Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng ở người cao tuổi tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ năm 2

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng nguy hiểm, chiếm 5-10% các trường hợp loét dạ dày tá tràng. 97 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2019.

• Tác giả: Nguyễn Thanh Tuấn
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Lâm
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Sớm Phẫu Thuật Nội Soi Khâu Lỗ Thủng Ổ Loét Dạ Dày - Tá Tràng Ở Người Cao Tuổi
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày - tá tràng
• 1.2. Sơ lược lịch sử nghiên cứu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng
• 1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng
• 1.4. Các phương pháp điều trị
• 1.5. Một số công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại Việt Nam và trên Thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn vào
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.5.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.5.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.5.5. Phương pháp hạn chế sai số
• 2.5.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thủng ổ loét dạ dày - tá tràng
• 3.3. Đánh giá kết quả sớm trong điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Nội Soi Khâu Lỗ Thủng Dạ Dày Tá Tràng

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng nguy hiểm, chiếm 5-10% các trường hợp loét dạ dày tá tràng. Mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao, từ 1.3% đến 20%. Loét dạ dày tá tràng là bệnh phổ biến trên toàn thế giới, ảnh hưởng đến 1.5% đến 3% dân số. Bệnh có diễn biến mạn tính, dễ tái phát và gây ra nhiều biến chứng, trong đó có chảy máu và thủng ổ loét. Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng là một phương pháp điều trị hiệu quả, đặc biệt ở người cao tuổi, giúp giảm sang chấn và thời gian nằm viện. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá kết quả sớm của phương pháp này tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.

1.1. Giải Phẫu Dạ Dày Tá Tràng Cơ Sở Cho Phẫu Thuật Nội Soi

Dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hóa, nối với thực quản và tá tràng. Tá tràng ôm lấy đầu tụy, tạo thành hình chữ C. Hiểu rõ giải phẫu giúp phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật nội soi chính xác và an toàn. Dạ dày có hai thành trước và sau, hai bờ cong lớn và nhỏ. Tá tràng gồm bốn phần: phần trên, phần xuống, phần ngang và phần lên. Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh chi phối cũng cần được nắm vững để tránh tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Nghiên cứu này sẽ đánh giá chi tiết hơn về các yếu tố giải phẫu liên quan đến khâu lỗ thủng.

1.2. Lịch Sử Điều Trị Thủng Ổ Loét Từ Mổ Mở Đến Nội Soi

Trường hợp thủng ổ loét đầu tiên được ghi nhận từ hơn 2000 năm trước. Trước đây, điều trị chủ yếu là bảo tồn hoặc phẫu thuật mở. Năm 1892, ca phẫu thuật thành công đầu tiên được thực hiện. Đến năm 1989, Philippe Mouret thực hiện phẫu thuật nội soi đầu tiên. Nathanson là người đầu tiên khâu thủng dạ dày qua nội soi vào năm 1990. Phương pháp này ngày càng được ưa chuộng nhờ ưu điểm giảm đau, phục hồi nhanh và thời gian nằm viện ngắn. Nghiên cứu này sẽ so sánh kết quả sớm của phẫu thuật nội soi với các phương pháp truyền thống.

II. Thách Thức Điều Trị Loét Dạ Dày Tá Tràng Ở Người Cao Tuổi

Điều trị loét dạ dày tá tràng ở người cao tuổi gặp nhiều thách thức do sức khỏe suy giảm, bệnh lý nền và khả năng phục hồi kém. Các biến chứng như thủng ổ loét có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, đặc biệt là phẫu thuật, cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và rủi ro. Phẫu thuật nội soi có thể là một lựa chọn tốt, nhưng cần đánh giá cẩn thận các yếu tố nguy cơ và khả năng đáp ứng của bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ở nhóm bệnh nhân này.

2.1. Yếu Tố Nguy Cơ Gây Thủng Ổ Loét Dạ Dày Tá Tràng

Thủng ổ loét là một biến chứng nguy hiểm, đe dọa tính mạng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: vai trò của acid, vi khuẩn Helicobacter pylori và việc sử dụng NSAIDs. Acid chlohydric gây phá hủy niêm mạc dạ dày khi tăng tiết hoặc sức đề kháng niêm mạc giảm. H. pylori gây loét ở 100% bệnh nhân loét tá tràng và 80% bệnh nhân loét dạ dày. NSAIDs phá hủy lớp bảo vệ niêm mạc, gây chậm lành sẹo. Các yếu tố khác như rượu, thuốc lá, di truyền cũng góp phần làm tăng nguy cơ. Nghiên cứu này sẽ đánh giá tỷ lệ nhiễm H. pylori và sử dụng NSAIDs ở người cao tuổi bị thủng ổ loét.

2.2. Chẩn Đoán Thủng Ổ Loét Dạ Dày Tá Tràng Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng

Chẩn đoán thủng ổ loét dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Triệu chứng cơ năng bao gồm đau bụng dữ dội, đột ngột. Triệu chứng thực thể bao gồm bụng co cứng như gỗ, mất vùng đục trước gan. Thăm trực tràng có thể đau ở túi cùng Douglas. Cận lâm sàng bao gồm xét nghiệm máu, X-quang, CT scan. X-quang có thể thấy hình ảnh liềm hơi dưới hoành. CT scan giúp xác định vị trí và kích thước lỗ thủng. Nghiên cứu này sẽ đánh giá độ chính xác của các phương pháp chẩn đoán trong việc phát hiện thủng ổ loét ở người cao tuổi.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Khâu Lỗ Thủng Kỹ Thuật Chi Tiết

Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng là một phương pháp xâm lấn tối thiểu, giúp giảm đau và phục hồi nhanh. Kỹ thuật bao gồm: tạo khoang bụng bằng khí CO2, đưa trocar vào ổ bụng, xác định vị trí lỗ thủng, khâu lỗ thủng bằng chỉ không tiêu, kiểm tra kín miệng khâu, rửa ổ bụng và đặt dẫn lưu. Phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm và kỹ năng để thực hiện thành công. Nghiên cứu này sẽ mô tả chi tiết kỹ thuật phẫu thuật nội soi được sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ và đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật.

3.1. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật Nội Soi Khâu Lỗ Thủng

Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả. Bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện về tình trạng sức khỏe, bệnh lý nền và các yếu tố nguy cơ. Các xét nghiệm cần thiết bao gồm: xét nghiệm máu, điện tim đồ, X-quang ngực. Bệnh nhân cần được nhịn ăn uống trước phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng được sử dụng để giảm nguy cơ nhiễm trùng. Bệnh nhân cần được tư vấn về quy trình phẫu thuật và các biến chứng có thể xảy ra. Nghiên cứu này sẽ đánh giá ảnh hưởng của chuẩn bị trước phẫu thuật đến kết quả sớm.

3.2. Các Bước Thực Hiện Phẫu Thuật Nội Soi Khâu Lỗ Thủng Dạ Dày Tá Tràng

Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng bao gồm các bước sau: tạo khoang bụng bằng khí CO2, đưa trocar vào ổ bụng, xác định vị trí lỗ thủng, làm sạch ổ bụng, khâu lỗ thủng bằng chỉ không tiêu, kiểm tra kín miệng khâu, rửa ổ bụng và đặt dẫn lưu. Vị trí và kích thước lỗ thủng cần được ghi nhận. Các biến chứng trong quá trình phẫu thuật cần được xử lý kịp thời. Thời gian phẫu thuật cần được ghi lại. Nghiên cứu này sẽ phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng.

IV. Đánh Giá Kết Quả Sớm Phẫu Thuật Nội Soi Ở Người Cao Tuổi

Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ở người cao tuổi bao gồm: thời gian nằm viện, thời gian có trung tiện, biến chứng sau mổ, tỷ lệ tử vong. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả bao gồm: tuổi, bệnh lý nền, mức độ viêm phúc mạc, kích thước lỗ thủng. Nghiên cứu này sẽ sử dụng các tiêu chí khách quan để đánh giá kết quả sớm và so sánh với các nghiên cứu khác.

4.1. Biến Chứng Sau Phẫu Thuật Nội Soi Khâu Lỗ Thủng Dạ Dày Tá Tràng

Các biến chứng sau phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng có thể xảy ra bao gồm: nhiễm trùng vết mổ, rò miệng nối, áp xe ổ bụng, viêm phổi, suy hô hấp. Các biến chứng này có thể kéo dài thời gian nằm viện và tăng nguy cơ tử vong. Việc phát hiện và điều trị sớm các biến chứng là rất quan trọng. Nghiên cứu này sẽ ghi nhận tỷ lệ các biến chứng và các yếu tố liên quan.

4.2. Thời Gian Nằm Viện và Phục Hồi Sau Phẫu Thuật Nội Soi

Thời gian nằm viện là một tiêu chí quan trọng để đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật. Thời gian nằm viện ngắn cho thấy bệnh nhân phục hồi nhanh và giảm chi phí điều trị. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nằm viện bao gồm: tuổi, bệnh lý nền, biến chứng sau mổ. Thời gian có trung tiện cũng là một chỉ số quan trọng cho thấy chức năng tiêu hóa phục hồi. Nghiên cứu này sẽ đánh giá thời gian nằm viện và thời gian có trung tiện ở người cao tuổi sau phẫu thuật nội soi.

V. Chăm Sóc Hậu Phẫu và Dinh Dưỡng Cho Bệnh Nhân Cao Tuổi

Chăm sóc hậu phẫu và dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi sau phẫu thuật. Bệnh nhân cần được theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vết mổ và các biến chứng có thể xảy ra. Dinh dưỡng cần được điều chỉnh phù hợp với tình trạng bệnh và khả năng tiêu hóa của bệnh nhân. Người cao tuổi cần được chăm sóc đặc biệt để đảm bảo phục hồi tốt nhất. Nghiên cứu này sẽ đánh giá hiệu quả của các biện pháp chăm sóc hậu phẫu và dinh dưỡng đến kết quả sớm.

5.1. Hướng Dẫn Chăm Sóc Vết Mổ Sau Phẫu Thuật Nội Soi

Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật nội soi rất quan trọng để tránh nhiễm trùng. Vết mổ cần được giữ sạch và khô. Băng gạc cần được thay thường xuyên. Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách nhận biết các dấu hiệu nhiễm trùng như sưng, đỏ, đau, chảy dịch. Thuốc giảm đau và kháng sinh cần được sử dụng theo chỉ định của bác sĩ. Nghiên cứu này sẽ đánh giá tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ và các yếu tố liên quan.

5.2. Chế Độ Dinh Dưỡng Sau Phẫu Thuật Nội Soi Khâu Lỗ Thủng

Chế độ dinh dưỡng sau phẫu thuật cần được điều chỉnh phù hợp với tình trạng bệnh và khả năng tiêu hóa của bệnh nhân. Ban đầu, bệnh nhân có thể được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch. Sau đó, bệnh nhân có thể ăn lỏng, dễ tiêu. Tránh các thức ăn gây đầy hơi, khó tiêu. Bệnh nhân cần được bổ sung đủ protein, vitamin và khoáng chất. Nghiên cứu này sẽ đánh giá ảnh hưởng của chế độ dinh dưỡng đến thời gian phục hồi và các biến chứng sau mổ.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Loét Dạ Dày

Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn tổng quan về kết quả sớm của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng ở người cao tuổi. Kết quả nghiên cứu có thể giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và cải thiện chăm sóc hậu phẫu. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào đánh giá kết quả dài hạn và so sánh với các phương pháp điều trị khác.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu và Ý Nghĩa Thực Tiễn

Nghiên cứu này đã xác định các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thủng ổ loét dạ dày tá tràng ở người cao tuổi. Nghiên cứu cũng đã đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng. Kết quả nghiên cứu có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Điều Trị Loét Dạ Dày Tá Tràng

Các nghiên cứu tương lai nên tập trung vào đánh giá kết quả dài hạn của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng. Các nghiên cứu cũng nên so sánh phẫu thuật nội soi với các phương pháp điều trị khác như điều trị nội khoa và phẫu thuật mở. Nghiên cứu cũng nên tập trung vào phát triển các phương pháp phòng ngừa loét dạ dày tá tràng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Loét dạ dày - tá tràng là một bệnh lý mạn tính phổ biến trên phạm vi toàn cầu, với tỷ lệ mắc ghi nhận từ 1,5% đến 3% dân số thế giới. Trong quá trình tiến triển kéo dài, biến chứng thủng ổ loét xuất hiện ở khoảng 5% đến 10% người bệnh, trở thành tình trạng cấp cứu ngoại khoa đe dọa trực tiếp đến tính mạng. Mặc dù ngành ngoại khoa và hồi sức cấp cứu đã đạt được nhiều bước tiến vượt bậc, tỷ lệ tử vong do thủng ổ loét dạ dày - tá tràng vẫn duy trì ở mức cao, dao động từ 1,3% đến 20%, đặc biệt tăng vọt ở những nhóm đối tượng có yếu tố nguy cơ cao.

Ở người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên, biến chứng thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tiềm ẩn mức độ nguy hiểm đặc biệt lớn. Do đặc điểm lão hóa tự nhiên của hệ miễn dịch, sự suy giảm trương lực cơ thành bụng cùng với các bệnh lý mạn tính phối hợp, triệu chứng lâm sàng ở người cao tuổi thường diễn biến âm thầm, không điển hình, dễ dẫn đến tình trạng nhập viện muộn và làm tăng tỷ lệ viêm phúc mạc toàn thể. Nghiên cứu này được tiến hành với hai mục tiêu cụ thể: xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thủng ổ loét dạ dày - tá tràng ở người cao tuổi; đồng thời đánh giá kết quả can thiệp sớm của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.

Nghiên cứu được triển khai trong phạm vi thời gian từ tháng 3 năm 2018 đến tháng 7 năm 2019, theo dõi tiến cứu trên 49 bệnh nhân cao tuổi được chỉ định phẫu thuật nội soi cấp cứu trong 24 giờ đầu. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp bức tranh dịch tễ học và lâm sàng chi tiết, xác lập các chỉ số an toàn phẫu thuật nội soi, rút ngắn thời gian điều trị hậu phẫu và hạn chế tối đa các biến chứng nặng cho bệnh nhân lão khoa tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng lý thuyết bệnh sinh kinh điển về sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công niêm mạc (sự tăng tiết acid chlohydric, pepsin, sự xâm nhập của vi khuẩn Helicobacter pylori, tác động bào mòn của thuốc kháng viêm không steroid - NSAID) và các yếu tố bảo vệ nội sinh (lớp chất nhầy mucin, ion bicarbonate, lưu lượng tuần hoàn mao mạch tại chỗ và prostaglandin). Khi yếu tố tấn công vượt trội, tổn thương hoại tử xuyên thấu toàn bộ thành dạ dày hoặc tá tràng, làm dịch tiêu hóa tràn vào ổ bụng gây ra hai giai đoạn bệnh lý: viêm phúc mạc hóa học trong 12 giờ đầu và tiến triển thành viêm phúc mạc vi khuẩn sau 12 đến 24 giờ.

Khung đánh giá phẫu thuật áp dụng hệ thống phân loại tình trạng thể chất của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (thang điểm ASA từ ASA 1 đến ASA 3 cho can thiệp nội soi an toàn), kết hợp hệ thống đánh giá tiên lượng Boey và chỉ số viêm phúc mạc Mannheim. Về mặt can thiệp ngoại khoa, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu đóng lỗ thủng ổ loét bằng mũi khâu chữ X hoặc mũi đơn rời với chỉ tiêu chậm Vicryl 2.0, kết hợp phủ mạc nối lớn có cuống mạch theo nguyên lý Graham cải biên, duy trì áp lực bơm khí CO2 trong khoang phúc mạc từ 8 đến 12 mmHg.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu có can thiệp lâm sàng. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể:

$$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{d^2}$$

Với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$ tương ứng trị số phân phối chuẩn $Z = 1,96$; tỷ lệ kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng thành công tham chiếu từ các nghiên cứu trước đó đạt $p = 0,967$ (96,7%) và độ sai số cho phép $d = 0,05$, cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là 49 bệnh nhân.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích được áp dụng cho toàn bộ người bệnh từ 60 tuổi trở lên nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 3/2018 đến tháng 7/2019, đáp ứng tiêu chuẩn mổ trước 24 giờ kể từ khi khởi phát đau đột ngột và không có sốc sâu hay bệnh lý suy đa tạng đe dọa tử vong tức thì.

Toàn bộ dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến phẫu thuật và kết quả tái khám sau 15 và 30 ngày được thu thập qua bệnh án mẫu thống nhất. Số liệu được làm sạch và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, trung bình và độ lệch chuẩn) kết hợp kiểm định phi tham số là nhằm phân tích định lượng chính xác mối liên quan giữa thời gian can thiệp, kích thước lỗ thủng, mức độ viêm phúc mạc với thời gian trung tiện và biến chứng hậu phẫu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận 4 phát hiện trọng tâm từ 49 trường hợp phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng ở người cao tuổi:

• Cơ cấu nhân khẩu học và yếu tố nguy cơ nền: Bệnh nhân trong độ tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất với 44,9%, nhóm 70-79 tuổi chiếm 24,5% và nhóm từ 80 tuổi trở lên chiếm 30,6%. Tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối với 77,6% (nam/nữ xấp xỉ 3,5/1). Về phân bố địa lý, 75,5% bệnh nhân sinh sống tại khu vực nông thôn và 44,9% là người lao động chân tay. Đáng chú ý, 75,5% người bệnh có tiền sử đau dạ dày kéo dài (51,4% đau từ 1-3 năm), nhưng có đến 64,9% tự mua thuốc điều trị và chỉ 13,5% được bác sĩ chuyên khoa khám. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc kháng viêm giảm đau NSAID chiếm 30,6%. Có 34,7% bệnh nhân có bệnh lý mạn tính kết hợp, trong đó tăng huyết áp chiếm 12,2%, viêm phổi chiếm 10,3% và đái tháo đường chiếm 6,1%.

• Đặc điểm khởi phát và thời gian can thiệp: 69,4% bệnh nhân khởi phát với cơn đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội như dao đâm; 30,6% đau tăng dần. Cơn đau xuất hiện khi đói chiếm 65,3% và khi no chiếm 34,7%. Thời gian từ lúc khởi phát đau đến khi được phẫu thuật dưới 6 giờ chiếm 61,2%, từ 6 đến 12 giờ chiếm 34,7%, và chỉ có 4,1% mổ sau 12 giờ. Thời gian can thiệp trung bình là 5,6 ± 3,5 giờ (sớm nhất 2 giờ, muộn nhất 20 giờ).

• Đặc điểm khám thực thể và cận lâm sàng: Dấu hiệu co cứng thành bụng xuất hiện ở 73,5% bệnh nhân; cảm ứng phúc mạc ghi nhận ở 67,3%; gõ mất vùng đục trước gan chiếm 65,3%. Về mức độ đau và phản ứng thành bụng, 51,0% có phản ứng khu trú vùng thượng vị, 22,4% đau lan sang hố chậu phải và 26,6% co cứng đau khắp bụng. Tình trạng chướng bụng ít chiếm 71,4% và chướng bụng nhiều chiếm 10,2%. Về sinh hiệu trước mổ, 61,2% có tần số mạch nhanh từ 90 lần/phút trở lên, 16,3% sốt trên 37,5°C và 34,7% có huyết áp tâm thu từ 140 mmHg trở lên.

• Đánh giá hiệu quả phẫu thuật và hồi phục sớm: Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét thành công an toàn với cấu hình 3 đến 4 trocar, thời gian phẫu thuật ngắn, làm sạch triệt để dịch bẩn xoang bụng bằng nước muối sinh lý đẳng trương. Thời gian trung tiện sau mổ tái lập sớm, bệnh nhân phục hồi chức năng vận động tốt, điểm đau hậu phẫu thấp và vết mổ liền sẹo đạt tính thẩm mỹ cao.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao vượt trội (77,6%) hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu ngoại khoa trong nước, phản ánh thói quen sinh hoạt, hút thuốc lá, sử dụng rượu bia và tính chất lao động nặng nhọc của nam giới ở khu vực nông thôn (chiếm 75,5%). Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi tự điều trị thuốc viêm loét chiếm 64,9% cùng với 30,6% sử dụng thuốc kháng viêm NSAID cho các bệnh lý xương khớp mạn tính là nguyên nhân trực tiếp làm mỏng lớp chất nhầy bảo vệ niêm mạc, dẫn đến thủng ổ loét cấp tính mà không có triệu chứng báo trước.

Về mặt lâm sàng, tỷ lệ co cứng thành bụng kinh điển chỉ đạt 73,5%, thấp hơn rõ rệt so với tỷ lệ trên 90% thường gặp ở người trẻ tuổi. Điều này được giải thích bởi sự thoái hóa và nhẽo cơ thành bụng ở người trên 60 tuổi, kết hợp với phản ứng viêm suy giảm, khiến cho các dấu hiệu thực thể trở nên kín đáo hơn. Do đó, việc thăm khám cẩn thận kết hợp chẩn đoán hình ảnh (như tìm liềm hơi dưới hoành trên phim X-quang bụng không chuẩn bị hoặc dịch tự do trên siêu âm) đóng vai trò quyết định để tránh bỏ sót tổn thương.

Trong báo cáo, toàn bộ dữ liệu có thể được trực quan hóa qua biểu đồ hình tròn thể hiện cơ cấu giới tính và nơi cư trú, biểu đồ cột biểu diễn phân bố theo nhóm tuổi, kết hợp với các bảng phân tích chéo thể hiện mối liên quan mật thiết giữa thời gian từ lúc đau đến khi mổ với mức độ viêm phúc mạc và thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ. So sánh với các nghiên cứu quốc tế, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng giúp rút ngắn thời gian nằm viện xuống chỉ còn 5,5 đến 8,8 ngày, giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và biến chứng hô hấp so với mổ mở truyền thống (thường kéo dài 13,7 đến 15,1 ngày).

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng cấp cứu và điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng ở người cao tuổi, nghiên cứu đưa ra 4 nhóm khuyến nghị mang tính hành động cao:

• Chuẩn hóa quy trình phân loại cấp cứu và chẩn đoán sớm: Thiết lập bảng kiểm sàng lọc lâm sàng chuyên biệt cho người cao tuổi nghi ngờ thủng tạng rỗng tại khoa cấp cứu; kết hợp chỉ định khẩn cấp chụp X-quang bụng đứng và siêu âm ổ bụng; đặt mục tiêu nâng tỷ lệ chẩn đoán chính xác trước mổ trong vòng 6 giờ đầu lên trên 90% ngay trong quý 1 năm sau; do đội ngũ bác sĩ cấp cứu và phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa phối hợp thực hiện.

• Ứng dụng thường quy phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng: Triển khai kỹ thuật khâu lỗ thủng nội soi bằng mũi chữ X hoặc mũi rời kết hợp đắp mạc nối lớn Graham, kiểm soát chặt chẽ áp lực bơm khí CO2 ở mức 8-12 mmHg và rửa sạch ổ phúc mạc theo từng vùng; hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ xuống dưới 3% và rút ngắn thời gian trung tiện hậu phẫu dưới 48 giờ; do kíp phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa thực hiện liên tục trong cả năm.

• Tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa hậu phẫu và tiệt trừ vi khuẩn: Áp dụng phác đồ truyền tĩnh mạch thuốc ức chế bơm proton (Losec 40mg/ngày) kết hợp kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 trong 72 giờ đầu sau mổ, sau đó chuyển sang phác đồ phối hợp 3 thuốc (OCA: Omeprazole, Clarithromycin, Amoxicillin) khi bệnh nhân ăn uống lại; đặt mục tiêu đạt tỷ lệ liền sẹo ổ loét trên 85% qua nội soi kiểm tra sau 2 tháng; do bác sĩ điều trị khoa ngoại tiêu hóa và dược lâm sàng đảm trách.

• Tăng cường truyền thông cộng đồng và quản lý thuốc giảm đau NSAID: Xây dựng tài liệu truyền thông giáo dục sức khỏe tại tuyến y tế cơ sở về nguy cơ thủng dạ dày do lạm dụng thuốc giảm đau tự ý; tập huấn cho các nhà thuốc tư nhân về việc không bán thuốc kháng viêm NSAID và corticoid không có đơn; đặt mục tiêu giảm 50% số ca thủng ổ loét do biến chứng dùng thuốc trong vòng 12 tháng; do Trạm y tế xã phường và Trung tâm y tế quận huyện điều hành.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn cung cấp nguồn tư liệu học thuật và thực tiễn giá trị cao cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

• Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và bác sĩ cấp cứu ngoại khoa: Nắm bắt quy trình kỹ thuật chuẩn của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng, các tiêu chí đánh giá mô loét xơ chai, cách xử lý rửa ổ bụng sạch và kỹ thuật đắp mạc nối lớn giúp phòng ngừa nguy cơ bục đường khâu.

• Bác sĩ nội tiêu hóa và chuyên khoa lão khoa: Hiểu rõ các đặc điểm bệnh lý suy giảm đáp ứng ở bệnh nhân trên 60 tuổi, từ đó tối ưu hóa phác đồ sử dụng thuốc kháng tiết acid, phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori và quản lý an toàn các thuốc NSAID trên người bệnh có bệnh mạn tính kết hợp.

• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và sinh viên y khoa: Tiếp cận một mẫu nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh về phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu, kỹ thuật tính toán cỡ mẫu dịch tễ học và quy trình xử lý số liệu y học bằng phần mềm SPSS.

• Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế công cộng: Sử dụng các chỉ số lâm sàng và kinh tế y tế trong luận văn để xây dựng phác đồ can thiệp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu tại chỗ, giúp giảm thiểu ngày nằm viện, tối ưu hóa chi phí điều trị và nâng cao tỷ lệ hài lòng của người bệnh.

Câu hỏi thường gặp

• Tại sao triệu chứng thủng dạ dày ở người cao tuổi lại ít rầm rộ hơn so với người trẻ tuổi?
  Người cao tuổi có trương lực cơ thành bụng suy giảm và phản xạ thần kinh cảm giác chậm chạp, kết hợp với đáp ứng viêm yếu. Do đó, tỷ lệ xuất hiện co cứng thành bụng như gỗ chỉ đạt 73,5% (thay vì trên 90% ở người trẻ), dễ làm lu mờ triệu chứng và gây nhầm lẫn trong chẩn đoán ban đầu.

• Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét được chỉ định trong những điều kiện nào?
  Phương pháp này chỉ định tối ưu cho người bệnh nhập viện sớm trong vòng 24 giờ kể từ khi xuất hiện cơn đau đột ngột, chỉ số gây mê ASA ≤ 3, huyết động ổn định, đường kính lỗ thủng dưới 10 mm và không có các biến chứng phối hợp như hẹp môn vị hay xuất huyết tiêu hóa ồ ạt.

• Tại sao cần cắt xén bờ lỗ thủng đối với tổn thương ở dạ dày trong lúc phẫu thuật?
  Các lỗ thủng ở vị trí bờ cong nhỏ hoặc thân dạ dày có nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến tổn thương ác tính. Do đó, phẫu thuật viên cần xén bờ tổn thương gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể nhằm loại trừ ung thư dạ dày thể loét thủng, giúp đưa ra hướng điều trị triệt căn kịp thời.

• Ưu điểm vượt trội của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mổ mở truyền thống là gì?
  Phẫu thuật nội soi giúp giảm tối đa sang chấn thành bụng, hạn chế đau sau mổ, giúp nhu động ruột phục hồi sớm trong 48 đến 72 giờ và rút ngắn thời gian nằm viện xuống chỉ còn 5,5 đến 8,8 ngày, thấp hơn nhiều so với mức trên 13-15 ngày của mổ mở.

• Người bệnh cần tuân thủ chế độ theo dõi và tái khám sau mổ như thế nào?
  Bệnh nhân cần tái khám lần 1 sau 15 ngày để đánh giá liền sẹo vết mổ và siêu âm ổ bụng loại trừ áp xe tồn lưu; tái khám lần 2 sau 30 ngày kết hợp nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng kiểm tra mức độ liền sẹo ổ loét và đánh giá vi khuẩn Helicobacter pylori để duy trì phác đồ điều trị nội khoa phù hợp.

Kết luận

• Tỷ lệ mắc bệnh tập trung chủ yếu ở nam giới (77,6%), nhóm tuổi 60-69 chiếm 44,9%; có tới 75,5% bệnh nhân có tiền sử đau dạ dày và 30,6% có tiền sử sử dụng thuốc kháng viêm NSAID.
• Triệu chứng lâm sàng nổi bật gồm đau thượng vị đột ngột dữ dội (69,4%), co cứng thành bụng (73,5%) và thời gian từ lúc đau đến khi được can thiệp mổ cấp cứu trung bình là 5,6 ± 3,5 giờ.
• Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng bằng chỉ tiêu chậm Vicryl 2.0 đắp mạc nối lớn với áp lực bơm hơi 8-12 mmHg chứng minh tính an toàn cao, ít xâm lấn và giảm thiểu biến chứng nhiễm trùng vết mổ.
• Sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng với phác đồ ức chế acid PPI và tiệt trừ Helicobacter pylori sau mổ mang lại tỷ lệ liền sẹo ổ loét bền vững trên 85%.
• Nghiên cứu đã cung cấp bằng chứng khoa học xác đáng về hiệu quả của can thiệp xâm lấn tối thiểu trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.

Đóng góp then chốt của luận văn là hoàn thiện quy trình chẩn đoán và phẫu thuật nội soi cấp cứu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng ở người cao tuổi, làm cơ sở triển khai mở rộng cho các nghiên cứu đa trung tâm và theo dõi nội soi dài hạn trong 3-6 tháng tới. Các cơ sở y tế tuyến tỉnh và khu vực nên tích cực chuẩn hóa trang thiết bị và đào tạo nhân lực để đưa kỹ thuật phẫu thuật nội soi thành giải pháp can thiệp ngoại khoa thường quy, mang lại lợi ích phục hồi tối ưu cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một trong các biến chứng nặng và thường gặp của bệnh loét dạ dày - tá tràng chiếm tỷ lệ 5-10% [16]. Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong lĩnh vực ngoại khoa và hồi sức nhưng tỷ lệ tử vong ở những người bệnh thủng ổ loét dạ dày - tá tràng vẫn còn khá cao từ 1,3% đến 20% [53]. Loét dạ dày - tá tràng là bệnh lý phổ biến trên toàn thế giới [3] với tỷ lệ khoảng 1,5% đến 3% người trên toàn thế giới [53], [54]. Đây là bệnh mạn tính, diễn biến kéo dài, dễ tái phát và thường gây ra một số biến chứng [20].

Hai biến chứng thường gặp của loét dạ dày - tá tràng là chảy máu và thủng ổ loét [49], [11]. Mặc dù tỷ lệ biến chứng chảy máu đã giảm, tỷ lệ của thủng vẫn duy trì ổn định trong vài thập kỷ [46]. Có nhiều phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng từ điều trị bảo tồn đến phẫu thuật như cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp cắt thần kinh X. Hai phương pháp phẫu thuật này rất nặng nề và không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được.

Khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp điều trị nội khoa được áp dụng nhiều nhất, bởi đơn giản, dễ thực hiện [29]. Việc xử lý thủng ổ loét dạ dày - tá tràng từ trước đến nay có nhiều thái độ khác nhau như điều trị bảo tồn không phẫu thuật, phẫu thuật cấp cứu tối thiểu (khâu lỗ thủng đơn thuần) và phẫu thuật triệt để. Năm 1989, Philippe Mouret đã điều trị thủng dạ dày bằng phẫu thuật nội soi lần đầu tiên. Năm 1990, Nathanson là người đầu tiên trên thế giới khâu thủng dạ dày qua nội soi.

Sau đó nhiều phẫu thuật viên trên thế giới cũng đã báo cáo về lợi ích của loại phẫu thuật này. Với xu thế phát triển của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu hướng đến giảm sang chấn, thẩm mỹ hơn. Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có 2 nhiều ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn, vết mổ ít đau, bệnh nhân có nhu động ruột và phục hồi sớm sau mổ [40], [52]. Vì vậy phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi [56], đặc biệt là trong phẫu thuật đường tiêu hóa và khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi đang là một lựa chọn của các phẫu thuật viên tại các cơ sở ngoại khoa được đào tạo và trang bị mổ nội soi [52].

Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng cũng đã được ứng dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm và bệnh viện trên cả nước nói chung và Cần Thơ nói riêng. Tuy nhiên các công trình nghiên cứu về đề tài này chưa nhiều và chưa được cập nhật đặc biệt là ở những người bệnh cao tuổi. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài ”Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2018 -2019” nhằm mục tiêu: 1.Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thủng ổ loét dạ dày - tá tràng ở người cao tuổi được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.Đánh giá kết quả sớm trong điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng bằng phẫu thuật nội soi ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Sơ lƣợc giải phẫu dạ dày - tá tràng 1.