Kết quả điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ qua phẫu thuật nội soi lưỡng cực

Tài liệu Kết quả điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật nộ tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Huỳnh Thái Sơn
• Người hướng dẫn: TS. Trần Văn Hinh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu bàng quang. Liên quan bàng quang và thần kinh. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang. Tuổi và giới tính. Yếu tố di truyền và chủng tộc. Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản. Các phương pháp mới để tìm u. Điều trị phẫu thuật mở. Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ. Điều trị nội soi bốc hơi ung thư biểu mô BQ chưa xâm lấn cơ. Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực. Các nghiên cứu ứng dụng tê TK bịt trong vô cảm mổ nội soi qua niệu đạo cắt u bàng quang. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi. Vai trò mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong tiên lượng ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ. Các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng. Các hóa mô miễn dịch có ý nghĩa tiên lượng.
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu. Các bước tiến hành nghiên cứu. Chẩn đoán ung thư bàng quang. Chẩn đoán ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ. Chỉ định và quy trình kỹ thuật cắt ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực qua nội soi niệu đạo. Thu thập các biến số và chỉ số nghiên cứu. Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả phẫu thuật điều trị UTBQ CXLC.
• 2.2. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau PT. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu.
• 3. CHƯƠNG 3: SƠ LƯỢC MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung. Kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.
• 3.2. Một số tiêu chí phẫu thuật. Kết quả sớm sau phẫu thuật. Đánh giá tái phát sau phẫu thuật. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.
• 3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
• 3.4. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.
• 4. CHƯƠNG 4: ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.1. Các đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ. Một số tiêu chí phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật sớm. Đánh giá tái phát sau phẫu thuật.
• 4.2. Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật. Đặc điểm đại thể của u bàng quang liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật. Xuất độ tái phát liên quan kết quả điều trị và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ. Đặc điểm mô bệnh học vi thể liên quan nguy cơ tái phát sau phẫu thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ. Các nhóm nguy cơ sau phẫu thuật liên quan tỷ lệ tái phát. Các nhóm dự đoán tái phát liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ. Điều trị bổ trợ sau mổ liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật. Quy trình kỹ thuật cắt lưỡng cực liên quan kết quả điều trị UTBQ chưa xâm lấn cơ.
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư bàng quang và phương pháp điều trị

Ung thư bàng quang là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất của đường tiết niệu, đặc biệt là ung thư biểu mô. Theo thống kê của GLOBOCAN, tỷ lệ mắc bệnh đứng thứ 8 trên toàn cầu, với số ca tử vong đáng kể. Tại Việt Nam, ung thư bàng quang đứng thứ hai sau ung thư tuyến tiền liệt, với khoảng 2.000 ca mới mỗi năm. Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ (NMIBC) chiếm 75-80% các trường hợp chẩn đoán, với tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật lên đến 61%. Phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị chính, nhưng dao điện đơn cực truyền thống có nhiều hạn chế như tỷ lệ biến chứng cao và khó khăn trong việc cắt bỏ hoàn toàn khối u.

1.1. Phương pháp phẫu thuật nội soi lưỡng cực

Phẫu thuật nội soi lưỡng cực là một kỹ thuật hiện đại được phát triển để khắc phục những nhược điểm của dao điện đơn cực. Dao điện lưỡng cực hoạt động ở nhiệt độ thấp hơn (40-70°C), giảm thiểu tổn thương mô và cầm máu hiệu quả hơn. Ngoài ra, kỹ thuật này hạn chế kích thích thần kinh bịt, giảm nguy cơ tai biến thủng bàng quang và chảy máu. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh tính ưu việt của phẫu thuật lưỡng cực trong việc cải thiện kết quả điều trị và giảm tỷ lệ tái phát.

1.2. Các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán

Các yếu tố nguy cơ chính của ung thư bàng quang bao gồm hút thuốc lá, phơi nhiễm nghề nghiệp với các chất độc hại, và yếu tố di truyền. Chẩn đoán thường dựa trên các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, CT scanner, và nội soi bàng quang. Việc xác định chính xác giai đoạn bệnh và độ xâm lấn của khối u là yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

II. Kết quả điều trị và phân tích các yếu tố liên quan

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi lưỡng cực trong điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ. Các kết quả sớm sau phẫu thuật cho thấy tỷ lệ thành công cao, với ít biến chứng và thời gian hồi phục ngắn. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát vẫn là một thách thức, đặc biệt ở những bệnh nhân có khối u lớn hoặc độ mô học cao.

2.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên các tiêu chí như thời gian phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng, và kết quả mô bệnh học. Phẫu thuật nội soi lưỡng cực cho thấy ưu điểm vượt trội trong việc cắt bỏ hoàn toàn khối u và giảm thiểu tổn thương mô xung quanh. Tuy nhiên, việc theo dõi lâu dài là cần thiết để đánh giá tỷ lệ tái phát và tiến triển bệnh.

2.2. Các yếu tố liên quan đến tái phát

Các yếu tố liên quan đến tái phát sau phẫu thuật bao gồm kích thước khối u, vị trí u, và độ mô học. Những bệnh nhân có khối u lớn hoặc độ mô học cao có nguy cơ tái phát cao hơn. Ngoài ra, việc sử dụng điều trị bổ trợ như hóa trị hoặc miễn dịch trị liệu cũng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tái phát.

III. Ứng dụng và ý nghĩa thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu này không chỉ cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của phẫu thuật nội soi lưỡng cực trong điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ, mà còn mở ra hướng đi mới trong việc cải thiện kết quả điều trị và giảm tỷ lệ tái phát. Việc áp dụng kỹ thuật hiện đại này tại các trung tâm y tế lớn sẽ góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

3.1. Giá trị thực tiễn

Nghiên cứu này có giá trị thực tiễn cao trong việc cung cấp hướng dẫn chi tiết về phương pháp phẫu thuật và điều trị bổ trợ cho ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ. Các kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng, giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm tỷ lệ tái phát.

3.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Trong tương lai, cần có thêm các nghiên cứu dài hạn để đánh giá hiệu quả lâu dài của phẫu thuật nội soi lưỡng cực. Ngoài ra, việc kết hợp với các phương pháp điều trị đa mô thức như hóa trị, xạ trị, và miễn dịch trị liệu cũng cần được nghiên cứu sâu hơn để tối ưu hóa kết quả điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu bàng quang. Thành bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp: lớp ngoài là thanh mạc, lớp giữa là các lá cơ và lớp trong cùng là niêm mạc, ở giữa lớp cơ và lớp niêm mạc có lớp dưới niêm mạc. Cơ bàng quang được cấu tạo gồm các cơ dọc ở ngoài cùng, cơ vòng ở giữa và thớ cơ dọc ở phía trong. Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt, khi bàng quang rỗng niêm mạc xếp nếp tạo thành các nếp niêm mạc.

Hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo là 3 đỉnh của tam giác bàng quang (trigone) [15]. Lớp cơ là ranh giới để xác định UTBQ đang ở giai đoạn nào đã xâm lấn hay chưa, trong phẫu thuật nội soi khi cắt hết đáy khối u cần cắt thêm mảnh cơ dưới đáy u làm giải phẫu bệnh nhằm xác định độ xâm lấn. Liên quan bàng quang và thần kinh. Các dây thần kinh đều tách ở đám rối hạ vị và thần kinh cùng II, III chi phối vận động cơ và cảm giác của bàng quang.

Dây TK bịt được hợp thành từ các nhánh trước của dây thần kinh thắt lưng 2, 3, 4. TK bịt đi ở bờ trong của cơ thắt lưng, chạy xuống dưới rồi đi vào rãnh bịt cùng với động mạch bịt. Dây TK đi qua lỗ bịt chia thành nhánh trước và sau kẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn. Nhánh trước chi phối cho khớp háng, cơ khép dài, cơ khép ngắn và các nhánh da cho mặt sau đùi, nhánh sau chi phối cho cơ khép lớn và thường tách ra một nhánh cho khớp gối [16].

i 5 Dây TK bịt chạy qua hố bịt nằm sát thành bên của BQ. Tùy thuộc vào thể tích nước trong BQ mà mối liên quan của thành bên và dây bịt có chặt chẽ hay không. Khi cắt u BQ không nên để BQ đầy nước rửa nhằm giảm tiếp xúc của thành BQ với TK bịt, ngoài ra nên dùng dao điện có cường độ tối thiểu để cắt u ở vị trí thành bên BQ nhằm giảm kích thích mạnh lên dây TK bịt tránh gây co giật cơ khép đùi, phòng ngừa tai biến tổn thương thành BQ. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với UTBQ, được đánh giá chiếm khoảng 50% các trường hợp u BQ. Khói thuốc lá chứa các amin thơm như β naphthylamine và hydrocarbon thơm đa vòng, được đào thải qua thận và gây ra chất sinh ung thư ảnh hưởng lên toàn bộ đường tiết niệu. Phơi nhiễm môi trường với khói thuốc lá cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc UTBQ [17]. Nguy cơ ung thư BQ tăng dần theo thời gian hút và nguy cơ càng tăng cao khi hút hơn 15 điếu thuốc mỗi ngày và 50 gói năm.

Sự ngừng hút có lợi nhất là từ 20 năm trước khi chẩn đoán, do vậy ngay cả khi ngừng hút trong thời gian dài, nguy cơ ung thư BQ vẫn tăng cao [18]. Phơi nhiễm nghề nghiệp với các amin thơm (benzidine, 4- aminobiphenyl, 2-naphtylamine, 4-chloro-o-toluidine), hydrocarbon thơm đa vòng và hydrocarbon clo hóa là yếu tố nguy cơ quan trọng thứ hai đối với ung thư BQ. Chất Naphtylamine vào cơ thể qua mũi, miệng, da. Theo đường máu đến gan, nó được oxy hóa thành 2-amin 1-naphtyl, sau đó tiếp hợp với glucuronic thành 2-amin 1-naphtyl glucuronic.

Chất này qua thận xuống BQ, tại đây 2-amin 1-naphtyl glucuronic bị beta glucuronidase của nước tiểu phân hủy thành axit glucuronic + 2- amin 1-naphtyl. Chất 2-amin 1-naphtyl là nguyên nhân chủ yếu gây ung thư khi nó hấp thu qua niêm mạc BQ. i 6 Khoảng 20% UTBQ liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp. Loại tiếp xúc nghề nghiệp xảy ra chủ yếu trong các nhà máy công nghiệp, trong đó xử lý sơn, thuốc nhuộm, kim loại và sản phẩm dầu khí [17].

Tuổi và giới tính. Khả năng bị UTBQ tăng lên theo độ tuổi. Gặp tỷ lệ cao ở người già độ tuổi trung bình 73 tuổi (64-80 tuổi) [19]. Bệnh cũng có thể gặp ở người dưới 30 tuổi hoặc trên 90 tuổi.

Phụ nữ có tỷ lệ mắc UTBQ thấp hơn bốn lần so với nam giới khả năng là do tỷ lệ hút thuốc lá thấp hơn và ít phơi nhiễm nghề nghiệp với chất gây ung thư hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do UTBQ ở nữ lại cao hơn nam giới và nguyên nhân này vẫn còn chưa được xác định rõ [17], [20]. Yếu tố di truyền và chủng tộc. Yếu tố di truyền được nghiên cứu ở đây là do sự thay đổi bất thường trong quá trình sao chép từ ADN sang ARN dẫn tới sự thay đổi trong quá trình tổng hợp protein.

Nhiều thống kê cho thấy người da trắng dễ bị UTBQ gấp 2 lần so với người da đen. Người Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất. Trong khi tiền sử gia đình dường như có ít tác động và cho đến nay, không có nội dung của bất kỳ biến thể di truyền cho UTBQ được thông báo [4]. Ô nhiễm môi trường tiếp xúc với asen trong nước uống được công nhận là nguyên nhân của UTBQ.

Sử dụng thuốc nhuộm tóc cá nhân có liên quan đến UTBQ hay không. Trong một NC kiểm soát trường hợp dân số, Koutros S. Các mối nguy cơ khác như nước uống có chất khử trùng trihalomethan, cà phê, rượu… còn gây tranh cãi, nhưng qua các nghiên cứu gần đây cho thấy chưa có mối liên quan đến UTBQ [17]. Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản.

Siêu âm là một XN cận lâm sàng tiện lợi và đạt hiệu quả cao, ngày càng được sử dụng nhiều hơn như một công cụ khởi đầu để đánh giá đường tiết niệu. Siêu âm qua thành bụng cho phép khảo sát các đặc tính của khối bất thường ở thận, phát hiện thận ứ nước hay có thể nhìn thấy các khối u trong BQ [22]. Gần đây nhất (2019) một công nghệ mới là siêu âm vi mô (MicroUltrasound), với độ phân giải 29-MHz cho phép phân giải cao hơn khoảng 300% so với các hệ thống siêu âm thông thường, đã được đề xuất như là một giải pháp thay thế không thua kém so với MRI đa thông số (mpMRI) nhằm phát hiện ung thư BQ cũng như phân biệt được rõ ràng ba lớp của thành BQ: niệu mạc, cơ BQ, ngoại mạc. Tất cả những ung thư ≥ 0,5cm được nhìn thấy rõ.

Tuy số lượng NC còn ít nhưng bước đầu cho thấy siêu âm vi mô có khả năng phân biệt được khối u BQ đã phát triển xâm lấn cơ hay chưa [23]. (A) Siêu âm vi mô (B) Mô bệnh học của thành BQ bình thường. 3 lớp cấu trúc gồm: niêm mạc bên trong (tăng âm), lớp cơ BQ (tính chất siêu âm trung tính đồng nhất) và thanh mạc ngoài cùng (vệt tăng âm mỏng). *Nguồn: theo Alberto S.

Chụp cắt lớp điện toán (CT-scanner). Ở nhiều trung tâm, chụp cắt lớp điện toán hệ tiết niệu được sử dụng như là một sự lựa chọn trong chẩn đoán UTBQ, đặc biệt ở các UTBQ xâm lấn cơ i 8 và các u ở đường tiết niệu trên, CT scanner cung cấp thông tin về tình trạng hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận. Trong trường hợp tiểu máu, chụp cắt lớp CT scanner hệ tiết niệu có thể được sử dụng nhằm đánh giá toàn bộ hệ thống tiết niệu, loại trừ các tổn thương đường tiết niệu trên, chẩn đoán nguyên nhân gây ra tiểu máu. Chụp CT scanner hệ tiết niệu đòi hỏi thời gian kiểm tra ngắn, độ chính xác cao và là xét nghiệm mà bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn thủ thuật nội soi bàng quang.

CT scanner u bàng quang (kích thước 1,9 x 0,9cm). *Nguồn: Theo Trinh T. Các chẩn đoán hình ảnh như: Siêu âm, chụp CT scanner hệ tiết niệu đều không có vai trò trong chẩn đoán Tis [4]. Cũng như CT scanner, chụp MRI hệ tiết niệu ngoài khả năng chẩn đoán u BQ còn thông báo tình trạng hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận.

Ngoài ra, bằng cách sử dụng MRI đa thông số: quan sát hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh BQ (VI-RADS) có thể phân biệt chính xác giữa UTBQ chưa xâm lấn cơ với UTBQ xâm lấn cơ, với độ nhạy là 91% và độ đặc hiệu là 89% (ở mức VI-RADS > 2) [25]. Soi bàng quang. Chẩn đoán ung thư BQ cuối cùng tùy thuộc vào kiểm tra nội soi BQ, lấy mẫu u bằng sinh thiết tức thì để đánh giá mô học. Tis được chẩn đoán bởi kết i 9 hợp nội soi BQ, tế bào nước tiểu, đánh giá mô bệnh học của sinh thiết đa điểm [4].

Hình ảnh u bàng quang không có cuống. Soi dưới ánh sáng trắng (a) và ánh sáng dải hẹp (b). *Nguồn: theo Liem E. Xét nghiệm tế bào học nước tiểu.

Việc XN các mẫu nước tiểu hoặc nước rửa BQ tìm tế bào ung thư bong tróc đặc hiệu cao với u grade 3 hoặc HG (84%), nhưng độ nhạy thấp ở u grade 1, grade 2 (16%). Độ nhạy trong phát hiện Tis là 28-100%. Xét nghiệm tế bào là có lợi, đặc biệt là hỗ trợ cho soi BQ; ở bệnh nhân với u G3/HG, tế bào nước tiểu dương tính chỉ ra rằng có u ở bất kỳ đâu trên đường tiết niệu; tuy nhiên: tế bào niệu âm tính, cũng không loại trừ được sự hiện diện của khối u [4]. Tế bào nước tiểu (+) ung thư biểu mô BQ độ mô học cao.

*Nguồn: theo Compérat E. Giải phẫu bệnh. i 10 Việc đánh giá GPB các mẫu mô thu được từ cắt đốt nội soi hay qua sinh thiết là bước cần thiết trong chẩn đoán UTBQ. Kết quả GPB có thể chỉ rõ loại ung thư, độ mô học và độ xâm lấn của ung thư vào thành BQ.

Điều cần thiết để kết quả GPB chính xác là mẫu mô thu được phải có chất lượng cao, đồng thời phải lấy đến lớp cơ thành BQ [28]. Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ gồm u giai đoạn Ta, T1, Tis. Ung thư bàng quang xâm lấn cơ gồm u giai đoạn T2, T3, T4 [4]. Mức độ xâm lấn vào thành bàng quang theo tổ chức chống ung thư thế giới (UICC).

*Nguồn: theo Compérat E. Vi thể ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang. *Nguồn: theo MacVicar A. Xét nghiệm chất đánh dấu phân tử trong nước tiểu.

Hiện nay trong thực hành niệu khoa có 3 XN mang nhiều hứa hẹn: NMP22 (Nuclear matrix protein 22), Uro Vision và ImmunoCyt [30]. Số lượng test đường niệu đã phát triển, tuy nhiên cho đến nay theo tổng kết của hội niệu khoa Châu Âu vẫn không có marker nào được chấp nhận cho chẩn đoán hoặc theo dõi trong các hướng dẫn thực hành và lâm sàng thông thường [22]. Các phương pháp mới để tìm u. Chẩn đoán quang động học: PDD - Photodynamic Dignosis.

Theo quy trình chuẩn, soi bàng quang và cắt đốt nội soi được thực hiện bằng ánh sáng trắng.