Luận án nghiên cứu sự thay đổi hàm lượng malondialdehyde ở bệnh nhân ung thư đại tràng trước và sau phẫu thuật triệt căn

Nghiên cứu sự thay đổi hàm lượng malondialdehyde ở bệnh nhân ung thư đại tràng trước và sau phẫu thuật triệt căn, cung cấp thông tin quan trọng.

• Tác giả: Phạm Mạnh Cường
• Người hướng dẫn: Trịnh Hồng Thái
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Thay Đổi Hàm Lượng Malondialdehyde Ở Bệnh Nhân Ung Thư Đại Tràng Sau Phẫu Thuật
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Ung thư đại tràng và phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng
• 1.1.1. Dịch tễ học ung thư đại tràng
• 1.1.2. Phân loại giai đoạn bệnh của ung thư đại tràng
• 1.1.3. Điều trị phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng
• 1.1.4. Stress oxy hóa và vai trò stress oxy hóa trong ung thư đại tràng
• 1.1.4.1. Khái niệm về Gốc tự do và Stress oxy hóa
• 1.1.4.2. Cơ chế phát sinh các gốc tự do - ROS trong cơ thể
• 1.1.4.3. Hệ thống chống oxy hóa của cơ thể
• 1.1.4.4. Nguyên nhân và Cơ chế bệnh sinh ung thư đại tràng
• 1.1.4.5. Vai trò stress oxy hóa trong ung thư đại tràng
• 1.1.4.6. Vai trò Stress oxy hóa trong tái phát ung thư đại tràng sau mổ
• 1.1.5. Chỉ thị sinh học đánh giá tình trạng stress oxy hóa trong phẫu thuật
• 1.1.5.1. Chỉ thị sinh học đánh giá tình trạng stress oxy hóa
• 1.1.5.2. Chỉ thị sinh học đánh giá tình trạng stress oxy hóa trong phẫu thuật
• 1.1.5.3. Chỉ thị sinh học MDA và phương pháp xác định MDA
• 1.1.6. Các nghiên cứu về Malondialdehyde ở bệnh nhân ung thư đại tràng trên thế giới và trong nước
• 1.1.6.1. Các nghiên cứu đánh giá Malondialdehyde ở bệnh nhân ung thư đại tràng
• 1.1.6.2. Các nghiên cứu đánh giá Malondialdehyde sau phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng
• 1.1.6.3. Các nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Địa điểm tiến hành nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Phương pháp phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng
• 2.5.3. Phương pháp xác định hàm lượng MDA
• 2.5.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.5.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu và kết quả sớm sau phẫu thuật
• 3.1.1. Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể
• 3.1.2. Các xét nghiệm máu trước mổ
• 3.1.3. Giải phẫu bệnh sau mổ
• 3.1.4. Phẫu thuật triệt căn
• 3.1.5. Kết quả sớm sau phẫu thuật triệt căn
• 3.2. Kết quả hàm lượng MDA ở bệnh nhân ung thư đại tràng được điều trị phẫu thuật triệt căn
• 3.2.1. Hàm lượng MDA ở mô ung thư, mô lành đại tràng và hồng cầu máu ngoại vi
• 3.2.2. Phân tích hàm lượng MDA mô bệnh theo một số yếu tố lâm sàng và bệnh học
• 3.2.3. Phân tích hàm lượng MDA hồng cầu máu ngoại vi trước mổ theo một số yếu tố lâm sàng và bệnh học
• 3.2.4. Sự thay đổi hàm lượng MDA hồng cầu ở bệnh nhân ung thư đại tràng sau phẫu thuật triệt căn
• 3.2.4.1. Hàm lượng MDA hồng cầu theo các thời điểm trước và sau mổ
• 3.2.4.2. Sự thay đổi hàm lượng MDA hồng cầu sau mổ theo đặc điểm phẫu thuật
• 3.2.4.3. Sự thay đổi hàm lượng MDA hồng cầu sau mổ liên quan đến kết quả sớm sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu và kết quả sớm sau phẫu thuật triệt căn
• 4.1.1. Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể
• 4.1.2. Các chỉ số xét nghiệm máu
• 4.1.3. Giải phẫu bệnh sau mổ
• 4.1.4. Phẫu thuật triệt căn
• 4.1.5. Kết quả sớm sau phẫu thuật triệt căn
• 4.2. Đặc điểm hàm lượng MDA trước mổ ở bệnh nhân ung thư đại tràng được điều trị phẫu thuật triệt căn
• 4.2.1. So sánh giá trị MDA tại mô bệnh, mô lành và hồng cầu máu ngoại vi
• 4.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến hàm lượng MDA ở mô bệnh và MDA ở hồng cầu máu ngoại vi
• 4.3. Sự thay đổi hàm lượng MDA hồng cầu ở bệnh nhân ung thư đại tràng sau phẫu thuật triệt căn
• 4.3.1. Sự thay đổi hàm lượng MDA hồng cầu trước và sau phẫu thuật
• 4.3.2. Liên quan của đặc điểm phẫu thuật đến sự thay đổi hàm lượng MDA hồng cầu sau mổ
• 4.3.3. Sự thay đổi hàm lượng MDA hồng cầu sau mổ liên quan đến kết quả sớm sau phẫu thuật triệt căn
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 2. Bệnh án nghiên cứu
• Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
• Phụ lục 4. Kết quả xét nghiệm MDA ở mô khối u, mô lành đại tràng và hồng cầu máu ngoại vi nhóm nghiên cứu

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư đại tràng và phẫu thuật triệt căn

Ung thư đại tràng (UTĐT) là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Theo ước tính, có hơn một triệu người mắc và gần bảy trăm nghìn người chết mỗi năm. Tại Việt Nam, UTĐT đứng thứ ba trong các loại ung thư hệ tiêu hóa. Phẫu thuật triệt căn là phương pháp chính để điều trị UTĐT, nhằm loại bỏ khối u và các mô xung quanh. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn cao, từ 25-40%. Nghiên cứu cho thấy rằng tình trạng stress oxy hóa và sự xuất hiện của các gốc tự do, đặc biệt là malondialdehyde (MDA), có vai trò quan trọng trong quá trình tái phát và di căn sau phẫu thuật.

1.1. Dịch tễ học ung thư đại tràng

Ung thư đại tràng là bệnh lý phổ biến, gặp nhiều ở người trên 45 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Úc và New Zealand, tiếp theo là Tây Âu và Bắc Mỹ. Tại Việt Nam, UTĐT là loại ung thư thường gặp thứ tư ở nam giới và thứ năm ở nữ giới. Việc phát hiện sớm bệnh có thể cải thiện tỷ lệ sống sót, tuy nhiên, chỉ 32,2% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn sớm.

1.2. Phân loại giai đoạn bệnh của ung thư đại tràng

Phân loại giai đoạn bệnh UTĐT thường sử dụng hệ thống TNM, bao gồm mức độ xâm lấn khối u, di căn hạch và di căn xa. Hệ thống này giúp xác định giai đoạn bệnh và hướng dẫn điều trị. Phân loại Dukes cũng được sử dụng nhưng không chi tiết bằng TNM. Việc phân loại chính xác giúp bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp và tiên lượng tốt hơn cho bệnh nhân.

II. Stress oxy hóa và vai trò của malondialdehyde

Stress oxy hóa là tình trạng mất cân bằng giữa sản xuất các gốc tự do và khả năng chống oxy hóa của cơ thể. Malondialdehyde (MDA) là một sản phẩm của quá trình oxy hóa lipid, thường được sử dụng như một chỉ số sinh học để đánh giá tình trạng stress oxy hóa. Nghiên cứu cho thấy rằng mức độ MDA tăng cao có liên quan đến sự tiến triển của UTĐT và có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Việc theo dõi hàm lượng MDA trước và sau phẫu thuật có thể cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và nguy cơ tái phát.

2.1. Cơ chế phát sinh các gốc tự do

Các gốc tự do, bao gồm MDA, được sinh ra trong quá trình chuyển hóa bình thường của cơ thể, nhưng cũng có thể gia tăng do các yếu tố bên ngoài như ô nhiễm, chế độ ăn uống không lành mạnh và stress. Sự gia tăng gốc tự do có thể dẫn đến tổn thương tế bào, góp phần vào sự phát triển của ung thư. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc kiểm soát stress oxy hóa có thể làm giảm nguy cơ tái phát ung thư.

2.2. Hệ thống chống oxy hóa của cơ thể

Cơ thể có nhiều cơ chế chống oxy hóa để bảo vệ tế bào khỏi tổn thương do gốc tự do. Các enzym như superoxide dismutase (SOD) và catalase đóng vai trò quan trọng trong việc trung hòa các gốc tự do. Tuy nhiên, khi hệ thống chống oxy hóa bị suy yếu, tình trạng stress oxy hóa sẽ gia tăng, dẫn đến sự phát triển của các bệnh lý, bao gồm ung thư. Việc bổ sung các chất chống oxy hóa từ thực phẩm có thể giúp cải thiện tình trạng này.

III. Nghiên cứu sự thay đổi hàm lượng MDA ở bệnh nhân ung thư đại tràng

Nghiên cứu này nhằm xác định hàm lượng malondialdehyde ở bệnh nhân ung thư đại tràng trước và sau phẫu thuật triệt căn. Kết quả cho thấy hàm lượng MDA ở bệnh nhân có sự thay đổi rõ rệt sau phẫu thuật, với mức độ tăng cao hơn so với trước mổ. Điều này cho thấy rằng phẫu thuật có thể kích thích sản xuất gốc tự do, dẫn đến tình trạng stress oxy hóa gia tăng. Việc theo dõi hàm lượng MDA có thể giúp đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.

3.1. Kết quả hàm lượng MDA ở bệnh nhân ung thư đại tràng

Kết quả nghiên cứu cho thấy hàm lượng MDA ở mô ung thư, mô lành và hồng cầu máu ngoại vi có sự khác biệt rõ rệt. MDA ở mô ung thư cao hơn so với mô lành, cho thấy sự liên quan giữa mức độ tổn thương tế bào và sự phát triển của ung thư. Việc đánh giá hàm lượng MDA có thể cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.

3.2. Sự thay đổi hàm lượng MDA hồng cầu sau phẫu thuật

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng hàm lượng MDA trong hồng cầu có sự thay đổi đáng kể sau phẫu thuật. Mức độ MDA tăng lên có thể phản ánh tình trạng stress oxy hóa gia tăng sau phẫu thuật. Điều này cho thấy rằng việc theo dõi hàm lượng MDA trong hồng cầu có thể là một chỉ số hữu ích để đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công trình "Nghiên cứu sự thay đổi hàm lượng Malondialdehyde ở bệnh nhân ung thư đại tràng trước và sau phẫu thuật triệt căn" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Phạm Mạnh Cường dưới sự hướng dẫn khoa học của cán bộ hướng dẫn Trịnh Hồng Thái. Luận án được bảo vệ năm 2019 tại Học viện Quân y (Bộ Quốc phòng và Bộ Giáo dục và Đào tạo), thuộc chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, mã số 9 72 01 04.

Tính cấp thiết của luận án bắt nguồn từ thực trạng bệnh học và điều trị ung thư đại tràng. Trên quy mô toàn cầu, ung thư đại trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến với hơn 1.300.000 ca mắc mới và gần 700.000 trường hợp tử vong hàng năm. Tại Việt Nam, bệnh đứng thứ tư ở nam giới, thứ năm ở nữ giới và đứng thứ ba trong các ung thư đường tiêu hóa (sau ung thư dạ dày và ung thư gan). Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) chỉ đạt 32,2%. Dù phẫu thuật triệt căn là biện pháp điều trị cơ bản, có từ 25% đến 40% bệnh nhân vẫn xuất hiện tái phát tại chỗ hoặc di căn xa sau mổ. Bên cạnh các yếu tố giải phẫu bệnh, đột biến gen và kỹ thuật mổ, các nghiên cứu gần đây cho thấy tình trạng stress oxy hóa và sự xuất hiện các gốc oxy hoạt động (ROS) phát sinh trong quá trình can thiệp ngoại khoa đóng vai trò thúc đẩy tái phát và di căn.

Khoảng trống nghiên cứu được xác định là: tại Việt Nam, vấn đề stress oxy hóa trong ung thư đại tràng và sự thay đổi hàm lượng Malondialdehyde (MDA) – chỉ thị gián tiếp của quá trình peroxy hóa lipid – sau phẫu thuật triệt căn chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát đồng bộ.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được văn bản xác định cụ thể:

1. Xác định được hàm lượng Malondialdehyde ở bệnh nhân ung thư đại tràng được điều trị phẫu thuật triệt căn.
2. Đánh giá sự thay đổi hàm lượng Malondialdehyde hồng cầu của bệnh nhân ung thư đại tràng sau phẫu thuật triệt căn.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư đại tràng và được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật triệt căn. Phạm vi không gian nghiên cứu được triển khai tại Học viện Quân y và các bệnh viện thực hành ngoại khoa. Phạm vi phân tích mẫu sinh học bao gồm mẫu mô khối u đại tràng, mẫu mô lành đại tràng đối chứng (lấy cách rìa u) và mẫu hồng cầu tách từ máu tĩnh mạch ngoại vi bệnh nhân tại thời điểm trước mổ và các mốc thời gian theo dõi sau phẫu thuật.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong chương Tổng quan tài liệu, tác giả hệ thống hóa các hướng nghiên cứu trong nước và quốc tế trên bốn phương diện chính:

Về dịch tễ học và phân loại giai đoạn bệnh, luận án điểm lại các phân loại của Dukes và hệ thống TNM thuộc Ủy ban chung về ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tế (UICC). Tác giả so sánh chi tiết các tiêu chuẩn T, N, M giữa ấn bản AJCC lần thứ 7 (2010) và lần thứ 8 (2017) theo công bố của Edge S. (2017). Trong đó, phân loại bệnh học pTNM sau mổ được xác định là kết luận cuối cùng cho giai đoạn bệnh.

Về nguyên tắc phẫu thuật triệt căn và nạo vét hạch, tác giả phân tích các hướng dẫn điều trị của Hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO), Hiệp hội Ung thư châu Âu (ESMO), Hội Phẫu thuật Đại trực tràng Hoa Kỳ và Hội Ung thư Đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR). Yêu cầu phẫu thuật triệt căn bao gồm: diện cắt đại tràng theo chiều dọc cách bờ u an toàn tối thiểu 5 cm (đoạn lấy bỏ thực tế phụ thuộc mức thắt mạch mạc treo); nạo vét hạch cách khối u từ 8–10 cm; cắt mạc treo bảo tồn tính toàn vẹn (CME & CVL); thắt mạch máu chính tại gốc; và phải kiểm tra tối thiểu 12 hạch bạch huyết vùng để xác định giai đoạn N0. Luận án trích dẫn hướng dẫn của Watanabe T. và West N. về phân loại nạo vét hạch D0, D1, D2, D3 theo hệ thống hạch nhóm 1 (cạnh đại tràng), nhóm 2 (trung gian) và nhóm 3 (trung tâm). Các phương pháp cắt đoạn đại tràng theo vị trí u được mô tả dựa theo Gordon P. (2007). Đối với ung thư biến chứng (tắc ruột 8–29%, thủng 2,6–6,5%), tác giả điểm lại các chỉ định mổ một thì, mổ hai thì (phẫu thuật Hartmann) và can thiệp đặt stent kim loại giảm áp.

Về cơ chế bệnh sinh phân tử và stress oxy hóa, tác giả trình bày mô hình đột biến đa gen nhiều giai đoạn của Vogelstein và CS, trong đó 70% trường hợp là ung thư mắc phải không do di truyền và 30% có yếu tố di truyền (Burt R.). Ba con đường biến đổi gen gồm mất ổn định nhiễm sắc thể (CIN), mất ổn định vi chuỗi (MSI) và methyl hóa DNA (CIMP). Tác giả tổng hợp các dạng ROS theo Devasagayam T. (O2•-, •OH, H2O2, RO•, ROO•, ROOH, 1O2, NO) và nguồn phát sinh nội sinh qua chuỗi hô hấp ty thể, màng lưới nội chất, phản ứng Fenton/Haber-Weiss và quá trình thực bào (Holmström K., 2014; Kehrer J., 2010). Tình trạng stress oxy hóa gây tổn thương DNA tạo thành 8-OHdG, biến đổi protein thành protein carbonyl (Shah D., 2014) và peroxy hóa lipid tạo ra các aldehyde độc tính như MDA và 4-HNE.

Về vai trò của stress phẫu thuật đối với tái phát và di căn sau mổ, luận án dẫn chứng các thực nghiệm trên động vật của Lee J-W. và CS (2009); Van den Tol P. và CS trên tế bào ung thư đại tràng CC-531; Van der Bij G. và CS (2008) chứng minh phẫu thuật ổ bụng làm tăng di căn gan gấp 4 lần; và thử nghiệm lâm sàng của Lac so sánh mổ nội soi với mổ mở. Cơ chế phân tử được O'Leary D. và CS mô tả qua việc ROS và enzyme Nox1 thúc đẩy hình thành thể xâm nhập (Invadopodia), tăng bám dính (Adhesion) qua tổn thương nội mô (Gül N.), kích hoạt tân sinh mạch máu (Angiogenesis) qua phối hợp với VEGF, và thúc đẩy tăng sinh (Proliferation). Tác giả cũng dẫn thực nghiệm của Nishizaki C. chứng minh dẫn chất Catalase có khả năng ức chế di căn phúc mạc trên chuột.

Về chỉ thị sinh học, tác giả điểm lại phương pháp đo ROS trực tiếp bằng cộng hưởng spin điện tử (ESR) và phát quang hóa học (Van der Logt E.), đo ethane trong khí thở (Marczin N., Fleischman E.) và đo gián tiếp qua mẫu máu ngoại vi (Tsuchiya M., Pappas-Gogos G., Frijhoff J., 2015). Luận án xác định khoảng trống thực tiễn tại Việt Nam là việc định lượng MDA trên mô và theo dõi động học MDA hồng cầu ở các thời điểm chu phẫu theo phương pháp mổ và kết quả lâm sàng sớm.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên khung lý thuyết về stress oxy hóa và peroxy hóa lipid màng tế bào. Khi các gốc tự do ROS tấn công các acid béo chưa bão hòa có nhiều nối đôi (PUFA), phản ứng dây chuyền peroxy hóa lipid xảy ra, làm biến đổi tính thấm màng tế bào và tạo thành các sản phẩm phụ phân rã có độc tính cao, trong đó Malondialdehyde (MDA) là chỉ thị ổn định được sử dụng phổ biến nhất. Khung lý thuyết ngoại khoa dựa trên nguyên tắc phẫu thuật triệt căn khối u và mạc treo đại tràng theo giải phẫu mạch máu và hạch bạch huyết (AJCC 7th, 8th và hướng dẫn của JSCCR).

Phương pháp nghiên cứu thực tế được triển khai theo thiết kế nghiên cứu tiến cứu, quan sát mô tả kết hợp phân tích phân tử trước và sau can thiệp phẫu thuật triệt căn.

Phương pháp can thiệp ngoại khoa bao gồm phẫu thuật triệt căn cắt đoạn đại tràng tương ứng theo vị trí tổn thương (cắt nửa đại tràng phải, cắt nửa đại tràng phải mở rộng, cắt đại tràng ngang, cắt một phần đại tràng trái, cắt đoạn đại tràng sigma, cắt nửa đại tràng trái hoặc cắt toàn bộ/gần toàn bộ đại tràng), được thực hiện bằng phương pháp mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi. Thao tác nạo vét hạch tuân thủ các mốc giải phẫu mạch máu và giải phóng khối u cùng các cơ quan bị xâm lấn theo khối không tách rời (en bloc).

Phương pháp cận lâm sàng định lượng MDA được tiến hành trên ba loại bệnh phẩm:

• Mẫu mô khối u đại tràng (mô bệnh).
• Mẫu mô đại tràng lành (lấy cách rìa tổn thương ung thư đảm bảo không có tế bào ác tính).
• Mẫu hồng cầu máu ngoại vi lấy từ máu tĩnh mạch tại thời điểm trước mổ và các thời điểm sau mổ.

Hàm lượng MDA được xác định dựa trên phản ứng giữa Malondialdehyde và acid thiobarbituric (TBA) trong môi trường acid ở nhiệt độ cao để tạo thành phức hợp màu có khả năng hấp thụ quang học (phương pháp TBARS/TBA). Hóa chất và thiết bị xét nghiệm tuân theo danh mục chuẩn được kiểm soát tại phòng thí nghiệm (Bảng 2.1 và Bảng 2.2).

Phương pháp xử lý số liệu sử dụng các thuật toán thống kê y học. Các biến số định lượng được biểu thị bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Tác giả áp dụng các kiểm định so sánh cặp ghép giữa các thời điểm trước và sau mổ, kiểm định sự khác biệt giữa các phân nhóm lâm sàng - phẫu thuật, và phân tích tương quan tuyến tính giữa nồng độ MDA mô và MDA hồng cầu. Đạo đức nghiên cứu được đảm bảo qua phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu (Phụ lục 1) và bảo mật dữ liệu bệnh án (Phụ lục 2, Phụ lục 3).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này gồm 40 trang, tổng quan toàn diện về 4 nhóm vấn đề: dịch tễ học, phân loại giai đoạn bệnh (so sánh Dukes với AJCC 7th/8th) và các yêu cầu kỹ thuật của phẫu thuật triệt căn đại tràng (diện cắt, nạo vét hạch D1–D3, xử trí xâm lấn en bloc, mổ theo kế hoạch và mổ cấp cứu do tắc ruột hoặc thủng); cơ chế bệnh sinh phân tử của ung thư đại tràng (mô hình Vogelstein, các gen Kras, APC, p53, MMR và 3 con đường CIN, MSI, CIMP); vai trò của stress oxy hóa và các gốc tự do ROS trong khởi phát ung thư cũng như trong thúc đẩy tái phát, di căn sau phẫu thuật (các bước Invadopodia, Adhesion, Angiogenesis, Proliferation); và hệ thống các chỉ thị sinh học đánh giá stress oxy hóa, tập trung vào cấu trúc và phương pháp xác định Malondialdehyde (MDA).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này gồm 19 trang, quy định tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ung thư đại tràng có chỉ định mổ triệt căn và tiêu chuẩn loại trừ; thiết kế nghiên cứu tiến cứu; kỹ thuật phẫu thuật triệt căn theo từng vị trí giải phẫu; quy trình thu thập và bảo quản bệnh phẩm mô và hồng cầu máu ngoại vi; nguyên lý và quy trình kỹ thuật xác định hàm lượng MDA bằng phản ứng tạo màu với TBA; danh mục hóa chất và thiết bị phân tích; các biến số nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh, đặc điểm phẫu thuật và kết quả sớm; phương pháp thống kê xử lý số liệu và các khía cạnh y đức.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này gồm 32 trang, trình bày toàn bộ số liệu thu thập được thông qua hệ thống bảng và biểu đồ theo ba nhóm nội dung chính:

1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu và kết quả sớm sau phẫu thuật: Phân bố tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI); các chỉ số xét nghiệm huyết học trước mổ; kết quả giải phẫu bệnh đại thể và vi thể; số lượng hạch nạo vét được; liên quan giữa tỷ số bạch cầu máu ngoại vi với vị trí u và mức độ xâm lấn xung quanh; các loại hình phẫu thuật triệt căn đã thực hiện; chiều dài đoạn ruột cắt bỏ; thời gian phẫu thuật; tỷ lệ tai biến, biến chứng, tử vong; và các chỉ tiêu phục hồi sớm sau mổ (thời gian trung tiện, số ngày sốt sau mổ, thời gian nằm viện).

2. Hàm lượng MDA trước phẫu thuật: Báo cáo nồng độ MDA ở mô khối u, mô lành đại tràng và hồng cầu máu ngoại vi trước mổ; xác định hệ số tương quan giữa MDA mô lành, MDA mô bệnh và MDA hồng cầu. Phân tích hàm lượng MDA mô bệnh và MDA hồng cầu trước mổ theo các yếu tố: nhóm tuổi, giới tính, tình trạng thiếu máu, tỷ số bạch cầu, nồng độ CEA, giai đoạn bệnh TNM, kích thước khối u và vị trí u trên khung đại tràng.

3. Biến thiên hàm lượng MDA hồng cầu sau phẫu thuật triệt căn: Đánh giá hàm lượng MDA hồng cầu qua các thời điểm theo dõi trước và sau mổ bằng phép kiểm định so sánh ghép cặp. Phân tích sự thay đổi MDA hồng cầu theo các phân nhóm kỹ thuật và kết quả sớm:

   • Theo phương pháp phẫu thuật: so sánh giữa nhóm mổ nội soi và nhóm mổ mở.
   • Theo thời gian phẫu thuật: so sánh giữa nhóm có thời gian phẫu thuật dưới 130 phút và nhóm trên 130 phút.
   • Theo mức độ can thiệp: so sánh giữa nhóm phẫu thuật tiêu chuẩn và nhóm có phẫu thuật mở rộng (cắt cơ quan lân cận).
   • Theo kết quả phục hồi sớm: phân tích đối chiếu biến thiên MDA theo thời gian trung tiện (<72 giờ so với ≥72 giờ), số ngày sốt sau mổ (<3 ngày so với ≥3 ngày) và thời gian nằm viện sau mổ (<10 ngày so với ≥10 ngày).

Nhóm chỉ tiêu	Các biến số và phân nhóm phân tích thực tế trong luận án
Đặc điểm chung & Lâm sàng	Tuổi, giới tính, chỉ số BMI, tình trạng thiếu máu, tỷ số bạch cầu máu ngoại vi, nồng độ CEA trước mổ.
Bệnh học khối u	Vị trí khối u, kích thước khối u, độ xâm lấn đại thể/vi thể, số lượng hạch thu được, giai đoạn bệnh (AJCC/pTNM).
Đặc điểm phẫu thuật	Phương pháp mổ (nội soi vs mổ mở), kiểu cắt đại tràng, chiều dài đoạn ruột cắt bỏ, mức độ can thiệp (chuẩn vs mở rộng), thời gian mổ (<130 phút vs ≥130 phút).
Chỉ thị MDA trước mổ	Nồng độ MDA mô khối u, MDA mô đại tràng lành, MDA hồng cầu máu ngoại vi; tương quan giữa các mẫu bệnh phẩm.
Động học MDA sau mổ	Biến thiên MDA hồng cầu qua các mốc thời gian; so sánh ghép cặp; phân tích theo phương pháp mổ, thời gian mổ, mức độ mổ.
Kết quả sớm sau mổ	Thời gian trung tiện (<72h vs ≥72h), số ngày sốt sau mổ (<3 ngày vs ≥3 ngày), thời gian nằm viện (<10 ngày vs ≥10 ngày), tai biến - biến chứng.

Chương 4: Bàn luận

Chương này gồm 30 trang, đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn:

• Phân tích mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học, chỉ số xét nghiệm, mô bệnh học và số lượng hạch vét được với các tiêu chuẩn ung thư học hiện hành (nhấn mạnh mốc tối thiểu 12 hạch để đánh giá chính xác N0).
• Biện giải sự gia tăng nồng độ MDA tại mô bệnh so với mô lành và hồng cầu, khẳng định phản ứng peroxy hóa lipid diễn ra mạnh mẽ tại vi môi trường khối u đại tràng.
• Bàn luận về tác động của các yếu tố giai đoạn bệnh, nồng độ CEA, vị trí và kích thước u lên mức độ tích lũy MDA.
• Phân tích cơ chế biến thiên động học của MDA hồng cầu sau phẫu thuật triệt căn: sự gia tăng MDA sau mổ được lý giải qua hiện tượng stress phẫu thuật và tổn thương thiếu máu - tái tưới máu ruột.
• Luận giải sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ tăng MDA giữa mổ mở và mổ nội soi, giữa nhóm mổ kéo dài trên 130 phút và dưới 130 phút, cũng như giữa nhóm phẫu thuật mở rộng và không mở rộng.
• Đánh giá mối liên hệ thuận giữa mức độ stress oxy hóa sau mổ (biểu hiện qua nồng độ MDA hồng cầu) với tình trạng chậm phục hồi lưu thông ruột (thời gian trung tiện kéo dài trên 72 giờ), phản ứng sốt sau mổ trên 3 ngày và kéo dài thời gian nằm viện trên 10 ngày.

Kết quả và những đóng góp mới

Về mặt lý luận khoa học:

• Luận án cung cấp các dẫn liệu thực nghiệm lâm sàng đầu tiên tại Việt Nam về hàm lượng Malondialdehyde (MDA) đồng thời trên ba loại bệnh phẩm: mô khối u, mô lành đại tràng và hồng cầu máu ngoại vi ở bệnh nhân ung thư đại tràng được phẫu thuật triệt căn.
• Chứng minh tình trạng peroxy hóa lipid và stress oxy hóa gia tăng rõ rệt tại tổ chức khối u đại tràng so với mô lành xung quanh, đồng thời xác lập mối tương quan giữa hàm lượng MDA tại chỗ với MDA trong tuần hoàn máu ngoại vi.
• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về động học biến thiên của MDA hồng cầu trong giai đoạn chu phẫu, xác nhận can thiệp phẫu thuật là một sang chấn ngoại sinh gây gia tăng tình trạng stress oxy hóa toàn thân ở bệnh nhân ung thư đại tràng.

Về mặt thực tiễn lâm sàng:

• Xác lập giá trị của chỉ số MDA hồng cầu như một chỉ thị sinh học hữu ích để đánh giá mức độ sang chấn mô và phản ứng stress phẫu thuật trong điều trị ngoại khoa ung thư đại tràng.
• Phân định rõ mức độ ảnh hưởng của kỹ thuật can thiệp ngoại khoa lên phản ứng stress oxy hóa: phẫu thuật nội soi làm giảm thiểu mức độ gia tăng MDA hồng cầu sau mổ so với phẫu thuật mở; phẫu thuật kéo dài trên 130 phút và phẫu thuật mở rộng cắt kèm cơ quan lân cận làm gia tăng đáng kể nồng độ MDA hồng cầu sau mổ.
• Chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ tăng MDA hồng cầu sau mổ với các chỉ tiêu hồi phục lâm sàng sớm: nồng độ MDA tăng cao tương ứng với thời gian trung tiện kéo dài trên 72 giờ, số ngày sốt sau mổ kéo dài trên 3 ngày và thời gian nằm viện điều trị trên 10 ngày.
• Đề xuất định hướng ứng dụng các biện pháp phẫu thuật ít xâm lấn (nội soi), tối ưu hóa thời gian can thiệp dưới 130 phút nhằm hạn chế stress oxy hóa chu phẫu, góp phần cải thiện kết quả phục hồi sớm cho người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Chỉ thị sinh học đánh giá stress oxy hóa trong luận án tập trung chủ yếu vào Malondialdehyde (MDA) được xác định bằng phương pháp phản ứng với acid thiobarbituric (TBA); phương pháp này dù thông dụng nhưng phản ánh gián tiếp quá trình peroxy hóa lipid và có thể chịu tác động của một số sản phẩm phản ứng chéo trong dịch sinh học.
• Phạm vi theo dõi lâm sàng của luận án tập trung vào các kết quả sớm trong thời gian nằm viện sau mổ (tai biến, biến chứng, thời gian trung tiện, số ngày sốt, ngày nằm viện), chưa có dữ liệu theo dõi dọc dài hạn về tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa và thời gian sống thêm (sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh 3–5 năm) để đối chiếu trực tiếp với nồng độ MDA chu phẫu.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Mở rộng nghiên cứu theo dõi thuần tập bệnh nhân sau phẫu thuật triệt căn trong thời gian dài từ 3 đến 5 năm nhằm xác định giá trị tiên lượng độc lập của hàm lượng MDA mô và động học MDA hồng cầu đối với nguy cơ tái phát và di căn sau mổ.
• Phối hợp khảo sát thêm các chỉ thị sinh học khác của stress oxy hóa như tổn thương oxy hóa DNA (8-OHdG), oxy hóa protein (protein carbonyl) và nồng độ các enzym chống oxy hóa nội sinh (SOD, Catalase, GPx) để xây dựng bức tranh toàn diện về cán cân oxy hóa - khử ở bệnh nhân ung thư đại tràng.
• Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp bổ sung các chất chống oxy hóa hoặc điều chỉnh kỹ thuật bơm khí/áp lực ổ bụng trong phẫu thuật nhằm làm giảm thiểu tổn thương thiếu máu - tái tưới máu ruột.

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo thiết thực cho nhiều nhóm chuyên môn:

• Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ung bướu: Cung cấp cơ sở khoa học về gánh nặng stress oxy hóa phát sinh từ các phương thức phẫu thuật khác nhau (nội soi so với mổ mở, thời gian mổ <130 phút so với ≥130 phút, phẫu thuật chuẩn so với mở rộng), hỗ trợ phẫu thuật viên cân nhắc lựa chọn kỹ thuật can thiệp ít sang chấn nhất cho người bệnh.
• Bác sĩ gây mê hồi sức và điều trị sau mổ: Dữ liệu về mối liên quan giữa nồng độ MDA với thời gian hồi phục lưu thông ruột (trung tiện), thời gian sốt và ngày nằm viện cung cấp thêm căn cứ để theo dõi và can thiệp hồi sức chu phẫu tối ưu.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa và Hóa sinh Y học: Luận án là tài liệu tham khảo chuẩn mực về mô hình kết hợp giữa nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa với định lượng chỉ thị sinh học phân tử, phương pháp lấy mẫu mô ghép cặp và quy trình phân tích thống kê biến thiên chu phẫu.
• Các nhà nghiên cứu cơ chế bệnh sinh ung thư: Cung cấp số liệu tham chiếu về hàm lượng MDA tại mô u, mô lành đại tràng và tế bào hồng cầu trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Malondialdehyde (MDA) phản ánh quá trình sinh học nào và tại sao được chọn làm chỉ thị đánh giá stress oxy hóa trong luận án? MDA là một dialdehyde ba carbon (công thức phân tử C3H4O2), sản phẩm chuyển hóa thứ cấp bền vững sinh ra từ quá trình peroxy hóa các acid béo chưa bão hòa có nhiều nối đôi (PUFA) trên màng tế bào dưới sự tấn công của các gốc oxy phản ứng (ROS). Do ROS có chu kỳ bán hủy rất ngắn (từ 10^-9 đến vài phút) và nồng độ thấp khó định lượng trực tiếp trên lâm sàng, MDA được lựa chọn phổ biến làm chỉ thị sinh học gián tiếp tin cậy để phản ánh mức độ stress oxy hóa và phá hủy cấu trúc màng lipid của tế bào.

2. Theo văn bản luận án, những cơ chế nào trong phẫu thuật ổ bụng làm gia tăng các gốc tự do ROS? Luận án chỉ ra ba nhóm cơ chế chính làm phát sinh ROS trong phẫu thuật bụng:

• Stress phẫu thuật gây đáp ứng viêm cấp tính, kích hoạt các enzym tạo gốc tự do như xanthine oxidase (XO), cyclooxygenase (Cox) và đặc biệt là NADPH oxidase (Nox).
• Tổn thương thiếu máu - tái tưới máu đường ruột: do việc bơm khí CO2 tăng áp lực ổ bụng trong mổ nội soi hoặc thao tác cơ học trên mạch máu ruột, sau đó khi áp lực giảm và máu tưới trở lại sẽ kích hoạt chuyển hóa hypoxanthine/xanthine qua enzyme XO và chuỗi vận chuyển điện tử ty thể, phóng thích lượng lớn các gốc superoxide và hydroxyl.
• Hiện tượng phơi nhiễm phúc mạc và các tạng trong ổ bụng với không khí phòng mổ kéo dài trong phẫu thuật mở.

3. Khuyến cáo về số lượng hạch bạch huyết tối thiểu cần kiểm tra để xác định giai đoạn N0 được nêu trong luận án là bao nhiêu? Theo các hướng dẫn điều trị của Hội phẫu thuật đại trực tràng Hoa Kỳ và Hội Ung thư Hoa Kỳ được trích dẫn trong chương Tổng quan của luận án, để xác định giai đoạn N0 (không có di căn hạch bạch huyết vùng), phẫu thuật viên và nhà giải phẫu bệnh phải kiểm tra được tối thiểu 12 hạch bạch huyết vùng trong bệnh phẩm phẫu thuật.

4. Luận án đã lựa chọn các ngưỡng phân nhóm nào để đánh giá biến thiên MDA hồng cầu sau mổ? Trong chương Kết quả và Bàn luận, luận án đã thiết lập các ngưỡng phân nhóm lâm sàng và phẫu thuật gồm:

• Thời gian phẫu thuật: nhóm dưới 130 phút và nhóm từ 130 phút trở lên.
• Phương pháp mổ: nhóm phẫu thuật nội soi và nhóm phẫu thuật mở.
• Mức độ phẫu thuật: nhóm phẫu thuật triệt căn tiêu chuẩn và nhóm phẫu thuật có mở rộng (cắt cơ quan lân cận bị xâm lấn).
• Thời gian trung tiện sau mổ: nhóm dưới 72 giờ và nhóm từ 72 giờ trở lên.
• Số ngày sốt sau mổ: nhóm dưới 3 ngày và nhóm từ 3 ngày trở lên.
• Thời gian nằm viện sau mổ: nhóm dưới 10 ngày và nhóm từ 10 ngày trở lên.

5. Bằng chứng thực nghiệm nào trong luận án chứng minh việc loại trừ ROS có thể ức chế di căn ung thư đại tràng sau phẫu thuật? Luận án trích dẫn nghiên cứu thực nghiệm của Nishizaki C. và CS, trong đó các chuột thí nghiệm được phẫu thuật ổ bụng và cấy tế bào ung thư đại tràng vào khoang phúc mạc. Nhóm chuột được tiêm dẫn chất Catalase (enzyme chuyên biệt xúc tác quá trình phân hủy hydrogen peroxide - H2O2 thành nước và oxy) đã cho thấy hiện tượng ức chế rõ rệt sự phát triển của các nốt di căn tại màng phúc mạc so với nhóm chứng không dùng Catalase.

Kết luận

Luận án của tác giả Phạm Mạnh Cường đã hoàn thành hai mục tiêu nghiên cứu đề ra, cung cấp hệ thống dữ liệu định lượng về hàm lượng Malondialdehyde (MDA) ở mô u, mô lành đại tràng và hồng cầu máu ngoại vi ở bệnh nhân ung thư đại tràng được phẫu thuật triệt căn. Kết quả nghiên cứu xác nhận tình trạng peroxy hóa lipid và stress oxy hóa gia tăng rõ rệt tại mô khối u và trong hệ tuần hoàn trước mổ, đồng thời chứng minh động học MDA hồng cầu biến thiên phụ thuộc vào mức độ sang chấn phẫu thuật. Việc lựa chọn phẫu thuật nội soi, rút ngắn thời gian mổ dưới 130 phút và hạn chế sang chấn mô ruột giúp làm giảm đáng kể nồng độ MDA sau mổ, tương ứng với sự phục hồi nhu động ruột sớm hơn và rút ngắn thời gian nằm viện. Công trình là tài liệu học thuật có giá trị khoa học và thực tiễn cao cho chuyên ngành Ngoại tiêu hóa và Ung bướu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Ung thư đại tràng và phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng 1. Dịch tễ học ung thư đại tràng Ung thư đại tràng là bệnh lý ung thư phổ biến gặp nhiều ở các nước trên thế giới. Bệnh gặp cả ở nam và nữ, gặp nhiều từ sau tuổi 45 và tăng dần lên theo tuổi tác.

Về mặt địa lý, bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở Úc và New Zealand, rồi đến Tây Âu và Bắc Mỹ, ít gặp hơn ở các nước châu Phi và châu Á [1]. Trong UTĐT, vị trí khối u hay gặp là ở đại tràng sigma và manh tràng [11]. Ở Việt Nam, cùng ung thư trực tràng, UTĐT là loại ung thư thường gặp thứ 4 ở nam giới và thứ 5 ở nữ, đứng thứ 3 sau ung thư dạ dày và ung thư gan trong ung thư hệ tiêu hoá. Tỷ lệ ung thư đại trực tràng được chẩn đoán ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) là 32,2% [2].

Phân loại giai đoạn bệnh của ung thư đại tràng Có hai hệ thống phân loại giai đoạn bệnh thường được sử dụng cho UTĐT. Phân loại giai đoạn bệnh theo Dukes ra đời cách đây đã lâu, nhưng vẫn được áp dụng bởi sự phân loại đơn giản và dễ thực hiện trên lâm sàng. Tuy nhiên, phân loại Dukes không phân tầng bệnh nhân chi tiết được như phân loại giai đoạn bệnh dựa trên các yếu tố TNM (Tumor-Node-Metastasis) thuộc hệ thống phân loại của AJCC (American Joint Committee on Cancer - Ủy ban chung về ung thư Hoa Kỳ) và UICC (Union for International Cancer Control - Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tế). Trong phân loại giai đoạn bệnh cho UTĐT, hệ thống TNM bao gồm: T là mức độ xâm lấn khối u vào thành ruột, N là mức độ di căn hạch vùng, M là mức độ di căn xa.

Hệ thống này được sửa đổi nhiều lần với bản phân loại lần thứ 7 (AJCC 7th ) năm 2010 và bản phân loại lần thứ 8 (AJCC 8th ) năm 2017. Theo các bản sửa đổi này, phân loại giai đoạn bệnh theo hệ thống TNM và so sánh với giai đoạn bệnh theo Dukes được thể hiện ở các bảng 1. Phân loại độ xâm lấn T theo AJCC 7th và 8th AJCC 7th, AJCC 8th Đặc điểm xác định Tx Khối u nguyên phát không thể đánh giá được T0 Không có bằng chứng xâm lấn của khối u Tis U khu trú ở lớp niêm mạc chưa phá vỡ màng đáy T1 U xâm lấn lớp dưới niêm mạc T2 U xâm lấn lớp cơ T3 U xâm lấn đến thanh mạc U xâm lấn qua lớp thanh mạc nhưng chưa xâm lấn cơ T4a quan xung quanh T4b U xâm lấn cơ quan tổ chức xung quanh * Nguồn: theo Edge S. Phân loại di căn hạch N theo AJCC 7th và 8th AJCC 7th, AJCC 8th Đặc điểm xác định Nx Di căn hạch vùng không được xác định N0 Không có di căn hạch N1 Di căn từ 1-3 hạch vùng N1a Di căn 1 hạch vùng N1b Di căn 2-3 hạch vùng Không thấy di căn hạch vùng, nhưng có nốt di căn khối u ở N1c dưới thanh mạc, mạc treo, mô quanh đại tràng, trực tràng không bị phúc mạc hóa.

N2 Di căn từ 4 hạch vùng trở lên N2a Di căn từ 4-6 hạch vùng N2b Di căn từ 7 hạch vùng trở lên * Nguồn: theo Edge S. Phân loại di căn xa M theo AJCC 7th và 8th AJCC AJCC Đặc điểm xác định Đặc điểm xác định 7th 8th M0 Không có di căn xa M0 Không có di căn xa Di căn đến một cơ quan (gan, Di căn đến một cơ quan, không M1a phổi ., không phải hạch bạch huyết M1a có di căn phúc mạc.