CHƯƠNG 1 TÒNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm về ung thư tuyển giáp the biệt hoa khang l-ổl phong Xạ: Ưng thu tuyến giáp (UTTG) lã bệnh ung thư chiếm ty lệ 3% trong cảc bệnh ung thư nói chung nhưng lả bệnh ác tinh phô biến nhất cua tuyến nội tiết chiếm 90%. Năm 2017 tụi Mỳ ước linh cô khoang 56.870 trường hụp UTTG mời dược chân đoán vã 2.010 ca tư vong do UTTG Bệnh nhân UTTG có nhiều the mô bính học. tuy nhiên ƯTTG biệt hóa chiếm khoang 80-85% sỗ bệnh nhàn ƯTTG bao gồm 3 the mô bệnh hục: the nhú.
the nang và thê te bào Hurthle. Hiện nay người ta chưa tim thấy nguyên nhân rõ ràng não sinh bệnh ung thư tuyến giáp Hầu hết các nghiên cứu đều chi đưa ra cảc yếu tố nguy cơ cao dễ mẵc bệnh Hiệp hội các nhã ung thư Hoa Kỳ đà dưa ra 1 số yell tố nguy cơ hay gập như sau' (i)Tiền sư Xạ trị vùng cỗ hoặc tiền sứ tiếp xúc. chiều tia X hay cãc tia liên quan tới máy chụp cắt lớp VI tinh (li) Che độ ản thiều I ốt lâm tàng nguy cơ mắc cãc bướu giáp dơn thuần cùng như ung thư tuyên giãp thê nang (111) Tiên sứ mắc cãc bệnh tuyến giáp mụn linh như viêm luyến giáp mạn tinh Hashimoto hoặc viêm tuyến giáp bán cắp De Quervain.cỏ nguy cơ cao mấc ung thư luyến giáp, (un) Yếu tố di truyền và nguồn gốc gen3 Trong hơn 50 năm qua. i-ốt phóng xạ được sư dụng dê điều trị ung thư tuyến giáp (ƯTTG) biẻt hóa sau phàu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp vã vét hạch cỏ Theo nghiên cứu hồi cữu vã phân tích da biến, hấp thụ l)ỉI có thê giam nguy cơ bệnh tái phát len den 50% và nguy cơ di cản thầp hơn 3%.
giám ty lệ tứ vong10 Tác dụng dien trị cùa BII rắt hiệu qua, ke Ca trên cãc bệnh nhàn ƯTTG biệt hóa có di cản xa. dậc biệt là di cản phổi thường thấy ư các tôn thương bắt 1-ổt phóng Xạ mức độ cao Các trường hợp hiệu quả diều trị tốt thường thấy ỡ các bệnh nhãn tre. ƯTTG the nhú biệt hỏa cao Trên các bênh nhân nãy. 1-ốt phóng Xạ tạo ra dưục Sự đáp úng tốt tại cãc tôn thương dẫn tới bệnh ớn định vã thin gian sổng thêm rắt dài11 Tuy nhiên diều trị bảng 1-ỏt phỏng Xạ thưởng ít hiệu qua hơn trên các bênh nhãn lỏn tuổi, nhùng bệnh nhãn cỏ thế tích khối u còn lại lớn và độ biệt hóa Cua tế báo khối u TI*/ 'Zin w <c V 41 Híĩ 4 kẽm.
Các trường hợp này thưởng bắt 1-ốt phóng Xụ kém vã hiệu quả điền trị BlI không cao. diều trị bang B:I nhiều Ian SC đản tới giám hiệu quá diều trị vi các tôn thương cua khối u sẽ mẩt dần kha nàng bắt 1-ốt phóng XỌB Vớt phan lớn bệnh nhãn ƯTTG biệt hóa thi các phương pháp điều trị nói trên cho hiệu quá cao vã ti lộ sống thêm 5 nãm khoang 83-98% ỡ các bệnh nhân dưới 80 tuốt Tuyển giáp hấp thu 1-ốt phông Xạ vã tia beta cùa BII sè tiêu diệt các tế bão ung thư còn sỏt lại tại vị tri khối u sau phẫu thuật, vi vậy. điều trị bằng 1 ốt phong xạ Là phương pháp điều trị chu yếu sau phẫu thuật Tuy nhiên có khoang 5-15% số bệnh nhân không dáp ứng VỚI Bll và cõ tiên lượng kha xấu Trong khoảng 10 nảm gần dây. các nhà nghiên cứu dưa ra khái niệm ƯTTG biệt hóa kháng lot phòng xạ (Radioactive idoduie Refractory - RAI refractory).
Cô nhiều dinh nghía vã tiêu chuần khác nhau, tuy nhiên định nghĩa VC kháng BỈI được chấp nhận rộng rãi trên lãm sàng lá tôn thương ác linh không bắt phóng Xạ trẽn Xạ hĩnh sau khi dược diều trị lieu BII lớn hơn 30 mCi hoặc tôn thương không bất BJI qua nhiều lần lãm XHTT chân đoán' Cảc nghiên cứu cho thấy tý lộ sống thêm 5 nám ớ các bệnh nhãn UTTG biỳt hóa không bắt B,1 lã 66% vá ti lộ sống thèm 10 năm là khoảng 10% Thin gian sống thèm cua các bệnh nhàn ƯTTG biệt hỏa kháng B1| và có di cân xa tning binh khoáng 2. Triệu chứng lâm sáng, cận lâm sáng vá chấn đoán ung thư tuyền giáp biệt hoa kháng i-ốt phóng Xạ 1. Triệu chúng lâm sàng - Tnệu chứng cơ năng: + Với các bệnh nhàn giai đoạn dầu. triệu chững (hường nghèo nàn.
BN có thó sờ thây khôi u tái phát hay cảc hạch di cán. BN có thê các triệu chủng thay khàn tiếng, khó thơ. dau lưng hay dau tại các vị trí di cán xương. 4 Tuy nhiên, phẩn lớn BN dược phãt hiện tãi phát, di cản khi theo dời định kỳ.<x S£ <c V H1 Hỉỉ 5 - Triệu chửng thực the: + Hạch cò: da sổ cùng ben (có thè có hạch cỗ đỗi bèn hoặc hai bên), hạch canh, thượng đòn.
hạch gai với đặc đièni hạch ran. di dộng không đau. Các trường hợp giai đoạn muộn, khoi u. hạch có thè lớn.
chicm het vùng cố. chen ép khi quán gây khó tho. có tiêng rit thanh- khi quán, gày dau. + MỘI số BN Ihco dồi phái hiện di cân xa vị Iri di cân xa thường gặp là phôi, xương, trung thất, nào 13 1.
Các phưưng pháp chùn đoàn ung thư tuyên giáp biệt hoả khàng i-of phóng Xự 1. Xét nghiệm Thyroglobulin huyft thanh Thyroglobulin (Tg). một glycopeptide có khối lượng phân tư khoang 670 kDa. lã một protein dược San xuất chu yểu ơ cảc te báo nang tuyến giáp.
Sự tông họp Cua nó được kích thích bời TSH. Sau khi được tồng hợp, Tg bị biến dõi do Sự gắn cùa i-ốt vào các tyrosine tồn dư (mỏi phân từ Tg cò klioâng 120 tyrosine tổn dư), sau dó các tyrosine này đưực tải tô hợp lụi đẽ tạo nên các iodothyronine. dục biệt là thyroxine (T4) vá một phần thyronine (T3). Tg cùng có thê bị biến đổt bui sự glycat hóa hoặc sulfat hóa Binh thường chi một lưụũg nho Tg nguyên Vẹn tương úng VỚI khôi lượng mõ giáp vào dược tuần hoàn.
Người ta ước tinh ràng I gam mõ giáp làm tàng nồng độ Tg huyết thanh 1 ng/ml dưới Sự kích thích binh thưởng cua TSH vá 0,5 ng ml kill TSH bị ức chế Nồng độ Tg tham khao ớ nhùng người có hấp thu 1-ốt binh thưởng từ 3-40 ng ml Sau phẫu thuật Cat toán bộ tuyên giáp và diều trị xóa mõ giáp côn lại băng 1-ổt phóng xạ. nồng dộ Tg huyết thanh phai ơ dưới ngưởng phát hiện cua phương pháp xét nghiệm. Đảy là cơ sờ cho việc sư dụng Tg như một dấu ấn dê phát hiên ƯTTG biệt hỏa tái phát và di cân sau diều trị5 Giá trị cua Tg kin bị ức chế bui TSH (định lượng khi bệnh nhãn dang uổng hormone tuyến giáp ■ Tg lie chế) Sau khi phẫu thuật cắt giáp toàn bộ, nồng độ Tg giám VỚI thời gian bán huy 65 giờ và xuồng dell mức không phát hiện đưọc sau khoang 1 tháng Khi TSH bị ữc chế dưới ngường binh thưởng do BN dang sư dụng TI*/ '.<x Si*: <c V H1 Hỉỉ 6 hormone tuyến giáp. Sự san xuất Tg chúng to vàn còn ƯTTG tồn dư sau phẫu thuật hoặc UTTG dà di cân với dộ dặc hiệu cao'*4 Một vài nghiên cứu dà cho thấy hầu het nhùng BN phát hiện được Tg khi TS1I đang bị ức che đểu cỏ tôn thương ung thư con sót lại vá SC dự báo BN nào có kha nàng bệnh tái phát Xét nghiệm Tg it có giá trị trong trường hợp BN không dược phẫu cắt giáp toán bộ:' Nống dộ Tg huyết thanh < Ing in! được COI là thắp không cần diều trị ,nI ỡ BN UTTG biệt hóa nguy cơ tái phát thấp đà phàu thuật cất toàn bộ tuyến giáp, dang uổng hormone tuyển giáp Thời diem xét nghiệm Tg lá 6-12 tuần sau phẫu thuật16 Giá trị Cua Tg khi được TSH kich thích (định lượng kill bệnh nhãn có chi số TSH > 30pIƯ ml-Tg kich thích), phương pháp nhạy nhất dó phát hiện UTTG còn sót lại là định lượng Tg khi được TSH kích thích.
Diêu này đặc biệt quan trụng ờ các BN ƯTTG biệt hóa có nguy cơ thấp, nhũng BN này cần một xét nghiệm có dộ nhạy cao đe phàn loại, phát hiện một So ít cãc BN cần dược tiếp tục điều trị* ỈS Một Số nghiên cứu dà cho thấy khoáng 20 25% BN có Tg không phát hiện dược khi TSH bị úc che sè có nồng độ Tg tàng lèn đến mức 2 ng ml hoặc cao hơn khi dược TSH kích thích Kích thích bằng TSH có thè tạo ra bới vice dùng sứ dụng hormone tuyến giáp đê gãy ra tinh trụng nhược giáp hoặc sư dụng TSH tái tỏ họp (recombinant human TSH) Nồng độ Tg huyết thanh khi được TSH kích thich có giá trị lớn trong dãnh giá nguy cơ lãi phải cùa UTTG biỹt hóa. Tg cao trước thời diem điều trị ,nI lần đầu (6-12 tuần sau phẫu thuật) là yell tố đánh giã bệnh nhản có nguy cơ tái phát cao. ngưỡng giá trị Tg khoáng 30ng ml: 15 Tóm lại, Tg là một dầu ẳn rắt có giá trị trong theo dõi phát hiện tái phát vá di cản ỡ BN ƯTTG biệt hóa sau phẫu thuật cẳt giáp toàn bộ và diều trị xóa mỏ giáp bằng r;| Hướng dẫn Cua Hội tuyến giáp Mỳ nám 2015 khuyển cão nên xét nghiệm nồng dộ Tg huyết thanh mỏi 6 12 tháng bang phương pháp định lượng miễn dịch Lý tưởng nhắt kin nồng độ Tg huyết thanh dược đánh giá trong cùng một phòng thi nghiệm vã sư dụng cũng một phương pháp trong quá trinh theo dòi BN ƯTTG biệt hóa sau khi được phàu thuật cất giáp toàn bộ có hoặc không điều trị xoa mó giáp Nên định lượng khăng the Cua Tg cùng với định lượng Tg (khuyển cáo múc A)- TI*/ 'Zin ọ; <c V 41 Híĩ 7 Xét nghiệm Tg thường được định lượng trước vã định kỳ theo thời gian sau phẫu thuật tuyền giáp và diều bằng 13• I dê đánh giá hiệu quà diều trị Nếu dà loại bó hết mô ung thư Tg sớm giâm về gần mức 0 vã duy tri ư mức độ binh thường hay vẫn còn sót mỏ ung thư (lượng Tg ư múc vừa phải)1 Trong quã trinh theo dôi. cứ 6-12 tháng BN dược xẽt nghiệm Tg huyết thanh Việc định lượng Tg có thê thương xuyên hơn ứ nhùng BN có yểu tố nguy cơ cao hoặc khi có bất cú sự nghi ngờ biêu hiện tài phát, di càn.
O nhùng BN có yêu tố nguy cơ thấp và nguy cơ trung gian có dáp ửng diều trị tốt không cần phai hên ticp định lượng Tg.