CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1. Dịch tễ học hạch nách di căn chưa rõ nguyên phát Hầu hết các hạch bệnh lý trên lâm sàng đều do nguyên nhân lành tính, chỉ khoảng 1,1% do các nguyên nhân ác tính12. Tuy nhiên, tỉ lệ này không đồng đều và tăng dần theo tuổi. ở độ tuổi trên 40 là 4% và dưới 40 là 0,4%12.
Hạch nách di căn chưa rõ nguyên phát là một trường hợp hiếm gặp trên lâm sàng, với tỉ lệ 0,12-0,67% các ung thư vú mới chẩn đoán4. HNDCCRNP xảy chủ yếu sau 35 tuổi với trung vị là 54 13.Tại vùng nách, mặc dù nguyên nhân hàng đầu của hạch ác tính là lymphôm, lymphôm hiếm khi biểu hiện lâm sàng đơn lẻ hoặc khởi đầu ở hạch nách. Các ung thư có thể di căn tới hạch nách bao gồm vú, buồng trứng, tử cung, melanôm, phổi, đường tiêu hóa, tuyến giáp, đầu và cổ4,14. Bertozzi và cộng sự qua một nghiên cứu năm 2015 hồi cứu trên 65 phụ nữ có hạch nách đơn độc nghi ngờ di căn được chỉ định sinh thiết, kết quả chỉ 24% (16 trường hợp) có kết quả giải phẫu bệnh ác tính.
Trong số đó chiếm ưu thế nhất với 62,5% (10/16) kết quả phù hợp với nguyên phát từ vú5, tương đồng với kết quả của các công trình nghiên cứu những năm 1970 6,15. Ung thư vú thể ẩn di căn hạch nách, mặc dù hiếm gặp, nhưng đã được ghi nhận hơn 100 năm và tình trạng này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1907 bởi Halsted16, với tỉ lệ chỉ chiếm từ 0,1-1% các ung thư vú mới chẩn đoán 4,17- 19 1. Giải phẫu hạch vùng nách Cơ thể người có khoảng 600 hạch bạch huyết, tuy nhiên chỉ có các hạch dưới hàm, hạch nách, hạch bẹn sờ thấy được ở người khỏe mạnh 20. Hạch bệnh lý bao gồm các hạch bất thường về kích thước, số lượng, độ cứng và độ di động.
Hạch nách với kích thước từ 2cm trở lên gợi ý nguyên nhân từ bệnh lý ác tính. 5 Các vùng dẫn lưu đến hạch nách bao gồm tuyến vú, chi trên và lồng ngực. Hạch nách, tổng cộng khoảng từ 20 đến 30 hạch, nằm trong mô mỡ vùng nách và được phân chia thành năm nhóm. Mỗi nhóm nhận bạch huyết từ các vùng riêng biệt bao gồm21,22: 1.
Nhóm hạch trước nằm dọc theo bờ dưới của cơ ngực bé, bên cạnh bó mạch ngực ngoài. Những hạch này nhận bạch huyết từ nửa ngoài tuyến vú, da và các cơ thành trước ngoài phía trên rốn, sau đó dẫn lưu về các hạch trung tâm và hạch đỉnh. Nhóm hạch sau nằm ở thành sau nách dọc theo bờ dưới cơ dưới vai. Những hạch này nhận bạch huyết từ góc tư dưới ngoài tuyến vú, vùng vai và thành ngực sau, sau đó dẫn lưu về các hạch trung tâm và hạch đỉnh.
Nhóm hạch bên nằm ở thành bên vùng nách. Những hạch này nhận bạch huyết từ vùng tay và rất ít từ tuyến vú, sau đó dẫn lưu về hạch trung tâm, hạch đỉnh và hạch cổ sâu. Nhóm hạch trung tâm xuất hiện ở nền vùng nách. Những hạch này nhận bạch huyết từ nhóm hạch trước, sau, bên sau đó dẫn lưu về hạch đỉnh.
Nhóm hạch đỉnh nằm sâu tại đỉnh hố nách. Những hạch này nhận bạch huyết bốn nhóm đã liệt kê và góc tư trên trong của tuyến vú. Các đường ra của hạch đỉnh sau đó nhập lại ống bạch huyết dưới đòn và nhập vào ống bạch huyết phải ở bên phải, và ống ngực ở bên trái. Theo cấu trúc giải phẫu, hạch nách là nhóm hạch chủ yếu nhận bạch huyết từ tuyến vú chiếm tới 75-80% của tuyến vú.
Trong các nhóm hạch nách, nhóm hạch trước nhận bạch huyết nhiều nhất. Phần hạch bạch huyết còn lại của tuyến vú sẽ dẫn lưu về hạch vú trong.1 Hệ thống các hạch bạch huyết nách 23 Theo độ rộng phẫu thuật, hạch nách được phân chia theo vị trí tương ứng với cơ ngực bé như sau: 1. Hạch nhóm 1: nằm phía ngoài cơ ngực bé 2. Hạch nhóm 2: nằm phía sau cơ ngực bé 3.
Hạch nhóm 3: nằm phía trong cơ ngực bé .2 Phân chia hạch nách theo phẫu thuật 24 1. Chẩn đoán hạch nách di căn chưa rõ nguyên phát khả năng từ ung thư vú thể ẩn 1. Giải phẫu bệnh Việc đánh giá chính xác giải phẫu bệnh đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán và điều trị HNDCCRNP, do đó tổn thương trên lâm sàng cần phải có kết quả mô bệnh học bằng sinh thiết trọn hoặc sinh thiết lõi. Chẩn đoán tế bào học chỉ với chọc hút kim nhỏ không được khuyến nghị bởi không thể thực hiện các thao tác nhuộm hóa mô miễn dịch 25.
Đối với ung thư vú thể ẩn. 8 di căn hạch nách, loại mô học thường gặp là carcinôm tuyến hoặc carcinôm biệt hóa kém 4,6. Các dấu ấn hóa mô miễn dịch tiêu chuẩn gồm thụ thể estrogen (ER), thụ thể progresterone (PR) và yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 (HER2). Kết quả dương tính với ER và/hoặc PR là bằng chứng có giá trị để chẩn đoán ung thư nguyên phát từ tuyến vú.
Tỉ lệ dương tính của cả hai dấu ấn trên được báo cáo trong khoảng 43-62% với ER, 41-66% với PR và 62- 70% với ER và/hoặc PR 14 4,7 Tuy nhiên, kết quả âm tính với ER và PR không loại trừ được ung thư nguyên phát từ vú bởi có khoảng một phần ba âm tính với thụ thể nội tiết 14,26. Các dữ liệu về yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 (HER2) ít được khảo sát hơn, với tỉ lệ dương tính dao động từ 25-31% 4,14. Các dấu ấn hóa mô miễn dịch quan trọng khác bao gồm kháng nguyên carcinôm-phôi (CEA), cytokeratine (CK) 7 và 20, mammaglobin, GATA3, yếu tố phiên mã tuyến giáp 1 (TTF-1) và CA125. Không một dấu ấn riêng lẻ nào kể trên có thể chẩn đoán xác định ung thư vú, nhưng chúng có thể phối hợp thể gợi ý hoặc loại trừ ung thư vú.
CEA là một dấu ấn có độ nhạy cao với carcinôm tuyến, dương tính trong ung thư vú, ung thư ống tiêu hóa hoặc ung thư phổi. Các biểu hiện khác nhau của cytokeratin bao gồm CK7 và CK20 giúp phân chia các loại ung thư nói trên. CK7 thường biểu hiện ở ung thư vú, phổi, buồng trứng, nội mạc tử cung, trong khi CK20 biểu hiện ở ung thư ống tiêu hóa dưới và ung thư niệu mạc. Như vậy nếu kết quả hóa mô miễn dịch dương tính với CEA, CK7 và âm tính với CK20 sẽ phù hợp với nguyên phát từ vú.
TTF-1 là một dấu ấn hữu hiệu để loại trừ ung thư vú bởi dấu ấn này hiếm khi dương tính trong ung thư vú và dương tính 70-80% ung thư phổi không tế bào vảy. Mammaglobin và CA125 đều có thể dương tính trong ung thư vú. Mặc dù CA125 chủ yếu dương tính trong ung thư buồng trứng, 10% các trường hợp ung thư vú dương tính với dấu ấn này. Mammaglobin có độ nhạy cao với.
9 ung thư vú nhưng lại không đặc hiệu. Dấu ấn này có thể dương tính trong nhiều loại bướu nguyên phát từ buồng trứng, phổi, niệu mạc, đại tràng, đường mật 27. Một dấu ấn mới được đưa vào sử dụng trong thời gian gần đây là GATA3, với độ nhạy vượt trội hơn so với mammaglobin với tỉ lệ dương tính lên đến 96% đối với ung thư vú, đem lại giá trị hữu ích trong chẩn đoán nguồn gốc của HNDCCRNP 28,29. Theo hướng dẫn ESMO trong việc truy tìm nguồn gốc ung thư chưa rõ nguyên phát30, chẩn đoán phân biệt nguồn gốc bướu bước đầu tiên thông qua việc nhuộm hóa mô miễn dịch bộ đôi CK 7 và CK 20, dựa vào kết quả của các bộ đôi này sẽ thực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch các dấu ấn tiếp theo nhằm gợi ý nguồn gốc nguyên phát theo bảng sau: Bảng 1.
Các dấu ấn hóa mô miễn dịch cơ bản trong chẩn đoán nguồn gốc nguyên phát 30 Kết quả CK 7/CK 20 Nguồn gốc bướu Nhuộm thêm các dấu ấn Niệu mạc, buồng trứng, CK 7+/CK 20+ Urothelin và WT-1 tụy và đường mật Đại trực tràng và tế bào CK 7-/CK 20+ CEA và CDX-2 Merkel Phổi, tuyến vú, tuyến giáp, nội mạc tử cung, TTF-1, ER, PR, GCDFP- CK 7+/CK 20- cổ tử cung, tụy và 15 và CK 19 đường mật Gan, thận, tuyến tiền CK 7-/CK 20- HEP Par-1 và PSA liệt, tế bào gai. Hình ảnh học Các cận lâm sàng chẩn đoán nhìn chung bắt đầu khi kết quả sinh thiết lõi hoặc sinh thiết trọn bệnh phẩm là carcinôm tuyến hoặc carcinôm biệt hóa kém. Theo hướng dẫn của NCCN hiện tại, nhũ ảnh là phương tiện hình ảnh đầu tiên 31. Một tổn thương vú không sờ thấy trên lâm sàng sẽ được làm rõ chẩn đoán bằng nhũ ảnh trong khoảng 10-20% các trường hợp.
Tuy nhiên, những khối bướu kích thước nhỏ và mô vú dày có thể dẫn tới âm tính giả. Một nghiên cứu loạt ca trên những bệnh nhân có hạch nách di căn nhưng không khám thấy bướu vú thấy nhũ ảnh có thể phát hiện 10/17 (59%) số ca. Nếu nhũ ảnh kết quả không rõ ràng, siêu âm vú và MRI vú được chỉ định. Ở những phụ nữ với mô vú dày đặc làm cản trở nhũ ảnh và thăm khám lâm sàng không thấy bướu, siêu âm có thể phát hiện thêm 0.3% các tổn thương vú với kết quả giải phẫu bệnh ác tính 32.
Một nghiên cứ phân tích gộp của Pentheroudakis và cộng sự cho thấy khả năng phát hiện bướu nguyên phát của siêu âm là 4% các trường hợp có HNDCCRNP 4 Nhờ những tiến bộ trong về vai trò siêu âm trong chẩn đoán hình ảnh, nhiều nghiên cứu đã báo cáo các trường hợp ung thư nguyên phát được phát hiện khi siêu âm. Kolb và cộng sự đã chứng minh rằng siêu âm sàng lọc có thể mô tả ung thư nhỏ, giai đoạn sớm và những tổn thương này không khác biệt đáng kể về kích thước và giai đoạn so với nhũ ảnh 32. Tương tự, Buchberger cho thấy rằng việc sử dụng siêu âm độ phân giải cao như một biện pháp hỗ trợ cho chụp nhũ ảnh ở phụ nữ có mô vú dày có thể dẫn đến việc phát hiện đáng kể các khối u ác tính33. Tuy nhiên đối với UTV thể ẩn việc phát hiện các tổn thương nguyên phát trên siêu âm thường khó phát hiện, cần nhiều thời gian và kinh nghiệm.
Nhìn chung, trong các trường hợp này siêu âm đóng một vai trò chủ yếu trong đánh giá hạch nách và xác. 11 định vị trí để sinh thiết. Trong chẩn đoán UTV thể ẩn, vai trò “second look” của siêu âm ngày càng nổi bật để xác định tổn thương được đánh dấu bằng cộng hưởng và sau đó tiến hành sinh thiết có hướng dẫn của siêu âm. Morris và cộng sự.