Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của lồng ngực. Đặc điểm giải phẫu. Lồng ngực là một khoang kín, chứa các cơ quan trong đó phổi và tim là hai cơ quan chính, xung quanh là các khoang xương bao bọc, phía trên có các cơ và mô liên kết ở vùng cổ, phía dưới có cơ hoành ngăn cách với ổ bụng.
Khung xương cứng được tạo bởi xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau và nối với nhau bằng 12 đôi xương sườn. Các cơ liên sườn cùng với các mô liên kết làm cho thành ngực có tính đàn hồi và khả năng thay đổi kích thước lồng ngực trong một giới hạn nhất định. Phổi là một tạng xốp, không có cơ, chỉ có các sợi đàn hồi. Vì vậy thể tích của phổi có thể thay đổi.
Phổi phải có ba thùy, phổi trái có hai thùy. Các thùy lại được chia ra làm nhiều tiểu thùy. Đơn vị cấu tạo của phổi là phế nang. Khoang màng phổi (KMP) [19].
Màng phổi là một bao thanh mạc kín bọc bên ngoài phổi. Màng phổi gồm có lá tạng lợp mặt ngoài của phổi và lá thành lót mặt trong của thành ngực. Hai lá liên tục với nhau ở rốn phổi và luôn liên tục với nhau tạo nên một khoang ảo được gọi là khoang màng phổi. Khoang màng phổi có chứa ít dịch lỏng làm cho lá tạng và lá thành trượt lên nhau một cách dễ dàng.
Áp suất trong khoang màng phổi là áp suất âm. Áp suất của khoang màng phổi thay đổi theo nhịp thở. - Ở cuối thì hít vào bình thường, áp suất trong KMP là -7 mm nước. - Ở cuối thì hít vào gắng sức, áp suất trong KMP là - 40 mm nước.
- Ở cuối thì thở ra bình thường, áp suất trong KMP là -4 mm nước. Thang Long University Library 4 - Ở cuối thì thở ra gắng sức, áp suất trong KMP là -1 mm nước. - Khi ho, hắt hơi, áp suất âm có thể tăng lên -100 mm nước. Màng phổi Phổi Trái Phổi phải Cơ hoành Hình 1.1 Đối chiếu phổi lên lồng ngực (1) Phổi và màng phổi nhìn trước (2) 1.
Đặc điểm sinh lý [20]. Hoạt động hô hấp. Hoạt động hít vào thở ra là nhờ các cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực và nhu mô phổi, và dựa trên nguyên tắc không khí từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp. Áp suất phế nang luôn bằng áp suất khí quyển.
Bình thường, cơ hoành đảm bảo 70% dung tích hô hấp. Cụ thể: - Thì hít vào, cơ hoành hạ thấp xuống, các cơ liên sườn ngoài co làm xương sườn nâng lên, xương ức đồng thời cũng nâng lên và nhô ra trước. Do KMP có áp lực âm nên phổi cũng nở ra theo làm giảm áp suất phế nang xuống thấp hơn khí quyển làm không khí sẽ đi vào phổi. - Thì thở ra, các cơ hô hấp giãn ra làm các xương sườn hạ xuống, cơ hoành lồi lên trên, thể tích lồng ngực giảm đi, áp suất màng phổi bớt âm, phổi co lại, dung tích phổi giảm, áp suất trong phế nang cao hơn áp suất trong khí quyển, không khí từ phổi đi ra ngoài.
Cách đào thải chất xuất tiết đường hô hấp và dị vật đường hô hấp [7]. Đờm và dị vật trong đường hô hấp được đào thải ra ngoài nhờ cấu trúc đặc biệt của niêm mạc cây phế quản, đó là hệ thống lông mao như một bàn chải. Hệ thống lông mao này sẽ đẩy dần đờm và dị vật di chuyển một chiều ra phía khí quản. Tại khí quản chúng sẽ là tác nhân gây kích thích tạo phản xạ ho đẩy đờm và dị vật ra ngoài.
Dịch tễ học. Tại Việt Nam, theo Globocan 2020, ung thư phổi đứng hàng đầu ở nam giới, đứng thứ ba ở nữ giới với khoảng 26.262 ca mới mắc chiếm tỷ lệ 14,4%, số ca tử vong là 23.797 chiếm tỷ lệ 19,4%, trong đó tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 41,1/100.000 dân, ở nữ là 12,2/100. Theo ước tính 80 – 90% tỉ lệ mới mắc của ung thư phổi có mối liên quan với hút thuốc, trung bình mỗi năm có trên một triệu người chết do ung thư phổi. Tỷ lệ mắc ung thư phổi cao nhất ở Bắc Mỹ Bắc và Tây Âu với tỷ lệ 33,8%; thấp nhất ở Tây và Trung Phi với tỷ lệ là 1,1% và 0,8% trong đó có 58% ở các nước kém phát triển [39].
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây UTP [9], [6], [62]. - Thuốc lá: Là nguyên nhân gây bệnh ung thư phổi hàng đầu. - Tuổi: Phần lớn ung thư phổi được chẩn đoán ở tuổi 35 – 75, đỉnh cao ở lứa tuổi 55 – 65. Đây là nhóm tuổi được xếp vào nhóm có nguy cơ cao.
- Giới: Nam mắc nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ hiện nay khoảng 4/1. - Các chất gây ung thư phổi không liên quan tới thuốc lá như: Arsen, Amiăng, Chromium, khói Diesel, Nickel, Radon. - Bệnh lý mạn tính ở phổi: Các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao, các viêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì. - Gen: Người ta thấy, các nhiễm sắc thể bị mất đoạn trong nhiều tế bào ung thư phổi, nổi bật là sự mất nhiễm sắc thể vùng 3p21.
Gen p53, gen đã được nghiên cứu rộng rãi trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, đã bị biến đổi trong mọi type của ung thư phổi. Thang Long University Library 6 1. Chẩn đoán ung thư phổi. Triệu chứng lâm sàng [42], [2]: Giai đoạn sớm: Biểu hiện lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ thường âm thầm, không đặc hiệu hoặc phát hiện do khám sức khỏe định kỳ.
❖ Triệu chứng cơ năng: - Ho kéo dài, có thể ho khan, ho đờm kèm lẫn máu gặp từ 45-75%. - Đau ngực gặp 27 - 49% cảm giác đau nhói hoặc đau tức trong ngực, có thể đau nhẹ, đau mơ hồ lúc có lúc không làm bệnh nhân ít chú ý tới. - Khó thở, thở khò khè từ từ tăng dần - Sốt (cao hay nhẹ về chiều) - Sút cân, mệt mỏi ❖ Hội chứng nhiễm trùng: Bệnh có thể kết hợp với các bệnh cảnh viêm phổi, áp xe phổi với các triệu chứng sốt cao, ho ra mủ, chất hoại tử thối, khó thở khò khè. ❖ Hội chứng cận u: Do các chất sinh ra từ khối u gây ra, thường xuất hiện ở giai đoạn muộn.
- Hội chứng Piere - Marie: Đầu chi phì đại, móng tay khum, sưng đau các khớp nhỡ, dày màng xương, có giá trị chẩn đoán cao, xác định trên 70%. - Hội chứng Schwart - Barter do khối u tiết các peptide giống hormon chống lợi tiểu (Antidiuretic hormone - ADH) - Hội chứng giả Cushing do khối u tiết ra peptide giống hormon kích vỏ tuyến thượng thận (Adrenocorticotropic hormone - ACTH) - Hội chứng tăng canxi máu do khối u tiết ra peptide có hoạt tính giống hormon cận giáp (Parathyroid hormone- PTH) - Hội chứng vú to ở nam giới do tiết ra chất có hoạt tính giống Gonadotropine - Hội chứng thần kinh tự miễn (Lambert - Eaton) có bệnh cảnh giả nhược cơ - Hội chứng cận ung thư huyết học: Tăng bạch cầu trung tính, ái toan, tăng tiểu cầu gây huyết khối tĩnh mạch. 7 - Hội chứng da liễu: Acanthosis nigrican, viêm da cơ, dày sừng da - Hội chứng sốt: Sốt nhẹ do khối u bài tiết yếu tố hoại tử (Tumor necrosis factor –TNF) - Những biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ, tại vùng: Gặp ở giai đoạn muộn - Xâm lấn tĩnh mạch chủ trên: Phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ vùng cổ ngực, tĩnh mạch cổ nổi to, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to, nhức đầu khó ngủ, mặt tím. - Hội chứng Pancost - Tobias: Khối u đỉnh phổi chèn ép đám rối thần kinh cánh tay đau nhức vai ngực lan dọc xuống xương cánh tay, tê bì rối loạn cảm giác dọc mặt trong cánh tay, ứ trệ máu ở tay gây căng tím.
- Chèn ép thần kinh giao cảm cổ hội chứng Claude - Bernard – Horner - Chèn ép thần kinh giao cảm lưng tăng tiết mồ hôi 1/2 người bên tổn thương - Chèn ép thần kinh hoành gây nấc nhiều liên tục, khó thở do liệt cơ hoành - Chèn ép thần kinh thanh quản quặt ngược trái gây khàn tiếng, giọng đôi - Chèn ép thần kinh phế vị, thực quản, ống ngực - Xâm lấn màng tim, màng phổi gây tràn dịch, thường là dịch máu - Các triệu chứng di căn: Ung thư phổi không tế bào nhỏ có thể di căn tới bất kì vị trí nào trên cơ thể tùy thuộc vào mô bệnh học và giai đoạn. - Di căn hạch thượng đòn, hạch nách - Di căn não gây ra hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú - Di căn xương đùi, xương cột sống gây đau, yếu hoặc liệt hai chi dưới - Di căn gan, hạch ổ bụng, thượng thận, phổi đối bên. - Các triệu chứng toàn thân: - Chán ăn, gầy sút cân là triệu chứng phổ biến. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi thường không đặc hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán.
Thang Long University Library 8 1. Đặc điểm cận lâm sàng ❖ Các xét nghiệm chẩn đoán * X-quang phổi thường thẳng – nghiêng Là xét nghiệm thường quy, cho phép phát hiện khối u có kích thước ≥ 1cm. Nếu tổn thương ác tính, một khối thì thường là ung thư nguyên phát tại phổi. Trường hợp tổn thương nhiều khối, kích thước tương đối bằng nhau thì thường là thứ phát do ung thư từ cơ quan khác di căn đến phổi.
Ngoài ra, chụp X-quang lồng ngực được sử dụng trong sàng lọc ung thư phổi ở cộng đồng. Tuy nhiên để đánh giá chính xác và đầy đủ thì còn hạn chế, X-quang lồng ngực chẩn đoán UTP có độ nhạy 58,5% đối với UTBM tuyến ngoại vi và 78,6% với các type khác, tỷ lệ dương tính giả khoảng 5% [61], [54].2 Khối u phổi trên phim X-quang ngực thẳng-nghiêng. * Cắt lớp vi tính Trong chẩn đoán ung thư phổi, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có nhiều giá trị trong đánh giá u nguyên phát, hạch trung thất, phát hiện các tổn thương di căn như phổi đối bên, não, xương, gan, tuyến thượng thận,. Ngày nay, với sự ra đời của kỹ thuật chụp CLVT đa dãy: 32, 64, 128,.dãy cho phép tái tạo hình ảnh theo không gian ba chiều, giúp đánh giá chính xác hình ảnh khối u, mức độ xâm lấn của tổn thương vào tổ chức xung quanh.
Chụp CLVT có ý nghĩa quan trọng giúp đánh giá khả năng phẫu thuật [54].