CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG 1. Hình thể ngoài và liên quan Trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm, tiếp nối với đại tràng xích-ma ở phía trên ngang mức xương cùng thứ 3 (S3) và nối với ống hậu môn ngay vị trí đường lược phía dưới. Nhìn trước tới thì thẳng nên gọi là trực tràng nhưng nhìn nghiêng thì cong theo đường cong của xương cùng cụt, lúc đầu cong lõm ra trước tạo nên góc cùng và tại chỗ nối với ống hậu môn thì cong lõm ra sau tạo nên góc đáy chậu.
Về liên quan: trực tràng nằm trước xương cùng cụt và các mạch máu thần kinh ở trước xương cùng. Ở nam thì trực tràng nằm sau bàng quang, các quai ruột non, túi tinh, ống tinh, tiền liệt tuyến và ngăn cách với các tạng sinh dục này bởi mạc tiền liệt – phúc mạc chạy từ túi cùng trực tràng bàng quang tới đáy chậu; còn ở nữ thì trực tràng nằm sau tử cung và thành sau âm đạo, ngăn cách với thành này bởi mạc trực tràng – âm đạo. Ở hai bên, trực tràng liên quan ở phía trên phúc mạc với ruột non và đại tràng xích ma và ở phía dưới phúc mạc với bao xơ chứa đám rối thần kinh hạ vị [28],[135],[142]. Hình thể ngoài và liên quan của trực tràng [142] luan an 4 1.
Cấu tạo và hình thể trong trực tràng Từ trong ra ngoài, trực tràng có năm lớp: - Lớp niêm mạc: bên trong trực tràng, niêm mạc nhô lên tạo thành ba nếp ngang trên, giữa, dưới hình lưỡi liềm (Houston valves). - Tấm dưới niêm mạc: nhiều mạch máu và thần kinh. - Lớp cơ: + Tầng trong là cơ vòng + Tầng ngoài là cơ dọc: ba dải cơ dọc khi đến trực tràng phân tán thành lớp cơ dọc, ở phía trước và sau dày hơn ở hai bên. - Tấm dưới thanh mạc - Lớp thanh mạc: chỉ phủ ở phần trên, phía trước và hai bên trực tràng [28],[55],[142].
Cấu tạo các lớp thành trực tràng [85]. Động mạch trực tràng Trực tràng được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới. - Động mạch trực tràng trên là nhánh cuối cùng của động mạch mạc treo tràng dưới , đây là nhánh tưới máu chính cho phần trên của trực tràng. - Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, cung cấp máu cho phần giữa của trực tràng - Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong (một nhánh của động mạch hạ vị), cung cấp máu cho hậu môn và các cơ tròn [55], [135].
Mạch máu trực tràng [135] luan an 6 1. Tĩnh mạch trực tràng Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, họp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo thành bởi các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều. Tất cả các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới, rồi cuối cung đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ [135]. Hệ thống tĩnh mạch trực tràng và hậu môn [135] 1.
Bạch huyết trực tràng Bạch huyết trực tràng đổ về theo 3 đường chính: - Chuỗi hạch bạch huyết mạc treo tràng dưới: dẫn lưu các hạch bạch huyết của đại tràng trái và phần trên trực tràng. - Chuỗi hạch bạch huyết hạ vị: dẫn lưu các hạch bạch huyết của phần giữa trực tràng. - Chuỗi hạch bạch huyết vùng bẹn: dẫn lưu các hạch bạch huyết của phần thấp trực tràng [28],[135]. luan an 7 Hình 1.
A: dẫn lưu hạch bạch huyết trực tràng; B: dẫn lưu hạch bạch huyết ống hậu môn [142]. Mạc treo trực tràng Từ mạc treo trực tràng có lẽ được sử dụng đầu tiên bởi Maunsell vào năm 1892, sau đó năm 1982 được Heald một phẫu thuật viên người Anh đưa ra sử dụng rộng rãi. Trực tràng được bao phủ bởi một lớp mô mỡ chứa các mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh, lớp mô này có bề dày khoãng 2 – 3 cm, lớp này được xem là mạc treo trực tràng. Lớp mạc treo trực tràng là một bao kín, bao quanh thành của trực tràng.
Bên ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay còn gọi là mạc riêng trực tràng, có những lổ thủng để cho động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua. Giới hạn của mạc treo trực tràng là giữa cơ thành trực tràng và lá tạng của mạc sàn chậu, bao phủ ¾ chu vi trực tràng sau bên, nằm dưới phúc mạc, mặt trước dưới nếp phúc mạc là tổ chức xơ mỡ. Mạc treo trực tràng là một hàng rào quan trọng trong việc chống lại sự lan tràn của các tế bào ung thư từ khối u ở trực tràng, vì vậy đã hình thành nên khái niệm chu vi mặt cắt của mạc treo và luan an 8 bờ dưới mạc treo trực tràng để đảm bảo về mặt ung thư học trong phẫu thuật điều trị UTTT [56]. Việc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng phải xác định là mạc treo trực tràng phải được cắt bỏ toàn bộ mà không cần quan tâm đến vị trí của khối u.
Tuy nhiên, vẫn còn nhiều bàn cải về phạm vi việc cắt bỏ mạc treo trực tràng thích hợp. Dựa trên nghiên cứu về mô bệnh học, u trực tràng không thể lan tràn xa mạc treo trực tràng xuống dưới trên 4 cm và thực tế mạc treo trực tràng không còn ở trên mức gần 2 cm tính từ cơ nâng hậu môn. Vì vậy đối với u ở trực tràng trên thì có thể cắt bỏ mạc treo trực tràng dưới u khoảng 5 cm [115]. Mạc treo trực tràng Thành trực tràng Hình 1.
Mạc treo trực tràng mất dần và kết thúc tại vị trí 2 - 3 cm trên cơ nâng hậu môn, thành sau bên của trực tràng [115] Trong phẫu thuật điều trị UTTT thấp và trung gian, một khái niệm được đưa ra bởi Heald là phẫu tích cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME), là thủ thuật lấy toàn bộ mô mỡ quanh trực tràng bằng cách phẫu tích vào vùng giữa mạc nội tạng và đỉnh của mạc nội chậu hay còn gọi là mặt phẫu thuật (Holy plane). Những nghiên cứu khác về vấn đề tái phát tại chỗ đối với ung thư trực tràng; trong qua khứ khi chưa thực hiện được kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng thì tỷ lệ tái phát tại chổ 30% - 38%, nhưng theo báo cáo của Heald nếu cắt toàn bộ mạc treo trực tràng thì tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm là 3. luan an 9 Hình 1. Sơ đồ phẫu tích cắt TME bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu mà không làm phá vỡ mạc treo trực tràng [115].
Hệ thống thần kinh trực tràng Hệ thống giao cảm Các sợi giao cảm của trực tràng được phân chia từ L1, L2, L3 thông qua các chuỗi hạch giao cảm và rời các sợi giao cảm của cột sống để đến nối với đám rối cận động mạch chủ. Từ đây các sợi chạy xuống bao quanh động mạch mạc treo tràng dưới để đi đến phần trên của trực tràng. Đám rối hạ vị trên xuất phát từ đám rối động mạch chủ và các sợi thần kinh nội tạng thắt lưng hai bên. Bắt đầu từ ụ nhô của xương cùng và phân chia thành hai nhóm sợi thần kinh hạ vị đi xuống dưới vùng tiểu khung chạy dọc theo hai bên niệu quản [28],[30].
Hệ thần kinh phó giao cảm Hệ thần kinh này được nhận từ S2 đến S4, các sợi thần kinh này chạy qua lỗ xương cùng và được gọi là thần kinh Erigenti. Sau đó chạy ra mặt bên và thẳng lên trên để nối với các sợi giao cảm của thần kinh chậu hạ vị ở đám rối chậu. Từ đây sẽ kết hợp với sợi sau hạch của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm để chi phối cho trực tràng trên và đại tràng trái. Tiếp tục đi xuống dưới và băng qua đám rối mạc treo tràng dưới để vào trực tiếp trực tràng dưới và ở phần trên ống hậu môn [28],[53].
luan an 10 Hình 1. Hệ thống thần kinh trực tràng [53]. Sự rối loạn sinh dục và tiểu tiện thường gặp trong những trường hợp phẫu thuật vùng chậu: cắt trực tràng trước thấp, phẫu thuật Miles. Các dây thần kinh vùng chậu nằm ở giữa phúc mạc và mạc chậu trong cho nên dễ bị thương tổn trong quá trình cắt trực tràng, tổn thương thần kinh tự động có thể nặng nề hơn.
Tổn thương thần kinh hạ vị và đám rối hạ vị khi phẫu tích vào vùng mấu xương cùng hoặc vùng trước xương cùng. Trong trường hợp tổn thương thần kinh giao cảm mà không tổn thương thần kinh nội tạng thì gây ra phóng tinh ngược dòng và rối loạn chức năng bàng quang [79],[115]. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1. Đại thể - Thể loét thâm nhiễm: là loại gặp nhiều nhất, loét có bờ cao, thành đứng và đáy cứng, gồ ghề, dễ chảy máu.
- Thể u sùi: ít gặp, khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều múi, chân rộng nền cứng, thường bị loét ở giữa u. - Thể thâm nhiễm cứng: rất ít gặp, thành trực tràng dày lên , cứng, phát triển chiếm toàn bộ chu vi, gây hẹp lòng trực tràng nhưng không bao giờ bị loét ở bề mặt. Vi thể - Ung thư biểu mô tuyến là loại gặp nhiều nhất, chiếm 97%. Tùy mức độ biệt hóa tế bào và cấu trúc tổ chức u mà chia các loại như sau: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt (80%); Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa; Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém (rất ít gặp).
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy: (10 - 15%); ung thư biểu mô tế bào nhẫn (2%); ung thư biểu mô vẩy (hiếm gặp) thường xuất hiện ở vị trí chuyển tiếp ống hậu môn – trực tràng và hình ảnh đặc trưng trên vi thể là các cầu keratin. - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (< 1%): tiến triển rất nhanh. - Ung thư biểu mô thể tủy: các tế bào ung thư với nhân tròn và hạch nhân rất to. - Ung thư biểu mô không biệt hóa.
- Các bệnh lý ác tính ít gặp khác như: Sarcome (< 3%), carcinoid, lymphoma malin, U mô đệm đường tiêu hóa… Ung thư biểu mô tế bào nhỏ chiếm khoảng 1% các ung thư biểu mô đại trực tràng, có tiên lượng xấu nhất. Ung thư biểu mô tuyến vảy, ung thư biểu mô không biệt hóa cũng là những biến thể hiếm gặp của UTĐTT [19],[24],[68]. Ung thư biểu mô tuyến Hình 1. Ung thư biểu mô tuyến nhầy [6] 1.