CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh ung thư biểu mô vòm mũi họng 1. Cấu trúc giải phẫu của vòm mũi họng Vòm mũi họng (còn được gọi là họng mũi) là một khoang mở nằm sau hốc mũi, trước cột sống cổ, dưới nền sọ và trên họng miệng. Kích thước của vòm mũi họng là 6 x 4 x 3 cm.
Vòm họng được coi như một hộp rỗng có sáu thành. Các thành được xem như bộ khung của họng mũi gồm: hai thành bên, một thành trước, một thành sau, một thành trên hay trần, và một thành dưới hay sàn [5]. Hình minh họa giải phẫu mặt phẳng đứng dọc vùng vòm họng Phía trước VMH thông với hốc mũi qua cửa mũi sau. Liên quan phía trước với hốc mũi, hố mắt, xoang hàm và xoang sàng.
Thành sau nằm ngang với mức của hai đốt sống cổ đầu tiên và liên tiếp với nóc vòm. Thành trên (nóc vòm), hơi Thư viện ĐH Thăng Long 4 cong úp xuống, được lót bởi một lớp niêm mạc dày khoảng 2mm, tiếp giáp với thân xương bướm và nền sọ, vùng này có nhiều dây thần kinh sọ đi qua. Giới hạn dưới là mặt trên của vòm khẩu cái mềm, trải rộng từ bờ sau xương vòm miệng đến bờ tự do của màn hầu mềm, qua đó VMH liên quan với họng miệng qua cơ thắt hầu. Thành bên có lỗ vòi Eustachian thông với tai giữa, xung quanh có nhiều mô bạch huyết gọi là hạch nhân vòi.
Phía sau lỗ vòi nhĩ là hố Rosenmuller, được tạo ra từ chỗ tiếp giáp niêm mạc thành bên và thành sau của VMH, thường là vị trí xuất phát đầu tiên của các khối u VMH. Hố Rosenmuller chỉ có một lớp niêm mạc và là điểm yếu nhất của VMH. UTVMH dễ dàng phá hủy lớp niêm mạc này và ăn lan ra khoảng cận hầu nằm bên cạnh của VMH, trong đó là tổ chức mỡ lỏng lẻo giàu mạch máu, tạo điều kiện thuận lợi cho di căn xa từ vị trí này [52]. Dẫn lưu bạch huyết ở vùng vòm mũi họng: Mạng lưới bạch huyết dưới niêm mạc của VMH rất phong phú và dày đặc, đặc biệt là ở vị trí nóc vòm, thành sau và thành bên.
Từ VMH, dẫn lưu bạch huyết sẽ đổ về ba nhóm bạch huyết chính: chuỗi bạch huyết tĩnh mạch cảnh trong, chuỗi hạch cổ sau (hạch nhóm gai) và chuỗi hạch sau hầu. Di căn theo đường bạch huyết có thể lan ra đường giữa, điều này lý giải cho việc di căn hạch cổ đối bên và hai bên. Ung thư vòm mũi họng ít di căn vào các hạch dưới hàm, dưới cằm, theo đường bạch huyết của vòi nhĩ có thể di căn đến hạch mang tai [52]. Mạch máu nuôi dưỡng: là động mạch bướm khẩu cái, xuất phát từ động mạch hàm trong (là 1 trong 2 ngành cùng của động mạch cảnh ngoài) [48].
Tổ chức học: phần trên được cấu tạo bởi biểu mô trụ đơn có lông chuyển thuộc niêm mạc đường hô hấp. Phía dưới là lớp biểu mô lát tầng thuộc niêm mạc đường tiêu hoá [52]. Khái niệm bệnh ung thư biểu mô vòm mũi họng Ung thư biểu mô vòm mũi họng hay còn gọi là ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh lý ác tính phát sinh từ các tế bào ở vùng vòm họng - phần cao nhất của hầu họng, ngay phía sau của mũi [53]. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ Dịch tễ học Ung thư vòm mũi họng là loại ung thư đứng hàng đầu trong nhóm bệnh ung thư đầu cổ.
Bệnh có đặc điểm vùng miền, ung thư vòm mũi họng gặp rất nhiều ở miền nam Trung Quốc, các nước vùng Địa Trung Hải, vùng Bắc cực và các vùng cận Bắc cực của các nước Bắc Mỹ và Grrenland. Vùng dịch tễ chính gồm khu vực nam Trung Quốc, các nước Bắc Phi nói tiếng Amazigh và Ả rập, người Eskimo. Theo Globocan, ước tính trên toàn cầu năm 2020 có tổng số 133,354 ca mới mắc ung thư vòm họng (chiếm 0,7% tổng số ca ung thư mới mắc) và 80,008 ca tử vong do ung thư vòm họng (0,8% tổng số ca chết do ung thư [59]. Tại Việt Nam, ung thư vòm mũi họng là căn bệnh phổ biến đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới và đứng hàng đầu trong các loại ung thư vùng tai mũi họng – đầu mặt cổ.
Việt Nam là một trong năm quốc gia có tỉ lệ mắc bệnh và số ca chết do ung thư vòm họng cao nhất thế giới với 3.706 ca tử vong năm 2020 [59]. Tuổi và giới: Ở vùng có tần suất mắc cao, tỷ lệ mắc tăng dần lên từ 20 tuổi và đạt đỉnh cao ở 40-50 tuổi. Ở vùng có tần suất mắc thấp, tuổi mắc cao hơn, đỉnh cao trên 60 tuổi. Vùng có tần suất mắc trung gian thường gặp nhiều ở lứa tuổi 10-20.
Về giới: nam mắc nhiều hơn nữ, tỷ lệ 2-3/1 [32]. Các yếu tố nguy cơ của ung thư vòm mũi họng Có nhiều yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây bệnh. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu thấy 3 yếu tố chính góp phần trong bệnh sinh: Thư viện ĐH Thăng Long 6 - Virus: Nhiễm virus Epstein-Barr (EBV) rất phổ biến ở cư dân những vùng có tỷ lệ mắc ung thư vòm mũi họng cao. Virus EBV hiện diện trong mẫu mô sinh thiết lớp biểu mô vòm mũi họng bị ung thư, đồng thời cũng phát hiện được kháng nguyên EBV trên bề mặt tế bào ung thư.
Kháng thể kháng EBV được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân ung thư vòm mũi họng với tỷ lệ cao hơn so với những bệnh nhân ung thư đầu cổ khác [32]. - Yếu tố di truyền: Tỷ lệ mắc UTVMH cao rõ rệt ở miền Nam Trung Quốc và còn duy trì cao ở thế hệ con cháu của họ sống ở nước ngoài, điều đó gợi ý yếu tố di truyền của bệnh. Có trường hợp nhiều thành viên trong một gia đình cùng bị UTVMH. Gần đây, một số tác giả đã báo cáo những người cùng huyết thống, bị mắc ung thư vòm họng cao hơn, tỷ lệ này hay gặp ở thế hệ dọc (ông, bà, cha, mẹ, con) hơn là thế hệ ngang (anh, chị, em).
Tại Hồng Kông số người bị ung thư vòm mũi họng trong một gia đình chiếm 7,2%, ở Quảng Châu là 5,9% [63], [64]. Từ lâu người ta cho rằng, hệ thống kháng nguyên bạch cầu người (Human leucocyte antigen - HLA) có liên quan với nguy cơ mắc bệnh. Gần đây, một số tác giả đã chứng minh hiện tượng tăng nguy cơ mắc UTVMH khi tăng tần suất một số kháng nguyên HLA như A11, A2, B17, B46, DR2, DR4, đó cũng là những kháng nguyên HLA thường gặp ở người châu Á, đặc biệt là ở người Trung Quốc [34], [48]. - Yếu tố môi trường: Khí hậu, bụi, khói ô nhiễm liên quan đến UTVMH.
Tuy nhiên, yếu tố được nói đến nhiều nhất là tập quán ăn uống. Từ lâu, người ta nhận thấy tập quán ăn cá muối của người gốc Quảng Đông hiện vẫn sống ở Quảng Đông hoặc ở một số vùng khác trên thế giới đã liên quan chặt chẽ với UTVMH. Qua các nghiên cứu cho thấy những người đánh cá ở Hồng Kông có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những người làm công việc khác. Thói quen ăn cá muối, dưa muối, nghèo vitamin, hoa quả, đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ung thư vòm họng.
Ngoài ra, máu cá muối có chứa nitrosamine ở dạng tiền chất (N- nitrosodimethylamine - NDMA) và một vài dẫn chất khác, 7 nitrosamine có thể được hình thành bằng con đường nội sinh sau quá trình tiêu hóa cá muối. Ngoài ra, thói quen ít ăn rau quả tươi, dùng cần sa, ăn trầu, hút thuốc, uống rượu cũng là những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTVMH [23], [46], [48], [58]. Triệu chứng lâm sàng [18], [49] *Giai đoạn sớm: Các triệu chứng sớm thường nghèo nàn, bệnh nhân (BN) không để ý và hay nhầm với các triệu chứng bệnh tai mũi họng thông thường khác. Các dấu hiệu thường là đau đầu âm ỉ không thành cơn, ù tai một bên, ù tiếng trầm như tiếng xay thóc, ngạt tắc mũi một bên, có thể chảy máu mũi một bên.
Các dấu hiệu này có tính chất một bên và tăng dần, đôi khi xuất hiện hạch cổ ngay từ đầu, hạch nhỏ, di động. *Giai đoạn muộn: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào vị trí, mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng di căn xa. Vòm mũi họng là một vị trí đặc biệt do liền kề nhiều cơ quan trọng yếu như não, thân não, tủy sống, tuyến yên, thần kinh thị và giao thoa thị giác. Do đó, người bệnh UTVMH ở giai đoạn càng sớm (giai đoạn I, II) thì càng hạn chế tổn thương các cơ quan trọng yếu, từ đó các triệu chứng lâm sàng cũng nhẹ nhàng hơn.
Ngược lại, khi giai đoạn muộn, các cơ quan trọng yếu trên bị tổn thương nhiều dẫn đến người bệnh gặp phải nhiều triệu chứng nặng nề như: đau đầu dữ dội, nói khó, nuốt vướng, nghe kém, liệt cơ, lác mắt,… ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. * Khám lâm sàng - Soi vòm họng gián tiếp qua gương: Sử dụng phương pháp soi vòm gián tiếp qua gương của Hopkin để phát hiện u tại vòm họng đồng thời sinh thiết u chẩn đoán mô bệnh học. - Nội soi vòm mũi họng: Nội soi truyền thống sử dụng ánh sáng phức hợp, có dải tần phân bố từ bước sóng 380 nm đến 780 nm. Các kỹ thuật gồm nội soi ống cứng và ống mềm.
Nội soi ống cứng có hiệu quả trong phát hiện các Thư viện ĐH Thăng Long 8 trường hợp tổn thương nhỏ và có thể cung cấp cho hình ảnh tốt hơn khi so sánh với nội soi ống mềm. Nội soi ống mềm hiệu quả hơn trong việc quan sát tốt mọi vị trí giải phẫu của vòm. Ưu điểm của loại này là ít gây đau nên phù hợp cho mọi lứa tuổi và là kỹ thuật rất an toàn. Nội soi ống mềm đặc biệt có hiệu quả ở các BN có biểu hiện khít hàm do UTVMH lan rộng.
Cận lâm sàng [49] Chẩn đoán hình ảnh Vai trò chính của chẩn đoán hình ảnh đối với UTVMH là xác định chính xác vị trí, kích thước, và mức độ xâm lấn của u và hạch nguyên phát. + Chụp phim X quang tư thế Hirtz, Blondeau là những biện pháp kinh điển để đánh giá sơ bộ tình trạng xương nền sọ và các xoang mặt. + Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ mặt cho phép đánh giá chính xác sự xâm lấn của u vòm ở vùng đáy sọ, xác định rất tốt khi có tổn thương xương cũng như sơ bộ đánh giá tình trạng của mô não.