CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non 1. Trẻ đẻ non Định nghĩa: theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản do Bộ Y tế ban hành năm 2009: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến hết tuần 37 [1]. Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sự trưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể người ta có thể đánh giá được sơ sinh non tháng.
Đánh giá tuổi thai: dựa vào kinh cuối cùng của bà mẹ, siêu âm thai trong 3 tháng đầu, đánh giá mức độ trưởng thành theo thang điểm Ballard mới (New Ballard Score) [30]. Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh Hệ hô hấp của thai bắt nguồn từ mặt trước của ống tiêu hóa nguyên thủy ở tuần thứ 3, 4 tạo thành rãnh thanh khí quản và tiếp tục phát triển. Giai đoạn hình thành cấu trúc hệ hô hấp gồm 5 giai đoạn: giai đoạn phôi thai (4 - 6 tuần), giai đoạn tuyến (7- 16 tuần), giai đoạn hình ống tuyến (17 - 27 tuần), giai đoạn túi (28 - 35 tuần), giai đoạn phế nang (từ 36 tuần tuổi thai đến 3 tuổi) [1]. Phôi thai học của hệ hô hấp [10] 4 Các phế nang dần biệt hóa và trưởng thành về mặt cấu trúc, chức năng, đảm bảo cho cử động hô hấp.
Để duy trì sức căng bề mặt của phế nang sau cử động hô hấp đầu tiên cần phải có đủ chất surfactant - chất diện hoạt, làm giảm sức căng bề mặt phế nang [49]. Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ sơ sinh non tháng Đặc điểm chung của trẻ sơ sinh non tháng là chức năng của các cơ quan, bộ phận chưa phát triển hoàn chỉnh. Sự thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hô hấp nói riêng dẫn đến khả năng thích nghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung kém hơn. Ở trẻ non tháng, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, bất kỳ tình trạng nào gây thiếu oxy máu, dẫn đến nồng độ CO2 máu tăng cao đều có thể ức chế trung tâm hô hấp, gây rối loạn nhịp thở, thở rên, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây).
Tình trạng này có thể kéo dài 2 - 3 tuần sau sinh hoặc lâu hơn tùy mức độ non tháng [2]. Do phổi ở trẻ đẻ non chưa trưởng thành cả về mặt cấu trúc và chức năng nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm. Ở phổi của trẻ non tháng, tổ chức liên kết phát triển mạnh hơn, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách khuếch tán khí thì xa do cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn. Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20- 40 ml/kg) so với trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg).
Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực [2]. Bệnh màng trong 1. Định nghĩa: Bệnh màng trong hay còn gọi là suy hô hấp ở trẻ đẻ non thường gặp ở trẻ dưới 32 tuần thai. Suy hô hấp ở trẻ đẻ non do thiếu hụt surfactant làm xẹp phế nang và làm giảm độ đàn hồi của phổi.
Lịch sử bệnh màng trong Bệnh màng trong là tên gọi trước đây của hội chứng suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome – RDS), là thuật ngữ mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh của phế nang ở những trẻ sơ sinh đẻ non chết vì suy hô hấp. Khi giải phẫu tử thi thấy phế nang của trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang, chất fibrin của huyết tương lắng đọng phía 5 trong của phế nang tạo thành một lớp màng gọi là màng trong, lớp này bắt màu hồng nếu được nhuộm bằng eosin [43]. Năm 1972, Liggins và Howie đưa ra cách sử dụng corticoid trước sinh cho những bà mẹ đe dọa đẻ non để dự phòng bệnh màng trong [42], [46]. Năm 1980, Fujiwara lần đầu tiên sử dụng surfactant ngoại sinh chiết xuất từ phổi bò để điều trị bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh đẻ non [36].
Dịch tễ học bệnh màng trong Bệnh màng trong (HMD: Hyaline Membrane Disease) hay còn gọi hội chứng suy hô hấp sơ sinh (RDS: Neonatal Respiratory Distress Syndrome) xảy ra trên khắp thế giới, là nguyên nhân quan trọng gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1% trẻ sinh ra sống, khoảng 10% tất cả trẻ sơ sinh đẻ non, đặc biệt có thể lên đến 50% ở trẻ đẻ non trước 30 tuần thai và 80% ở trẻ <28 tuần thai [10]. Đa số các trường hợp suy hô hấp (SHH) phải vào điều trị tại phòng điều trị tích cực sơ sinh. Mỗi năm tại Mỹ có khoảng 40.000 trẻ bị bệnh và tử vong do SHH chiếm khoảng 20% tử vong chung của trẻ sơ sinh. Các trẻ đẻ non và đẻ cân nặng thấp có nguy cơ bị SHH cao nhất [8].
Tần suất mắc bệnh tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh. Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu như tuổi thai và cân nặng càng thấp [43]. Tỉ lệ bệnh màng trong theo tuổi thai Tuần thai Tỉ lệ mắc bệnh <28 tuần 60 – 80% 32 – 36 tuần 15 – 30% >37 tuần Hiếm gặp Bảng 1. Tỉ lệ suy hô hấp theo cân nặng lúc sinh Cân nặng lúc sinh (g) Tỉ lệ suy hô hấp (%) 501 – 750 86% 751 – 1000 79% 1001 – 1250 48% 1251 – 1500 27% 1501 – 2500 56% 6 Trong những năm vừa qua, tỷ lệ mắc bệnh màng trong có giảm xuống nhờ những biện pháp phòng ngừa, tuy nhiên bệnh này vẫn còn là nguyên nhân tử vong cao chiếm 1/3 tổng số tử vong chung sơ sinh [41].
Ngoài ra còn có các nguy cơ thường gặp khác là [8]: - Trẻ đẻ càng non nguy cơ càng cao. - Trẻ trai: Androgen làm giảm trưởng thành về mặt sinh học các phospholipide. - Gia đình có trẻ đã bị SHH. - Trẻ đẻ mổ Cesarean khi chưa chuyển dạ.
- Trẻ sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường. - Trẻ bị ngạt sau đẻ. - Viêm ối-màng ối. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt surfactant ở phổi.
Surfactant có bản chất là phospholipide và protein do phế bào type II bài tiết. Chất này có trong tế bào biểu mô type II từ tuần 24 và được tiết lên bề mặt phế nang vào tuần thứ 30 của thai kỳ. Những chất hoạt động bề mặt được phóng thích vào phế nang giúp giảm sức căng bề mặt và duy trì sự ổn định của phế nang không bị xẹp cuối thì thở ra. Do chưa trưởng thành nên số lượng sản xuất hoặc phóng thích không đảm bảo nhu cầu sau sinh.
Quá trình tổng hợp surfactant bị tổn thương hoặc chậm lại dẫn đến suy hô hấp. Tổng hợp surfactant là một quá trình thụ động phụ thuộc vào nhiều yếu tố: như pH, nhiệt độ, tính thấm và có thể còn do stress, lạnh, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu oxy máu và toan máu [3]. Các yếu tố không thuận lợi khác: thở oxy nồng độ cao, chấn thương do áp lực hoặc thể tích trong thông khí nhân tạo làm giải phóng ra các cytokine và chemokine tiền viêm và sự phá hủy các biểu mô phế nang cũng có thể làm giảm tổng hợp và rối loạn chức năng surfactant. Hoạt hóa bổ thể và các hệ thống tiếp xúc (các yếu tố Hageman, XII) có thể giải phóng các chất gây quá mẫn và branykinin làm tăng tính thấm của tế bào nội mô dẫn đến phù phổi.
Hiện tượng thoát protein như thoát các fibrin vào lòng phế nang sẽ càng làm thiếu surfactant do thúc đẩy quá trình bất hoạt surfactant. Thiếu surfactant và giảm độ dãn nở phổi dẫn đến giảm thông khí phế nang 7 và mất cân bằng thông khí/ tưới máu (V/Q). Thiếu oxy máu nặng và giảm tưới máu hệ thống dẫn đến giảm phân phối oxy, tăng acid lactic thứ phát gây rối loạn chuyển hóa yếm khí. Thiếu oxy máu và toan máu gây giảm tưới máu phổi thứ phát dẫn đến co mạch phổi và do vậy càng làm thiếu oxy trầm trọng thêm.
Thiếu oxy nặng dẫn đến có luồng thông phải – trái, lúc đầu là mở ống động mạch sau đó là mở lỗ bầu dục và cuối cùng là các shunt trong phổi [6], [39]. Thiếu surfactant Giảm tổng hợp phospholipid Xẹp phổi Tổn thương tế Giảm thông khí bào Co mạch phổi Tăng CO2 và giảm O2 Toan máu Sơ đồ 1. Sinh lý bệnh màng trong (trích dẫn từ [24]). Chỉ định và cách dùng [8], [9] - Chỉ dùng để điều trị, không dùng để dự phòng, nên dùng sớm khi có các dấu hiệu ban đầu suy hô hấp.
Những trẻ đẻ non cần đặt ống nội khí quản để hồi sức sau sinh thì cần dùng ngay sau khi trẻ hồi sức ổn định. - Trẻ cần phải thở CPAP sau sinh với FiO2 >0,30 và CPAP ≥ 6cmH2O. - LISA (Less Invasive Surfactant Administration) và INSURE (Intubation- SURfactant-Extubation) được ưa dùng hơn là đặt nội khí quản, bơm thuốc và thở máy xâm nhập. - Sử dụng liều thứ 2 hoặc đôi khi liều thứ 3 chỉ khi suy hô hấp dai dẳng và cần tăng nồng độ FiO2 và loại trừ được suy hô hấp do các nguyên nhân khác.
Lựa chọn loại surfactant [8], [9] Sử dụng loại có nguồn gốc tự nhiên, chất chiết xuất của phổi động vật như 8 Curosurf, thuốc chiết xuất từ phổi lợn, mỗi lần dùng liều 100- 200mg/kg (1,25- 2,5ml/kg). Tuy nhiên liều 200mg tốt hơn so với liều 100mg/kg. Newfactant, thuốc chiết xuất từ phổi bò, mỗi lần dùng liều 100mg/kg (4ml/kg). Alveofact, thuốc chiết xuất từ phổi bò, mỗi lần dùng liều 50mg/kg (1,2ml/kg).
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh màng trong 1. Đặc điểm lâm sàng Bệnh thường xuất hiện sau đẻ vài giờ với biểu hiện suy hô hấp ở các mức độ khác nhau: thở nhanh trên 60 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, cánh mũi phập phồng. Trường hợp suy hô hấp nặng trẻ thường có rối loạn nhịp thở, thở chậm hoặc ngừng thở nhất là ở những trẻ quá non tháng do sự giảm hoạt động của cơ hoành. Dấu hiệu thở rên chủ yếu ở thời kỳ thở ra, có thể nghe được bằng tai hoặc ống nghe.
Đây là dấu hiệu sớm và phổ biến ở bệnh màng trong. - Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm. - Triệu chứng tím tái ngày càng tăng kèm theo rối loạn tim mạch.