Kết quả điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ qua phẫu thuật nội soi lưỡng cực

Ung thư bàng quang là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất của đường tiết niệu, đặc biệt là ung thư biểu mô. 183 trang · Học viện Quân y · 2023.

• Tác giả: Huỳnh Thái Sơn
• Người hướng dẫn: TS. Trần Văn Hinh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu bàng quang. Liên quan bàng quang và thần kinh. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang. Tuổi và giới tính. Yếu tố di truyền và chủng tộc. Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản. Các phương pháp mới để tìm u. Điều trị phẫu thuật mở. Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ. Điều trị nội soi bốc hơi ung thư biểu mô BQ chưa xâm lấn cơ. Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực. Các nghiên cứu ứng dụng tê TK bịt trong vô cảm mổ nội soi qua niệu đạo cắt u bàng quang. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi. Vai trò mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong tiên lượng ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ. Các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng. Các hóa mô miễn dịch có ý nghĩa tiên lượng.
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu. Các bước tiến hành nghiên cứu. Chẩn đoán ung thư bàng quang. Chẩn đoán ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ. Chỉ định và quy trình kỹ thuật cắt ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực qua nội soi niệu đạo. Thu thập các biến số và chỉ số nghiên cứu. Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả phẫu thuật điều trị UTBQ CXLC.
• 2.2. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau PT. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu.
• 3. CHƯƠNG 3: SƠ LƯỢC MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung. Kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.
• 3.2. Một số tiêu chí phẫu thuật. Kết quả sớm sau phẫu thuật. Đánh giá tái phát sau phẫu thuật. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.
• 3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
• 3.4. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.
• 4. CHƯƠNG 4: ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.1. Các đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ. Một số tiêu chí phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật sớm. Đánh giá tái phát sau phẫu thuật.
• 4.2. Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật. Đặc điểm đại thể của u bàng quang liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật. Xuất độ tái phát liên quan kết quả điều trị và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ. Đặc điểm mô bệnh học vi thể liên quan nguy cơ tái phát sau phẫu thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ. Các nhóm nguy cơ sau phẫu thuật liên quan tỷ lệ tái phát. Các nhóm dự đoán tái phát liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ. Điều trị bổ trợ sau mổ liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật. Quy trình kỹ thuật cắt lưỡng cực liên quan kết quả điều trị UTBQ chưa xâm lấn cơ.
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư bàng quang và phương pháp điều trị

Ung thư bàng quang là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất của đường tiết niệu, đặc biệt là ung thư biểu mô. Theo thống kê của GLOBOCAN, tỷ lệ mắc bệnh đứng thứ 8 trên toàn cầu, với số ca tử vong đáng kể. Tại Việt Nam, ung thư bàng quang đứng thứ hai sau ung thư tuyến tiền liệt, với khoảng 2.000 ca mới mỗi năm. Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ (NMIBC) chiếm 75-80% các trường hợp chẩn đoán, với tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật lên đến 61%. Phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị chính, nhưng dao điện đơn cực truyền thống có nhiều hạn chế như tỷ lệ biến chứng cao và khó khăn trong việc cắt bỏ hoàn toàn khối u.

1.1. Phương pháp phẫu thuật nội soi lưỡng cực

Phẫu thuật nội soi lưỡng cực là một kỹ thuật hiện đại được phát triển để khắc phục những nhược điểm của dao điện đơn cực. Dao điện lưỡng cực hoạt động ở nhiệt độ thấp hơn (40-70°C), giảm thiểu tổn thương mô và cầm máu hiệu quả hơn. Ngoài ra, kỹ thuật này hạn chế kích thích thần kinh bịt, giảm nguy cơ tai biến thủng bàng quang và chảy máu. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh tính ưu việt của phẫu thuật lưỡng cực trong việc cải thiện kết quả điều trị và giảm tỷ lệ tái phát.

1.2. Các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán

Các yếu tố nguy cơ chính của ung thư bàng quang bao gồm hút thuốc lá, phơi nhiễm nghề nghiệp với các chất độc hại, và yếu tố di truyền. Chẩn đoán thường dựa trên các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, CT scanner, và nội soi bàng quang. Việc xác định chính xác giai đoạn bệnh và độ xâm lấn của khối u là yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

II. Kết quả điều trị và phân tích các yếu tố liên quan

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi lưỡng cực trong điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ. Các kết quả sớm sau phẫu thuật cho thấy tỷ lệ thành công cao, với ít biến chứng và thời gian hồi phục ngắn. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát vẫn là một thách thức, đặc biệt ở những bệnh nhân có khối u lớn hoặc độ mô học cao.

2.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên các tiêu chí như thời gian phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng, và kết quả mô bệnh học. Phẫu thuật nội soi lưỡng cực cho thấy ưu điểm vượt trội trong việc cắt bỏ hoàn toàn khối u và giảm thiểu tổn thương mô xung quanh. Tuy nhiên, việc theo dõi lâu dài là cần thiết để đánh giá tỷ lệ tái phát và tiến triển bệnh.

2.2. Các yếu tố liên quan đến tái phát

Các yếu tố liên quan đến tái phát sau phẫu thuật bao gồm kích thước khối u, vị trí u, và độ mô học. Những bệnh nhân có khối u lớn hoặc độ mô học cao có nguy cơ tái phát cao hơn. Ngoài ra, việc sử dụng điều trị bổ trợ như hóa trị hoặc miễn dịch trị liệu cũng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tái phát.

III. Ứng dụng và ý nghĩa thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu này không chỉ cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của phẫu thuật nội soi lưỡng cực trong điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ, mà còn mở ra hướng đi mới trong việc cải thiện kết quả điều trị và giảm tỷ lệ tái phát. Việc áp dụng kỹ thuật hiện đại này tại các trung tâm y tế lớn sẽ góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

3.1. Giá trị thực tiễn

Nghiên cứu này có giá trị thực tiễn cao trong việc cung cấp hướng dẫn chi tiết về phương pháp phẫu thuật và điều trị bổ trợ cho ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ. Các kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng, giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm tỷ lệ tái phát.

3.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Trong tương lai, cần có thêm các nghiên cứu dài hạn để đánh giá hiệu quả lâu dài của phẫu thuật nội soi lưỡng cực. Ngoài ra, việc kết hợp với các phương pháp điều trị đa mô thức như hóa trị, xạ trị, và miễn dịch trị liệu cũng cần được nghiên cứu sâu hơn để tối ưu hóa kết quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư bàng quang là bệnh lý ác tính đường tiết niệu phổ biến, đứng hàng thứ 8 về tỷ lệ mắc và thứ 11 về tỷ lệ tử vong trên phạm vi toàn cầu theo thống kê của GLOBOCAN. Tại Việt Nam, ung thư bàng quang đứng vị trí thứ hai trong các ung thư hệ tiết niệu sau ung thư tuyến tiền liệt, với khoảng 2.000 trường hợp mắc mới mỗi năm và tỷ lệ nam/nữ dao động từ 1,2/1 đến 3,5/1. Tại thời điểm chẩn đoán ban đầu, khoảng 75% đến 80% trường hợp thuộc nhóm ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ (gồm các giai đoạn Tis, Ta, T1). Mặc dù có thể can thiệp cắt bỏ qua nội soi, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn ở mức cao (khoảng 61%), trong đó có 16,3% tăng độ mô học và 4,5% tiến triển sang giai đoạn xâm lấn cơ.

Phương pháp điều trị chuẩn kinh điển đối với ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ là phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo bằng dao điện đơn cực (monopolar TURBT). Tuy nhiên, dao điện đơn cực tồn tại nhiều hạn chế kỹ thuật: nhiệt độ làm việc cao (xấp xỉ 400°C) gây cháy than mô bệnh phẩm, làm cản trở việc lấy chính xác lớp cơ đáy và làm biến dạng cấu trúc vi thể phục vụ chẩn đoán mô bệnh học; dòng điện chạy qua cơ thể kích thích thần kinh bịt gây co giật cơ khép đùi, dẫn đến nguy cơ thủng bàng quang (1,3% - 5%) và chảy máu trong hoặc sau mổ (lên tới 13%), với tỷ lệ biến chứng chung có nghiên cứu ghi nhận lên đến 43,3%. Sự ra đời của dao điện lưỡng cực (bipolar TURBT) với nhiệt độ cắt thấp hơn (40°C - 70°C), sử dụng dung dịch nước muối sinh lý dẫn điện và dòng điện khép kín tại đầu que cắt giúp hạn chế kích thích thần kinh bịt, giảm mất máu, hạn chế cháy than mô và đảm bảo chất lượng mẫu sinh thiết lớp cơ. Tại Việt Nam, kỹ thuật cắt nội soi lưỡng cực phần lớn mới được áp dụng trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và chỉ bước đầu thực hiện ở một số trung tâm tiết niệu lớn đối với ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ. Do đó, luận án được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu lâm sàng và chuẩn hóa đánh giá kết quả điều trị kỹ thuật này trong điều kiện thực tiễn.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm 2 nội dung chính:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ tại Bệnh viện Quân y 103.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ và được phẫu thuật cắt nội soi bằng dao điện lưỡng cực qua niệu đạo tại Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến chẩn đoán, kỹ thuật phẫu thuật nội soi và điều trị bổ trợ ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ:

• Nghiên cứu về cắt nội soi đơn cực và các nguy cơ: Tổng kết y văn chỉ ra tỷ lệ biến chứng chung của phẫu thuật đơn cực dao động từ 5,1% đến 43,3% tùy theo tác giả. Biến chứng nghiêm trọng nhất là thủng bàng quang do kích thích thần kinh bịt. Nghiên cứu của Zhang K. về kỹ thuật cắt u nguyên khối bằng dao điện đơn cực ghi nhận 100% mẫu bệnh phẩm có cơ nhưng tỷ lệ kích thích thần kinh bịt vẫn chiếm 22% và thủng bàng quang là 5%.
• Ứng dụng laser và kỹ thuật bốc hơi: Các nghiên cứu sử dụng laser green-light KTP, laser diode 980nm (nghiên cứu trên 88 bệnh nhân cho thấy thời gian mổ 37,7 ± 4,6 phút, rửa bàng quang 4,1 ± 0,6 giờ, thủng bàng quang 1,1%), laser diode 980-1470nm (nghiên cứu trên 189 bệnh nhân) và holmium laser (Xishuang S. và cộng sự, 2010) cho thấy ưu điểm giảm kích thích thần kinh bịt và rút ngắn thời gian rửa bàng quang. Về kỹ thuật bốc hơi u, nghiên cứu bốc hơi bằng dao điện đơn cực có thời gian phẫu thuật kéo dài (trung bình 80 phút với u 4,3cm); nghiên cứu của Pu X. và cộng sự (2008) trên 121 bệnh nhân bốc hơi lưỡng cực ghi nhận thời gian mổ 25 ± 16 phút, chảy máu cần truyền máu 2,5%, co thắt cơ khép 4,9%, xơ hẹp niệu đạo 4,1%; nghiên cứu của Cheng B. chứng minh laser KTP bốc hơi có thời gian mổ ngắn hơn ($p = 0,008$), tỷ lệ thiếu cơ thấp hơn ($p = 0,044$) và tái phát 1 năm thấp hơn so với cắt đơn cực ($p = 0,015$).
• Nghiên cứu về cắt nội soi bằng dao điện lưỡng cực trên thế giới: Kỹ thuật này phát triển từ năm 1988 và được thử nghiệm lâm sàng tại Bệnh viện Đại học Iowa trên 36 bệnh nhân. Nghiên cứu của Yang S. và cộng sự (2002-2007) so sánh đơn cực và lưỡng cực cho thấy nhóm lưỡng cực có mức giảm hemoglobin thấp hơn ($p = 0,038$) và thời gian lưu ống thông niệu đạo ngắn hơn ($p = 0,026$). Nghiên cứu trên 132 bệnh nhân ghi nhận nhóm đơn cực có 2 ca thủng bàng quang và 1 ca co giật cơ khép, trong khi nhóm lưỡng cực không xảy ra biến chứng này và thời gian nằm viện ngắn hơn ($p < 0,05$). Tổng kết 8 nghiên cứu năm 2016 trên 500 bệnh nhân TURBT lưỡng cực và 490 bệnh nhân TURBT đơn cực khẳng định nhóm lưỡng cực có thời gian mổ, thời gian lưu thông tiểu, thời gian nằm viện và mức mất máu thấp hơn có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$). Các nghiên cứu của Thirugnanasambandam V. (2017), Sharma G. (2021), Jeremy Y. cũng chứng minh TURBT lưỡng cực bảo tồn tốt chất lượng mẫu bệnh phẩm cho giải phẫu bệnh. Nghiên cứu của Mohamed M. và cộng sự (2017) trên 200 bệnh nhân có u $> 3\text{ cm}$ dùng duy trì aspirin liều thấp cho thấy mức giảm hemoglobin ở nhóm lưỡng cực là $0,55\text{ g/dL}$ so với $1,24\text{ g/dL}$ ở nhóm đơn cực ($p < 0,001$) và thời gian nằm viện ngắn hơn ($31,20\text{ giờ}$ so với $42,24\text{ giờ}$, $p < 0,001$). Nghiên cứu ứng dụng điện cực hình nấm cắt u nguyên khối (trên 46 bệnh nhân và 82 bệnh nhân) ghi nhận thời gian phẫu thuật từ 27,9 đến 35 phút, hạn chế tối đa kích thích thần kinh bịt và thủng bàng quang.
• Nghiên cứu tại Việt Nam: Các tác giả Vũ Văn Lại (2007), Lê Đình Khánh (2012), Nguyễn Văn Trí Dũng (2017), Hà Mạnh Cường, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long (2019) tập trung vào phẫu thuật đơn cực. Dao điện lưỡng cực bước đầu được nghiên cứu trong tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bởi Đỗ Ngọc Thể (2019), Nguyễn Ngọc Châu (2019), Nguyễn Lê Quý Đông (2021). Về ung thư bàng quang, Nguyễn Ngọc Châu (2019), Trịnh Nguyên Bách (2021) và Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt cùng cộng sự (từ năm 2013) đã bước đầu ứng dụng cắt lưỡng cực trong môi trường nước muối.
• Kỹ thuật tê thần kinh bịt (ONB): Nghiên cứu của Hizli F. cho thấy tiếp cận gây tê thần kinh bịt qua vùng bẹn hiệu quả hơn đường trong bàng quang ($p = 0,032$). Kim Y. và cộng sự (2019) nghiên cứu 62 bệnh nhân chỉ ra phương pháp tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm có máy kích thích thần kinh có tỷ lệ thất bại 0%, so với 19,4% ở nhóm không dùng máy kích thích.
• Điều trị bổ trợ và tiên lượng: Hướng dẫn của Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu (EAU 2022) khuyến cáo hóa trị tại chỗ liều đơn ngay sau mổ giúp giảm 14% tỷ lệ tái phát 5 năm (từ 59% xuống 45%). Nghiên cứu của Hendricksen K. (2008) trên 731 bệnh nhân dùng pirarubicin và nghiên cứu năm 2018 trên 113 bệnh nhân cho thấy duy trì pirarubicin 8 tuần đạt tỷ lệ không tái phát 3 năm là 85,3% so với 69,3% ở nhóm liều đơn ($p < 0,01$). Miễn dịch trị liệu BCG giúp hoạt hóa đại thực bào, tế bào lympho T (Th1), tăng tiết IL-2, IFN-$\gamma$, TNF-$\alpha$, nhưng nghiên cứu của Steinberg R. (2015) chỉ ra tỷ lệ thất bại khoảng 40%. Về mô bệnh học và hóa mô miễn dịch, Heney N. ghi nhận u đơn độc tái phát 30%, 4 u tái phát 65% ($p < 0,01$); u $< 1\text{ cm}$ tái phát 30%, u $> 5\text{ cm}$ tái phát 50% ($p < 0,05$). Nghiên cứu tổng hợp của Ko K. và cộng sự (2017) trên 39 công trình với 5.229 bệnh nhân xác định biểu hiện Ki67 cao làm tăng tỷ lệ tái phát 1,78 lần (HR 1,78) và tăng tỷ lệ tử vong do ung thư 2,24 lần (HR 2,24). Biểu hiện p53 $> 14%$ làm tăng nguy cơ tử vong do ung thư hơn 29 lần (RR 29,24; $p = 0,0028$).

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống nghiên cứu thực tiễn tại Việt Nam bằng việc đánh giá có hệ thống quy trình kỹ thuật cắt nội soi lưỡng cực, mức độ an toàn chu phẫu, chất lượng mẫu mô cơ phục vụ giải phẫu bệnh, cũng như phân tích các yếu tố dự báo tái phát và kết quả sớm sau phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại học thuật

• Cấu trúc giải phẫu và độ xâm lấn: Bàng quang gồm 4 lớp (niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, thanh mạc). Phân loại giai đoạn theo Tổ chức Chống Ung thư Quốc tế (UICC) và EAU chia thành:
  • Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ (NMIBC): Tis (ung thư biểu mô tại chỗ), Ta (u dạng nhú không xâm lấn màng đáy), T1 (u xâm lấn đến lớp đệm dưới biểu mô/màng đáy, chưa tới lớp cơ).
  • Ung thư bàng quang xâm lấn cơ (MIBC): T2 (xâm lấn cơ), T3 (xâm lấn mỡ quanh bàng quang), T4 (xâm lấn cơ quan lân cận).
• Phân loại mô bệnh học: Xếp độ mô học theo tiêu chuẩn WHO 1973 (G1, G2, G3) và WHO 2004/2016 (PUNLMP, Low grade - độ mô học thấp, High grade - độ mô học cao).
• Bảng điểm phân tầng nguy cơ: Sử dụng hệ thống tính điểm và phân tầng nguy cơ tái phát, tiến triển theo Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu Âu (EORTC) dựa trên 6 yếu tố: số lượng u, kích thước u, tần suất tái phát, sự hiện diện của Tis, độ xâm lấn (T) và độ mô học (G).
• Cơ chế dao điện lưỡng cực: Dòng điện cao tần đi từ điện cực hoạt động qua quầng plasma ở nhiệt độ 40°C - 70°C trong môi trường dung dịch dẫn điện NaCl 0,9% đến mô cắt và quay trở lại điện cực trung gian nằm ngay trên thân que cắt, không tạo đường dẫn điện qua cơ thể bệnh nhân.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng can thiệp, mô tả tiến cứu có theo dõi dọc.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô bàng quang giai đoạn chưa xâm lấn cơ (Ta, T1, Tis), có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật cắt nội soi u bàng quang qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân ung thư bàng quang đã xâm lấn cơ ($\ge\text{T2}$), ung thư bàng quang không phải dạng biểu mô, có chống chỉ định phẫu thuật nội soi, hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo dõi.
• Trang thiết bị và kỹ thuật can thiệp: Bộ máy cắt đốt nội soi và nguồn điện lưỡng cực Olympus, quai cắt lưỡng cực, điện cực hình nấm; dung dịch tưới rửa NaCl 0,9%.
  • Kỹ thuật cắt u: Khảo sát toàn bộ lòng bàng quang; u nhỏ ($\le 1\text{ cm}$) hoặc cuống nhỏ cắt nguyên khối; u lớn hoặc chân rộng cắt từng phần từ ngoại vi vào trung tâm, cắt rộng cách rìa u $0,5 - 1\text{ cm}$, cắt sâu tới lớp cơ bàng quang và lấy riêng mảnh cơ dưới đáy u làm giải phẫu bệnh.
  • Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống, phối hợp gây tê thần kinh bịt (ONB) khi khối u nằm ở thành bên bàng quang.
  • Điều trị bổ trợ: Bơm hóa chất tại chỗ vào bàng quang (Doxorubicin).
• Hệ thống chỉ số thu thập:
  • Đặc điểm chung và tiền sử: Tuổi, giới, tiền sử hút thuốc lá (số điếu/ngày, gói-năm), thời gian mắc bệnh, lý do vào viện.
  • Chẩn đoán hình ảnh và nội soi trước mổ: Siêu âm kích thước u, CT scanner, số lượng u và độ mô học qua sinh thiết/soi bàng quang trước mổ.
  • Chỉ số chu phẫu: Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, biến thiên hemoglobin và natri máu trước - sau mổ, thời gian rửa bàng quang liên tục, thời gian lưu sonde niệu đạo, thời gian nằm viện.
  • Tai biến và biến chứng: Tỷ lệ kích thích thần kinh bịt (phản xạ cơ khép), thủng bàng quang, chảy máu cần truyền máu, hội chứng nội soi.
  • Đặc điểm trong mổ và mô bệnh học: Số lượng u, kích thước u, vị trí u, hình thái bề mặt u, độ xâm lấn (T), độ mô học (G), tỷ lệ hiện diện mảnh cơ trong bệnh phẩm.
  • Đánh giá sau mổ và theo dõi: Nội soi bàng quang tái khám định kỳ theo các nhóm thời gian ($< 6\text{ tháng}$, $6 - 12\text{ tháng}$), tỷ lệ và độ xâm lấn của u tái phát, tác dụng phụ sau bơm Doxorubicin.
• Xử lý số liệu và đạo đức nghiên cứu: Dữ liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học, tính toán các chỉ số OR, RR, HR, khoảng tin cậy 95% (95%CI) và giá trị $p$. Nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương I tổng quan toàn diện cơ sở giải phẫu học, dịch tễ học, các phương pháp chẩn đoán, các can thiệp phẫu thuật và điều trị bổ trợ ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ:

• Giải phẫu học ứng dụng: Trình bày cấu trúc 4 lớp thành bàng quang. Dây thần kinh bịt xuất phát từ rãnh thắt lưng (L2, L3, L4), đi qua hố bịt nằm sát thành bên bàng quang; khi bàng quang căng đầy nước, khoảng cách tiếp xúc giữa thành bên và thần kinh bịt áp sát hơn, làm tăng nguy cơ kích thích thần kinh khi cắt đốt điện vùng này.
• Yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu (chiếm 50% trường hợp) do các amin thơm ($\beta$-naphthylamine) và hydrocarbon thơm đa vòng đào thải qua đường niệu; nguy cơ tăng cao khi hút $> 15\text{ điếu/ngày}$ và trên 50 gói-năm. Phơi nhiễm nghề nghiệp (chiếm 20%) liên quan đến amin thơm (benzidine, 2-naphthylamine...) qua cơ chế chuyển hóa tại gan thành 2-amin 1-naphthyl glucuronic rồi phân hủy bởi $\beta$-glucuronidase trong nước tiểu thành chất sinh ung thư 2-amin 1-naphthyl. Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 73 tuổi; nam giới có tỷ lệ mắc cao gấp 4 lần nữ giới; người da trắng có tỷ lệ mắc gấp 2 lần người da đen; ô nhiễm asen trong nước uống là nguyên nhân môi trường đã được ghi nhận.
• Phương pháp chẩn đoán:
  • Siêu âm vi mô (MicroUltrasound 29-MHz): Tăng độ phân giải 300% so với siêu âm thường, phân biệt rõ 3 lớp thành bàng quang và phát hiện các tổn thương $\ge 0,5\text{ cm}$.
  • CT scanner và MRI: CT scanner đánh giá tổn thương đường tiết niệu trên và hạch nhưng không chẩn đoán được Tis; MRI đa thông số với thang điểm VI-RADS $> 2$ đạt độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 89% trong phân biệt NMIBC và MIBC.
  • Nội soi và xét nghiệm tế bào: Soi bàng quang ánh sáng trắng (WLI) kết hợp sinh thiết; xét nghiệm tế bào học nước tiểu có độ đặc hiệu 84% với u G3/HG nhưng độ nhạy thấp (16%) với u G1/G2; các kỹ thuật tăng cường quang học gồm chẩn đoán quang động học (PDD dùng 5-ALA hoặc HAL phát huỳnh quang đỏ dưới ánh sáng xanh tím) và nội soi dải tần hẹp (NBI dùng bước sóng 415nm và 540nm làm nổi bật hệ vi mạch).
  • Chất đánh dấu phân tử nước tiểu: NMP22, UroVysion, ImmunoCyt.
• Tổng quan các phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật mở (cắt u, cắt bàng quang toàn bộ kèm tạo hình bàng quang bằng quai ruột hoặc chuyển dòng nước tiểu qua da theo Bricker, Kofey, Calmey; phẫu thuật Robot); Phẫu thuật cắt nội soi đơn cực (nhiệt độ 400°C, biến chứng chảy máu 13%, thủng bàng quang 1,3 - 5%); Phẫu thuật laser (KTP, diode 980-1470nm, Holmium); Kỹ thuật bốc hơi u.
• Dao điện lưỡng cực và tê thần kinh bịt: Cơ chế quầng plasma (40°C - 70°C) trong môi trường NaCl 0,9%, không có dòng điện chạy qua cơ thể bệnh nhân nên an toàn cho người mang máy tạo nhịp tim, giảm kích thích thần kinh bịt, mô ít cháy than, đảm bảo mẫu mô cơ đáy. Kỹ thuật tê thần kinh bịt (ONB) qua đường bẹn dưới hướng dẫn siêu âm giúp kiểm soát co thắt cơ khép.
• Điều trị bổ trợ và hóa mô miễn dịch: Hóa trị trong bàng quang (Doxorubicin liều 30-100mg, Mitomycin C, Pirarubicin) bơm sớm trong 24 giờ đầu; Miễn dịch trị liệu BCG tạo đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và tiết cytokine (IL-2, IFN-$\gamma$, TNF-$\alpha$); Đánh giá dấu ấn Ki67 (HR tái phát 1,78; HR tử vong 2,24) và p53 ($> 14%$ làm tăng nguy cơ tử vong 29,24 lần).

CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương II trình bày chi tiết quy trình thực nghiệm lâm sàng và phương pháp thu thập dữ liệu:

• Tiêu chuẩn đối tượng: Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cụ thể cho nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ tại Bệnh viện Quân y 103.
• Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lưỡng cực:
  • Sử dụng hệ thống máy cắt đốt Olympus, nguồn điện lưỡng cực, dung dịch tưới rửa NaCl 0,9%.
  • Quy trình cắt u xuôi dòng và ngược dòng, kỹ thuật cắt u chân rộng, kỹ thuật cắt ở đáy và mảnh bên khối u, kỹ thuật cắt nguyên khối u bàng quang bằng điện cực hình nấm hoặc quai cắt lưỡng cực. Mảnh bệnh phẩm u và mảnh cơ đáy được thu gom riêng biệt để gửi giải phẫu bệnh.
• Quy trình vô cảm: Gây tê tủy sống đơn thuần hoặc phối hợp kỹ thuật gây tê thần kinh bịt (ONB) có sử dụng máy kích thích thần kinh hoặc hướng dẫn siêu âm.
• Quy trình theo dõi và điều trị sau mổ: Bơm hóa chất Doxorubicin vào bàng quang; theo dõi lâm sàng chu phẫu; tổ chức tái khám soi bàng quang định kỳ theo dõi tái phát tại các mốc thời gian $< 6\text{ tháng}$ và $6 - 12\text{ tháng}$.
• Thu thập biến số: Danh mục các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ số chu phẫu, tiêu chí giải phẫu bệnh (T, G, mảnh cơ) và phân loại nhóm nguy cơ/tiến triển theo EORTC.
• Phương pháp thống kê: Sử dụng các kiểm định thống kê y học xử lý biến định tính và định lượng, xác định mối liên quan bằng OR, RR, HR và giá trị $p$. Quy định về bảo mật thông tin và chấp thuận y đức.

CHƯƠNG III. SƠ LƯỢC MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

Chương III trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu được từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm chung và lâm sàng trước mổ: Phân bố độ tuổi, giới tính, tiền sử và mức độ hút thuốc lá (số điếu/ngày), thời gian mắc bệnh, lý do vào viện (tỷ lệ tiểu máu). Kết quả chẩn đoán hình ảnh: kích thước u trên siêu âm, hình ảnh CT scanner, số lượng u và độ mô học qua sinh thiết/soi bàng quang trước mổ.
• Đặc điểm tổn thương trong mổ:
  • Số lượng u quan sát trong phẫu thuật và so sánh đối chiếu với kết quả soi trước mổ.
  • Kích thước u thực tế trong mổ và đối chiếu với kết quả đo đạc trên siêu âm.
  • Vị trí u phân bố theo khối u lớn nhất và theo tần suất khối u (thành bên, đáy, tam giác bàng quang, thành trước, thành sau, vòm bàng quang).
  • Hình thái bề mặt u (dạng nhú có cuống, không cuống, chân rộng, dạng nhiễm cứng).
• Thông số phẫu thuật và kết quả sớm:
  • Thời gian phẫu thuật trung bình; mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với số lượng u và kích thước u.
  • Kỹ thuật vô cảm: Tỷ lệ áp dụng gây tê tủy sống và gây tê tủy sống phối hợp gây tê thần kinh bịt; mối liên quan giữa tỷ lệ kích thích thần kinh bịt với kỹ thuật gây tê thần kinh bịt.
  • Biến thiên sinh hóa - huyết học: Mức độ thay đổi nồng độ hemoglobin (Hb) và natri máu trước và sau phẫu thuật.
  • Thời gian rửa bàng quang liên tục sau mổ, thời gian lưu ống thông niệu đạo và thời gian nằm viện sau mổ.
  • Tỷ lệ tai biến chu phẫu: Tỷ lệ co thắt cơ khép, chảy máu cần truyền máu, thủng bàng quang trong mổ.
• Kết quả mô bệnh học sau mổ:
  • Phân bố giai đoạn xâm lấn của khối u: Tỷ lệ giai đoạn Ta, T1, Tis.
  • Tỷ lệ lấy được mảnh cơ đáy bàng quang đạt tiêu chuẩn chẩn đoán giải phẫu bệnh.
  • Phân bố độ mô học của u theo tiêu chuẩn WHO (G1, G2, G3 hoặc Low grade, High grade).
• Kết quả theo dõi tái phát và các yếu tố liên quan:
  • Kết quả nội soi kiểm tra định kỳ ở nhóm theo dõi $< 6\text{ tháng}$ và nhóm từ $6 - 12\text{ tháng}$ sau mổ.
  • Đánh giá giai đoạn xâm lấn và độ mô học của các khối u tái phát.
  • Phân loại bệnh nhân theo các nhóm nguy cơ tái phát và tiến triển theo bảng điểm EORTC.
  • Phân tích mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật với các biến số: số lượng u, kích thước u, vị trí u, tình trạng u trước mổ (tiên phát hay tái phát), độ xâm lấn (T), độ mô học (G), nhóm nguy cơ EORTC.
  • Ghi nhận các tác dụng không mong muốn tại chỗ sau bơm hóa chất Doxorubicin vào bàng quang (triệu chứng viêm bàng quang, kích thích đường tiểu).

Nhóm chỉ số theo dõi	Các biến số và tiêu chí đánh giá chính
Đặc điểm bệnh nhân & u	Tuổi, giới tính, tiền sử hút thuốc, số lượng u, kích thước u, vị trí u, bề mặt u
Chỉ số phẫu thuật chu phẫu	Thời gian mổ, kỹ thuật cắt u, phương pháp vô cảm $\pm$ tê TK bịt, biến thiên Hb, biến thiên $\text{Na}^+$
Tai biến & Hậu phẫu	Kích thích thần kinh bịt, thủng bàng quang, chảy máu, thời gian rửa BQ, thời gian nằm viện
Giải phẫu bệnh sau mổ	Độ xâm lấn (Ta, T1, Tis), độ mô học (G1, G2, G3 / LG, HG), tỷ lệ có mảnh cơ đáy
Theo dõi tái phát & Điều trị bổ trợ	Soi BQ tái khám ($< 6\text{ tháng}$, $6-12\text{ tháng}$), tỷ lệ tái phát theo T, G, EORTC, tác dụng phụ Doxorubicin

CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN

Chương IV phân tích, đối chiếu các phát hiện của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán: Phân tích độ tuổi trung bình, ưu thế giới tính nam, ảnh hưởng của thói quen hút thuốc lá và tiếp xúc hóa chất; đối chiếu sự tương quan giữa chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT scanner) và nội soi trước mổ với tổn thương thực tế trong phẫu thuật.
• Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật cắt lưỡng cực:
  • Kích thích thần kinh bịt và thủng bàng quang: Phân tích cơ chế an toàn của dòng điện lưỡng cực không chạy qua cơ thể và vai trò của kỹ thuật gây tê thần kinh bịt phối hợp khi cắt u ở thành bên bàng quang, giúp loại trừ phản xạ co giật cơ khép và hạ thấp tỷ lệ thủng bàng quang so với các nghiên cứu dùng dao điện đơn cực.
  • Mất máu và biến thiên sinh hóa: Đánh giá khả năng cầm máu tức thì tại diện cắt ở nhiệt độ $40^\circ\text{C} - 70^\circ\text{C}$, mức độ giảm hemoglobin không đáng kể, không gây hội chứng nội soi do sử dụng dung dịch tưới rửa đẳng trương NaCl 0,9% (so với nước cất hay glycine dùng trong cắt đơn cực).
  • Thời gian nằm viện và hồi phục: Rút ngắn thời gian rửa bàng quang sau mổ, rút sonde niệu đạo sớm và giảm số ngày nằm viện sau phẫu thuật.
• Chất lượng mẫu bệnh phẩm và giá trị giải phẫu bệnh: Phân tích ưu điểm của vết cắt sắc nét, hạn chế tối đa hiện tượng than hóa mô ở rìa cắt, giúp bác sĩ giải phẫu bệnh xác định chính xác sự hiện diện của lớp cơ đáy, phân định rõ ràng giữa u chưa xâm lấn cơ (Ta, T1) và u đã xâm lấn cơ ($\ge\text{T2}$), từ đó tránh được nguy cơ bỏ sót giai đoạn hoặc chẩn đoán dưới mức.
• Phân tích các yếu tố nguy cơ tái phát và vai trò của điều trị đa mô thức:
  • Mối liên quan giữa số lượng u (nhiều u so với đơn u), kích thước khối u ($> 3\text{ cm}$), dạng bề mặt u với nguy cơ xuất hiện u tái phát.
  • Mối liên quan có ý nghĩa giữa độ mô học cao (HG/G3), giai đoạn T1 với sự gia tăng tỷ lệ tái phát và tiến triển bệnh.
  • Giá trị dự báo của hệ thống phân loại nhóm nguy cơ EORTC trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
  • Hiệu quả của phác đồ điều trị bổ trợ bơm Doxorubicin vào bàng quang sau mổ trong việc tiêu diệt các tế bào ung thư bong tróc, giảm thiểu nguy cơ cấy ghép tế bào u tại vị trí phẫu thuật.
  • Bàn luận về việc tối ưu hóa quy trình kỹ thuật cắt lưỡng cực (cắt nguyên khối hay cắt từng lớp) nhằm đảm bảo diện cắt sạch u (R0).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính

1. Luận án đã đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật cắt nội soi ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực tại Bệnh viện Quân y 103, xác nhận kỹ thuật này an toàn, hiệu quả, kiểm soát tốt tình trạng chảy máu, không gây hội chứng nội soi và hạn chế tối đa tai biến thủng bàng quang.
2. Mẫu bệnh phẩm thu được từ kỹ thuật cắt lưỡng cực bảo tồn tốt cấu trúc vi thể, hạn chế cháy than mô và đảm bảo tỷ lệ lấy được mảnh cơ đáy bàng quang phục vụ phân giai đoạn giải phẫu bệnh chính xác.
3. Luận án đã xác định được mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật với các yếu tố: số lượng u, kích thước u, độ xâm lấn (T), độ mô học (G) và phân tầng nguy cơ theo bảng điểm EORTC, đồng thời đánh giá hiệu quả kiểm soát tái phát của liệu pháp hóa trị bổ trợ Doxorubicin tại chỗ.

Những đóng góp mới của luận án

• Về mặt kỹ thuật và thực tiễn lâm sàng: Chuẩn hóa chỉ định và quy trình kỹ thuật cắt nội soi ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực qua niệu đạo phù hợp với điều kiện trang thiết bị tại Việt Nam; xác lập quy trình cắt riêng rẽ khối u và lấy mảnh cơ dưới đáy u làm bệnh phẩm giải phẫu bệnh; làm rõ vai trò của phối hợp gây tê thần kinh bịt trong kiểm soát phản xạ co khép khi phẫu thuật u ở thành bên bàng quang.
• Về mặt dữ liệu khoa học: Cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ số chu phẫu và tỷ lệ tái phát theo dõi sau phẫu thuật cắt lưỡng cực tại Bệnh viện Quân y 103, làm cơ sở khoa học để mở rộng ứng dụng kỹ thuật này thay thế cho phẫu thuật đơn cực truyền thống.

Kiến nghị đề xuất

• Áp dụng rộng rãi kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang bằng dao điện lưỡng cực trong môi trường nước muối sinh lý tại các trung tâm ngoại khoa tiết niệu.
• Thực hiện nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm lớp cơ tại đáy khối u nhằm đảm bảo tính chính xác trong chẩn đoán mô bệnh học và phân tầng nguy cơ.
• Chủ động phối hợp gây tê thần kinh bịt (ưu tiên kỹ thuật dưới hướng dẫn siêu âm/máy kích thích thần kinh) cho các bệnh nhân có khối u bàng quang ở thành bên.
• Tuân thủ phác đồ điều trị bổ trợ hóa chất tại chỗ (như Doxorubicin) ngay sau phẫu thuật và duy trì lịch trình nội soi bàng quang tái khám định kỳ nghiêm ngặt nhằm phát hiện, xử trí sớm các trường hợp tái phát.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm (Bệnh viện Quân y 103) trên nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ; thời gian theo dõi sau phẫu thuật trong khuôn khổ luận án chủ yếu tập trung đánh giá kết quả sớm và trung hạn ở các mốc $< 6\text{ tháng}$ và $6 - 12\text{ tháng}$.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi dọc từ 3 đến 5 năm nhằm đánh giá đầy đủ tỷ lệ sống không tái phát (RFS) và sống không tiến triển xâm lấn (PFS).
  • Nghiên cứu so sánh sâu hơn giữa kỹ thuật cắt u nguyên khối (en-bloc resection) bằng điện cực hình nấm và kỹ thuật cắt từng phần bằng quai cắt lưỡng cực.
  • Ứng dụng thường quy các dấu ấn hóa mô miễn dịch (như Ki67, p53) kết hợp với các kỹ thuật nội soi tăng cường quang học (NBI, PDD) để nâng cao độ chính xác trong tiên lượng và theo dõi sau mổ.

---

Giá trị tham khảo

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu: Là tài liệu tham khảo thực hành về quy trình phẫu thuật cắt nội soi bằng dao điện lưỡng cực, kỹ thuật cắt u và lấy mảnh cơ đáy, kỹ thuật gây tê thần kinh bịt qua đường bẹn và kiểm soát các biến chứng chu phẫu.
• Bác sĩ Ung bướu và Giải phẫu bệnh: Cung cấp cơ sở lý luận và tiêu chuẩn đánh giá mô bệnh học (phân loại WHO, UICC), phương pháp phân tầng nguy cơ EORTC và phác đồ hóa trị tại chỗ trong lòng bàng quang.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa/Ngoại Thận - Tiết niệu: Tài liệu tham khảo có giá trị về phương pháp luận nghiên cứu can thiệp ngoại khoa, tổng quan dịch tễ học ung thư bàng quang và tổng hợp y văn về các kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện đại.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật cắt nội soi bằng dao điện lưỡng cực (TURBT lưỡng cực) có ưu điểm gì vượt trội so với dao điện đơn cực truyền thống?

Dao điện lưỡng cực hoạt động ở nhiệt độ thấp hơn ($40^\circ\text{C} - 70^\circ\text{C}$ so với $400^\circ\text{C}$ của dao đơn cực), dòng điện khép kín tại đầu que cắt không chạy qua cơ thể, sử dụng dung dịch tưới rửa đẳng trương NaCl 0,9%. Nhờ đó, phương pháp này hạn chế kích thích thần kinh bịt, giảm nguy cơ thủng bàng quang và chảy máu, loại bỏ hoàn toàn nguy cơ hội chứng nội soi (TUR syndrome), ít làm cháy than mô bệnh phẩm và an toàn cho bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim.

2. Tại sao việc lấy được mảnh cơ ở đáy khối u khi phẫu thuật lại có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán và điều trị?

Lớp cơ bàng quang là ranh giới phân định giải phẫu bệnh giữa ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ (Tis, Ta, T1) và ung thư bàng quang xâm lấn cơ ($\ge\text{T2}$). Mẫu sinh thiết bắt buộc phải có lớp cơ để nhà giải phẫu bệnh xác định chính xác u đã xâm lấn qua màng đáy vào cơ hay chưa, giúp phân tầng đúng nhóm nguy cơ và đưa ra chỉ định điều trị bảo tồn hay phải phẫu thuật cắt bỏ bàng quang toàn bộ.

3. Phản xạ thần kinh bịt xảy ra khi nào và cách kiểm soát trong phẫu thuật nội soi bàng quang?

Phản xạ thần kinh bịt xảy ra khi can thiệp cắt đốt điện ở các khối u nằm tại thành bên bàng quang (nơi dây thần kinh bịt chạy qua hố bịt áp sát thành bàng quang), gây co giật đột ngột khối cơ khép đùi và có thể dẫn đến thủng bàng quang do quai cắt. Kỹ thuật này được kiểm soát bằng cách sử dụng dao điện lưỡng cực, không để bàng quang quá căng đầy nước rửa, hạ cường độ dòng cắt và phối hợp gây tê thần kinh bịt (ONB) qua đường bẹn dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc máy kích thích thần kinh.

4. Liệu pháp điều trị bổ trợ bằng hóa chất tại chỗ sau phẫu thuật có vai trò gì?

Điều trị hóa chất tại chỗ (nhỏ giọt trong bàng quang bằng Doxorubicin, Mitomycin C hoặc Pirarubicin) ngay sau phẫu thuật trong vòng 24 giờ đầu có vai trò tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại hoặc các tế bào u bong tróc trôi nổi trong lòng bàng quang trước khi chúng bám dính và cấy ghép vào lớp niêm mạc bị tổn thương, giúp giảm 14% tỷ lệ tái phát bệnh sau 5 năm theo hướng dẫn của EAU.

5. Những yếu tố mô bệnh học và lâm sàng nào liên quan đến nguy cơ tái phát sau phẫu thuật?

Nguy cơ tái phát sau mổ ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ liên quan chặt chẽ với: số lượng khối u (nhiều u có tỷ lệ tái phát cao hơn đơn u), kích thước khối u ($> 3\text{ cm}$), hình thái u (dạng nhiễm cứng có tiên lượng xấu hơn dạng nhú), độ mô học cao (HG/G3), độ xâm lấn màng đáy (T1 cao hơn Ta), sự hiện diện của ung thư biểu mô tại chỗ (Tis) và tổng điểm phân tầng nguy cơ theo bảng điểm EORTC.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Huỳnh Thái Sơn đã nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực qua niệu đạo tại Bệnh viện Quân y 103. Công trình chứng minh tính hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật lưỡng cực trong việc giảm thiểu mất máu, hạn chế kích thích thần kinh bịt, phòng ngừa thủng bàng quang và bảo tồn chất lượng mẫu bệnh phẩm lớp cơ phục vụ chẩn đoán giải phẫu bệnh. Đồng thời, luận án đã làm rõ các yếu tố lâm sàng, mô bệnh học liên quan đến nguy cơ tái phát và khẳng định giá trị của phác đồ điều trị đa mô thức kết hợp hóa trị bổ trợ tại chỗ. Đây là tài liệu học thuật có giá trị khoa học và ứng dụng thực tiễn cao cho chuyên ngành Ngoại Tiết niệu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu bàng quang. Thành bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp: lớp ngoài là thanh mạc, lớp giữa là các lá cơ và lớp trong cùng là niêm mạc, ở giữa lớp cơ và lớp niêm mạc có lớp dưới niêm mạc. Cơ bàng quang được cấu tạo gồm các cơ dọc ở ngoài cùng, cơ vòng ở giữa và thớ cơ dọc ở phía trong. Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt, khi bàng quang rỗng niêm mạc xếp nếp tạo thành các nếp niêm mạc.

Hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo là 3 đỉnh của tam giác bàng quang (trigone) [15]. Lớp cơ là ranh giới để xác định UTBQ đang ở giai đoạn nào đã xâm lấn hay chưa, trong phẫu thuật nội soi khi cắt hết đáy khối u cần cắt thêm mảnh cơ dưới đáy u làm giải phẫu bệnh nhằm xác định độ xâm lấn. Liên quan bàng quang và thần kinh. Các dây thần kinh đều tách ở đám rối hạ vị và thần kinh cùng II, III chi phối vận động cơ và cảm giác của bàng quang.

Dây TK bịt được hợp thành từ các nhánh trước của dây thần kinh thắt lưng 2, 3, 4. TK bịt đi ở bờ trong của cơ thắt lưng, chạy xuống dưới rồi đi vào rãnh bịt cùng với động mạch bịt. Dây TK đi qua lỗ bịt chia thành nhánh trước và sau kẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn. Nhánh trước chi phối cho khớp háng, cơ khép dài, cơ khép ngắn và các nhánh da cho mặt sau đùi, nhánh sau chi phối cho cơ khép lớn và thường tách ra một nhánh cho khớp gối [16].

i 5 Dây TK bịt chạy qua hố bịt nằm sát thành bên của BQ. Tùy thuộc vào thể tích nước trong BQ mà mối liên quan của thành bên và dây bịt có chặt chẽ hay không. Khi cắt u BQ không nên để BQ đầy nước rửa nhằm giảm tiếp xúc của thành BQ với TK bịt, ngoài ra nên dùng dao điện có cường độ tối thiểu để cắt u ở vị trí thành bên BQ nhằm giảm kích thích mạnh lên dây TK bịt tránh gây co giật cơ khép đùi, phòng ngừa tai biến tổn thương thành BQ. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với UTBQ, được đánh giá chiếm khoảng 50% các trường hợp u BQ. Khói thuốc lá chứa các amin thơm như β naphthylamine và hydrocarbon thơm đa vòng, được đào thải qua thận và gây ra chất sinh ung thư ảnh hưởng lên toàn bộ đường tiết niệu. Phơi nhiễm môi trường với khói thuốc lá cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc UTBQ [17]. Nguy cơ ung thư BQ tăng dần theo thời gian hút và nguy cơ càng tăng cao khi hút hơn 15 điếu thuốc mỗi ngày và 50 gói năm.

Sự ngừng hút có lợi nhất là từ 20 năm trước khi chẩn đoán, do vậy ngay cả khi ngừng hút trong thời gian dài, nguy cơ ung thư BQ vẫn tăng cao [18]. Phơi nhiễm nghề nghiệp với các amin thơm (benzidine, 4- aminobiphenyl, 2-naphtylamine, 4-chloro-o-toluidine), hydrocarbon thơm đa vòng và hydrocarbon clo hóa là yếu tố nguy cơ quan trọng thứ hai đối với ung thư BQ. Chất Naphtylamine vào cơ thể qua mũi, miệng, da. Theo đường máu đến gan, nó được oxy hóa thành 2-amin 1-naphtyl, sau đó tiếp hợp với glucuronic thành 2-amin 1-naphtyl glucuronic.

Chất này qua thận xuống BQ, tại đây 2-amin 1-naphtyl glucuronic bị beta glucuronidase của nước tiểu phân hủy thành axit glucuronic + 2- amin 1-naphtyl. Chất 2-amin 1-naphtyl là nguyên nhân chủ yếu gây ung thư khi nó hấp thu qua niêm mạc BQ. i 6 Khoảng 20% UTBQ liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp. Loại tiếp xúc nghề nghiệp xảy ra chủ yếu trong các nhà máy công nghiệp, trong đó xử lý sơn, thuốc nhuộm, kim loại và sản phẩm dầu khí [17].

Tuổi và giới tính. Khả năng bị UTBQ tăng lên theo độ tuổi. Gặp tỷ lệ cao ở người già độ tuổi trung bình 73 tuổi (64-80 tuổi) [19]. Bệnh cũng có thể gặp ở người dưới 30 tuổi hoặc trên 90 tuổi.

Phụ nữ có tỷ lệ mắc UTBQ thấp hơn bốn lần so với nam giới khả năng là do tỷ lệ hút thuốc lá thấp hơn và ít phơi nhiễm nghề nghiệp với chất gây ung thư hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do UTBQ ở nữ lại cao hơn nam giới và nguyên nhân này vẫn còn chưa được xác định rõ [17], [20]. Yếu tố di truyền và chủng tộc. Yếu tố di truyền được nghiên cứu ở đây là do sự thay đổi bất thường trong quá trình sao chép từ ADN sang ARN dẫn tới sự thay đổi trong quá trình tổng hợp protein.

Nhiều thống kê cho thấy người da trắng dễ bị UTBQ gấp 2 lần so với người da đen. Người Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất. Trong khi tiền sử gia đình dường như có ít tác động và cho đến nay, không có nội dung của bất kỳ biến thể di truyền cho UTBQ được thông báo [4]. Ô nhiễm môi trường tiếp xúc với asen trong nước uống được công nhận là nguyên nhân của UTBQ.

Sử dụng thuốc nhuộm tóc cá nhân có liên quan đến UTBQ hay không. Trong một NC kiểm soát trường hợp dân số, Koutros S. Các mối nguy cơ khác như nước uống có chất khử trùng trihalomethan, cà phê, rượu… còn gây tranh cãi, nhưng qua các nghiên cứu gần đây cho thấy chưa có mối liên quan đến UTBQ [17]. Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản.

Siêu âm là một XN cận lâm sàng tiện lợi và đạt hiệu quả cao, ngày càng được sử dụng nhiều hơn như một công cụ khởi đầu để đánh giá đường tiết niệu. Siêu âm qua thành bụng cho phép khảo sát các đặc tính của khối bất thường ở thận, phát hiện thận ứ nước hay có thể nhìn thấy các khối u trong BQ [22]. Gần đây nhất (2019) một công nghệ mới là siêu âm vi mô (MicroUltrasound), với độ phân giải 29-MHz cho phép phân giải cao hơn khoảng 300% so với các hệ thống siêu âm thông thường, đã được đề xuất như là một giải pháp thay thế không thua kém so với MRI đa thông số (mpMRI) nhằm phát hiện ung thư BQ cũng như phân biệt được rõ ràng ba lớp của thành BQ: niệu mạc, cơ BQ, ngoại mạc. Tất cả những ung thư ≥ 0,5cm được nhìn thấy rõ.

Tuy số lượng NC còn ít nhưng bước đầu cho thấy siêu âm vi mô có khả năng phân biệt được khối u BQ đã phát triển xâm lấn cơ hay chưa [23]. (A) Siêu âm vi mô (B) Mô bệnh học của thành BQ bình thường. 3 lớp cấu trúc gồm: niêm mạc bên trong (tăng âm), lớp cơ BQ (tính chất siêu âm trung tính đồng nhất) và thanh mạc ngoài cùng (vệt tăng âm mỏng). *Nguồn: theo Alberto S.

Chụp cắt lớp điện toán (CT-scanner). Ở nhiều trung tâm, chụp cắt lớp điện toán hệ tiết niệu được sử dụng như là một sự lựa chọn trong chẩn đoán UTBQ, đặc biệt ở các UTBQ xâm lấn cơ i 8 và các u ở đường tiết niệu trên, CT scanner cung cấp thông tin về tình trạng hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận. Trong trường hợp tiểu máu, chụp cắt lớp CT scanner hệ tiết niệu có thể được sử dụng nhằm đánh giá toàn bộ hệ thống tiết niệu, loại trừ các tổn thương đường tiết niệu trên, chẩn đoán nguyên nhân gây ra tiểu máu. Chụp CT scanner hệ tiết niệu đòi hỏi thời gian kiểm tra ngắn, độ chính xác cao và là xét nghiệm mà bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn thủ thuật nội soi bàng quang.

CT scanner u bàng quang (kích thước 1,9 x 0,9cm). *Nguồn: Theo Trinh T. Các chẩn đoán hình ảnh như: Siêu âm, chụp CT scanner hệ tiết niệu đều không có vai trò trong chẩn đoán Tis [4]. Cũng như CT scanner, chụp MRI hệ tiết niệu ngoài khả năng chẩn đoán u BQ còn thông báo tình trạng hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận.

Ngoài ra, bằng cách sử dụng MRI đa thông số: quan sát hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh BQ (VI-RADS) có thể phân biệt chính xác giữa UTBQ chưa xâm lấn cơ với UTBQ xâm lấn cơ, với độ nhạy là 91% và độ đặc hiệu là 89% (ở mức VI-RADS > 2) [25]. Soi bàng quang. Chẩn đoán ung thư BQ cuối cùng tùy thuộc vào kiểm tra nội soi BQ, lấy mẫu u bằng sinh thiết tức thì để đánh giá mô học. Tis được chẩn đoán bởi kết i 9 hợp nội soi BQ, tế bào nước tiểu, đánh giá mô bệnh học của sinh thiết đa điểm [4].

Hình ảnh u bàng quang không có cuống. Soi dưới ánh sáng trắng (a) và ánh sáng dải hẹp (b). *Nguồn: theo Liem E. Xét nghiệm tế bào học nước tiểu.

Việc XN các mẫu nước tiểu hoặc nước rửa BQ tìm tế bào ung thư bong tróc đặc hiệu cao với u grade 3 hoặc HG (84%), nhưng độ nhạy thấp ở u grade 1, grade 2 (16%). Độ nhạy trong phát hiện Tis là 28-100%. Xét nghiệm tế bào là có lợi, đặc biệt là hỗ trợ cho soi BQ; ở bệnh nhân với u G3/HG, tế bào nước tiểu dương tính chỉ ra rằng có u ở bất kỳ đâu trên đường tiết niệu; tuy nhiên: tế bào niệu âm tính, cũng không loại trừ được sự hiện diện của khối u [4]. Tế bào nước tiểu (+) ung thư biểu mô BQ độ mô học cao.

*Nguồn: theo Compérat E. Giải phẫu bệnh. i 10 Việc đánh giá GPB các mẫu mô thu được từ cắt đốt nội soi hay qua sinh thiết là bước cần thiết trong chẩn đoán UTBQ. Kết quả GPB có thể chỉ rõ loại ung thư, độ mô học và độ xâm lấn của ung thư vào thành BQ.

Điều cần thiết để kết quả GPB chính xác là mẫu mô thu được phải có chất lượng cao, đồng thời phải lấy đến lớp cơ thành BQ [28]. Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ gồm u giai đoạn Ta, T1, Tis. Ung thư bàng quang xâm lấn cơ gồm u giai đoạn T2, T3, T4 [4]. Mức độ xâm lấn vào thành bàng quang theo tổ chức chống ung thư thế giới (UICC).

*Nguồn: theo Compérat E. Vi thể ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang. *Nguồn: theo MacVicar A. Xét nghiệm chất đánh dấu phân tử trong nước tiểu.

Hiện nay trong thực hành niệu khoa có 3 XN mang nhiều hứa hẹn: NMP22 (Nuclear matrix protein 22), Uro Vision và ImmunoCyt [30]. Số lượng test đường niệu đã phát triển, tuy nhiên cho đến nay theo tổng kết của hội niệu khoa Châu Âu vẫn không có marker nào được chấp nhận cho chẩn đoán hoặc theo dõi trong các hướng dẫn thực hành và lâm sàng thông thường [22]. Các phương pháp mới để tìm u. Chẩn đoán quang động học: PDD - Photodynamic Dignosis.

Theo quy trình chuẩn, soi bàng quang và cắt đốt nội soi được thực hiện bằng ánh sáng trắng.