Khảo sát ảnh hưởng của trastuzumab với chức năng cơ tim ở bệnh nhân ung thư tuyến vú tại bệnh viện thống nhất thành phố hồ chí minh 2020 2021

Chuyên khảo y tế phân tích Khảo sát ảnh hưởng của trastuzumab với chức năng cơ tim ở bệnh nhân ung thư tuyến vú tại bệnh viện, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Lý Công Duy Anh
• Người hướng dẫn: TS.Bùi Đặng Minh Trí
• Trường học: Trường Đại Học Tây Đô
• Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
• Đề tài: Khảo Sát Ảnh Hưởng Của Trastuzumab Đến Chức Năng Cơ Tim Ở Bệnh Nhân Ung Thư Tuyến Vú
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. KHÁI NIỆM UNG THƯ VÚ
• 1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ
• 1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú
• 1.2.2. Cận lâm sàng
• 1.2.2.1. Siêu âm tuyến vú
• 1.2.2.2. X quang tuyến vú (nhũ ảnh)
• 1.2.2.3. Tế bào học
• 1.2.2.4. Mô bệnh học
• 1.2.2.5. Hóa mô miễn dịch
• 1.2.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN VÚ
• 1.2.3.1. Nguyên tắc điều trị
• 1.2.3.2. Các phương pháp điều trị UTV theo giai đoạn
• 1.2.4. GIỚI THIỆU VỀ NĂNG LỰC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
• 1.2.4.1. Lịch sử hình thành
• 1.2.4.2. Thế mạnh và định hướng phát triển
• 1.2.5. TRASTUZUMAB TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÍCH UNG THƯ VÚ
• 1.2.5.1. Vai trò của trastuzumab trong điều trị đích ung thư vú
• 1.2.5.2. Ảnh hưởng của trastuzumab đối với cơ thể và chức năng cơ tim
• 1.2.5.3. Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu
• 2.3. NỘI DUNG VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Mục tiêu 1: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến vú được điều trị bằng trastuzumab
• 2.3.2. Mục tiêu 2: khảo sát ảnh hưởng của trastuzumab với chức năng thất trái ở bệnh nhân ung thư tuyến vú
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP, ĐÁNH GIÁ THÔNG TIN
• 2.4.1. Phương pháp thu thập thông tin
• 2.4.2. Phương pháp đánh giá thông tin
• 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN VÚ ĐIỀU TRỊ TRASTUZUMAB
• 3.2. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG CỦA TRASTUZUMAB VỚI CHỨC NĂNG TIM
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN VÚ ĐIỀU TRỊ VỚI TRASTUZUMAB TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
• 4.1.1. Tuổi và tiền sử gia đình. Triệu chứng lâm sàng
• 4.2. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG CỦA TRASTUZUMAB ĐỐI VỚI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
• KẾT LUẬN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Ảnh Hưởng Trastuzumab Ung Thư Tuyến Vú

Ung thư vú (UTV) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ hai ở phụ nữ trên toàn thế giới. Mỗi năm, có khoảng nửa triệu ca tử vong do UTV. Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân UTV đang được cải thiện nhờ vào những tiến bộ trong các phương pháp điều trị. Các yếu tố tiên lượng quan trọng bao gồm kích thước khối u, số lượng hạch di căn, loại mô bệnh học, tình trạng thụ thể nội tiết, và tình trạng thụ thể yếu tố phát triển biểu bì người số 2 (HER2). Trong điều trị UTV, cần phối hợp nhiều phương pháp như phẫu thuật, xạ trị và điều trị hệ thống. Điều trị đích, đặc biệt là sử dụng Trastuzumab (Herceptin), đã cải thiện đáng kể khả năng sống sót của bệnh nhân.

1.1. Tầm Quan Trọng của Trastuzumab trong Điều Trị UTV

Trastuzumab là một kháng thể đơn dòng nhắm mục tiêu vào thụ thể HER2, một protein phát triển trên bề mặt tế bào ung thư vú. Khi HER2 dương tính, các tế bào ung thư vú tăng trưởng và lan rộng nhanh hơn. Trastuzumab giúp ngăn chặn sự phát triển này và đã trở thành một phần quan trọng trong điều trị ung thư vú HER2 dương tính. Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng trastuzumab đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn đầu và di căn.

1.2. Tiềm Năng Gây Độc Tính Tim Mạch Của Trastuzumab

Mặc dù Trastuzumab mang lại nhiều lợi ích, một mối quan tâm lớn là nguy cơ gây độc tính tim mạch, biểu hiện qua sự suy giảm phân suất tống máu thất trái (LVEF). Trong các thử nghiệm lâm sàng, tỷ lệ suy giảm LVEF đáng kể dao động từ 7,1% đến 18,6%, và tỷ lệ suy tim từ 0,4% đến 4,1%. Điều này đặt ra thách thức trong việc cân bằng giữa lợi ích điều trị ung thư và nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng cơ tim.

II. Thách Thức Ảnh Hưởng Trastuzumab Chức Năng Cơ Tim

Việc sử dụng Trastuzumab trong điều trị ung thư vú HER2 dương tính mang lại hiệu quả cao nhưng đồng thời cũng đặt ra những lo ngại về độc tính tim mạch. Suy tim và suy giảm chức năng thất trái là những tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng Trastuzumab có thể gây ra những thay đổi đáng kể trong chức năng cơ tim, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng của bệnh nhân. Việc theo dõi chặt chẽ chức năng tim mạch và có các biện pháp can thiệp kịp thời là rất quan trọng.

2.1. Nguy Cơ Suy Tim và Giảm Phân Suất Tống Máu LVEF

Một trong những tác dụng phụ nghiêm trọng nhất của Trastuzumab là nguy cơ gây suy tim và giảm LVEF. LVEF là một chỉ số quan trọng đánh giá khả năng bơm máu của tim. Sự suy giảm LVEF có thể dẫn đến các triệu chứng như khó thở, mệt mỏi và phù nề. Theo nghiên cứu của Lý Công Duy Anh, tỷ lệ bệnh nhân có giảm EF > 10% sau điều trị là 43,75%. Việc theo dõi định kỳ LVEF là cần thiết để phát hiện sớm và can thiệp kịp thời.

2.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Làm Tăng Độc Tính Tim Mạch

Một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ độc tính tim mạch do Trastuzumab. Các yếu tố này bao gồm tiền sử bệnh tim, tuổi cao, sử dụng đồng thời các thuốc hóa trị liệu khác có độc tính tim (ví dụ: anthracycline), và xạ trị vào vùng ngực trái. Việc xác định và quản lý các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ suy tim và các biến chứng tim mạch khác.

III. Phương Pháp Theo Dõi Tim Mạch Khi Dùng Trastuzumab

Để giảm thiểu nguy cơ độc tính tim mạch liên quan đến Trastuzumab, việc theo dõi tim mạch thường xuyên là rất quan trọng. Các phương pháp theo dõi bao gồm đánh giá lâm sàng, điện tâm đồ (ECG), siêu âm tim và xét nghiệm markers sinh học tim mạch. Việc phát hiện sớm các dấu hiệu suy giảm chức năng cơ tim cho phép can thiệp kịp thời và ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

3.1. Siêu Âm Tim Định Kỳ Đánh Giá Chức Năng Thất Trái

Siêu âm tim là một phương pháp không xâm lấn và hiệu quả để đánh giá chức năng thất trái và phát hiện sớm các dấu hiệu suy tim. Siêu âm tim có thể đo LVEF, kích thước và hình dạng của tim, cũng như đánh giá chức năng van tim. Nên thực hiện siêu âm tim trước khi bắt đầu điều trị Trastuzumab, trong quá trình điều trị (ví dụ, mỗi 3 tháng), và sau khi kết thúc điều trị.

3.2. Sử Dụng Markers Sinh Học Tim Mạch Troponin BNP

Các markers sinh học tim mạch như Troponin và BNP (B-type natriuretic peptide) có thể giúp phát hiện sớm tổn thương tim. Nồng độ Troponin tăng cao cho thấy có tổn thương cơ tim, trong khi BNP tăng cao cho thấy có tình trạng suy tim. Tuy nhiên, việc sử dụng các marker sinh học này cần được xem xét trong bối cảnh lâm sàng cụ thể và kết hợp với các phương pháp theo dõi tim mạch khác.

3.3. Điện Tâm Đồ ECG Phát Hiện Bất Thường Tim Mạch

Điện tâm đồ (ECG) là một xét nghiệm đơn giản giúp đánh giá nhịp tim, hình thái sóng và trục tim. Thay đổi trên ECG có thể gợi ý các bệnh lý tim mạch tiềm ẩn. ECG nên được thực hiện trước khi điều trị, và lặp lại khi cần thiết theo chỉ định của bác sĩ.

IV. Giải Pháp Điều Trị Suy Tim Do Ảnh Hưởng Trastuzumab

Nếu độc tính tim mạch xảy ra do Trastuzumab, việc điều trị suy tim kịp thời là rất quan trọng. Điều trị có thể bao gồm sử dụng các thuốc điều trị suy tim như thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI), thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu và digoxin. Trong một số trường hợp, có thể cần phải tạm ngừng hoặc ngừng vĩnh viễn Trastuzumab. Quyết định này cần được đưa ra dựa trên đánh giá cẩn thận lợi ích và nguy cơ của việc tiếp tục điều trị.

4.1. Thuốc Ức Chế Men Chuyển ACEI và Thuốc Chẹn Beta

Các thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và thuốc chẹn beta là những loại thuốc được sử dụng rộng rãi trong điều trị suy tim. ACEI giúp giảm áp lực lên tim bằng cách giãn nở mạch máu, trong khi thuốc chẹn beta giúp làm chậm nhịp tim và giảm gánh nặng cho tim. Cả hai loại thuốc này đã được chứng minh là cải thiện chức năng tim và giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim.

4.2. Vai Trò Của Thuốc Lợi Tiểu Trong Điều Trị Suy Tim

Thuốc lợi tiểu giúp giảm lượng chất lỏng dư thừa trong cơ thể, giúp giảm áp lực lên tim và cải thiện các triệu chứng như khó thở và phù nề. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc lợi tiểu cần được theo dõi chặt chẽ để tránh các tác dụng phụ như mất nước và rối loạn điện giải.

V. Dự Phòng Độc Tính Tim Mạch Hướng Dẫn Cho Bác Sĩ BN

Phòng ngừa luôn tốt hơn chữa bệnh. Dự phòng độc tính tim mạch do Trastuzumab bao gồm đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ trước khi bắt đầu điều trị, theo dõi tim mạch chặt chẽ trong quá trình điều trị, và can thiệp sớm khi có dấu hiệu suy tim. Bệnh nhân cần được giáo dục về các triệu chứng của suy tim và cần báo cáo ngay cho bác sĩ nếu có bất kỳ triệu chứng nào xuất hiện.

5.1. Đánh Giá Yếu Tố Nguy Cơ Trước Điều Trị Trastuzumab

Trước khi bắt đầu điều trị Trastuzumab, bác sĩ cần đánh giá kỹ lưỡng tiền sử bệnh tim, các yếu tố nguy cơ tim mạch, và chức năng tim ban đầu của bệnh nhân. Điều này giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao bị độc tính tim mạch và có thể cần được theo dõi chặt chẽ hơn.

5.2. Giáo Dục Bệnh Nhân Về Các Triệu Chứng Suy Tim

Bệnh nhân cần được giáo dục về các triệu chứng của suy tim, như khó thở, mệt mỏi, phù nề, và tăng cân nhanh chóng. Bệnh nhân cần được khuyến khích báo cáo ngay cho bác sĩ nếu có bất kỳ triệu chứng nào xuất hiện để có thể được đánh giá và điều trị kịp thời.

VI. Tương Lai Nghiên Cứu Giảm Độc Tính Tim Do Trastuzumab

Nghiên cứu đang được tiến hành để tìm ra các phương pháp giảm thiểu độc tính tim mạch do Trastuzumab. Các phương pháp này bao gồm sử dụng các phác đồ điều trị Trastuzumab mới, sử dụng các thuốc bảo vệ tim (cardioprotective agents), và phát triển các chất ức chế HER2 mới ít gây độc tính tim mạch hơn. Hy vọng rằng những nghiên cứu này sẽ giúp cải thiện hơn nữa kết quả điều trị cho bệnh nhân ung thư vú HER2 dương tính.

6.1. Nghiên Cứu Các Phác Đồ Trastuzumab Tối Ưu Hóa

Nghiên cứu đang tập trung vào việc xác định các phác đồ Trastuzumab tối ưu hóa, với mục tiêu giảm thiểu độc tính tim mạch mà vẫn duy trì hiệu quả điều trị ung thư. Các phác đồ này có thể bao gồm sử dụng liều thấp hơn, thời gian điều trị ngắn hơn, hoặc kết hợp Trastuzumab với các thuốc khác ít gây độc tính tim mạch hơn.

6.2. Phát Triển Các Chất Ức Chế HER2 Thế Hệ Mới

Các nhà khoa học đang nỗ lực phát triển các chất ức chế HER2 thế hệ mới ít gây độc tính tim mạch hơn so với Trastuzumab. Những chất ức chế này có thể nhắm mục tiêu vào HER2 theo một cách khác hoặc có các đặc tính dược lý khác giúp giảm thiểu tác dụng phụ trên tim.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư vú là một trong những loại ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai do ung thư ở phụ nữ trên toàn thế giới, chỉ sau ung thư phổi. Mỗi năm, trên toàn cầu có khoảng nửa triệu ca tử vong do ung thư vú, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình, đồng thời tạo gánh nặng lớn cho hệ thống y tế và xã hội. Tại Việt Nam, mỗi năm ghi nhận khoảng hơn 15.230 ca mắc mới và hơn 6.100 ca tử vong do ung thư vú. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân ung thư vú đã được cải thiện đáng kể nhờ tiến bộ trong các phương pháp điều trị, đặc biệt là điều trị đích với thuốc trastuzumab cho các bệnh nhân có biểu hiện quá mức thụ thể HER2.

Tuy nhiên, trastuzumab cũng được ghi nhận có thể gây độc tính tim, ảnh hưởng đến chức năng cơ tim, đặc biệt là suy giảm phân suất tống máu thất trái (LVEF). Các nghiên cứu quốc tế cho thấy tỷ lệ suy giảm LVEF đáng kể dao động từ 7,1% đến 18,6%, trong khi tỷ lệ suy tim có triệu chứng từ 0,4% đến 4,1%. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về ảnh hưởng của trastuzumab đến chức năng tim còn hạn chế, đặc biệt trong bối cảnh điều trị thực tế tại các bệnh viện lớn.

Luận văn này thực hiện khảo sát ảnh hưởng của trastuzumab đến chức năng cơ tim ở 48 bệnh nhân ung thư tuyến vú tại Bệnh viện Thống Nhất, TP. Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2020-2021. Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được điều trị bằng trastuzumab và đánh giá sự thay đổi chức năng thất trái sau điều trị. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc tối ưu hóa phác đồ điều trị, giảm thiểu tác dụng phụ tim mạch và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân ung thư vú tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Lý thuyết về ung thư vú và các yếu tố tiên lượng: Ung thư vú là khối u ác tính phát sinh từ biểu mô tuyến vú, với các yếu tố tiên lượng quan trọng gồm kích thước u, số lượng hạch di căn, thể mô bệnh học, độ mô học, tình trạng thụ thể nội tiết (ER, PR) và thụ thể HER2. Sự bộc lộ quá mức HER2 liên quan đến tiên lượng xấu và là mục tiêu điều trị đích quan trọng.

• Mô hình điều trị đích với trastuzumab: Trastuzumab là kháng thể đơn dòng nhắm vào thụ thể HER2, làm chậm hoặc ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư HER2 dương tính. Thuốc được sử dụng trong điều trị bổ trợ và điều trị ung thư vú di căn, cải thiện tỷ lệ sống sót.

• Khái niệm về độc tính tim do trastuzumab: Độc tính tim được định nghĩa là suy giảm chức năng thất trái, thường được đánh giá qua phân suất tống máu thất trái (LVEF). Suy tim có thể không triệu chứng hoặc có triệu chứng, ảnh hưởng đến khả năng tiếp tục điều trị.

• Phương pháp đánh giá chức năng tim: Siêu âm tim 2D Doppler là phương pháp tiêu chuẩn để đánh giá LVEF và chức năng thất trái, với các chỉ số như thể tích cuối tâm thu, cuối tâm trương và tỷ lệ E/A, E/e’ để đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu trên 48 bệnh nhân ung thư tuyến vú có HER2 dương tính, đã được điều trị với ít nhất một liệu trình trastuzumab tại Bệnh viện Thống Nhất, TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ 01/2020 đến 01/2021.

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có hồ sơ đầy đủ, ít nhất một lần siêu âm tim trước điều trị với LVEF > 53%, không sử dụng đồng thời các thuốc ảnh hưởng chức năng tim như anthracyclin, không có tiền sử bệnh tim mạch nặng hoặc đang xạ trị.

• Thu thập dữ liệu: Thông tin được thu thập từ hồ sơ bệnh án, bao gồm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả siêu âm tim trước và sau điều trị trastuzumab. Đánh giá chức năng tim dựa trên phân suất tống máu thất trái (LVEF) theo phương pháp Simpson trên siêu âm tim 2D.

• Phân tích dữ liệu: Sử dụng phần mềm SPSS phiên bản 22 để phân tích thống kê. Biến liên tục được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, biến phân loại dưới dạng tỷ lệ phần trăm. Phân tích mối liên quan giữa các biến sử dụng kiểm định Chi bình phương, với mức ý nghĩa p < 0,05.

• Timeline nghiên cứu: Thu thập và xử lý dữ liệu trong vòng 12 tháng (01/2020 - 01/2021), phân tích và báo cáo kết quả trong năm 2021.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tất cả 48 bệnh nhân đều là nữ, độ tuổi trung bình 48,4 ± 3,4 tuổi, trong đó nhóm tuổi 45-60 chiếm 47,92%. Tỷ lệ bệnh nhân đã mãn kinh là 54,17%. Tiền sử gia đình ung thư vú hoặc buồng trứng chiếm 6,25%. Các yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến gồm tăng huyết áp (27,08%), rối loạn lipid máu (20,83%) và đái tháo đường (8,33%).

2. Tỷ lệ suy tim và thay đổi chức năng tim: Tỷ lệ bệnh nhân có suy tim theo tiêu chuẩn chẩn đoán Framingham là 4,17%, trong khi 95,83% không có biểu hiện suy tim. Theo mức độ thay đổi phân suất tống máu thất trái (EF), 43,75% bệnh nhân có giảm EF > 10% sau điều trị. Có 18,75% bệnh nhân có EF < 53%. Tỷ lệ bệnh nhân phải ngừng điều trị do độc tính tim là 12,5%, trong đó 6,25% ngừng hoàn toàn và 6,25% ngừng tạm thời.

3. Mối liên quan với các yếu tố nguy cơ: Tuổi cao, tiền sử tăng huyết áp, và điều trị hóa trị trước đó có chứa anthracyclin được ghi nhận làm tăng nguy cơ giảm chức năng tim. Tuy nhiên, tỷ lệ ngừng điều trị do độc tính tim vẫn ở mức thấp, cho thấy trastuzumab có thể được sử dụng an toàn trong điều kiện theo dõi chặt chẽ.

4. So sánh với các nghiên cứu khác: Tỷ lệ suy tim và giảm EF trong nghiên cứu này thấp hơn hoặc tương đương với các nghiên cứu quốc tế, nơi tỷ lệ suy giảm LVEF dao động từ 7,1% đến 18,6%. Điều này phản ánh hiệu quả của việc lựa chọn bệnh nhân và theo dõi chức năng tim trong quá trình điều trị.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy trastuzumab có ảnh hưởng nhất định đến chức năng cơ tim, thể hiện qua tỷ lệ giảm EF > 10% ở gần 44% bệnh nhân, tuy nhiên tỷ lệ suy tim có triệu chứng thấp (4,17%). Điều này phù hợp với các báo cáo quốc tế, cho thấy độc tính tim của trastuzumab thường không nghiêm trọng nếu được theo dõi và quản lý đúng cách. Việc ngừng điều trị do độc tính tim chiếm tỷ lệ thấp (12,5%) cũng cho thấy khả năng kiểm soát tác dụng phụ hiệu quả tại Bệnh viện Thống Nhất.

Nguyên nhân của sự suy giảm chức năng tim có thể liên quan đến cơ chế tác động của trastuzumab trên thụ thể HER2 ở tế bào cơ tim, cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm như tăng huyết áp, tuổi cao và tiền sử điều trị anthracyclin. So với các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ suy tim thấp hơn có thể do việc loại trừ bệnh nhân có tiền sử bệnh tim nặng và sử dụng phương pháp siêu âm tim 2D Doppler chuẩn xác để theo dõi.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ thể hiện tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi, biểu đồ phân bố mức độ giảm EF, và bảng so sánh tỷ lệ suy tim với các nghiên cứu quốc tế để minh họa rõ ràng hơn về hiệu quả và an toàn của trastuzumab trong điều trị ung thư vú tại Việt Nam.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường theo dõi chức năng tim định kỳ: Áp dụng siêu âm tim 2D Doppler trước, trong và sau điều trị trastuzumab để phát hiện sớm suy giảm chức năng tim, nhằm giảm thiểu nguy cơ suy tim tiến triển. Thời gian theo dõi nên được thực hiện ít nhất mỗi 3 tháng trong quá trình điều trị. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ lâm sàng và kỹ thuật viên siêu âm tim tại bệnh viện.

2. Đánh giá và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch: Thực hiện sàng lọc và điều trị các bệnh lý tim mạch kèm theo như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường trước khi bắt đầu điều trị trastuzumab. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa tim mạch phối hợp với bác sĩ ung bướu.

3. Cá thể hóa phác đồ điều trị: Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có dấu hiệu suy giảm chức năng tim, cân nhắc điều chỉnh liều lượng hoặc tạm ngừng trastuzumab, đồng thời phối hợp với các thuốc bảo vệ tim mạch. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ điều trị ung thư.

4. Đào tạo và nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo về nhận biết và xử trí độc tính tim do trastuzumab, nâng cao kỹ năng siêu âm tim và quản lý bệnh nhân ung thư vú. Chủ thể thực hiện: Ban giám đốc bệnh viện và khoa đào tạo.

5. Nghiên cứu tiếp tục và mở rộng quy mô: Khuyến khích thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá toàn diện hơn về ảnh hưởng của trastuzumab đến chức năng tim và các yếu tố liên quan. Chủ thể thực hiện: Các cơ sở nghiên cứu và bệnh viện chuyên khoa ung bướu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ ung bướu và dược sĩ lâm sàng: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế về ảnh hưởng của trastuzumab đến chức năng tim, giúp họ tối ưu hóa phác đồ điều trị và theo dõi bệnh nhân hiệu quả hơn.

2. Bác sĩ tim mạch: Tham khảo để hiểu rõ hơn về độc tính tim do thuốc điều trị ung thư, phối hợp chăm sóc bệnh nhân ung thư vú có nguy cơ tim mạch cao.

3. Nhà nghiên cứu y học và sinh viên sau đại học: Luận văn là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu hồi cứu, đánh giá chức năng tim và phân tích dữ liệu trong lĩnh vực dược lý lâm sàng.

4. Quản lý bệnh viện và nhà hoạch định chính sách y tế: Cung cấp thông tin về hiệu quả và an toàn của trastuzumab trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, hỗ trợ xây dựng hướng dẫn điều trị và chính sách chăm sóc sức khỏe.

Câu hỏi thường gặp

1. Trastuzumab có gây suy tim phổ biến không?
   Tỷ lệ suy tim có triệu chứng do trastuzumab trong nghiên cứu là khoảng 4,17%, tương đối thấp so với các nghiên cứu quốc tế. Tuy nhiên, suy giảm chức năng tim không triệu chứng có thể xảy ra ở gần 44% bệnh nhân, do đó cần theo dõi chặt chẽ.

2. Làm thế nào để phát hiện sớm độc tính tim do trastuzumab?
   Siêu âm tim 2D Doppler là phương pháp tiêu chuẩn để đánh giá phân suất tống máu thất trái (LVEF). Giảm LVEF > 10% so với trước điều trị hoặc LVEF < 53% là dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp.

3. Có thể tiếp tục điều trị trastuzumab khi bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm chức năng tim?
   Việc tiếp tục hay ngừng điều trị phụ thuộc vào mức độ suy giảm chức năng tim và tình trạng lâm sàng. Một số trường hợp có thể tạm ngừng hoặc điều chỉnh liều, phối hợp thuốc bảo vệ tim mạch và theo dõi sát sao.

4. Yếu tố nào làm tăng nguy cơ độc tính tim khi dùng trastuzumab?
   Tuổi cao, tiền sử tăng huyết áp, điều trị hóa trị trước đó có anthracyclin, và xạ trị vùng ngực trái là các yếu tố làm tăng nguy cơ suy giảm chức năng tim khi dùng trastuzumab.

5. Làm thế nào để giảm thiểu tác dụng phụ tim khi sử dụng trastuzumab?
   Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch, theo dõi chức năng tim định kỳ, cá thể hóa phác đồ điều trị và phối hợp với các thuốc bảo vệ tim mạch là các biện pháp hiệu quả để giảm thiểu tác dụng phụ.

Kết luận

• Trastuzumab có ảnh hưởng nhất định đến chức năng cơ tim ở bệnh nhân ung thư tuyến vú, thể hiện qua tỷ lệ giảm EF > 10% là 43,75%, nhưng tỷ lệ suy tim có triệu chứng thấp (4,17%).
• Tỷ lệ bệnh nhân phải ngừng điều trị do độc tính tim là 12,5%, trong đó ngừng hoàn toàn chiếm 6,25%.
• Các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, tăng huyết áp và điều trị anthracyclin trước đó làm tăng nguy cơ suy giảm chức năng tim.
• Việc theo dõi chức năng tim định kỳ bằng siêu âm tim 2D Doppler là cần thiết để phát hiện sớm và quản lý độc tính tim.
• Nghiên cứu góp phần cung cấp dữ liệu thực tế tại Việt Nam, hỗ trợ tối ưu hóa điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân ung thư vú.

Next steps: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm, phát triển hướng dẫn theo dõi và quản lý độc tính tim do trastuzumab, đồng thời đào tạo nhân viên y tế nâng cao năng lực chuyên môn.

Các chuyên gia y tế và nhà quản lý cần phối hợp triển khai các giải pháp đề xuất nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân ung thư vú sử dụng trastuzumab.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. KHÁI NIỆM UNG THƯ VÚ Ung thư vú là ung thư biểu mô tuyến vú, tổn thương là khối u ác tính nguyên phát tại vú, có thể ở bất kỳ vị trí nào trong tuyến vú; khối u có thể xâm lấn di căn đến các vị trí khác trong cơ thể, thường gặp ở xương, gan, phổi và não (Nguyễn Thị Mai Lan, 2020). NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ 1.1 Nguyên nhân Trong các yếu tố nguy cơ mắc bệnh, nổi bật là tiền sử gia đình có người mắc UTV, đặc biệt có từ 2 người mắc trở lên ở lứa tuổi trẻ. Người ta cũng tìm thấy sự liên quan giữa đột biến gen BRCA1 và BRCA2 với UTV, ung thư buồng trứng và một số ung thư khác.

Một số yếu tố khác bao gồm: có kinh lần đầu sớm, mãn kinh muộn, phụ nữ độc thân, không sinh con, không cho con bú, sinh con đầu lòng muộn. Béo phì, chế độ ăn giàu chất béo, sử dụng rượu cũng góp phần tăng nguy cơ bị bệnh. Viêm vú trong khi sinh đẻ và một số bệnh vú lành tính cũng là các yếu tố tăng nguy cơ mắc UTV. Tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh càng tăng.

Tuy nhiên, bệnh cũng có thể xuất hiện ở những người rất trẻ (Bộ Y Tế, 2020). Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú: - Hỏi bệnh: + Quá trình phát hiện u vú, hạch nách, hạch thượng đòn, chảy dịch núm vú, các phương pháp can thiệp trước đó. + Một số bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng: cảm giác đau nhẹ như kiến cắn trong vú, giai đoạn muộn có thể căng tức khó chịu, đau do u xâm lấn, chảy dịch hôi, chảy máu… + Khai thác tiền sử: • Tiền sử bản thân: bệnh vú trước đây, các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa…, tiền sử sản, phụ khoa, tình trạng kinh nguyệt hiện tại. 4 • Tiền sử gia đình, đặc biệt tiền sử ung thư vú, buồng trứng.

- Khám thực thể: + Khám vú hai bên, hạch vùng (nách, thượng đòn). + Khám các cơ quan, bộ phận khác + Khám toàn thân, lưu ý các triệu chứng, dấu hiệu di căn xa (đau đầu, đau xương, khó thở v. - Đánh giá toàn trạng (chỉ số hoạt động cơ thể) (Bộ Y Tế,2020). Cận lâm sàng a.

Siêu âm tuyến vú Siêu âm vú không có giá trị trong việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú nhưng có giá trị phát hiện các tổn thương nằm sâu, không sờ nắn được khi thăm khám. Siêu âm có khả năng mô tả các đặc tính tổn thương đã phát hiện trên nhũ ảnh hoặc tổn thương sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm xác định được khối u là đặc hay nang, vách nang dày hay mỏng, có chồi sùi trên vách nang hay không, có vách ngăn hay không. Siêu âm tuyến vú không được sử dụng thường xuyên trong tầm soát ung thư vú vì không phát hiện được dấu hiệu sớm nhất của ung thư vú như các nốt vi vôi hóa và siêu âm phụ thuộc vào chủ quan của người đọc (Piccart- Gebhart, M.

Siêu âm vú và hạch vùng: siêu âm thông thường hoặc siêu âm 3D, siêu âm đàn hồi, siêu âm quét thể tích vú tự động (automated volume breast scanner- AVBS) để có kết quả chính xác hơn (Bộ Y Tế, 2020). X quang tuyến vú (nhũ ảnh) Hình ảnh tổn thương có thể gặp trên phim chụp vú bao gồm: tổn thương hình khối, calci hóa, sự bất đối xứng của cấu trúc tuyến và các mô xung quanh. Dấu hiệu tổn thương trên X quang tuyến vú rất đa dạng và có những giá trị khác nhau. Trong đó tổn thương khu trú, bờ không rõ và nốt vôi hóa là các dấu hiệu có giá trị gợi ý tổn thương ác tính.

X quang tuyến vú là phương tiện để tầm soát và 5 chẩn đoán ung thư vú và có thể phát hiện 80%-90% ung thư vú không triệu chứng (Piccart-Gebhart, M. Các NC đã chứng minh rằng chụp X quang tuyến vú làm giảm từ 15% đến 26% tỉ lệ tử vong do ung thư vú. Hình ảnh nghĩ đến ác tính thường là tổn thương dạng nốt, tăng đậm độ, dạng hình sao, vi vôi hóa, hoặc thay đổi cấu trúc tuyến vú (Slamon, D. Chụp X-quang tuyến vú (mammography): chụp vú 2 bên, mỗi bên ít nhất 2 tư thế.

Trường hợp mật độ mô vú đậm hoặc khó chẩn đoán, có thể cần chụp tuyến vú số hóa có tiêm thuốc cản quang (contrast-enhanced digital mammography), chụp 3D (breast tomosynthesis), chụp ống dẫn sữa cản quang (galactography). Những phụ nữ đã phẫu thuật thẩm mỹ đặt túi ngực, chụp X-quang vú có thể gây biến dạng, dò, vỡ túi. Do vậy, cần thay chụp X-quang vú bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) tuyến vú kết hợp siêu âm vú (Bộ Y Tế, 2020). Tế bào học Tế bào học: Chọc hút bằng kim nhỏ (fine needle aspiration – FNA) khối u, hạch, các tổn thương nghi ngờ.

Đối với các trường hợp khó xác định tổn thương, cần chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh. Tế bào học có thể làm với dịch tiết núm vú, dịch các màng (Bộ Y Tế, 2020). Mô bệnh học Có nhiều phương pháp lấy mẫu mô xét nghiệm mô bệnh học như sinh thiết lõi, sinh thiết mở bằng phẫu thuật, sinh thiết bằng kim lớn dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc nhũ ảnh nhằm định vị chính xác vị trí của khối u và hạch khi tiến hành thủ thuật lấy mẫu mô. Sinh thiết mở là phương pháp tin cậy do mẫu mô được lấy chính xác bởi phẫu thuật viên, kích cỡ đủ lớn để đánh giá đầy đủ về mô bệnh học và đạt đến rìa phẫu thuật âm tính tế bào ung thư trong trường hợp kết quả trả lời là ung thư.

Trong một phân tích dựa trên hơn 20 NC đã được công bố, các tác giả đã chứng minh độ nhạy của FNA từ 35% đến 95% thấp hơn so với độ nhạy của sinh thiết lõi (85%-100%) và độ đặc hiệu của FNA (48%-100%) cũng thấp 6 hơn so với độ đặc hiệu của sinh thiết lõi (86%-100%) [38]. Những chứng cứ trên cho thấy sinh thiết có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định ung thư vú. Mô bệnh học là nền tảng trong chẩn đoán xác định ung thư vú, giúp điều trị và tiên lượng. Phân loại ung thư biểu mô tuyến vú của Tổ chức Y tế Thế giới 2003, mã ICD-10/C (International Classification of Diseases-10/ Code) phân ra 2 loại lớn: ung thư không xâm nhập (tại chỗ) và ung thư xâm nhập (Nguyễn Thị Mai Lan, 2020).

Hóa mô miễn dịch Mẫu mô bệnh lý thu được từ sinh thiết sẽ được phân tích sâu hơn để xác định loại mô bệnh học, thụ thể nội tiết ER và PR, thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì người loại 2 (Her-2) và chỉ số tăng sinh tế bào Ki-67 (Harris, L. - Protein Ki-67: Ki-67 là dấu ấn tăng sinh tế bào, là yếu tố tiên lượng độc lập. Ki-67 cũng được báo cáo là có liên quan đáp ứng lâm sàng với hóa trị. Ý nghĩa của Ki-67 khác nhau tùy theo ngưỡng sử dụng và có giá trị để theo dõi ung thư vú tái phát và dự báo thời gian sống không bệnh (Harris, L.

- Thụ thể ER và PR: ER: một nhóm các protein được tìm thấy trong các tế bào, được kích hoạt bởi hormon estrogen làm cho tế bào biểu mô tuyến vú kích thích tăng trưởng. Các protein thụ thể hóc môn steroid trong tế bào gồm estrogen và progesterone được xem như là những yếu tố tiên lượng và hướng dẫn cho điều trị nội tiết. Bệnh nhân có ER(+) hoặc PR(+) hoặc cả hai dương tính sẽ đáp ứng tốt với điều trị nội tiết, thời gian sống thêm không bệnh, sống thêm toàn bộ và sống thêm sau tái phát lâu hơn nhóm bệnh nhân có thụ thể nội tiết (-) (Harris, L. - Yếu tố Her-2: Her-2 là một tiền gen nằm trên nhiễm sắc thể 17, có vai trò là yếu tố phát triển biểu bì, chiếm khoảng 1/3 số trường hợp ung thư biểu mô tuyến vú.

Sự bộc lộ quá mức Her-2 liên quan đến tăng tỷ lệ tái bệnh, giảm tỷ lệ sống thêm không bệnh và tỷ lệ sống thêm toàn bộ ở BN ung thư vú có hạch nách dương tính. Nếu Her-2 dương tính, tiên đoán đáp ứng với thuốc điều trị đích kháng Her-2 (Harris, L. Độ ác tính mô bệnh học Dựa trên tiêu chuẩn của Scarff-Blom-Richardson. Phân độ này dựa vào ba yếu tố: Sự hình thành các ống nhỏ, mức đa hình thái nhân và hoạt động nhân chia.

Mỗi yếu tố được cho từ 1 đến 3 điểm. Độ mô học được xếp là tổng số điểm của ba yếu tố cộng lại (Elston, E. Phân loại như sau: Độ I: biệt hóa rõ (3-5 điểm) Độ II: biệt hóa vừa (6-7 điểm) Độ III: biệt hóa kém (8-9 điểm) Các chất chỉ điểm sinh hóa ung thư vú Chất chỉ điểm ung thư vú được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng hiện nay là CA 15.3 và CEA vì có giá trị trong theo dõi đáp ứng với điều trị, giúp phát hiện sớm tái bệnh, tiến triển DC cũng như phản ánh gánh nặng tổng thể ung thư vú trên bệnh nhân. Tuy nhiên, các chất chỉ điểm này có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nên chỉ giúp nghi ngờ tái bệnh ung thư vú.

Do đó, khuyến cáo chỉ nên đo các chất chỉ điểm này trong huyết thanh để theo dõi đáp ứng điều trị ở BN ung thư vú DC trong trường hợp thiếu các phương pháp đánh giá DC khác như chẩn đoán hình ảnh (Phùng Thị Huyền, 2016). Chẩn đoán xác định ung thư tuyến vú Chẩn đoán sớm bệnh ung thư vú nói riêng và một số bệnh ung thư khác, thì sàng lọc là một trong những biện pháp thực sự có hiệu quả, được thực hiện theo một mạng lưới từ tuyến y tế cơ sở. Ở Việt Nam, sàng lọc ung thư vú còn là Chương trình phòng chống ung thư quốc gia, nhằm mục đích phát hiện sớm, chẩn đoán sớm giai đoạn bệnh, đem lại hiệu quả điều trị cao nhất. Trên thực tế lâm sàng, đối với những trường hợp sờ thấy u, UTV thường được chẩn đoán dựa vào bộ 3 kinh điển: lâm sàng, tế bào học và chụp tuyến vú.

Với những tổn thương không sờ thấy trên lâm sàng có thể áp dụng một số phương pháp khác như định vị kim dây, sinh thiết định vị, sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm để thực hiện sinh thiết kim, sinh thiết mở. được áp 8 dụng tùy theo từng trường hợp và hoàn cảnh cụ thể. Chẩn đoán xác định UTV nhất thiết phải có sự khẳng định của tế bào học và/hoặc giải phẫu bệnh học (Phùng Thị Huyền, 2016).