CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Tổng quan về ung thư cổ tử cung 1.1 Dịch tế học ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung là ung thư phụ khoa phổ biến nhất trên thế giới, và là ung thư phổ biến thứ 4 ở nữ giới sau ung thư vú, đại trực tràng và phổi với tỉ lệ 6,6% theo Globocan 2020. Trong năm 2020, có 604,000 ca mắc mới và 342,000 trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung trong đó khoảng 90% xảy ra ở khu vực các quốc gia đang phát triển 1. Xuất độ ung thư cổ tử cung ở các nước đang phát triển không đổi hoặc gia tăng trong khi xuất độ này giảm đáng kể tại các nước phát triển nhờ chương trình tầm soát thường quy.1: Xuất độ hiệu chỉnh theo độ tuổi của ung thư cổ tử cung năm 2020 trên toàn thế giới theo GLOBOCAN 1. Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung có xuất độ chuẩn tuổi là 7,1/100,000 dân, đứng thứ 7 trong các ung thư gặp ở phụ nữ.
Trong năm 2018, có 4177 ca mới mắc và 2420 ca tử vong do ung thư cổ tử cung1.2: Xuất độ và tử vong hiệu chỉnh theo tuổi, của 10 bệnh ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam năm 2018 theo Globocan 1.2 Bệnh học ung thư cổ tử cung Vi-rút gây u nhú ở người (HPV) được phát hiện trong hơn 90% trường hợp ung thư cổ tử cung. Có trên 40 loại HPV sinh dục đã được xác định, khoảng 15 trong số đó có khả năng sinh ung. HPV loại 16 và 18 được tình thấy trong hơn 70% trường hợp ung thư cổ tử cung 7. Các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung bao gồm: bắt đầu quan hệ tình dục ở tuổi trẻ, nhiều bạn tình hoặc bạn tình có nguy cơ cao, suy giảm miễn dịch, tiền sử mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục, tiền sử mắc nghịch sản âm đạo hoặc âm hộ và không tham gia chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung.
Hút thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng của ung thư cổ tử cung, làm gia tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung khoảng 2 lần so với người không hút thuốc lá. Phần lớn các trường hợp ung thư cổ tử cung khởi đầu bằng những sang thương tiền ung tại vùng biểu mô chuyển tiếp gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN). Có 3 độ CIN tùy mức tổn thương lan từ lớp đáy đến lớp bề. 21 mặt biểu mô.
CIN 1 còn gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ thấp tương ứng với tổn thương giới hạn ở 1/3 dưới của lớp biểu mô. CIN2 và CIN 3 còn gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ cao tương ứng với tổn thương lan đến 1/3 giữa và 1/3 trên của lớp biểu mô. Tuổi thường gặp của CIN là 20 – 35 tuổi. Nếu không điều trị, khoảng 50% CIN1 chuyển sang CIN 3, phần còn lại chuyển sang CIN 2 hoặc không thay đổi.
CIN1 có thể thoái triển tự nhiên, CIN 2 và CIN 3 không thể tự thoái triển. CIN 3 có thể chuyển sang carcinôm tại chỗ rồi thành ung thư xâm nhập trong 60 – 70% các trường hợp 8. Nhìn chung, quá trình từ CIN cho đến ung thư cổ tử cung xâm nhập diễn ra rất chậm, với thời gian từ 10 – 30 năm 9.3: Quá trình diễn tiến hình thành ung thư cổ tử cung từ sang thương tiền ung thư CIN1, CIN2 và CIN3 8. Trên đại thể, tổn thương ung thư cổ tử cung đa số có dạng sùi, ít gặp hơn là dạng loét, với tổn thương khuyết sâu phá huỷ cấu trúc của cổ tử cung hoặc dạng thâm nhiễm (ăn cứng) với tổn thương phát triển vào trong lỗ cổ tử cung hay lan ra toàn bộ cổ tử cung.
Bướu ở giai đoạn trễ có thể gặp phối hợp các dạng trên. Ngoài ra ở giai đoạn sớm có thể gặp tổn thương có dạng một nốt cứng, một vết loét nông hoặc một vùng dạng hạt dễ chảy máu 10. 22 Giải phẫu bệnh thường gặp nhất là carcinôm tế bào gai, chiếm 75 - 77% carcinôm ở cổ tử cung. Carcinôm tuyến là loại giải phẫu bệnh thường gặp thứ hai, trước đây chỉ chiếm khoảng 5 – 10% nhưng hiện nay tại các nước phát triển carcinôm tuyến chiếm 10 – 25% toàn bộ carcinôm tử cung.
Carcinôm tế bào gai – tuyến ít gặp, gồm cả hai thành phần tế bào gai ác tính và tế bào tuyến ác tính. Các dạng giải phẫu bệnh khác hiếm gặp và thường có độ ác tính cao hơn như carcinôm tế bào hình gương, carcinôm tế bào thần kinh nội tiết, carcinôm bọc dạng tuyến 9,10 .3 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung 1.1 Các tình huống lâm sàng Đa số trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm không có triệu chứng và thường được phát hiện qua tầm soát hoặc khi thăm khám vùng chậu vì nguyên nhân khác. Với bệnh nhân ở giai đoạn trễ hơn, các tình huống phát hiện thường là xuất huyết âm đạo bất thường như rong kinh rong huyết hoặc ra huyết sau giao hợp hoặc biểu hiện bằng bất thường của dịch âm đạo như huyết trắng nhiều, đục, hôi. Khoảng 45% bệnh nhân phát hiện khi bệnh còn khu trú tại chỗ, 36% có hạch vùng và 15% có di căn xa lúc chẩn đoán 11.
Tam chứng bi thảm bao gồm đau vùng chậu hoặc đau thắt lưng, phù chân và vô niệu gặp trong bệnh tiến xa. Dò phân và nước tiểu ra âm đạo cũng gặp khi bướu xâm lấn trực tràng hoặc bàng quang.2 Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng Tất cả bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ ung thư cổ tử cung cần được hỏi bệnh sử và khám lâm sàng kĩ lưỡng đặc biệt là đánh giá các cơ quan vùng chậu, chu cung và vách âm đạo - trực tràng. Cần bấm sinh thiết các sang thương cổ tử cung nhìn thấy được bất kể kết quả tế bào học lành tính trước đó. Xét nghiệm máu thường quy gồm công thức máu và sinh hóa đánh giá chức năng gan, thận.
X-quang ngực thẳng cũng được chỉ định thường quy cho. 23 tất cả các trường hợp để loại trừ di căn phổi. Hình ảnh học vùng bụng và chậu nên được chỉ định cho bệnh nhân từ giai đoạn IB1 trở lên, tức là các trường hợp đã có bướu trên đại thể. Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể dùng để đánh giá kích thước và độ xâm lấn, lan rộng của bướu vào chu cung, bàng quang, trực tràng.
Nội soi bàng quang và trực tràng nên được cân nhắc khi bướu lớn và hình ảnh học gợi ý xâm lấn các cơ quan tương ứng. Chụp cắt lớp điện toán (CT) và MRI có thể dùng để đánh giá hạch vùng. Tuy nhiên các trường hợp bướu lớn hoại tử thường có hạch lymphô phản ứng và hình ảnh hạch lớn ghi nhận được không nhất thiết là hạch di căn. CT và MRI có độ nhạy thấp trong đánh giá di căn hạch chậu ở các trường hợp ung thư cổ tử cung, lần lượt là 57,5% và 55,5% nhưng độ đặc hiệu tương đối cao, lên đến 92,3% và 93,2%.
MRI khảo sát bướu xâm lấn vùng chậu tốt hơn trong khi CT có lợi thế trong đánh giá tình trạng di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng và các tạng khác trong ổ bụng. Độ nhạy của CT khi đánh giá di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng là 34%. Chụp cắt lớp phát pôsitron (PET) có độ nhạy (74,7%), độ đặc hiệu (97,6%) cao hơn CT và MRI tuy nhiên giá thành của PET cũng cao hơn rất nhiều 11,12 .3 Chẩn đoán giai đoạn Hệ thống xếp giai đoạn của Hội sản phụ khoa quốc tế (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO) được xem là tiêu chuẩn và áp dụng cho mọi loại mô học. Phiên bản FIGO năm 2018 có thêm một số điểm mới như : Chiều ngang của sang thương vi xâm lấn không còn được đưa vô xếp giai đoạn.
Kích thước bướu được chia thành 3 phân nhóm nhỏ: IB1=<2cm, IB2 >2- =<4cm và IB3 >4cm. 24 Di căn hạch là yếu tố tiên lượng xấu được xếp vào giai đoạn IIIC trong đó giai đoạn IIIC1 là khi bệnh di hạch chậu và IIIC2 là khi bệnh di căn hạch cạnh động mạch chủ 13.1: Xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO 2018 Giai đoạn I: Ung thư giới hạn chỉ ở cổ tử cung. IA Ung thư chỉ được chẩn đoán trên vi thể với độ sâu xâm lấn lớn nhất <5 mm. • IA1 Xâm lấn sâu xuống mô đệm đo được =< 3 mm.
• IA2 Xâm lấn sâu xuống mô đệm đo được 3 mm và =< 5 mm. IB Ung thư xâm lấn sâu 5 mm (sâu hơn giai đoạn IA), sang thương giới hạn ở cổ tử cung. • IB1 Đường kính bướu lớn nhất = < 2 cm. • IB2 Đường kính bướu lớn nhất 2 cm và = < 4 cm.
• IB3 Đường kính bướu lớn nhất >4 cm. Giai đoạn II: Ung thư xâm lấn ra khỏi tử cung nhưng chưa tới 1/3 dưới âm đạo hoặc vách chậu IIA Ung thư xâm lấn giới hạn ở 2/3 trên âm đạo, chưa xâm lấn chu cung. • IIA1 Đường kính bướu lớn nhất =<4 cm. • IIA2 Đường kính bướu lớn nhất > 4cm.
IIB Ung thư xâm lấn chu cung nhưng chưa lan tới vách chậu. Giai đoạn III: Ung thư xâm lấn 1/3 dưới âm đạo và/hoặc vách chậu và/hoặc gây thận ứ nước hoặc thận mất chức năng và/hoặc di căn hạch chậu và/hoặc di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng. IIIA Ung thư xâm lấn 1/3 dưới âm đạo, chưa xâm lấn vách chậu. IIIB Ung thư xâm lấn tới vách chậu và/hoặc gây thận ứ nước hoặc thận mất chức năng (trừ khi xác định do nguyên nhân khác).
IIIC Di căn hạch chậu và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ bụng, bất kể kích thước và độ xâm lấn của bướu nguyên phát. 25 • IIIC1 Chỉ di căn hạch chậu. • IIIC2 Di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng. Giai đoạn IV: Ung thư xâm lấn ra khỏi vùng chậu hoặc xâm lấn (xác định bằng sinh thiết) niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng.
IVA Xâm lấn cơ quan lân cận ở vùng chậu. IVB Di căn xa.4 Điều trị ung thư cổ tử cung Mô thức điều trị chính của ung thư cổ tử cung là phẫu thuật và xạ trị. Hóa trị có vai trò phối hợp với xạ trị (hóa xạ đồng thời) trong giai đoạn tiến xa tại chỗ hoặc hóa trị đơn thuần khi bệnh di căn xa. Lựa chọn phương pháp điều trị ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.