Tổng quan luận án

Công trình nghiên cứu "Đánh giá hiệu quả can thiệp trong quản lý tăng huyết áp tại huyện Hạ Hòa, tỉnh Phú Thọ" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Lê Quang Thọ thuộc chuyên ngành Vệ sinh Xã hội học và Quản lý Y tế (khóa 32), Trường Đại học Y Hà Nội, dưới sự hướng dẫn của PGS. Ngô Văn Toàn và PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến, hoàn thành năm 2018.

Tính cấp thiết của đề tài xuất phát từ thực trạng bệnh tăng huyết áp đang là thách thức lớn đối với sức khỏe cộng đồng toàn cầu và tại Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2015), khoảng 1/4 dân số thế giới đối mặt với gánh nặng tăng huyết áp; báo cáo gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2015 ghi nhận khoảng 212 triệu năm sống mất đi (DALYs) do tăng huyết áp, tăng khoảng 40% so với năm 1990. Tại Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp ở người từ 25 tuổi trở lên năm 2015-2016 là 25,1% (khoảng 11 triệu người), nhưng chỉ có 48,4% người bệnh biết tình trạng mắc bệnh, 61,1% người biết bệnh tham gia điều trị và chỉ 36,3% người điều trị kiểm soát được huyết áp. Gánh nặng kinh tế - y tế ngày càng gia tăng trong khi năng lực quản lý bệnh mạn tính tại tuyến y tế cơ sở còn hạn chế.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định từ những quan điểm chưa thống nhất trong thực tiễn hệ thống y tế:

  1. Trạm y tế xã có thực sự đủ năng lực điều trị, quản lý bệnh nhân tăng huyết áp hay không?
  2. Vai trò quản lý hệ thống như thế nào trong việc đảm bảo khả năng duy trì hiệu quả cũng như tính bền vững của mô hình?
  3. Đâu là những yếu tố rào cản làm hạn chế chất lượng và hiệu quả triển khai điều trị, quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở? Trước thời điểm nghiên cứu, hệ thống y tế chưa có đủ bằng chứng thực nghiệm khách quan để giải quyết các vấn đề này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được đánh số cụ thể như sau:

  1. Đánh giá hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực trung tâm y tế và trạm y tế xã của huyện Hạ Hoà trong quản lý tăng huyết áp, giai đoạn 2015-2018.
  2. Đánh giá hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức, thái độ và thực hành của bệnh nhân tăng huyết áp trong quản lý tăng huyết áp giai đoạn 2015-2018.
  3. Mô tả một số yếu tố liên quan tới kết quả can thiệp quản lý tăng huyết áp tại trung tâm y tế huyện, các trạm y tế xã và trên bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2015-2018.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Cán bộ y tế tham gia quản lý tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa và 20 trạm y tế xã; các cơ sở y tế (Trung tâm Y tế huyện và 20 trạm y tế xã, bao gồm trang thiết bị, thuốc, hồ sơ sổ sách, tài liệu truyền thông); bệnh nhân tăng huyết áp từ 25 tuổi trở lên cư trú tại địa bàn nghiên cứu, có khả năng giao tiếp bình thường và tự nguyện tham gia.
  • Phạm vi không gian: Huyện Hạ Hòa, tỉnh Phú Thọ (gồm 10 xã can thiệp ở vùng hữu ngạn sông Hồng và 10 xã đối chứng ở vùng tả ngạn sông Hồng).
  • Phạm vi thời gian: Giai đoạn 2015-2018; điều tra trước can thiệp tiến hành tháng 10/2015; thời gian can thiệp kéo dài 12 tháng từ tháng 3/2016 đến tháng 3/2017; đánh giá sau can thiệp thực hiện từ tháng 4/2017 đến tháng 7/2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong phần tổng quan tài liệu, tác giả điểm lại hệ thống nghiên cứu quốc tế và trong nước về dịch tễ học, gánh nặng bệnh tật và các mô hình can thiệp tăng huyết áp:

Về dịch tễ học và gánh nặng bệnh tật:

  • Trên thế giới: Thống kê của Mindell và William (2011) tại Anh ghi nhận tỷ lệ tăng huyết áp ở người từ 16 tuổi trở lên là 31% ở nam và 27% ở nữ; Yoon (2011-2012) tại Mỹ ghi nhận 29,1% người trưởng thành mắc bệnh, 82,8% nhận biết bệnh, 75,7% được điều trị và 51,9% kiểm soát được huyết áp; Gargii (2018) thống kê khu vực Đông Nam Á có 7,9 triệu ca tử vong do bệnh không lây nhiễm, tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 36,6% ở người trưởng thành và gây ra 1,5 triệu ca tử vong mỗi năm.
  • Tại Việt Nam: Khảo sát của Đặng Văn Chung (1960) ghi nhận tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn miền Bắc là 1%; Trần Đỗ Trinh và cộng sự (1992) ghi nhận tỷ lệ tăng lên 11,7%; Nguyễn Lân Việt (2002) công bố tỷ lệ 16,3% tại 4 tỉnh miền Bắc; Viện Tim mạch Trung ương (2008) công bố tỷ lệ 25,1% ở người từ 25 tuổi trở lên; Viện Tim mạch Việt Nam (2015-2016) tái xác nhận tỷ lệ 25,1% tại 8 tỉnh, thành phố. Thống kê của Bộ Y tế năm 2010 ghi nhận bệnh không lây nhiễm chiếm 56,1% tổng số ca tử vong và 66,3% gánh nặng bệnh tật (DALY).

Về các mô hình can thiệp trên thế giới:

  • Mô hình Precede-Proceed do Isabelle Chebot nghiên cứu, kết hợp sự tham gia của dược sĩ cộng đồng nhằm thay đổi việc sử dụng thuốc và giảm chỉ số huyết áp.
  • Can thiệp "sống lâu vui vẻ và sống lâu khỏe mạnh" của Yeon-Hwan Park và cộng sự tại Hàn Quốc trong 12 tuần cho người cao tuổi, kết hợp truyền thông giáo dục sức khỏe và tập luyện, giúp giảm huyết áp tâm thu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
  • Nghiên cứu can thiệp tại Airdrie (Alberta, Canada) cho người từ 65 tuổi trở lên, theo dõi sau 4-6 tháng giúp giảm huyết áp tâm thu 16,9 ± 17,2 mmHg (p < 0,05).
  • Chương trình KPNC (Kaiser Permanente Northern California) triển khai từ năm 2000 tại Mỹ, ứng dụng quản lý đa chuyên khoa và cơ sở dữ liệu bệnh nhân ngoại trú, giúp tỷ lệ kiểm soát tăng huyết áp tăng từ 44% lên 90% trong giai đoạn 2001-2013, giảm 24% cơn đau tim và 42% tử vong do đột quỵ.

Về các mô hình can thiệp tại Việt Nam:

  • Dự án phòng, chống tăng huyết áp quốc gia theo Quyết định 172/2008/QĐ-TTg do Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai điều hành, đào tạo theo nguyên lý "vết dầu loang" cho 71.378 cán bộ tại 63 tỉnh/thành phố và khám sàng lọc tại 1.116 xã tính đến năm 2013.
  • Mô hình quản lý ngoại trú tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh: theo dõi hồ sơ bệnh án ngoại trú, cấp thuốc định kỳ hàng tháng, lập sổ theo dõi tại nhà. Tuy nhiên, mô hình bộc lộ hạn chế do quá tải nhân lực, bệnh nhân vùng xa phải đi lại tốn kém, tỷ lệ bỏ cuộc cao và chưa gắn kết với y tế dự phòng tại cơ sở.

Khoảng trống luận án giải quyết: Hầu hết các can thiệp trước đây tập trung tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc các dự án điểm diện hẹp do trung ương chỉ đạo. Chưa có nghiên cứu can thiệp toàn diện nào đánh giá đồng thời năng lực cung ứng dịch vụ của y tế tuyến cơ sở (kết hợp Trung tâm Y tế huyện và Trạm Y tế xã) cùng sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành và duy trì huyết áp mục tiêu của người bệnh tại một huyện trung du miền núi, trong bối cảnh thực hiện các chính sách mới của ngành y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và các khái niệm sử dụng

  • Định nghĩa tăng huyết áp (TCYTTG): Người trưởng thành có huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg, hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp hàng ngày, hoặc có ít nhất 2 lần được bác sĩ chẩn đoán mắc bệnh.
  • Phân loại huyết áp theo TCYTTG (2003) và JNC VII:
Phân loại huyết áp ở người lớn HATT (TCYTTG 2003) HATTr (TCYTTG 2003) HATT (JNC VII) HATTr (JNC VII)
Bình thường - - < 120 < 80
Tiền tăng huyết áp - - 120 - 139 80 - 89
Tăng huyết áp độ I 140 - 159 90 - 99 140 - 159 90 - 99
Tăng huyết áp độ II 160 - 179 100 - 109 ≥ 160 ≥ 100
Tăng huyết áp độ III ≥ 180 ≥ 110 - -
  • Bốn cấp độ dự phòng bệnh không lây nhiễm: Cấp 0 (can thiệp môi trường kinh tế - xã hội vĩ mô); Cấp 1 (can thiệp thay đổi hành vi nguy cơ tại cộng đồng); Cấp 2 (tư vấn, sàng lọc phát hiện sớm và can thiệp người tiền bệnh); Cấp 3 (điều trị tại bệnh viện khi cấp tính và quản lý, chăm sóc lâu dài tại trạm y tế xã).
  • Nguyên lý y học gia đình áp dụng trong can thiệp: Liên tục - Toàn diện - Phối hợp - Dự phòng - Gia đình - Cộng đồng.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Luận án áp dụng phương pháp nghiên cứu hỗn hợp:

  • Nghiên cứu định lượng (thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối chứng): So sánh trước - sau can thiệp giữa hai nhóm độc lập. Nhóm can thiệp gồm 10 trạm y tế xã vùng hữu ngạn sông Hồng (Văn Lang, Lâm Lợi, Hiền Lương, Quân Khê, Xuân Áng, Minh Côi, Vô Tranh, Chuế Lưu, Động Lâm, Bằng Giã). Nhóm đối chứng gồm 10 trạm y tế xã vùng tả ngạn sông Hồng (Đan Hà, Chính Công, Phương Viên, Vĩnh Chân, Yên Kỳ, Cáo Điền, Đại Phạm, Vụ Cầu, Hà Lương, Hậu Bổng). Việc phân chia theo ranh giới tự nhiên của sông Hồng nhằm hạn chế sự lan truyền thông tin can thiệp giữa hai nhóm.
  • Nghiên cứu định tính: Tiến hành phỏng vấn sâu cán bộ y tế quản lý, cán bộ khám chữa bệnh nội khoa và bệnh nhân tăng huyết áp nhằm làm rõ các yếu tố cản trở và thuận lợi tác động đến kết quả can thiệp.

Nguồn tư liệu và dữ liệu:

  • Dữ liệu định lượng: Khảo sát toàn bộ cán bộ y tế tại 20 trạm y tế xã và Trung tâm Y tế huyện tham gia quản lý tăng huyết áp; kiểm tra thực địa cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, danh mục thuốc, sổ sách và hồ sơ bệnh án ngoại trú; điều tra KAP trên mẫu bệnh nhân tăng huyết áp tại cộng đồng bằng bộ câu hỏi cấu trúc trước và sau 12 tháng can thiệp.
  • Dữ liệu định tính: Băng ghi âm và biên bản phỏng vấn sâu các nhóm đối tượng nghiên cứu.
  • Các văn bản chính sách y tế liên quan: Nghị quyết 20-NQ/TW, Quyết định 2348/QĐ-TTg, Quyết định 376/QĐ-TTg, Thông tư 33/2015/TT-BYT, Thông tư 39/2017/TT-BYT, Thông tư 52/2017/TT-BYT.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở dịch tễ học, gánh nặng bệnh tật, các yếu tố nguy cơ và thực trạng hệ thống y tế cơ sở:

  • Tác giả phân tích các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được gồm: hút thuốc lá (năm 2010 gây ra 74.710 ca tử vong tại Việt Nam, chiếm 16,9% tổng tử vong); lạm dụng rượu bia (tiêu thụ cồn bình quân tăng từ 3,8 lít/người/năm giai đoạn 2003-2005 lên 6,6 lít giai đoạn 2008-2010); ít hoạt động thể lực (gây 2,8% tử vong và 1,5% DALY năm 2010); dinh dưỡng không hợp lý (tiêu thụ muối 18-22g/ngày, gấp 3-4 lần khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới; trên 77% người dân ăn thiếu rau quả); và các nguy cơ chuyển hóa (thừa cân béo phì, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu).
  • Gánh nặng tử vong và bệnh tật tại Việt Nam năm 2010 được luận án tổng hợp chi tiết qua các chỉ số tử vong, số năm tử vong sớm (YLL) và gánh nặng bệnh tật (DALY):
Bệnh tật liên quan trực tiếp Số tử vong Số YLL % YLL chung Gánh nặng DALY % DALY chung
Tổng số các bệnh không lây nhiễm 318.425 6.760.146 56,1% 14.219.115 66,3%
Tăng huyết áp 6.817 105.300 0,9% 108.666 0,5%
Tai biến mạch máu não do xuất huyết 80.833 1.241.050 10,3% 1.251.750 5,8%
Bệnh tim thiếu máu cục bộ 27.077 469.474 3,9% 533.058 2,5%
Đái tháo đường 11.297 213.558 1,8% 367.031 1,7%
Suy thận mạn tính 9.094 204.275 1,7% 265.188 1,2%
Tai biến mạch máu não do thiếu máu não 6.830 104.902 0,9% 136.299 0,6%
  • Đánh giá hệ thống y tế cơ sở: Cả nước có 11.161 trạm y tế, 684 bệnh viện đa khoa tuyến huyện (81.218 giường) và 295 phòng khám đa khoa khu vực (6.752 giường). Tại Phú Thọ, 100% trạm y tế có bác sĩ và tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, khó khăn cơ bản là hầu hết các trạm y tế chỉ thực hiện được 60%-75% dịch vụ kỹ thuật và cung cấp khoảng 40% danh mục thuốc theo phân tuyến, cơ chế tài chính bảo hiểm y tế chưa khuyến khích điều trị bệnh mạn tính dài ngày tại tuyến xã.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức thực nghiệm và thu thập số liệu:

  • Địa bàn: Huyện Hạ Hòa, tỉnh Phú Thọ có diện tích 342,5 km2, dân số 108.761 người (2017), gồm 32 xã và 01 thị trấn. Cơ cấu lao động gồm 71,5% nông nghiệp, 12,4% công nghiệp - xây dựng, 16,1% dịch vụ; thu nhập bình quân 18,85 triệu đồng/người/năm.
  • Thiết kế can thiệp: Thử nghiệm cộng đồng có đối chứng chia đều 20 trạm y tế xã dọc hai bên bờ sông Hồng. Hoạt động can thiệp kéo dài 12 tháng (từ tháng 3/2016 đến tháng 3/2017).
  • Nội dung can thiệp gồm 5 giải pháp đồng bộ: (1) Nâng cao năng lực cán bộ y tế thông qua đào tạo cập nhật kiến thức, kỹ năng chẩn đoán, điều trị và tư vấn; (2) Cung ứng và hoàn thiện trang thiết bị đo huyết áp, hồ sơ quản lý bệnh án ngoại trú, sổ theo dõi bệnh nhân; (3) Cung ứng đủ danh mục thuốc điều trị hạ áp theo gói dịch vụ y tế cơ bản; (4) Tổ chức truyền thông giáo dục sức khỏe tại cộng đồng và tư vấn trực tiếp cho người bệnh về tuân thủ điều trị, giảm muối, cai thuốc lá, hạn chế rượu bia, tăng cường hoạt động thể lực; (5) Tăng cường giám sát, hỗ trợ chuyên môn định kỳ từ Trung tâm Y tế huyện xuống các trạm y tế xã.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng và định tính thu được sau 12 tháng can thiệp:

  • Năng lực của trạm y tế xã và Trung tâm Y tế huyện: Tính sẵn có về trang thiết bị y tế đạt chuẩn, hồ sơ sổ sách theo dõi và tài liệu truyền thông tại 10 trạm y tế xã can thiệp tăng lên rõ rệt so với nhóm đối chứng. Điểm kiến thức và kỹ năng thực hành quản lý, điều trị tăng huyết áp của cán bộ y tế xã nhóm can thiệp cải thiện vượt trội so với thời điểm trước can thiệp và so với nhóm chứng.
  • Thay đổi kiến thức, thái độ của bệnh nhân:
    • Tỷ lệ bệnh nhân nhóm can thiệp hiểu đúng định nghĩa tăng huyết áp và cách phát hiện bệnh tăng cao.
    • Kiến thức về 5 triệu chứng cơ bản, 9 yếu tố nguy cơ, 8 biện pháp dự phòng, 6 biến chứng nguy hiểm và 8 phương pháp điều trị tăng huyết áp đều có sự cải thiện rõ rệt so với trước can thiệp và cao hơn nhóm đối chứng.
    • Thái độ về tính cần thiết phải kiểm soát huyết áp lâu dài và dự phòng nguy cơ được nâng cao rõ rệt.
  • Chuyển biến thực hành và kiểm soát huyết áp:
    • Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc đúng giờ, đúng liều lượng, không tự ý bỏ thuốc tăng lên đáng kể.
    • Tỷ lệ bệnh nhân thực hành lối sống lành mạnh (ăn giảm muối, hạn chế rượu bia, dừng hút thuốc, duy trì tập thể dục) tăng mạnh ở nhóm can thiệp.
    • Tỷ lệ bệnh nhân đạt và duy trì được huyết áp mục tiêu tại nhóm can thiệp cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đối chứng.
  • Các yếu tố ảnh hưởng: Kết quả phỏng vấn sâu chỉ ra các rào cản chính gồm: nguồn nhân lực tại trạm y tế phải kiêm nhiệm nhiều chương trình y tế; danh mục thuốc bảo hiểm y tế tại tuyến xã trước đây bị hạn chế; quy định cũ chỉ cho phép kê đơn không quá 5 ngày gây khó khăn cho người bệnh mạn tính. Ngược lại, sự chỉ đạo hỗ trợ kỹ thuật từ Trung tâm Y tế huyện và sự tham gia truyền thông của chính quyền địa phương là yếu tố hỗ trợ tích cực.

Chương 4: BÀN LUẬN

Tác giả phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Hiệu quả đào tạo cán bộ y tế cơ sở: Việc tập huấn thực hành chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp tại chỗ kết hợp kiểm tra giám sát định kỳ giúp bác sĩ và y sĩ tuyến xã tự tin trong việc quản lý bệnh nhân mạn tính, xóa bỏ tâm lý e ngại trước đây của hệ thống điều trị huyện về năng lực tuyến xã.
  • Tác động của chính sách y tế mới: Sự ban hành Thông tư 39/2017/TT-BYT (quy định gói dịch vụ y tế cơ bản với 9 loại thuốc tăng huyết áp) và Thông tư 52/2017/TT-BYT (cho phép kê đơn ngoại trú tối đa 30 ngày) đã tháo gỡ điểm nghẽn lớn nhất về cơ chế cung ứng thuốc, tạo điều kiện giữ chân bệnh nhân điều trị tại trạm y tế xã, giảm áp lực quá tải cho bệnh viện huyện.
  • Bàn luận về chuyển đổi hành vi người bệnh: Việc kết hợp giữa tư vấn trực tiếp của nhân viên y tế trong các buổi khám cấp thuốc định kỳ hàng tháng và phát thanh truyền thông xã mang lại hiệu quả bền vững hơn so với truyền thông đại chúng đơn thuần.
  • Các yếu tố ảnh hưởng từ phía bệnh nhân: Tuổi cao, học vấn, điều kiện kinh tế hộ gia đình và thói quen sinh hoạt lâu năm là những yếu tố tác động trực tiếp đến mức độ tuân thủ điều trị và tỷ lệ duy trì huyết áp mục tiêu.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Luận án bổ sung bằng chứng thực nghiệm khoa học khẳng định trạm y tế xã hoàn toàn có khả năng quản lý, điều trị ngoại trú và theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp an toàn, hiệu quả nếu được đào tạo bài bản và đảm bảo nguồn lực tối thiểu.
  • Cung cấp cơ sở thực tiễn chứng minh mô hình quản lý bệnh không lây nhiễm theo nguyên lý y học gia đình (liên tục, toàn diện, lồng ghép giữa dự phòng và điều trị) là hướng tiếp cận phù hợp cho tuyến y tế cơ sở vùng nông thôn trung du.
  • Xác lập bộ chỉ số đánh giá can thiệp toàn diện bao gồm: năng lực cung ứng dịch vụ của cơ sở y tế (thuốc, trang thiết bị, hồ sơ), năng lực chuyên môn của cán bộ y tế, chỉ số KAP của bệnh nhân và chỉ số lâm sàng (duy trì huyết áp mục tiêu).

Đóng góp về mặt thực tiễn và chính sách

  • Xây dựng quy trình phối hợp kỹ thuật hai chiều chặt chẽ giữa Trung tâm Y tế huyện và các Trạm Y tế xã trong phân tuyến quản lý bệnh nhân: tuyến huyện chẩn đoán ban đầu, xử trí ca bệnh khó và hỗ trợ chuyên môn; tuyến xã khám định kỳ, cấp thuốc hàng tháng, lập hồ sơ theo dõi và tư vấn thay đổi hành vi.
  • Cung cấp luận cứ thực tiễn ủng hộ việc mở rộng danh mục thuốc thiết yếu và cho phép kê đơn điều trị bệnh mạn tính ngoại trú 30 ngày tại trạm y tế xã theo các thông tư mới của Bộ Y tế.
  • Đề xuất các giải pháp khả thi nhằm duy trì sự bền vững của mô hình: bố trí nhân lực chuyên trách/kiêm nhiệm ổn định tại trạm y tế, thực hiện cơ chế thanh toán bảo hiểm y tế thuận tiện, và lồng ghép hoạt động truyền thông kiểm soát yếu tố nguy cơ vào phong trào toàn dân đoàn kết xây dựng đời sống văn hóa tại địa phương.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Địa bàn nghiên cứu giới hạn tại một huyện trung du miền núi (Hạ Hòa, Phú Thọ) với các điều kiện cụ thể về giao thông, kinh tế và mạng lưới 100% trạm y tế có bác sĩ, do đó việc ngoại suy kết quả sang các vùng miền núi cao đặc biệt khó khăn hoặc đô thị lớn cần được cân nhắc.
  • Thời gian can thiệp và theo dõi dừng ở mốc 12 tháng (từ tháng 3/2016 đến tháng 3/2017), chưa đo lường được hiệu quả duy trì huyết áp mục tiêu và tỷ lệ biến chứng tim mạch trong thời gian dài hơn (3-5 năm) sau khi dự án kết thúc hỗ trợ trực tiếp.
  • Mặc dù đã chia nhóm can thiệp và đối chứng qua hai bờ sông Hồng, sự trao đổi thông tin tự nhiên giữa các cụm dân cư trong cùng một huyện vẫn có thể là yếu tố gây nhiễu tiềm tàng.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Tiếp tục theo dõi dọc nhóm bệnh nhân can thiệp để đánh giá tính bền vững của các hành vi tuân thủ điều trị và tỷ lệ xuất hiện biến chứng tim mạch, đột quỵ, tử vong sớm.
  • Mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả kinh tế y tế (chi phí - hiệu quả, chi phí - thỏa dụng) của mô hình quản lý tăng huyết áp tại trạm y tế xã so với điều trị ngoại trú tại bệnh viện huyện hoặc bệnh viện tỉnh.
  • Thử nghiệm áp dụng mô hình can thiệp lồng ghép quản lý tăng huyết áp với các bệnh không lây nhiễm phổ biến khác (đái tháo đường týp 2, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) tại tuyến y tế cơ sở.

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo chuyên môn và thực tiễn cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên cao học chuyên ngành Quản lý Y tế, Y tế Công cộng và Y học Dự phòng: Luận án cung cấp một khung thiết kế thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối chứng hoàn chỉnh, phương pháp chọn mẫu địa lý giảm thiểu sai số lây lan thông tin, và bộ công cụ đo lường toàn diện các chỉ số kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của người bệnh và năng lực của cơ sở y tế.
  • Đối với cán bộ quản lý y tế tuyến tỉnh và tuyến huyện (Sở Y tế, Trung tâm Y tế huyện): Cung cấp mô hình phân tuyến kỹ thuật, quy trình giám sát hỗ trợ chuyên môn và phương thức tổ chức mạng lưới quản lý bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã.
  • Đối với các nhà hoạch định chính sách y tế và cơ quan Bảo hiểm Xã hội: Cung cấp bằng chứng thực tế phục vụ việc phân bổ danh mục thuốc bảo hiểm y tế, điều chỉnh định mức thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh mạn tính ngoại trú tại tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ mắc tăng huyết áp tại Việt Nam đã gia tăng như thế nào qua các giai đoạn khảo sát được tác giả điểm lại?

Theo các nghiên cứu được trích dẫn trong luận án:

  • Năm 1960: Giáo sư Đặng Văn Chung ghi nhận tần suất tăng huyết áp ở người lớn phía Bắc là 1%.
  • Năm 1992: Giáo sư Trần Đỗ Trinh và cộng sự điều tra toàn quốc ghi nhận tỷ lệ 11,7% (tăng hơn 11 lần, bình quân tăng 0,33%/năm).
  • Năm 2002: Giáo sư Nguyễn Lân Việt khảo sát tại 4 tỉnh phía Bắc ghi nhận tỷ lệ 16,3% (bình quân giai đoạn 1992-2002 tăng 0,46%/năm).
  • Năm 2008: Viện Tim mạch Trung ương khảo sát tại 8 tỉnh/thành phố ghi nhận tỷ lệ 25,1% ở người từ 25 tuổi trở lên.
  • Giai đoạn 2015-2016: Viện Tim mạch Việt Nam tái khẳng định tỷ lệ 25,1% ở người từ 25 tuổi trở lên (ước tính khoảng 11 triệu người mắc bệnh).

2. Gánh nặng tử vong và bệnh tật (DALY) do tăng huyết áp và các bệnh liên quan tại Việt Nam năm 2010 được thống kê ra sao?

Số liệu Bộ Y tế năm 2010 trong luận án chỉ ra:

  • Bệnh không lây nhiễm gây ra 318.425 ca tử vong (56,1% tổng tử vong toàn quốc) và 14.219.115 DALYs (66,3% tổng gánh nặng bệnh tật).
  • Tăng huyết áp đơn thuần trực tiếp gây ra 6.817 ca tử vong (105.300 YLL) và 108.666 DALYs (0,5% tổng gánh nặng).
  • Tuy nhiên, các bệnh lý biến chứng liên quan mật thiết với tăng huyết áp gây gánh nặng rất lớn: tai biến mạch máu não do xuất huyết gây 80.833 ca tử vong (1.241.050 YLL; 1.251.750 DALYs - chiếm 5,8% tổng DALY); bệnh tim thiếu máu cục bộ gây 27.077 ca tử vong (469.474 YLL; 533.058 DALYs - chiếm 2,5% tổng DALY); suy thận mạn tính gây 9.094 tử vong (265.188 DALYs). Nhóm bệnh gắn liền với tăng huyết áp chiếm tới 19,5% tổng số YLL toàn quốc.

3. Nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn chuyên môn nào để chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp?

Luận án áp dụng tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới và JNC VII:

  • Chẩn đoán tăng huyết áp: HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg, hoặc đang dùng thuốc hạ áp hàng ngày, hoặc có ít nhất 2 lần được bác sĩ chẩn đoán.
  • Tiền tăng huyết áp (theo JNC VII): HATT từ 120-139 mmHg và/hoặc HATTr từ 80-89 mmHg.
  • Tăng huyết áp độ I: HATT 140-159 mmHg và/hoặc HATTr 90-99 mmHg.
  • Tăng huyết áp độ II: HATT 160-179 mmHg (TCYTTG) hoặc ≥ 160 mmHg (JNC VII); HATTr 100-109 mmHg (TCYTTG) hoặc ≥ 100 mmHg (JNC VII).
  • Tăng huyết áp độ III: HATT ≥ 180 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 110 mmHg (theo TCYTTG 2003). Nếu HATT và HATTr rơi vào hai độ khác nhau, độ cao hơn được chọn để phân loại.

4. Thiết kế can thiệp và phân bổ địa bàn nghiên cứu tại huyện Hạ Hòa được thực hiện như thế nào?

Nghiên cứu áp dụng thiết kế thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối chứng trên 20 xã thuộc huyện Hạ Hòa, phân định theo ranh giới tự nhiên của sông Hồng nhằm hạn chế nhiễm chéo thông tin:

  • Nhóm can thiệp (10 xã phía hữu ngạn sông Hồng): Văn Lang, Lâm Lợi, Hiền Lương, Quân Khê, Xuân Áng, Minh Côi, Vô Tranh, Chuế Lưu, Động Lâm, Bằng Giã.
  • Nhóm đối chứng (10 xã phía tả ngạn sông Hồng): Đan Hà, Chính Công, Phương Viên, Vĩnh Chân, Yên Kỳ, Cáo Điền, Đại Phạm, Vụ Cầu, Hà Lương, Hậu Bổng.
  • Can thiệp được triển khai trong 12 tháng (từ 3/2016 đến 3/2017), đánh giá trước can thiệp vào tháng 10/2015 và sau can thiệp từ tháng 4 đến tháng 7/2017.

5. Những chính sách y tế quan trọng nào đã tháo gỡ rào cản về thuốc và kê đơn cho trạm y tế xã trong bối cảnh nghiên cứu?

Hai văn bản pháp quy cốt lõi được tác giả phân tích là:

  • Thông tư 39/2017/TT-BYT ngày 18/10/2017 của Bộ Y tế: Quy định gói dịch vụ y tế cơ bản cho tuyến y tế cơ sở, đưa danh mục thuốc điều trị tăng huyết áp tại trạm y tế xã lên 9 loại khác nhau, giải quyết bế tắc về cung ứng thuốc điều trị cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế.
  • Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế: Quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú, nâng thời gian kê đơn thuốc điều trị ngoại trú cho bệnh nhân bệnh mạn tính lên tối đa 30 ngày, xóa bỏ quy định cũ khống chế không quá 5 ngày tại trạm y tế xã.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Lê Quang Thọ đã hoàn thành việc đánh giá hiệu quả can thiệp toàn diện trong quản lý tăng huyết áp tại huyện Hạ Hòa, tỉnh Phú Thọ giai đoạn 2015-2018 bằng phương pháp thử nghiệm cộng đồng có đối chứng kết hợp nghiên cứu định tính. Kết quả nghiên cứu chứng minh tính khả thi và hiệu quả của việc nâng cao năng lực cho trạm y tế xã và Trung tâm Y tế huyện trong việc phát hiện, lập hồ sơ quản lý, cấp thuốc điều trị ngoại trú và duy trì huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân. Công trình chỉ rõ việc tháo gỡ các rào cản chính sách bảo hiểm y tế về danh mục thuốc và thời hạn kê đơn là điều kiện then chốt để duy trì mô hình quản lý bệnh không lây nhiễm bền vững tại tuyến y tế cơ sở. Các kết quả này cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc thực hiện các chỉ tiêu phát triển mạng lưới y tế cơ sở theo Nghị quyết 20-NQ/TW và Quyết định 2348/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ.