ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một trong các biến chứng nặng và thường gặp của bệnh loét dạ dày - tá tràng chiếm tỷ lệ 5-10% [16]. Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong lĩnh vực ngoại khoa và hồi sức nhưng tỷ lệ tử vong ở những người bệnh thủng ổ loét dạ dày - tá tràng vẫn còn khá cao từ 1,3% đến 20% [53]. Loét dạ dày - tá tràng là bệnh lý phổ biến trên toàn thế giới [3] với tỷ lệ khoảng 1,5% đến 3% người trên toàn thế giới [53], [54]. Đây là bệnh mạn tính, diễn biến kéo dài, dễ tái phát và thường gây ra một số biến chứng [20].
Hai biến chứng thường gặp của loét dạ dày - tá tràng là chảy máu và thủng ổ loét [49], [11]. Mặc dù tỷ lệ biến chứng chảy máu đã giảm, tỷ lệ của thủng vẫn duy trì ổn định trong vài thập kỷ [46]. Có nhiều phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng từ điều trị bảo tồn đến phẫu thuật như cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp cắt thần kinh X. Hai phương pháp phẫu thuật này rất nặng nề và không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được.
Khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp điều trị nội khoa được áp dụng nhiều nhất, bởi đơn giản, dễ thực hiện [29]. Việc xử lý thủng ổ loét dạ dày - tá tràng từ trước đến nay có nhiều thái độ khác nhau như điều trị bảo tồn không phẫu thuật, phẫu thuật cấp cứu tối thiểu (khâu lỗ thủng đơn thuần) và phẫu thuật triệt để. Năm 1989, Philippe Mouret đã điều trị thủng dạ dày bằng phẫu thuật nội soi lần đầu tiên. Năm 1990, Nathanson là người đầu tiên trên thế giới khâu thủng dạ dày qua nội soi.
Sau đó nhiều phẫu thuật viên trên thế giới cũng đã báo cáo về lợi ích của loại phẫu thuật này. Với xu thế phát triển của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu hướng đến giảm sang chấn, thẩm mỹ hơn. Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có 2 nhiều ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn, vết mổ ít đau, bệnh nhân có nhu động ruột và phục hồi sớm sau mổ [40], [52]. Vì vậy phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi [56], đặc biệt là trong phẫu thuật đường tiêu hóa và khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi đang là một lựa chọn của các phẫu thuật viên tại các cơ sở ngoại khoa được đào tạo và trang bị mổ nội soi [52].
Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng cũng đã được ứng dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm và bệnh viện trên cả nước nói chung và Cần Thơ nói riêng. Tuy nhiên các công trình nghiên cứu về đề tài này chưa nhiều và chưa được cập nhật đặc biệt là ở những người bệnh cao tuổi. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài ”Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2018 -2019” nhằm mục tiêu: 1.Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thủng ổ loét dạ dày - tá tràng ở người cao tuổi được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.Đánh giá kết quả sớm trong điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng bằng phẫu thuật nội soi ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Sơ lƣợc giải phẫu dạ dày - tá tràng 1. Sơ lƣợc giải phẫu dạ dày: Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực quản và phía dưới nối với tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, hình chữ J, gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ [23].1: Giải phẫu dạ dày Động mạch thân tạng tách ra từ động mạch chủ bụng, cho nhánh vị trái. Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá (từ động mạch gan chung) thông nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch lách tạo thành vòng nối bờ cong lớn. Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau.
Cả 2 là nhánh của động mạch lách. Chúng phân phối máu cho phần trên của dạ dày [23]. Sơ lƣợc giải phẫu tá tràng - Tá tràng ôm lấy đầu tụy tạo thành hình chữ C, gồm có 4 phần [23]: 4 + Phần trên (D1) nằm ngang, dài khoảng 5 cm. Nằm trước thân đốt sống TL1, nối tiếp với môn vị.
2/3 đầu của phần trên tá tràng phình to gọi là hành tá tràng. + Phần xuống (D2): dài khoảng 7 đến 10 cm. Phần xuống của tá tràng nối với phần trên ở góc tá tràng trên và nối với phần ngang ở góc tá tràng dưới. + Phần ngang (D3): dài khoảng 6 đến 8 cm, vắt ngang qua cột sống từ phải sang trái, ngang mức đốt sống TL3 và TL4.
+ Phần lên (D4): là phần ngắn, có chiều dài khoảng 5 cm từ bờ trái của đốt sống TL3 chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng ngang mức đốt sống TL2. - Cấu tạo của tá tràng Tá tràng được cấu tạo gồm 5 lớp từ nông vào sâu [18]: + Lớp thanh mạc: chính là lớp phúc mạc tạng phủ trên bề mặt tá tràng. + Lớp dưới thanh mạc: ngăn cách giữa lớp thanh mạc với lớp cơ. + Lớp cơ: gồm tầng cơ dọc ở ngoài và tầng cơ vòng ở trong.
Ở lớp cơ có các ống tụy và ống mật chủ xuyên qua để đổ vào tá tràng. + Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, nhiều mạch máu. + Lớp niêm mạc. - Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh và bạch huyết của tá tràng Theo mô tả kinh điển, hành tá tràng được cấp máu bởi động mạch (ĐM) trên tá tràng và ĐM dưới môn vị.
Các tỉnh mạch (TM) của tá tràng đi kèm với các ĐM đổ vào TM cửa hoặc TM mạc treo tràng trên. Bạch huyết của tá tràng đi theo các chuỗi ĐM. Các hạch bạch huyết ở nửa trên đổ vào các hạch bạch huyết gan dọc theo ĐM gan, các hạch bạch huyết nửa dưới đổ vào các hạch mạc treo tràng trên.Thần kinh tá tràng chịu sự chi phối của thần kinh giao cảm và đối giao cảm thông qua các nhánh của thần kinh X và thần kinh tạng [23]. Sơ lƣợc lịch sử nghiên cứu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng 1.
Lịch sử phát hiện thủng ổ loét dạ dày - tá tràng Trường hợp thủng ổ loét dạ dày - tá tràng đầu tiên được ghi nhận xảy ra hơn 2000 năm trước, trên xác ướp của một người đàn ông thời Tây Hán chết vào năm 167 trước Công nguyên. Xác ướp này được phát hiện vào năm 1975 trong tình trạng được bảo quản rất tốt. Baille mô tả trường hợp thủng ổ loét tá tràng vào năm 1799. Năm 1817, Benjamin Travers lần đầu tiên báo cáo một nhóm bệnh thủng ổ loét dạ dày và thủng ổ loét tá tràng với hơi tự do trong ổ phúc mạc đồng thời mô tả rõ ràng, ngắn gọn triệu chứng của các trường hợp này.
Lịch sử điều trị thủng ổ loét dạ dày- tá tràng 1. Thời kỳ trước khi phẫu thuật thành công lần đầu tiên năm 1892 Ross và Tinley mỗi người báo cáo một trường hợp thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tự khỏi vào năm 1871. Năm 1883, Battams đã mổ tử thi hai trường hợp chết do thủng ổ loét dạ dày đã phát hiện lỗ thủng được bịt kín bởi fibrin. Năm 1884, khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày đã được Mikulicz thử nghiệm thực hiện lần đầu tiên và Heusner thực hiện thành công năm 1891.
Trong suốt hơn 100 năm qua, khâu lỗ thủng là một biện pháp điều trị chính của biến chứng thủng ổ loét dạ dày - tá tràng. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện nhưng nhược điểm là ổ loét vẫn còn, bệnh vẫn tiếp tục tiếp diễn, vẫn còn nguy cơ biến chứng thủng, chảy máu, hẹp môn vị [4]. Năm 1892, Hall báo cáo một trường hợp thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tự khỏi. Thời kỳ từ năm 1892 đến nay Năm 1894, Henry Percy Dean đã khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng thành công.
Năm 1989, Philippe Mouret là một trong những người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi dùng keo dán lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng [10]. 6 Năm 1902, Keetley lần đầu tiên cắt dạ dày điều trị thủng ổ loét dạ dày [56]. Tỷ lệ thủng ổ loét DD -TT đã giảm trong nhiều năm qua do sự ra đời của thuốc điều trị viêm loét và liệu pháp diệt vi khuẩn Helicobacter pylori. Kể từ cuối những năm 1980, phẫu thuật nội soi ổ bụng đã trở nên ngày càng phổ biến [12].
Mouret et al công bố kết quả đầu tiên của điều trị bằng phẫu thuật nội soi vào năm 1990 [48], [55]. Phẫu thuật triệt để giảm tiết acid không cần thiết trong phần lớn trường hợp, chỉ còn khoảng 10% là có chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày kèm hay không kèm cắt dây X. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét dạ dày - tá tràng Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, một trường hợp khẩn cấp phổ biến đe dọa tính mạng mà một bác sĩ phẫu thuật phải đối mặt [43]. Đứng sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày - tá tràng.
Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi bao gồm: Vai trò của acid, vai trò của Helicobacter pylori và vai trò của NSAID [50]. Vai trò của acid chlohydric Acid chlohydric không phải là enzym tiêu hóa nhưng đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình tiêu hóa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn từ ngoài vào theo đường thức ăn, thủy phân cellulose của ruột non. Tuy nhiên khi acid chlohydric tăng tiết hoặc sức đề kháng của niêm mạc dạ dày giảm thì acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy niêm mạc dạ dày.2 Vai trò của Helicobacter pylori Nhiều yếu tố (hút thuốc Nhiễm H. pylori lá, tuổi nhiễm H.
pylori) Rối loạn điều hòa Nhiễm trùng mạn tính Tăng tiết acid somatostatin/gastrin H. pylori ở dạ dày Dị sản niêm mạc dạ dày ở tá tràng H. pylori cƣ trú ở tá tràng Tá tràng giảm tiết Tăng phản ứng viêm bicarbonate (viêm tá tràng) Loét tá tràng Sơ đồ 1. Cơ chế gây loét dạ dày - tá tràng của H.
pylori là một xoắn khuẩn sản xuất ra urease ở 100% bệnh nhân bị loét tá tràng và 80% bệnh nhân loét dạ dạ dày.