Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Ung thư buồng trứng (UTBT) là một trong những bệnh lý ác tính phụ khoa phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao ở phụ nữ. Theo các số liệu dịch tễ học quốc tế năm 2015, toàn cầu ghi nhận khoảng 1,2 triệu phụ nữ mắc bệnh với 161.100 ca tử vong. Trong các phân loại mô bệnh học, ung thư biểu mô buồng trứng (UTBMBT) chiếm từ 80% đến 90% tổng số ca mắc và chiếm tới 95% các ca ung thư phụ khoa. Bệnh thường xuất hiện ở phụ nữ mãn kinh với độ tuổi mắc trung bình là 60; tỷ lệ mắc tăng rõ rệt từ 15-16/100.000 ở nhóm 40-44 tuổi lên tới 57/100.000 ở nhóm 70-74 tuổi. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ghi nhận tại Thành phố Hồ Chí Minh là 4,4/100.000 dân và tại Hà Nội là 3,7/100.000 dân.

Do bệnh thường khởi phát ở người cao tuổi, đa số người bệnh có kèm theo các bệnh lý mạn tính, đặc biệt là tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa. Phương pháp điều trị chủ yếu đối với UTBT là phẫu thuật triệt căn kết hợp hóa trị. Việc thực hiện các phẫu thuật ngoại khoa phức tạp ở vùng bụng - tiểu khung trên người bệnh cao tuổi có tiền sử tăng huyết áp tiềm ẩn nhiều nguy cơ biến chứng như tai biến tim mạch, chảy máu, tắc mạch, nhiễm khuẩn và kéo dài thời gian hồi phục.

Để đánh giá và hoàn thiện quy trình chăm sóc ngoại khoa toàn diện cho nhóm đối tượng đặc thù này, báo cáo chuyên đề tốt nghiệp đã thực hiện đề tài "Nhận xét công tác chăm sóc một người bệnh ung thư buồng trứng có tăng huyết áp tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2020" với 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả công tác chăm sóc một người bệnh ung thư buồng trứng có tăng huyết áp tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2020.
  2. Đề xuất một số giải pháp trong chăm sóc người bệnh ung thư buồng trứng có tăng huyết áp tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Đối tượng nghiên cứu là trường hợp người bệnh Đào Hồng Nhật (78 tuổi), được chẩn đoán ung thư buồng trứng trên nền tăng huyết áp, thực hiện phẫu thuật và chăm sóc tại Khoa Ung bướu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong tháng 11 năm 2020.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Cơ sở lý thuyết và y học

Báo cáo chuyên đề dựa trên các cơ sở giải phẫu học, sinh lý học, ung thư học phụ khoa và quy trình điều dưỡng ngoại khoa chuẩn:

  • Giải phẫu và mô học: Buồng trứng nằm trong hố buồng trứng ở chậu hông bé, được cấp máu bởi động mạch buồng trứng và động mạch tử cung, dẫn lưu bạch huyết qua hạch quanh động mạch chủ và hạch chậu. Cấu tạo gồm vùng tủy (mô liên kết thưa, mạch máu xoắn) và vùng vỏ (chứa các nang trứng nguyên thủy, nang chín De Graff và hoàng thể). Quá trình rụng trứng và sửa chữa biểu mô bề mặt hàng tháng là một trong những cơ chế liên quan đến sự phát sinh u tân sinh.
  • Yếu tố nguy cơ: Tiền sử gia đình (5-10% có tính chất gia đình), mang đột biến di truyền, số lần mang thai ít, sử dụng thuốc kích thích rụng trứng (Clomiphen citrate kéo dài >12 chu kỳ), tiếp xúc với Asbestos, bột Talc. Ngược lại, việc sinh con nhiều lần, cho con bú kéo dài và sử dụng thuốc tránh thai kết hợp làm giảm nguy cơ mắc bệnh.
  • Phân loại giai đoạn bệnh: Áp dụng hệ thống phân loại TNM (UICC 2010) và FIGO 2016 nhằm xác định mức độ lan tràn của u từ giai đoạn I (khu trú ở buồng trứng) đến giai đoạn IV (di căn xa đến màng phổi, nhu mô gan, lách hoặc hạch ngoài ổ bụng).
  • Quy trình điều dưỡng ngoại khoa: Áp dụng mô hình chăm sóc điều dưỡng 5 bước gồm: (1) Nhận định tình trạng người bệnh trước và sau mổ; (2) Đưa ra chẩn đoán điều dưỡng; (3) Lập kế hoạch chăm sóc; (4) Thực hiện can thiệp điều dưỡng và y lệnh; (5) Lượng giá kết quả chăm sóc dựa trên thang đo khách quan.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả trường hợp lâm sàng (clinical case study).
  • Phương pháp thu thập dữ liệu: Khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng trực tiếp, ghi nhận các chỉ số sinh tồn, theo dõi triệu chứng cơ năng/thực thể, phân tích hồ sơ bệnh án, phiếu xét nghiệm cận lâm sàng (huyết học, sinh hóa, chất chỉ điểm khối u CEA, CA19-9, siêu âm Doppler, X-quang, CT-Scanner).
  • Công cụ lượng giá và sàng lọc chuẩn:
    • Thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scale).
    • Thang điểm Caprini đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).
    • Thang điểm Johns Hopkins đánh giá nguy cơ trượt ngã.
    • Bảng kiểm an toàn phẫu thuật và phiếu bàn giao người bệnh trước/sau mổ.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các kiến thức y khoa và điều dưỡng liên quan đến ung thư buồng trứng và kiểm soát bệnh nền:

  • Dịch tễ và lâm sàng: Nêu rõ các triệu chứng lâm sàng thường mờ nhạt ở giai đoạn sớm (đau tức hạ vị, đầy trướng bụng, rối loạn tiêu hóa). Giai đoạn muộn xuất hiện cổ trướng, suy kiệt ("bộ mặt buồng trứng"). Xét nghiệm CA12.5 có giá trị cao trong theo dõi đáp ứng điều trị và phát hiện tái phát.
  • Phương pháp điều trị: Phẫu thuật là phương pháp hàng đầu (cắt tử cung toàn bộ, cắt hai phần phụ, cắt mạc nối lớn, phẫu thuật giảm thể tích khối u u-debulking, phẫu thuật kiểm tra lại Second-look), phối hợp với hóa trị bổ trợ (nhạy cảm cao sau mổ 2-3 tuần), xạ trị và điều trị nội tiết/miễn dịch.
  • Quy trình chăm sóc chuẩn:
    • Giai đoạn trước mổ: Chuẩn bị tâm lý, hướng dẫn tập thở sâu, ho khạc, vận động sớm; làm sạch đại tràng (dùng thuốc nhuận tràng/tẩy ruột Fortrans); vệ sinh da vùng mổ; kiểm soát huyết áp ổn định.
    • Giai đoạn sau mổ (từ 24 giờ đến khi ra viện): Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, kiểm soát đau (giảm đau ngoài màng cứng, thuốc giảm đau đường tĩnh mạch), chăm sóc hệ thống dẫn lưu ổ bụng, sonde tiểu, sonde dạ dày; dự phòng biến chứng tắc ruột, viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch; chăm sóc dinh dưỡng từng bước và hướng dẫn phục hồi chức năng.

Bảng 1: Phân loại giai đoạn ung thư buồng trứng theo hệ thống TNM và FIGO (tóm lược từ văn bản)

Giai đoạn TNM Giai đoạn FIGO Đặc điểm tổn thương và độ lan tràn
T1 I Khối u khu trú giới hạn ở một hoặc hai bên buồng trứng.
T1a / T1b IA / IB U ở 1 buồng trứng (IA) hoặc 2 buồng trứng (IB), vỏ bao nguyên vẹn, không có u trên bề mặt, dịch ổ bụng không có tế bào ác tính.
T1c IC U ở 1 hoặc 2 buồng trứng kèm vỡ u trong mổ (IC1), vỡ trước mổ/u trên bề mặt (IC2), hoặc có tế bào ác tính trong dịch rửa phúc mạc (IC3).
T2 II Khối u ở 1 hoặc 2 buồng trứng có lan tràn vào vùng tiểu khung (tử cung, vòi trứng, phúc mạc chậu).
T3 và/hoặc N1 III U di căn phúc mạc ngoài tiểu khung và/hoặc di căn hạch sau phúc mạc (IIIA, IIIB, IIIC tùy kích thước tổn thương $\le 2\text{ cm}$ hay $> 2\text{ cm}$).
M1 IV Di căn xa vượt quá khoang phúc mạc (IVA: dịch màng phổi dương tính; IVB: nhu mô gan, lách, hạch ngoại vi ngoài ổ bụng).

Chương 2: Mô tả một trường hợp ung thư buồng trứng có tăng huyết áp

Chương này trình bày chi tiết thực trạng tại cơ sở nghiên cứu và quy trình chăm sóc trực tiếp trên người bệnh Đào Hồng Nhật:

  • Bối cảnh thực tế: Khoa Ung bướu - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tiếp nhận phẫu thuật gần 20 ca UTBT trong tổng số hơn 50 ca tại toàn viện năm 2019. Phần lớn người bệnh cao tuổi kèm bệnh lý mạn tính.
  • Hồ sơ bệnh nhân:
    • Họ và tên: Đào Hồng Nhật, 78 tuổi, Nữ, nghề nghiệp giáo viên nghỉ hưu.
    • Tiền sử: Tăng huyết áp 10 năm điều trị tại Bệnh viện Saint Paul; sỏi thận 2 bên.
    • Lâm sàng lúc nhập viện (07/11/2020): Thể trạng gầy độ 1 (cao 1m55, nặng 42kg, BMI 17,5), bụng chướng nhẹ, sờ thấy khối u hạ vị kích thước $>10\text{ cm}$ chắc, di động kém. Huyết áp: 130/80 mmHg, Mạch: 80 lần/phút.
    • Cận lâm sàng: Hồng cầu $3{,}05\text{ T/L}$, $\text{Hb } 100\text{ g/L}$, $\text{Hematocrit } 0{,}285\text{ L/L}$. Siêu âm và CT-Scanner ghi nhận khối dạng nang lớn tiểu khung nghi UTBT, ít dịch tự do, phân đôi đường bài xuất không hoàn toàn hai bên. CEA: $2{,}16\text{ ng/ml}$, CA19-9: $14{,}92\text{ U/ml}$.
    • Chẩn đoán xác định: Ung thư buồng trứng / Tăng huyết áp.
    • Phẫu thuật: Cắt toàn bộ tử cung và hai phần phụ, cắt ruột thừa.

Bảng 2: Kế hoạch và nhật ký chăm sóc điều dưỡng theo các mốc thời gian thực tế

Mốc thời gian Tình trạng người bệnh & Đánh giá Can thiệp điều dưỡng & Y lệnh thực hiện
07/11/2020 (Trước mổ) Tỉnh, mệt mỏi, lo lắng. Huyết áp 130/80 mmHg. Điểm Caprini: 3 (nguy cơ huyết khối); Nguy cơ ngã: 0 điểm. Chuẩn bị tâm lý, giải thích nội quy; hướng dẫn tập thở sâu, ngồi dậy sớm; tẩy ruột bằng Fortrans (3 gói trong 3L nước); uống Seduxen 5mg; nhịn ăn uống sau 21h.
08/11/2020 (Ngày mổ) 07h30: Bàn giao phòng mổ. 19h00 đón về khoa: Tỉnh, mệt, HA 150/74 mmHg, Mạch 100 l/p, đau nhiều (VAS 3 điểm), bụng mềm, sonde dạ dày ra 10ml dịch xanh, sonde tiểu ra 500ml nước tiểu vàng trong. Khởi động giảm đau ngoài màng cứng (Chirocaine + Adrenalin + Fentanyl); truyền dịch nuôi dưỡng (Glucose 10% + Insulin, Lipovenoes 10%, Amiparen 10%, Natri Clorid, Kali Clorid); Paracetamol Kabbi 1g; theo dõi sinh tồn 3h/lần.
09/11/2020 (Hậu phẫu ngày 1) Huyết áp dao động 120/67 - 123/80 mmHg; VAS 2 điểm. Xét nghiệm: HC $2{,}85\text{ T/L}$, $\text{Hb } 89\text{ g/L}$ (thiếu máu sau mổ). Sonde tiểu ra 2000ml/12h. Thực hiện truyền máu (Hồng cầu khối nhóm B cùng nhóm); tiêm Cefoxitin 2g x 2 lọ; tiêm dưới da chống đông Lovenox 40mg/0,4ml; duy trì hạ áp Coversyl 5mg; rút sonde dạ dày và rút sonde tiểu lúc 14h; hỗ trợ ngồi dậy nghiêng mình tại giường.
10/11/2020 (Hậu phẫu ngày 2) Tỉnh táo, HA 110/74 - 120/74 mmHg; VAS 2-3 điểm; vết mổ khô; xuất hiện trung tiện (Gas +) lúc 14h00. Thay băng vết mổ; hướng dẫn tập thở thổi bóng; bắt đầu cho ăn qua đường tiêu hóa với chế độ súp phẫu thuật PT03 (ăn 1/3 suất); hỗ trợ vận động đi lại nhẹ; tiếp tục tiêm kháng sinh, Lovenox, truyền Albumin 20%.
11/11/2020 - 12/11/2020 (Hậu phẫu ngày 3 - 4) Tỉnh táo, HA ổn định 120/74 mmHg, bụng mềm, không chướng, đại tiện bình thường, đau vết mổ giảm (VAS 2 điểm). Chuyển chế độ dinh dưỡng từ súp PT03 sang cháo phẫu thuật PT04 (ăn 1/2 suất) và bổ sung sữa dinh dưỡng; hướng dẫn tự vận động độc lập; chuẩn bị tư vấn giáo dục sức khỏe trước xuất viện.

Kết quả và đóng góp

Kết quả can thiệp trên ca bệnh

  • Kiểm soát huyết áp: Trong suốt giai đoạn chu phẫu, chỉ số huyết áp của người bệnh được kiểm soát ổn định, dao động trong khoảng từ 110/74 mmHg đến 130/80 mmHg (ngoại trừ thời điểm ngay sau rút nội khí quản đạt 150/74 mmHg nhưng đã được xử trí ổn định nhanh chóng), không xảy ra cơn tăng huyết áp kịch phát hoặc biến chứng tim mạch.
  • Hồi phục sau phẫu thuật:
    • Khắc phục tình trạng thiếu máu sau mổ thông qua truyền 01 đơn vị khối hồng cầu nhóm B, nâng chỉ số Hemoglobin từ $89\text{ g/L}$ lên $108\text{ g/L}$ và Hematocrit từ $0{,}261\text{ L/L}$ lên $0{,}32\text{ L/L}$.
    • Nhu động ruột phục hồi sớm: Người bệnh có trung tiện vào ngày thứ 2 sau mổ, sonde dạ dày và sonde tiểu được rút an toàn vào ngày thứ 1, giảm thiểu tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng và tắc ruột sau mổ.
    • Vết mổ liền tốt, khô, không có biểu hiện sưng nề tụ dịch hay nhiễm trùng. Người bệnh tự ngồi dậy và đi lại nhẹ nhàng từ ngày hậu phẫu thứ 3.

Giải pháp và kiến nghị đề xuất

Dựa trên thực tế chăm sóc ca bệnh, tác giả đã đưa ra các giải pháp:

  1. Chuẩn hóa quy trình chăm sóc người bệnh cao tuổi có bệnh nền: Tăng cường đánh giá đa yếu tố (thang điểm Caprini, Johns Hopkins, thang điểm dinh dưỡng) ngay từ khi nhập viện để thiết lập phác đồ dự phòng thuyên tắc mạch và té ngã.
  2. Tối ưu hóa quản lý đau và huyết áp: Duy trì phương pháp giảm đau ngoài màng cứng liên tục kết hợp thuốc hạ áp đều đặn theo phác đồ tim mạch để tránh các cơn đau kích thích làm tăng huyết áp đột ngột.
  3. Thúc đẩy vận động sớm và nuôi dưỡng sớm: Áp dụng chương trình vận động từng bước (tập thở, thổi bóng, nghiêng mình ngày 1, ngồi dậy ngày 2, đi lại ngày 3) kết hợp chuyển đổi dinh dưỡng sớm từ tĩnh mạch sang đường miệng (súp PT03, cháo PT04) nhằm tăng tốc độ hồi phục.
  4. Tư vấn và giáo dục sức khỏe xuất viện: Xây dựng tài liệu hướng dẫn cụ thể về dinh dưỡng giảm muối cho người bệnh tăng huyết áp, cách tự theo dõi các dấu hiệu bất thường và chuẩn bị tâm lý cho các đợt hóa trị tiếp theo.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Báo cáo chuyên đề được xây dựng dưới hình thức nghiên cứu một ca lâm sàng đơn lẻ (N = 1). Các quan sát và can thiệp tập trung chủ yếu vào diễn biến chu phẫu trong thời gian nằm viện ngắn hạn (4-5 ngày hậu phẫu), chưa theo dõi được hiệu quả dài hạn trong các chu kỳ điều trị hóa chất bổ trợ tiếp theo.
  • Hướng mở rộng: Mở rộng nghiên cứu trên các cỡ mẫu lớn hơn tại các khoa phẫu thuật ung bướu để chuẩn hóa quy trình chăm sóc lâm sàng (Clinical Pathway) cho nhóm người bệnh cao tuổi mắc ung thư sinh dục kết hợp nhiều bệnh nền mạn tính (tăng huyết áp, đái tháo đường).

Giá trị tham khảo

Tài liệu này là nguồn tư liệu thực hành hữu ích đối với:

  • Sinh viên và học viên điều dưỡng: Tham khảo cấu trúc lập kế hoạch chăm sóc chuẩn theo quy trình điều dưỡng ngoại khoa, cách ghi chép phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi diễn biến và thực hiện y lệnh hàng ngày.
  • Điều dưỡng viên lâm sàng khoa Ngoại/Ung bướu: Ứng dụng các kỹ thuật theo dõi giảm đau ngoài màng cứng, chăm sóc dẫn lưu ổ bụng, rút sonde sớm, kỹ thuật phục hồi chức năng hô hấp (thổi bóng, vỗ rung) và dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu bằng Lovenox trên người bệnh phẫu thuật ổ bụng lớn.

Câu hỏi thường gặp

1. Người bệnh trong chuyên đề được chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật gì?

Người bệnh Đào Hồng Nhật (78 tuổi) được chẩn đoán: Ung thư buồng trứng / Tăng huyết áp. Phẫu thuật được thực hiện là cắt toàn bộ tử cung, cắt hai phần phụ hai bên và cắt ruột thừa.

2. Phương pháp giảm đau sau mổ nào đã được áp dụng cho người bệnh?

Người bệnh được sử dụng liệu pháp giảm đau ngoài màng cứng liên tục kéo dài 3 ngày phối hợp các thuốc Chirocaine $5\text{ mg/ml}$, Adrenalin $1\text{ mg/1ml}$, Fentanyl $0{,}5\text{ mg/10ml}$ pha truyền qua catheter ngoài màng cứng, kết hợp giảm đau toàn thân bằng Paracetamol Kabbi $1\text{ g}$ truyền tĩnh mạch.

3. Tình trạng thiếu máu sau mổ của người bệnh được xử trí ra sao?

Vào ngày hậu phẫu thứ nhất (09/11/2020), xét nghiệm máu cho thấy hồng cầu giảm còn $2{,}85\text{ T/L}$, Hemoglobin $89\text{ g/L}$, Hematocrit $0{,}261\text{ L/L}$. Người bệnh được chỉ định làm phản ứng chéo tại giường và truyền 01 đơn vị hồng cầu khối cùng nhóm (nhóm B). Kết quả kiểm tra sau truyền ghi nhận hồng cầu tăng lên $3{,}25\text{ T/L}$, Hemoglobin đạt $108\text{ g/L}$ và Hematocrit đạt $0{,}32\text{ L/L}$.

4. Các mốc phục hồi vận động và dinh dưỡng hậu phẫu của người bệnh diễn ra như thế nào?

  • Ngày hậu phẫu 1: Rút sonde dạ dày và sonde tiểu (14h00), người bệnh được hỗ trợ ngồi dậy nhẹ nhàng và nghiêng người tại giường.
  • Ngày hậu phẫu 2: Bắt đầu có trung tiện (14h00), tập thổi bóng, ăn thử súp phẫu thuật PT03 (hết 1/3 suất).
  • Ngày hậu phẫu 3 - 4: Tự ngồi dậy, chuyển sang ăn cháo phẫu thuật PT04 (hết 1/2 suất) kèm sữa dinh dưỡng $100\text{ ml/lần}$.

Kết luận

Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp của học viên Trịnh Thị Thanh Bình đã mô tả toàn diện và chi tiết quy trình chăm sóc ngoại khoa cho một người bệnh cao tuổi mắc ung thư buồng trứng kèm bệnh nền tăng huyết áp tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Thông qua việc thực hiện chuẩn hóa 5 bước của quy trình điều dưỡng, ca bệnh đã được kiểm soát tốt huyết áp chu phẫu, giảm đau hiệu quả, hồi phục nhu động ruột sớm và không gặp các tai biến ngoại khoa. Các giải pháp can thiệp được tác giả đúc kết có giá trị ứng dụng thực tiễn cao trong công tác chăm sóc điều dưỡng ngoại khoa người lớn.