôi khi phúc mạc đi chèn vào giữa túi mật và gan tạo thành mạc treo túi mật, lúc đó phẫu thuật cắt túi mật sẽ thuận lợi hơn rất nhiều [43]. Cổ TM phình ra ở giữa thành bể con, gọi là phễu TM (túi Hartmann), là nơi sỏi hay đọng lại. Hai đầu cổ TM hẹp, đầu trên gấp vào thân và phía trên cổ có hạch Mascagni, đây là mốc xác định cổ TM khi phẫu thuật [43]; đầu dưới gấp vào ống TM.
Cổ TM có mạc treo chứa ĐMTM [27]. - Ống túi mật: tiếp nối từ cổ TM, nằm trong mạc nối nhỏ, ở bên phải ống gan chung đi chếch xuống dưới sang trái để nối với bờ phải của ống gan chung tạo thành OMC. Ống TM dài 2-3cm, rộng 2-3mm. Niêm mạc vùng cổ và ống TM xếp thành các van xoắn (van Heister) giúp mật từ ống gan đổ vào TM dễ dàng, nhưng chỉ cho mật ra khỏi TM khi TM co bóp [30], [69].
- Mạch máu và thần kinh túi mật + Động mạch túi mật có khoảng 95% tách ra từ động mạch gan phải (5% còn lại từ tách động mạch gan trái, gan riêng, vị tá tràng, thân tạng, mạc treo tràng trên…) [19], sau đó chạy vào tam giác gan mật (tham gia tạo nên tam giác Calot), rồi theo hướng từ dưới lên trên, sang phải và ra trước tới cổ túi mật thì chia làm 2 nhánh, nhánh trong đi trong hố túi mật giữa gan và túi mật, nhánh ngoài đi dọc theo bề mặt phúc mạc tạng của TM, sau đó 2 nhánh chia nhỏ tới đáy túi mật và nối với nhau tạo thành cung mạch [43], [69]. + Tĩnh mạch túi mật gồm có các tĩnh mạch nông chạy dọc theo bên phải ĐM rồi đổ vào nhánh phải của tĩnh mạch cửa và các tĩnh mạch sâu bắt nguồn từ giường TM đi vào nhu mô gan để thành những tĩnh mạch cửa phụ. + Hệ bạch huyết phân bố ở trên biểu mô, cổ túi mật và dưới thanh mạc đổ về các hạch dọc tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan. Vùng cổ có một hạch bạch huyết lớn (hạch Mascagni) [42].
+ Thần kinh chi phối TM xuất phát từ đám rối tạng và dây X [43]. Ống gan: do ống gan phải và trái hợp lại thành. Ống gan chung chạy xuống dưới trong mạc nối nhỏ, cùng với ống túi mật tạo thành OMC [19]. Ống mật chủ: đi từ nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ống TM tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau tụy để đổ vào nhú tá lớn ở niêm mạc phần xuống tá tràng [27], [43].
Tam giác gan mật và tam giác Calot - Tam giác gan mật: là tam giác lộn ngược với đáy là mặt dưới gan, hai cạnh là ống gan chung và ống TM. Tam giác này có vai trò quan trọng trong PTNS vì ĐM gan phải và ĐMTM hầu như luôn nằm trong tam giác này. Khi túi Hartmann to, nó có thể che khuất các cấu trúc trong tam giác này làm cho việc bộc lộ túi mật và động mạch túi mật sẽ trở nên khó khăn hơn [69]. - Tam giác Calot: là tam giác được giới hạn bởi ống gan chung ở trong, ống TM ở ngoài và ĐMTM ở trên.
Tam giác gan mật thường ít biến đổi, nhưng tam giác Calot hay có biến đổi do bất thường của ĐMTM [12]. Trong PTNS cắt TM, tam giác Calot có vai trò rất quan trọng, nhận biết đúng và phẫu tích rõ các thành phần trong tam giác Calot là chìa khóa đảm bảo an toàn và thành công của phẫu thuật [35], [69]. Tam giác gan mật và tam giác Calot [69]. Những bất thường trong giải phẫu * Những bất thường của túi mật - Về số lượng: không có túi mật (rất hiếm, chiếm khoảng 0,03%); hai túi mật (1674, Blasius là người đầu tiên mô tả có 2 túi mật ở người) [43]; ba TM (1972, Harlaftis thống kê được 8 trường hợp [19]).
7 - Về hình dáng: TM 2 thùy (TM chia 2 theo chiều dọc, chung 1 ống TM); túi thừa TM (là dị tật bẩm sinh, hay gặp ở phình Hartmann); TM di động (không gắn chặt với gan, có thể do mạc treo TM quá dài, gặp khoảng 4% trường hợp, trên 80% gặp ở nữ. Vì TM tự do nên có thể bị xoắn, gây thắt mạch dẫn tới thiếu máu, hoại tử [43]); TM dạng đồng hồ cát (TM chia thành 2 ngăn bởi 1 đường thắt tròn xung quanh, do bẩm sinh hoặc mắc phải). - Về vị trí: TM trong gan một phần hoặc hoàn toàn (PT có nguy cơ chảy máu hoặc cắt phải ống gan cao); TM ở bên trái do đảo ngược phủ tạng (0,002- 0,005%), hoặc không do đảo ngược phủ tạng (hiếm gặp hơn) [19]; Ngoài ra, TM có thể nằm sau phúc mạc, ở hố thắt lưng. * Những bất thường của ống túi mật: ống TM đổ vào mặt trước, mặt sau của ống gan chung, hoặc đổ thẳng vào ống gan phải.
Ống TM rất ngắn hoặc không có, cổ TM đổ thẳng vào đường mật chính gây khó khăn cho việc phẫu tích và dễ gây tổn thương đường mật khác. Ống TM quá dài, chạy song song với ống gan chung, có thể không hoặc dính vào ống gan chung. Trường hợp này, phần mõm cụt ống TM thường dài sau PTNS cắt TM, dẫn đến dễ bị viêm hoặc sót sỏi sau mổ [43]. Những dạng bất thường của ống túi mật [43] 1: OTM hợp nhất thấp với OGC, 2: OTM hợp nhất cao với OGC, 3: OTM hợp nhất OG phải, 4: OTM ngắn 5: OTM xoắn sau đổ vào OGC bên trái, 6: OTM xoắn trước đổ vào OGC bên trái Nguồn: http://www.com/1471-230X/9/63 8 - Theo Nguyễn Văn Lâm [15], dạng ống túi mật gặp ống gan chung từ phía bên phải và trên tá tràng để tạo thành ống mật chủ (dạng điển hình) chiếm đến 79/83 ca (95,2%), dạng ống túi mật rất ngắn (có khi không có), cổ TM gặp ống gan chung để tạo thành OMC có 3,6%, ít gặp hơn là dạng ống túi mật gặp ống gan chung ở vị trí rất thấp, phía sau tá tràng, ống túi mật và ống gan chung không dính nhau có 1,2%.
Theo Talpur [76], có 2,67% (8/300 trường hợp) ống túi mật rất ngắn, dạng không có ống gan chung là 1% trường hợp. * Những bất thường của ĐMTM: theo Zubair [85], qua khảo sát động mạch TM trong mổ cắt TMNS đã chia những bất thường của động mạch túi mật ra làm 3 nhóm dựa vào tương quan của động mạch túi mật với tam giác gan mật: - Nhóm 1: ĐM TM nằm trong tam giác gan mật (87,27%). - Nhóm 2: Ngoài các nhánh động mạch nằm trong tam giác gan mật còn có các nhánh động mạch nằm ngoài tam giác gan mật (5,46%). - Nhóm 3: ĐMTM nằm ngoài tam giác gan mật (7,27%).
Những dạng bất thường của động mạch túi mật [43] 1,4: bắt chéo OGC, 2: có thể xuất phát từ DDM mạc treo tràng trên, 3,6: ĐM TM đôi, 5: ĐM bắt chéo trước OGC Nguồn: http://www.com/1471-230X/9/63 9 Ở nhóm 1, PTV dễ dàng bóc tách vào tam giác gan mật để bộc lộ ĐMTM. Ở nhóm 2 và 3, nhánh ĐMTM nằm ngoài tam giác gan mật chỉ có 2 khả năng xảy ra là động mạch túi mật đi dưới ngoài ống túi mật hoặc xuất phát từ giường túi mật, do đó chú ý trường hợp ĐMTM xuất phát từ giường túi mật, sẽ gây khó khăn khi bóc tách túi mật ra khỏi giường túi mật.