Tổng quan luận án

Ung thư đại trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến ở đường tiêu hóa, ghi nhận tỷ lệ mắc cao tại các nước Âu Mỹ và có xu hướng gia tăng tại nhiều quốc gia. Theo số liệu của Globocan năm 2020 được trích dẫn trong luận án, toàn thế giới có khoảng 1.590.000 ca mắc mới (chiếm 10% tổng số các ca ung thư). Tại Việt Nam, năm 2020 ghi nhận 16.437 ca mắc ung thư đại trực tràng nói chung, trong đó riêng ung thư trực tràng có 9.399 ca mắc mới với tỷ lệ thô 23,41/100.000 dân, tỷ số nam/nữ là 1,37. Tại châu Âu năm 2018, ung thư trực tràng ghi nhận 125.000 ca mắc mới mỗi năm (chiếm 35% ung thư đại trực tràng), tỷ lệ mắc khoảng 15 - 25/100.000 dân và tỷ lệ tử vong từ 4 - 10/100.000 dân. Tại Hoa Kỳ, ước tính có 43.030 ca mắc mới ung thư trực tràng mỗi năm (25.920 nam và 17.110 nữ).

Trong điều trị ngoại khoa ung thư trực tràng trên và giữa, phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp kết hợp kỹ thuật khâu nối đại tràng với trực tràng còn lại bằng máy khâu nối (stapler) là phương pháp bảo tồn cơ thắt hậu môn. Kỹ thuật này đáp ứng các nguyên tắc ung thư học thông qua việc cắt bỏ mạc treo trực tràng bán phần hoặc toàn phần và phẫu tích bảo tồn hệ thống thần kinh tự động nhằm giảm thiểu rối loạn chức năng bàng quang và sinh dục, đồng thời mang lại các đặc tính của phẫu thuật ít xâm lấn (giảm đau, giảm lượng máu mất, phục hồi sớm, giảm tỷ lệ tắc ruột và nhiễm trùng thành bụng). Bên cạnh kết quả phẫu thuật và thời gian sống thêm, việc đánh giá chức năng đại tiện và chất lượng cuộc sống sau mổ là yêu cầu quan trọng.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định: Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp đã được triển khai ở một số trung tâm ngoại khoa lớn tại Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Trung ương Huế; tuy nhiên, thời điểm đề tài thực hiện vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn diện và đầy đủ đồng thời cả kết quả phẫu thuật ung thư học, biến chứng tiết niệu - sinh dục, tỷ lệ sống thêm và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ bằng các bộ công cụ thang điểm chuẩn hóa quốc tế.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được văn bản xác định cụ thể gồm hai nội dung:

  1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp điều trị ung thư trực tràng trên và giữa.
  2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp theo thang điểm LARS và thang điểm EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-CR29.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trực tràng đoạn trên và đoạn giữa, được chỉ định và tiến hành điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp, sử dụng máy nối stapler để tái lập lưu thông đường tiêu hóa.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Huế và Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế.
  • Chuyên ngành đào tạo: Ngoại khoa, mã số 9 72 01 04.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn của luận án hệ thống hóa các mốc phát triển về cơ sở giải phẫu, nguyên lý phẫu thuật ung thư trực tràng và các công cụ đo lường chất lượng cuộc sống:

  1. Cơ sở phẫu tích mạc treo trực tràng và phẫu thuật bảo tồn cơ thắt:
  • Khái niệm mạc treo trực tràng lần đầu được Maunsell đề cập năm 1892 và được Richard Heald chuẩn hóa năm 1982 với kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME). Heald chỉ ra rằng việc phẫu tích chính xác theo "mặt phẳng phẫu thuật thần thánh" (Holy plane) giữa lá tạng mạc trực tràng và lá thành mạc nội chậu giúp lấy trọn khối u kèm tổ chức mỡ và hệ hạch bạch huyết quanh trực tràng, hạ tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm từ mức 30% - 38% xuống còn 3,7%.
  • Sự phát triển của các phương pháp ngoại khoa kinh điển và hiện đại: Phẫu thuật Miles (1908) cắt cụt trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn mang lại tính triệt căn nhưng để lại hậu môn nhân tạo vĩnh viễn; phẫu thuật Hartmann (1921) cắt u đưa đầu trên làm hậu môn nhân tạo; phẫu thuật kéo tuột đại tràng qua đường hậu môn (Pull-through) của Babcock và Bacon (1956); phẫu thuật vi phẫu nội soi cắt u qua ngả hậu môn (TEM) do Gerhard Buess khởi xướng năm 1984 dành cho u sớm T1N0. Gần đây là các tiếp cận mới như phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng qua ngả hậu môn (TaTME), phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên (NOTES) khởi xướng bởi Whiteford (2007) và Lacy (2013), và phẫu thuật nội soi hỗ trợ bởi robot da Vinci.
  1. Các nghiên cứu đánh giá phẫu thuật nội soi cắt trước thấp:
  • Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm công bố trên The New England Journal of Medicine (2015) theo dõi sau 3 năm phẫu thuật nội soi cắt trước thấp ghi nhận tỷ lệ tái phát tại chỗ là 5%, tỷ lệ sống thêm không bệnh đạt 74,8% và tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau mổ đạt 86,7%.
  • Nghiên cứu của James Fleshman và Megan Branda trên 240 bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II và III có khối u cách bờ hậu môn trong vòng 12 cm cho thấy tỷ lệ chuyển mổ mở là 11,3%, thời gian phẫu thuật trung bình 220,6 phút và thời gian nằm viện trung bình 7 ngày.
  • Nghiên cứu của Kuroyanagi H., Oya M., Ueno M., Muto T. (2011) trên 78 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt trước thấp không có ca nào chuyển mổ mở, 6 ca mở thông hồi tràng bảo vệ, tỷ lệ rò miệng nối là 2,6% (2 ca) và rò trực tràng - âm đạo là 1,3% (1 ca).
  • Okuda J., Tanaka K., Tanigawa N. (2011) thực hiện trên 101 bệnh nhân, ghi nhận tỷ lệ rò miệng nối chung là 1% (1/101 ca) và là 1,3% (1/78 ca) ở nhóm không làm hậu môn nhân tạo bảo vệ.
  • Các nghiên cứu của Goutaro Katsuno và cộng sự ghi nhận thời gian mổ trung bình 222 ± 69 phút, thời gian nằm viện 10,2 ± 3,2 ngày; Chen C.C. và cộng sự phẫu thuật 20 ca ghi nhận tỷ lệ chuyển mổ mở 0,5%, 2 ca rò miệng nối áp xe tiểu khung (10%) được điều trị nội khoa, 17 ca mang hậu môn nhân tạo bảo vệ, thời gian mổ 200,8 ± 47,7 phút.

Bảng tổng hợp đối chiếu biến chứng giữa các kỹ thuật cắt mạc treo trực tràng được tác giả tổng thuật từ y văn:

Tác giả Năm công bố Phương pháp phẫu thuật Cỡ mẫu (n) Chảy máu (ca) Rò miệng nối (ca) Áp xe ổ bụng (ca)
Park et al. 2015 RoTME (Robot) 133 0 6 0
Lacy et al. 2015 TaTME (Qua hậu môn) 140 5 12 0
Fleshman et al. 2015 LaTME (Nội soi) 240 8 5 0
Cho et al. 2015 RoTME (Robot) 278 3 32 3
Penna et al. 2016 TaTME (Qua hậu môn) 634 35 15 Không nêu
Yamamoto et al. 2013 LaTME (Nội soi) 490 3 40 3
Van der Pas et al. 2013 LaTME (Nội soi) 699 22 58 51
  1. Vị trí và khoảng trống luận án giải quyết: Các công trình trên thế giới đã chứng minh tính an toàn và khả thi của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống thực tiễn tại Việt Nam: cung cấp dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả phẫu thuật triệt căn bảo tồn cơ thắt, đánh giá biến chứng rò miệng nối, thời gian phục hồi lưu thông ruột, tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh, đồng thời đo lường biến thiên chất lượng cuộc sống và mức độ hội chứng cắt trước thấp (LARS) theo thời gian bằng các bộ công cụ chuẩn hóa EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-CR29 và LARS score.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

  • Giải phẫu và sinh lý bệnh học trực tràng: Trực tràng có chiều dài 12 - 15 cm, kéo dài từ ngang mức đốt sống cùng 3 (S3) đến đường lược của ống hậu môn. Thành trực tràng cấu tạo bởi 5 lớp: niêm mạc (chứa các van Houston ngang), tấm dưới niêm mạc, tầng cơ (cơ vòng trong, cơ dọc ngoài), tấm dưới thanh mạc và lớp thanh mạc (chỉ bọc ở phần trên, mặt trước và hai bên). Hệ mạch nuôi dưỡng gồm động mạch trực tràng trên (nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới), động mạch trực tràng giữa (từ động mạch hạ vị) và động mạch trực tràng dưới (từ động mạch thẹn trong). Hệ tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Bạch huyết dẫn lưu theo 3 chuỗi: mạc treo tràng dưới, hạ vị và vùng bẹn.
  • Nguyên lý phẫu thuật ung thư học: Cắt bỏ đoạn trực tràng chứa u với diện cắt dưới cách bờ dưới khối u ít nhất 2 cm đối với u trực tràng giữa và ít nhất 5 cm đối với u trực tràng trên; diện cắt trên cách bờ trên khối u ít nhất 10 cm. Nạo vét hạch triệt căn đến tận gốc động mạch mạc treo tràng dưới. Cắt mạc treo trực tràng toàn phần (TME) cho u trực tràng giữa và cắt bán phần (PME) cách bờ dưới u ít nhất 5 cm cho u trực tràng trên, bảo đảm bờ diện cắt chu vi (Circumferential Resection Margin - CRM) an toàn > 1 - 2 mm.
  • Bảo tồn hệ thần kinh tự động vùng chậu: Nhận diện và bảo tồn đám rối hạ vị trên (sợi giao cảm L1 - L3) và thần kinh cương Erigenti (sợi phó giao cảm xuất phát từ rễ S2 - S4) nhằm ngăn ngừa tình trạng phóng tinh ngược dòng, rối loạn cương dương ở nam giới và rối loạn chức năng bàng quang.
  • Khung phân chia giai đoạn: Sử dụng hệ thống phân loại TNM của Ủy ban Liên hợp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC), đối chiếu với phân loại Dukes.
  • Khung đánh giá chất lượng cuộc sống:
    • Thang điểm LARS (Low Anterior Resection Syndrome score): Đánh giá mức độ rối loạn chức năng đại tiện sau phẫu thuật cắt trước thấp, phân thành không có LARS (0 - 20 điểm), LARS nhẹ (21 - 29 điểm) và LARS nặng (30 - 42 điểm).
    • Thang đo EORTC QLQ-C30: Bộ câu hỏi chuẩn hóa gồm 30 mục của Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu Âu, lượng giá thang chức năng (thể chất, vai trò, cảm xúc, nhận thức, xã hội), thang sức khỏe tổng quát và thang triệu chứng chung.
    • Thang đo EORTC QLQ-CR29: Bộ câu hỏi gồm 29 mục chuyên biệt cho ung thư đại trực tràng, bổ sung thông tin về triệu chứng tiêu hóa, tiết niệu, vị trí mang hậu môn nhân tạo và chức năng tình dục.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng mô tả, theo dõi tiến cứu không đối chứng.
  • Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô trực tràng đoạn trên (cách rìa hậu môn > 10 cm đến 15 cm) hoặc đoạn giữa (cách rìa hậu môn 6 - 10 cm); giai đoạn bệnh phù hợp chỉ định phẫu thuật triệt căn; được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp bảo tồn cơ thắt và nối bằng máy khâu nối stapler; có hồ sơ theo dõi đầy đủ.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Khối u trực tràng đoạn thấp (cách rìa hậu môn < 6 cm); ung thư xâm lấn phá hủy hoàn toàn cơ thắt hoặc di căn xa giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn; bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật nội soi (chống chỉ định bơm hơi phúc mạc); bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu hoặc mất dấu theo dõi.
  • Kỹ thuật cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán và phân giai đoạn:
    • Định lượng kháng nguyên carcinoembryonic antigen (CEA) huyết thanh (ngưỡng bình thường < 5 ng/ml) và CA 19-9.
    • Nội soi đại trực tràng ống mềm kết hợp sinh thiết khối u xác định mô bệnh học.
    • Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) ngực - bụng - tiểu khung: Đánh giá vị trí, kích thước, độ xâm lấn thành trực tràng (độ chính xác giai đoạn T khoảng 86% - 87%), hạch vùng và di căn xa tại gan, phổi.
    • Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung: Đánh giá bờ chu vi khối u (CRM), nhận biết hạch di căn có kích thước từ 3 mm, đánh giá giai đoạn trước mổ.
    • Siêu âm nội soi trực tràng (EUS): Đánh giá độ xâm lấn lớp thành trực tràng (độ chính xác T từ 72% - 94%) và di căn hạch vùng (độ chính xác N từ 73% - 84%).
  • Quy trình phẫu thuật: Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa cải biên; đặt 4 - 5 trocar; phẫu tích di động đại tràng sigma và góc lách; phẫu tích thắt và cắt tận gốc bó mạch mạc treo tràng dưới; phẫu tích mạc treo trực tràng theo "Holy plane" bảo tồn đám rối thần kinh hạ vị; cắt trực tràng dưới bờ u bằng máy cắt thẳng Endo GIA; đưa bệnh phẩm ra ngoài qua vết mở nhỏ ở hố chậu trái hoặc trên xương mu; đặt đe máy nối vào đại tràng xuống/sigma; tái lập lưu thông tiêu hóa bằng máy nối tròn EEA; kiểm tra độ kín miệng nối bằng khí hoặc nội soi. Chỉ định mở thông hồi tràng bảo vệ được cân nhắc theo vị trí miệng nối và yếu tố nguy cơ.
  • Thu thập và xử lý số liệu: Đánh giá kết quả trong mổ (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến mạch máu, tổn thương tạng); kết quả hậu phẫu (thời gian trung tiện, thời gian ăn đường miệng, thời gian nằm viện, biến chứng rò miệng nối, chảy máu, tắc ruột, nhiễm trùng vết mổ); giải phẫu bệnh học sau mổ (loại mô bệnh học, độ biệt hóa, giai đoạn pTNM, số lượng hạch nạo vét, tình trạng diện cắt); tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh ước tính bằng phương pháp Kaplan-Meier; đánh giá chất lượng cuộc sống và LARS score tại các thời điểm khám lại sau phẫu thuật (sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng...).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở giải phẫu học của trực tràng và mạc treo trực tràng, nguyên lý huyết quản, dẫn lưu hạch bạch huyết và hệ thống thần kinh thực vật vùng chậu. Tác giả phân tích đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư trực tràng: thể loét thâm nhiễm là tổn thương đại thể hay gặp nhất; ung thư biểu mô tuyến chiếm 97% (trong đó loại biệt hóa tốt chiếm khoảng 80%, còn lại là biệt hóa vừa và biệt hóa kém), ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm 10% - 15%, ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm khoảng 2%, ung thư biểu mô tế bào nhỏ chiếm dưới 1% nhưng có tiên lượng xấu nhất.

Về chẩn đoán, tác giả điểm lại các triệu chứng lâm sàng quan trọng: chảy máu trực tràng gặp ở khoảng 70% trường hợp, hội chứng trực tràng (mót rặn, đau tức âm ỉ vùng tiểu khung), thay đổi khuôn phân và rối loạn lưu thông đại tiện. Thăm trực tràng bằng ngón tay là phương pháp khám cơ bản giúp phát hiện các khối u cách bờ hậu môn 7 - 8 cm. Các công cụ cận lâm sàng được phân tích chi tiết về độ nhạy và độ đặc hiệu: nội soi đại trực tràng kèm sinh thiết là tiêu chuẩn xác định bản chất mô học; xét nghiệm RT-PCR hỗ trợ phát hiện đột biến gen liên quan đến hội chứng HNPCC; CT scanner bụng khảo sát giai đoạn T (độ chính xác 86% - 87%) và di căn tạng; MRI tiểu khung có ưu thế vượt trội trong xác định diện cắt chu vi mạc treo trực tràng (CRM) và phát hiện hạch di căn đường kính tới 3 mm; siêu âm nội soi (EUS) có giá trị cao trong đánh giá u T1 - T2 (chính xác 69% - 97%) nhưng khó khăn khi có phản ứng viêm bao quanh.

Chương 1 cũng phân tích sâu các phương pháp điều trị đa mô thức:

  • Phẫu thuật triệt căn: Phẫu thuật cắt trước thấp bảo tồn cơ thắt là trọng tâm; so sánh với các kỹ thuật khác như cắt u tại chỗ, TEM, phẫu thuật Hartmann, phẫu thuật Miles, phẫu thuật robot da Vinci, TaTME và NOTES. Biến chứng rò miệng nối sau cắt trước thấp được y văn ghi nhận khoảng 15% (3% - 11% ở 1/3 giữa và lên tới 20% ở 1/3 dưới).
  • Xạ trị: Phân tích phác đồ xạ trị bổ trợ trước mổ ngắn ngày (5 Gy x 5 lần = 25 Gy, phẫu thuật sau 1 - 2 tuần) và dài ngày (45 Gy chia 25 lần, mỗi lần 1,8 Gy kết hợp hóa trị, phẫu thuật sau 4 - 8 tuần), xạ trị sau mổ và xạ trị áp sát trong lòng trực tràng.
  • Hóa trị: Chỉ định theo khuyến cáo của NCCN cho giai đoạn III và IV (hoặc giai đoạn II nguy cơ cao) với các phác đồ FOLFOX 6, sLV5FU2, Capecitabine đơn chất, CapeOx; hóa xạ trị đồng thời sử dụng 5-FU truyền tĩnh mạch liên tục hoặc Capecitabine đường uống (825 mg/m², 2 lần/ngày trong 5 ngày/tuần suốt 5 tuần).
  • Cơ sở lý thuyết của các bộ công cụ đo lường chất lượng cuộc sống (EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-CR29, thang điểm LARS).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nội dung chương trình bày chi tiết quy trình chọn mẫu, tiêu chuẩn đưa vào và loại trừ, các bước khám lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp bảo tồn cơ thắt và phương pháp đánh giá hậu phẫu. Tác giả chuẩn hóa quy trình phẫu tích mạch máu mạc treo tràng dưới, kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh hạ vị, kỹ thuật rửa lòng trực tràng bằng dung dịch sát khuẩn trước khi cắt bằng Endo GIA, phương pháp lập miệng nối bằng stapler tròn EEA kích cỡ phù hợp (28 - 33 mm), và thử nghiệm kiểm tra rò miệng nối bằng nghiệm pháp bơm khí vào trực tràng.

Chương này cũng xác định rõ các mốc thời gian theo dõi định kỳ sau phẫu thuật, quy trình hướng dẫn bệnh nhân hoàn thiện các bộ câu hỏi LARS, EORTC QLQ-C30 và EORTC QLQ-CR29. Các thang điểm chuẩn hóa được xử lý theo thuật toán chấm điểm của EORTC (chuyển đổi điểm thô sang thang điểm từ 0 đến 100). Đạo đức nghiên cứu y sinh học được mô tả rõ: đề tài được thông qua hội đồng đạo đức, bệnh nhân được giải thích và tự nguyện ký biên bản đồng ý tham gia nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này công bố toàn bộ dữ liệu định lượng thu được từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng: Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi, tỷ lệ giới tính (nam nhiều hơn nữ), phân bố theo địa dư và nghề nghiệp. Lý do vào viện phổ biến nhất là đi cầu phân máu và rối loạn đại tiện; thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi vào viện. Triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân và dấu hiệu thực thể phát hiện qua thăm trực tràng.
  • Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật: Nồng độ kháng nguyên CEA và CA 19-9 trước mổ; hình ảnh đại thể khối u trên nội soi mềm; mức độ xâm lấn thành (giai đoạn T) và hạch (giai đoạn N) xác định trên CT scanner bụng và MRI vùng chậu.
  • Kết quả phẫu thuật và hậu phẫu: Tỷ lệ thực hiện thành công bằng phẫu thuật nội soi, thời gian phẫu thuật trung bình, thể tích máu mất trong mổ, tỷ lệ phải chuyển mổ mở; các biến chứng trong mổ. Ở giai đoạn sau mổ, thống kê thời gian trung tiện trở lại, thời gian bắt đầu ăn uống đường miệng, thời gian nằm viện sau mổ; biến chứng rò miệng nối, áp xe tiểu khung, chảy máu miệng nối, nhiễm trùng vết mổ và tỷ lệ phải phẫu thuật lại.
  • Đặc điểm giải phẫu bệnh học và giai đoạn bệnh: Kích thước khối u, thể đại thể (loét, sùi, thâm nhiễm), loại mô bệnh học (ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt, vừa, kém; ung thư tuyến nhầy), độ sâu xâm lấn (pT), tình trạng di căn hạch vùng (pN), tổng số hạch vét được, tình trạng diện cắt chu vi (CRM) và diện cắt đầu xa; phân chia giai đoạn ung thư theo TNM và Dukes. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định và hoàn thành điều trị bổ trợ (hóa chất, xạ trị) sau mổ.
  • Phân tích thời gian sống thêm: Xây dựng đường cong Kaplan-Meier xác định tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) và sống thêm toàn bộ (OS) theo thời gian theo dõi; phân tích sự khác biệt về sống thêm theo từng giai đoạn bệnh (giai đoạn I, II, III).
  • Đánh giá chức năng đại tiện và chất lượng cuộc sống:
    • Thống kê phân bố điểm hội chứng cắt trước thấp LARS score, tỷ lệ bệnh nhân không có LARS, LARS nhẹ và LARS nặng; phân tích mối liên quan giữa vị trí khối u, kỹ thuật mổ với điểm LARS.
    • Điểm chuẩn hóa các thang chức năng và thang triệu chứng theo thang đo EORTC QLQ-C30 và EORTC QLQ-CR29 tại các thời điểm theo dõi (3 tháng, 6 tháng, 12 tháng...); so sánh chất lượng cuộc sống giữa nhóm có mang hậu môn nhân tạo tạm thời và nhóm không mang hậu môn nhân tạo; bảng điểm chức năng tình dục ở nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi; mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với hóa trị/xạ trị bổ trợ sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích, biện giải các kết quả đạt được và so sánh với y văn trong nước và quốc tế:

  • So sánh đặc điểm lâm sàng, tỷ lệ nam/nữ, lứa tuổi mắc bệnh với các nghiên cứu ngoại khoa đại trực tràng khác.
  • Đánh giá giá trị và mức độ phù hợp giữa chẩn đoán hình ảnh trước mổ (CT scan, MRI) với kết quả mô bệnh học sau mổ.
  • Thảo luận về kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trước thấp: Kỹ thuật phẫu tích cắt mạc treo trực tràng, kiểm soát diện cắt an toàn, kỹ thuật hạ góc lách để bảo đảm miệng nối không bị căng, việc lựa chọn cỡ máy nối stapler EEA. Bàn luận sâu về biến chứng rò miệng nối: các yếu tố nguy cơ (khoảng cách miệng nối tới rìa hậu môn, giới tính nam khung chậu hẹp, tiền sử đái tháo đường, xạ trị trước mổ), các biện pháp phòng ngừa và vai trò của mở thông hồi tràng giải áp.
  • Bàn luận về kết quả ung thư học: Tỷ lệ diện cắt âm tính (R0), số lượng hạch bạch huyết nạo vét trung bình, tỷ lệ tái phát tại chỗ và thời gian sống thêm so với các thử nghiệm lâm sàng quốc tế (thử nghiệm của Fleshman, Kuroyanagi, Okuda, các nghiên cứu đa trung tâm trên NEJM).
  • Biện giải về chất lượng cuộc sống: Phân tích tiến trình phục hồi các thang điểm chức năng và sự suy giảm các thang điểm triệu chứng theo thời gian sau mổ. Bàn luận về nguyên nhân xuất hiện hội chứng cắt trước thấp (LARS), tác động của việc mất bóng trực tràng, tổn thương cơ thắt hoặc tổn thương vi thể hệ thần kinh tự động trong tiểu khung. Đánh giá tác động tâm lý của việc mang hậu môn nhân tạo tạm thời cũng như ảnh hưởng của hóa xạ trị bổ trợ tới điểm chất lượng cuộc sống tổng quát.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Đóng góp về lý luận và cơ sở khoa học:
  • Cung cấp dẫn liệu khoa học có hệ thống về tính khả thi, an toàn và hiệu quả ung thư học của kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp bảo tồn cơ thắt tại cơ sở y tế chuyên sâu ở miền Trung Việt Nam.
  • Khẳng định giá trị của việc ứng dụng đồng thời hệ thống đánh giá chức năng tiêu hóa chuyên biệt (LARS score) và hai bộ công cụ chất lượng cuộc sống chuẩn hóa quốc tế (EORTC QLQ-C30 và EORTC QLQ-CR29), thiết lập bộ dữ liệu đối chiếu khoa học về sức khỏe tổng quát, chức năng đại tiện, chức năng tiết niệu và tình dục của bệnh nhân ung thư trực tràng sau phẫu thuật nội soi.
  1. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:
  • Chuẩn hóa chỉ định và kỹ thuật phẫu tích bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu kết hợp cắt mạc treo trực tràng (TME/PME) bằng phẫu thuật nội soi, bảo đảm diện cắt an toàn về mặt ung thư học (bờ dưới u ≥ 2 cm với trực tràng giữa, ≥ 5 cm với trực tràng trên; bảo đảm diện cắt chu vi CRM âm tính).
  • Ghi nhận tỷ lệ chuyển mổ mở thấp, lượng máu mất ít, thời gian phục hồi nhu động ruột và thời gian nằm viện ngắn, khẳng định ưu thế xâm lấn tối thiểu của phẫu thuật nội soi.
  • Lượng hóa tỷ lệ biến chứng rò miệng nối và đưa ra các tiêu chí thực hành lâm sàng trong việc lựa chọn bệnh nhân cần mở thông hồi tràng bảo vệ để giảm thiểu hậu quả áp xe tiểu khung hoặc viêm phúc mạc.
  • Cung cấp bức tranh thực tế về sự phục hồi chất lượng cuộc sống: Mức độ rối loạn chức năng đại tiện (LARS) có xu hướng nặng trong những tháng đầu sau mổ nhưng cải thiện dần theo thời gian; chỉ rõ nhóm bệnh nhân mang hậu môn nhân tạo tạm thời chịu tác động tiêu cực hơn về mặt tâm lý và sinh hoạt cá nhân so với nhóm không mang hậu môn nhân tạo.
  1. Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án:
  • Áp dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp sử dụng stapler cho các trường hợp ung thư trực tràng trên và giữa có chỉ định phẫu thuật triệt căn.
  • Chú trọng phẫu tích tỉ mỉ theo đúng bình diện phẫu thuật ("Holy plane") nhằm bảo toàn nguyên vẹn bao mạc treo trực tràng và hệ thống thần kinh hạ vị, thần kinh cương.
  • Tích hợp việc đánh giá chất lượng cuộc sống (EORTC QLQ-C30/CR29) và tầm soát hội chứng LARS vào quy trình tái khám định kỳ thường quy sau mổ ung thư trực tràng để kịp thời can thiệp phục hồi chức năng sàn chậu, điều chỉnh chế độ ăn và hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm y tế duy nhất (Bệnh viện Trung ương Huế), chưa phản ánh kết quả đa trung tâm với các điều kiện kỹ thuật và trang thiết bị khác nhau.
  • Phạm vi nghiên cứu giới hạn ở nhóm bệnh nhân ung thư trực tràng trên và giữa (bờ dưới u cách rìa hậu môn ≥ 6 cm), chưa bao quát nhóm ung thư trực tràng cực thấp đòi hỏi các kỹ thuật bảo tồn cơ thắt phức tạp hơn (như cắt gian cơ thắt, TaTME).
  • Do bản chất theo dõi dọc tại một cơ sở lâm sàng, việc theo dõi lâu dài một số chỉ số chất lượng cuộc sống (đặc biệt là chức năng tình dục ở bệnh nhân lớn tuổi) gặp khó khăn do tính chất nhạy cảm và tỷ lệ hoàn thành câu hỏi không đồng đều.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để đối chiếu hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống giữa các kỹ thuật ngoại khoa hiện đại (phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn, phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ và phẫu thuật TaTME).
  • Kéo dài thời gian theo dõi sau phẫu thuật (5 năm, 10 năm) để đánh giá toàn diện tỷ lệ sống thêm toàn bộ, tỷ lệ sống thêm không bệnh và tiến trình ổn định lâu dài của chức năng đại tiện sau hội chứng LARS.
  • Nghiên cứu sâu các can thiệp phục hồi chức năng cơ sàn chậu và điều trị nội khoa nhằm cải thiện điểm số LARS và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau mổ cắt trước thấp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị chuyên môn cao, hữu ích đối với các nhóm đối tượng:

  • Bác sĩ ngoại khoa tiêu hóa và phẫu thuật viên nội soi: Tham khảo chi tiết các bước kỹ thuật phẫu tích mạc treo trực tràng, kỹ thuật cắt - nối bằng stapler, giải pháp kỹ thuật phòng ngừa rò miệng nối và phương pháp bảo tồn bó mạch thần kinh tự động vùng tiểu khung.
  • Bác sĩ ung bướu: Sử dụng dữ liệu về điều trị đa mô thức, phác đồ hóa xạ trị bổ trợ (FOLFOX 6, CapeOx, Capecitabine, hóa xạ đồng thời) và số liệu sống thêm theo giai đoạn bệnh để xây dựng kế hoạch điều trị toàn diện cho bệnh nhân.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa và Ung bướu: Tham khảo cấu trúc thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp đánh giá ung thư học và chất lượng cuộc sống; phương pháp luận ứng dụng các bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-CR29 và thang điểm LARS.
  • Các nhà quản lý y tế và điều dưỡng lâm sàng: Tham khảo cơ sở dữ liệu để xây dựng quy trình chăm sóc hậu phẫu, quản lý hậu môn nhân tạo và thiết lập chương trình theo dõi, tư vấn phục hồi chức năng đại tiện cho người bệnh ung thư trực tràng.

Câu hỏi thường gặp

  1. Khoảng cách an toàn của diện cắt dưới khối u trong phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp được luận án quy định như thế nào?
    Theo tổng quan và phương pháp của luận án, diện cắt dưới đối với ung thư trực tràng 1/3 giữa phải cách bờ dưới khối u ít nhất 2 cm và phải cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME). Đối với ung thư trực tràng 1/3 trên, giới hạn cắt trực tràng và mạc treo trực tràng phải cách bờ dưới khối u ít nhất 5 cm (PME). Diện cắt trên cách bờ trên u ít nhất 10 cm.

  2. Hội chứng cắt trước thấp (LARS) được lượng giá bằng công cụ nào và có ý nghĩa gì đối với bệnh nhân sau mổ?
    Luận án sử dụng thang điểm LARS score để đánh giá mức độ rối loạn chức năng đại tiện (gồm són phân, són hơi, đại tiện nhiều lần, mót rặn, không nhịn đại tiện được). Thang điểm phân chia mức độ ảnh hưởng thành không có LARS (0 - 20 điểm), LARS nhẹ (21 - 29 điểm) và LARS nặng (30 - 42 điểm). Việc đo lường này giúp phát hiện sớm các rối loạn đại tiện sau mổ để có hướng điều chỉnh chế độ ăn, dùng thuốc điều hòa nhu động hoặc tập phục hồi chức năng cơ vòng sàn chậu.

  3. Hai bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30 và EORTC QLQ-CR29 đo lường những khía cạnh nào của chất lượng cuộc sống?
    Bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30 gồm 30 câu hỏi chung cho bệnh nhân ung thư, đo lường các thang chức năng (thể chất, vai trò xã hội, tâm lý cảm xúc, nhận thức), sức khỏe tổng quát và các triệu chứng toàn thân (mệt mỏi, buồn nôn, đau, khó thở, mất ngủ, chán ăn). Bộ câu hỏi EORTC QLQ-CR29 gồm 29 câu hỏi chuyên biệt cho ung thư đại trực tràng, đánh giá các triệu chứng tiêu hóa (tiêu chảy, táo bón, đầy hơi, nhầy máu), triệu chứng đường tiết niệu, vấn đề liên quan đến túi hậu môn nhân tạo, hình ảnh thân thể và chức năng tình dục ở hai giới.

  4. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) theo Heald mang lại lợi ích ung thư học gì so với các phẫu thuật cổ điển?
    Văn bản nêu rõ: Trước khi kỹ thuật TME ra đời, tỷ lệ tái phát tại chỗ sau mổ ung thư trực tràng dao động từ 30% đến 38%. Khi thực hiện phẫu tích cắt toàn bộ mạc treo trực tràng chuẩn mực theo bình diện phẫu thuật ("Holy plane") như Heald mô tả, tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm giảm xuống còn 3,7%, đồng thời bảo tồn được chu vi bờ cắt an toàn và giảm thiểu di căn hạch vùng quanh trực tràng.

  5. Các phác đồ hóa trị và hóa xạ trị bổ trợ nào được văn bản luận án đề cập trong điều trị ung thư trực tràng?
    Luận án dẫn theo hướng dẫn của NCCN chỉ định điều trị bổ trợ cho giai đoạn III, IV (hoặc giai đoạn II nguy cơ cao) bao gồm các phác đồ hóa trị sau mổ: FOLFOX 6, sLV5FU2, Capecitabine đơn chất, CapeOx; và các chế độ hóa xạ trị đồng thời: xạ trị kết hợp truyền tĩnh mạch liên tục 5-FU (225 mg/m²/24 giờ), xạ trị kết hợp 5-FU/leucovorin, hoặc xạ trị kết hợp Capecitabine đường uống (825 mg/m², 2 lần/ngày, 5 ngày/tuần trong 5 tuần) với tổng thời gian điều trị bổ trợ khoảng 6 tháng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Trần Ngọc Thông đã giải quyết thỏa đáng hai mục tiêu nghiên cứu thông qua việc đánh giá toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả phẫu thuật và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư trực tràng trên và giữa được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp. Công trình khẳng định phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối bằng máy stapler là phương pháp an toàn, triệt căn ung thư học, ít xâm lấn và bảo tồn tốt chức năng cơ thắt hậu môn. Việc ứng dụng đồng thời hệ thống thang điểm LARS, EORTC QLQ-C30 và EORTC QLQ-CR29 đã cung cấp bằng chứng khách quan về tiến trình phục hồi thể chất, chức năng đại tiện và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau can thiệp ngoại khoa, đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng cho thực hành ngoại khoa tiêu hóa tại Việt Nam.