Luận án tiến sĩ: Ứng dụng phẫu thuật nội soi 1 lỗ trong điều trị u tuyến thượng thận lành tính

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi 1 lỗ trong điều trị u tuyến thượng thận lành tính, mang lại hiệu quả cao và ít xâm lấn.

• Tác giả: Ôn Quang Phóng
• Người hướng dẫn: GS. Trần Bình Giang
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi 1 lỗ điều trị u tuyến thượng thận lành tính
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Phẫu thuật nội soi 1 lỗ và ứng dụng trong điều trị u tuyến thượng thận lành tính

Phẫu thuật nội soi 1 lỗ (Single Port Access Surgery - SPA) là một kỹ thuật tiên tiến, ít xâm lấn, được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý tuyến thượng thận. Nghiên cứu này tập trung vào việc ứng dụng phẫu thuật nội soi 1 lỗ để điều trị u tuyến thượng thận lành tính, nhằm đánh giá hiệu quả và tính khả thi của phương pháp này. Kỹ thuật này không chỉ mang lại lợi ích thẩm mỹ mà còn giảm thiểu các biến chứng liên quan đến nhiều vết mổ. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức, nơi đã áp dụng thành công kỹ thuật này từ năm 2010.

1.1. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi 1 lỗ

Phẫu thuật nội soi 1 lỗ mang lại nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp truyền thống. Kỹ thuật này giảm thiểu số lượng vết mổ, từ đó giảm nguy cơ nhiễm trùng và đau sau phẫu thuật. Ngoài ra, thời gian phục hồi của bệnh nhân cũng được rút ngắn đáng kể. Nghiên cứu chỉ ra rằng, phẫu thuật nội soi 1 lỗ có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng, đặc biệt phù hợp với các u tuyến thượng thận lành tính có kích thước nhỏ đến trung bình.

1.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi 1 lỗ

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi 1 lỗ được thực hiện thông qua một đường rạch duy nhất, thường ở vùng rốn. Dụng cụ nội soi và các thiết bị phẫu thuật được đưa vào qua lỗ này. Quá trình phẫu thuật bao gồm việc bóc tách khối u, cầm máu và loại bỏ u một cách an toàn. Nghiên cứu nhấn mạnh rằng, kỹ thuật này đòi hỏi sự chính xác cao và kinh nghiệm của phẫu thuật viên để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

II. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán u tuyến thượng thận lành tính

U tuyến thượng thận lành tính thường được phát hiện tình cờ qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT scan hoặc MRI. Nghiên cứu này phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi 1 lỗ. Các triệu chứng thường gặp bao gồm tăng huyết áp, rối loạn điện giải và các biểu hiện liên quan đến tăng tiết hormone. Chẩn đoán chính xác dựa trên kết quả xét nghiệm sinh hóa và hình ảnh học.

2.1. Chẩn đoán hình ảnh u tuyến thượng thận

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí, kích thước và đặc điểm của u tuyến thượng thận. Siêu âm, CT scan và MRI là các phương pháp được sử dụng phổ biến. Nghiên cứu chỉ ra rằng, CT scan có độ chính xác cao trong việc đánh giá kích thước và mức độ xâm lấn của khối u, giúp lập kế hoạch phẫu thuật hiệu quả.

2.2. Xét nghiệm sinh hóa và hormone

Các xét nghiệm sinh hóa và hormone giúp xác định bản chất của khối u. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đo nồng độ cortisol, aldosterone và catecholamine trong chẩn đoán u tuyến thượng thận lành tính. Kết quả xét nghiệm này cũng giúp đánh giá nguy cơ biến chứng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

III. Kết quả và biến chứng sau phẫu thuật nội soi 1 lỗ

Nghiên cứu đánh giá kết quả và biến chứng sau phẫu thuật nội soi 1 lỗ điều trị u tuyến thượng thận lành tính. Kết quả cho thấy, tỷ lệ thành công của phương pháp này là cao, với thời gian phẫu thuật trung bình ngắn và ít biến chứng. Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng, thời gian nằm viện ngắn và tỷ lệ tái phát thấp.

3.1. Tỷ lệ thành công và thời gian phục hồi

Phẫu thuật nội soi 1 lỗ đạt tỷ lệ thành công cao, với hầu hết bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau phẫu thuật. Thời gian phục hồi trung bình ngắn, bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt bình thường trong vòng 1-2 tuần. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thời gian nằm viện trung bình chỉ khoảng 3-5 ngày, giảm đáng kể so với phương pháp truyền thống.

3.2. Biến chứng và hậu phẫu

Mặc dù phẫu thuật nội soi 1 lỗ có nhiều ưu điểm, nhưng vẫn tồn tại một số biến chứng tiềm ẩn như chảy máu, nhiễm trùng và tổn thương các cơ quan lân cận. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi sát sao sau phẫu thuật để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng của phương pháp này thấp hơn đáng kể so với phẫu thuật mở.

IV. Ý nghĩa và ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu này không chỉ khẳng định tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi 1 lỗ trong điều trị u tuyến thượng thận lành tính, mà còn mở ra hướng ứng dụng rộng rãi phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để các bệnh viện và trung tâm y tế áp dụng kỹ thuật này, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân.

4.1. Ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng

Nghiên cứu này đã chứng minh rằng, phẫu thuật nội soi 1 lỗ là một phương pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị u tuyến thượng thận lành tính. Kỹ thuật này có thể được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện có đủ trang thiết bị và đội ngũ bác sĩ có chuyên môn cao. Điều này góp phần giảm thiểu chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu cũng đề xuất các hướng nghiên cứu trong tương lai, bao gồm việc cải tiến kỹ thuật, phát triển các dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng và mở rộng ứng dụng phẫu thuật nội soi 1 lỗ trong điều trị các bệnh lý khác. Điều này sẽ góp phần thúc đẩy sự phát triển của ngành phẫu thuật nội soi tại Việt Nam và trên thế giới.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến thượng thận (Glandula suprarenalis) là tuyến nội tiết nằm sâu sau phúc mạc, không liên quan đến hệ tiết niệu về phương diện sinh lý, nhưng liên quan chặt chẽ với thận về phương diện giải phẫu và gần với các mạch máu lớn, có vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể. Tuyến thượng thận (TTT) chế tiết ra các hocmon, tham gia quá trình chuyển hoá đường và điện giải. Đặc biệt sự bài tiết catecholamine có tác dụng điều hoà HA động mạch. U TTT là nguyên nhân gây tăng tiết bệnh lý các nội tiết tố.

Bệnh lý u TTT đặt ra những vấn đề khác nhau tùy thuộc vào bản chất của khối u là vùng tủy hay vùng vỏ, lành tính hay ác tính mà biểu hiện trên lâm sàng những triệu chứng và hội chứng khác nhau. Đại đa số các u TTT đều được điều trị bằng phẫu thuật và kết hợp điều trị nội khoa. Mayo là những người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật u TTT, mở ra khả năng điều trị bệnh lý các u TTT. Ngày nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật về phương tiện mổ, cũng như gây mê hồi sức, phẫu thuật điều trị u thượng thận đã ngày càng được thực hiện rộng rãi và mang lại kết quả tốt.

Tại Việt Nam phẫu thuật này đã được Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ và Nguyễn Bửu Triều thực hiện từ đầu những năm 1970 [1], [2], [3], [4]. Năm 1992 Gagner [5] là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u thượng thận qua nội soi mở ra trang mới trong lịch sử điều trị u TTT và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả và lan rộng tại một số trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới. Ở Việt Nam: Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng đã được áp dụng từ rất sớm. Bắt đầu mổ ổ bụng nội soi đầu tiên ở các trung tâm lớn tại thành phố Hồ 2 Chí Minh và Hà Nội vào những năm 1992 – 1993 [6],[7],[8].

Đến nay hầu hết các bệnh viện tỉnh, thành trong cả nước đều đã và đang áp dụng kỹ thuật mổ nội soi một cách rộng rãi. Việc sử dụng nội soi để cắt bỏ khối u tuyến thượng thận lành tính đã tăng lên nhanh chóng, và sau đó đã có rất nhiều những công trình tại những trung tâm ngoại khoa lớn trong nước nghiên cứu về kinh nghiệm phẫu thuật này [6],[9],[10],[11],[12],[13]. Do tính chất ít xâm lấn của nó, phẫu thuật này được coi là ưu việt để cắt tuyến thượng thận. Gần đây, một phương pháp mới thậm chí còn ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật nội soi thông thường đã được phát triển, đó là phẫu thuật mổ nội soi với chỉ một lỗ vào ổ bụng (single port access surgery, single incision laparoscopic surgery, laparo – endoscopic single site).

PTNS 1 lỗ là một nỗ lực nhằm tăng cường hơn nữa các lợi ích thẩm mỹ của phẫu thuật ít xâm lấn trong khi giảm thiểu biến chứng liên quan với nhiều vết mổ. Những tiến bộ ban đầu trong PTNS 1 lỗ đã chứng minh rằng kỹ thuật có tính khả thi với kỹ năng tiến bộ và dụng cụ tối ưu. Năm 2010, tại Bệnh viện Việt Đức đã bắt đầu áp dụng PTNS 1 lỗ điều trị u TTT. Tuy nhiên chúng tôi chưa thấy một nghiên cứu quy mô nào về việc áp dụng PTNS 1 lỗ để điều trị u tuyến thượng thận lành tính.

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi 1 lỗ điều trị các u tuyến thượng thận lành tính” nhằm mục đích: 1. Ứng dụng kỹ thuật cắt u tuyến thượng thận lành tính bằng phẫu thuật nội soi 1 lỗ. Đánh giá kết quả kỹ thuật này tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN Tuyến thượng thận được Batholomus Eustachius mô tả năm 1563 gồm hai tuyến hình chữ V ngược, nằm sát cực trên thận.

Đến năm 1805 Georges Cuvier phân biệt được hai cấu trúc mô tạo nên tuyến thượng thận. Từ đó thuật ngữ vỏ, tuỷ thượng thận ra đời và được Emile Huschk sử dụng lần đầu tiên vào năm 1845 [14]. Mô học Tuyến thượng thận được bọc ngoài bởi một bao xơ, tuyến có 2 phần: phần vỏ ở ngoài và phần tủy ở trung tâm [15], [16], [17], [18], [19]. Vỏ thượng thận Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích tuyến gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp, xếp thành dải không đều nhau xung quanh những xoang.

Vỏ thượng thận có màu vàng phân chia thành 3 lớp xếp đồng tâm với nhau từ ngoài vào trong: lớp cung, lớp bó và lớp lưới [15], [19]. - Lớp cung: lớp này mỏng, chiếm khoảng 15% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm những dây tế bào uốn cong ngay dưới vỏ xơ thành những hình cung hoặc tạo ra những đám giống như những nang tuyến ngoại tiết. Chúng cách nhau bởi những vách liên kết từ vỏ xơ tiến vào. Lớp cung sản xuất aldosterone, lớp này nhạy cảm với angiotensine và độ tập trung của kali.

Đây là nguồn gốc của u tuyến vỏ thượng thận và tăng sản thể nốt gây nên hội chứng Conn trên lâm sàng.1: Giải phẫu mô bệnh học TTT (Nguồn: http://www.org/MicroscopicAnatomy/Images/Plate292.jpg) - Lớp bó: là lớp dày nhất, chiếm khoảng 78% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm những tế bào đa diện, bắt màu nhạt xếp thành những dây tế bào dài, tỏa từ trung tâm của tuyến ra ngoại vi và tiếp giáp với những dây tế bào trong lớp cung. Lớp bó sản xuất glucocorticoides (cortisol) và androgen. - Lớp lưới: lớp này mỏng nhất, chỉ chiếm 7% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm các chuỗi tế bào sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau thành một lưới tế bào xen kẽ với một lưới mao mạch. Lớp này sản xuất hormone androgen và một lượng nhỏ estrogen.

Cả ba lớp vỏ thượng thận đều chịu sự điều tiết của ACTH sản xuất từ tuyến yên. Tủy thượng thận Tuyến tủy thượng thận ở người lớn có thể tích khoảng 8% đến 10% thể tích tuyến thượng thận, có trọng lượng trung bình 0,44g [19],[20]. Phần lớn tủy thượng thận nằm ở phần đầu tuyến thượng thận. Tỷ lệ vỏ: tủy thượng thận là 5:1 ở phần đầu của tuyến và 14,7:1 ở phần thân của tuyến.

Còn phần đuôi tuyến thượng thận thường không chứa mô tủy [15]. Tuyến tủy thượng thận có màu đỏ, cấu tạo bởi những đám hay dây tế bào tuyến ngắn nối với nhau thành một lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh mạch nhỏ. Tế bào tuyến tủy thượng thận có hình lớn đa diện nhân nằm ở trung tâm tế bào, bào tương có phản ứng ưa crôm dương tính nên còn gọi là tế bào ưa crôm. Một vài tế bào tuyến tủy thượng thận, đặc biệt những tế bào ở vùng ranh giới sát với vùng vỏ, có thể lớn hơn, nhân tăng sắc và số lượng các tế bào này tăng theo tuổi [21],[15].

Các tế bào này tiết ra các catecholamin là adrenalin, noradrenalin và dopamine. Ngoài ra trong nhu mô tuyến còn có những sợi giao cảm trước hạch, sợi trục của các tiền nơron giao cảm tới tạo sinap với các tế bào tuyến và một số nơron hạch [19]. Vỏ ngoài Vỏ ngoài của tuyến thượng thận là một vỏ mỏng, cấu tạo bởi các sợi collagen và sợi tạo keo. Vỏ tuyến có thể hòa chung vào bao chung giữa thượng thận và thận hay giữa thượng thận và gan.

Vỏ tuyến được bao quanh bởi lớp mỡ chứa các động mạch, tĩnh mạch, thần kinh và các hạch giao cảm [15], [21]. Cấu tạo giải phẫu tuyến thƣợng thận 1. Hình thể ngoài, vị trí liên quan Tĩnh mạch chủ dưới Thực quản Các động mạch hoành dưới và trái Tĩnh mạch hoàn dưới trái Các động mạch thượng thận trên trái Động mạch thân tạng Động mạch thượng Các động mạch thận giữa trái thượng thận trên phải Tĩnh mạch thượng thận trái Động mạch thượng thận giữa phải Động mạch thượng Tĩnh mạch thượng thận phải thận dưới trái Động mạch thượng thận dưới phải Nhánh niệu quản của động mạch thận trái Động và tĩnh mạch thận trái Nhánh niệu quản của động mạch thận phải Động và tĩnh mạch tinh hoàn (buồng trứng) trái Động và tĩnh mạch thận phải Tĩnh mạch thắt lưng thứ 2 trái và chỗ thông nối với tĩnh mạch thắt lưng lên và Động và tĩnh mạch tinh hoàn (buồng trứng) phải hoặc với tĩnh mạch bán đơn Tĩnh mạch chủ dưới Động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch chủ bụng Động mạch mạc treo tràng trên Hình 1.2: Liên quan giải phẫu tuyến thƣợng thận (Atlas giải phẫu học của F. Nettle, người dịch Nguyễn Quang Quyền (1955).

NXB Y học; tr 341 [22]) Tuyến thượng thận giống như một hình tháp hay hình chữ V ngược. Gồm 2 tuyến nằm bên phải và trái. Trọng lượng trung bình ở người trưởng thành là 5g thay đổi từ 4g đến 12g. Nam thường nặng hơn khoảng 30% so với nữ.

Chiều dài 4-6 cm, rộng 2-3 cm, dày 3-8 mm. Tuyến có màu vàng nhạt, bề mặt không đều, có gờ được bao phủ bởi những đường rãnh, mặt trước được vạch 7 bằng một rãnh sâu hơn gọi là rốn tuyến nơi thoát ra của tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC). Tuyến nằm sâu trong khoang sau phúc mạc sát cực trên thận và hai bên đốt sống ngực 12 và thắt lưng 1. Vị trí của tuyến được xác định dựa vào mốc liên quan với tuyến như: gan, lách, thận và các mạch máu lớn, do vậy có sự khác nhau về liên quan giữa TTT phải và trái [23],[24].

Do vị trí giải phẫu như trên mà đường vào tiếp cận tuyến có thể thực hiện cả hai đường: trong phúc mạc và ngoài phúc mạc. Mốc để tìm TTT là cực trên của thận. * Liên quan phía trƣớc Thiết đồ ngang: Mức 12 dưới mỏm mũi kiếm Ống môn vị Dạ dày Môn vị Hổng tràng Góc kết tràng phải (góc gan) Kết tràng ngang (hướng lên đến góc kết tràng ngang) Túi mật Phần trên (thứ nhất Chỗ chia cửa thận tá tràng) động mạch tạng Hepatoduodenal Kết tràng xuống (đi ligament xuống từ góc kết tràng trái) Gan Lách Ống mật chủ Động và tĩnh mạch lách Động Tuyến thượng thận trái Bộ ba cửa mạch gan riêng Cực trên thận trái Tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch chủ dưới Trụ trái cơ hoành Tuyến thượng thận phải Động mạch chủ ngực Trụ phải cơ hoành Tụy Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang ổ bụng T12 (Atlas giải phẫu học của F. Nettle, người dịch Nguyễn Quang Quyền (1955).

NXB Y học, tr 302) [22] + Bên phải: qua phúc mạc TTT liên quan với mặt dưới gan, phần dưới và phía trong tuyến được phủ bởi gối trên của tá tràng, dính với phúc mạc thành sau. Mặt này thường xuyên có dây chằng gan-chủ dưới và dây chằng gan- thượng thận.