CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về sơ sinh và chăm sóc trẻ sơ sinh 1. Thời kỳ sơ sinh Thời kỳ sơ sinh được giới hạn từ khi sinh đến hết 4 tuần đầu tiên sau sinh (28 ngày). Thời kỳ sơ sinh được chia thành 2 giai đoạn phụ thuộc vào chăm sóc và liên quan mật thiết đến tử vong sơ sinh.
Giai đoạn sơ sinh sớm là từ khi sinh đến 7 ngày sau sinh [1]. Trong giai đoạn này do trẻ sơ sinh mới tiếp xúc với môi trường bên ngoài cần phải thích nghi ngay với cuộc sống do vậy cần chăm sóc rất cẩn thận. Đặc điểm sinh lý chủ yếu của thời kỳ này là sự thích nghi của trẻ với cuộc sống bên ngoài tử cung. Trẻ sơ sinh trong giai đoạn sơ sinh sớm rất dễ mắc bệnh và tử vong.
Theo WHO tỷ suất tử vong sơ sinh giai đoạn sớm chiếm khoảng 75% tỷ suất tử vong sơ sinh [66]. Giai đoạn sơ sinh muộn bắt đầu từ ngày thứ 7 cho đến hết 28 ngày sau sinh. Giai đoạn này trẻ sơ sinh vẫn tiếp tục thích nghi với cuộc sống bên ngoài với những dấu hiệu vàng da sinh lý, sụt cân và ngủ nhiều. Do đặc điểm trên nên trong giai đoạn này trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm trùng.
Đứng hàng đầu về bệnh lý là nhiễm khuẩn ở phổi, rốn, da, tiêu hoá và nhiễm khuẩn huyết. Diễn biến bệnh thường rất nặng và tỷ lệ tử vong cao. Trẻ sơ sinh khoẻ mạnh được đánh giá qua các chỉ số cơ bản như trẻ không sinh non (tuổi thai từ 37 tuần trở lên); cân nặng khi sinh đủ (từ 2500 gam trở lên); khóc to, da hồng, nhịp thở đều, chỉ số Apgar từ 8 điểm trở lên ở phút thứ nhất, 9-10 điểm từ phút thứ 5; trẻ bú tốt, không nôn, có phân xu và không có dị tật bẩm sinh. Sinh lý trẻ sơ sinh [12], [13], [14] Sự chuyển tiếp từ đời sống trong tử cung sang ngoài tử cung buộc trẻ phải có sự thay đổi chức năng của một số cơ quan để thích nghi với cuộc sống mới như hoạt động của bộ máy hô hấp, bộ máy tuần hoàn.
Trong các cơ quan thì sự thích nghi của phổi là quan trọng nhất. Nhờ thở tốt, hệ tuần hoàn cũng thích nghi nhanh chóng và hệ thần kinh nhất là vỏ não cũng được kiện toàn. Thư viện ĐH Thăng Long 4 Ngay sau khi ra đời, trẻ bắt đầu thở bằng phổi và vòng tuần hoàn chính thức thay cho tuần hoàn rau thai. Sự thích nghi của bộ máy tiêu hoá, gan thận… bắt đầu cùng với bữa ăn đầu tiên của trẻ.
Bộ não trẻ sơ sinh chưa phát triển hoàn thiện nên trẻ ngủ nhiều 20giờ/ngày do vỏ não trong trạng thái ức chế. Tuy ngủ nhiều nhưng trẻ biết giật mình khi có tiếng động mạnh. Trẻ không tự chủ được mọi động tác và có một số phản ứng tự nhiên toàn thân như tăng trương lực cơ nhẹ. Hệ tiêu hóa: niêm mạc đường tiêu hóa chưa hoàn thiện, chưa có men tiêu hóa bột.
Thức ăn duy nhất của bé là sữa mẹ hoặc sữa thay thế. Trẻ biết bú mẹ ngay từ khi sinh ra. Trẻ có khả năng ngửi mùi sữa của mẹ qua đó nhận được mẹ và tìm được vú mẹ. Cùng với đó là sự bài tiết phân su.
Phân su chủ yếu do các tế bào bong, dịch nhầy và các sắc tố mật tạo nên được đẩy ra ngoài trong 2-3 ngày đầu. Phải thấy phân su xuất hiện trong vòng 24 h sau khi sinh. Ruột khi mới sinh vô khuẩn nhưng sau vài giờ đã có các khuẩn lạc phát triển. Thường vào ngày thứ 5, phân su sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mùi thối.
Trẻ bú mẹ đại tiện ít hơn trẻ ăn sữa công thức. Nước tiểu: thai nhi nuốt dịch ối và nước tiểu trong buồng tử cung. Trong vòng 24h đầu sau khi sinh trẻ phải có nước tiểu. Cần theo dõi đại tiện và tiểu tiện của trẻ trong ngày đầu tiên - các hiện tượng này là bằng chứng của chức năng bình thường.
Hệ thống sinh dục: các biểu hiện của tình trạng giảm sút Estrogen có thể xuất hiện được gọi là “cơn sinh dục”. Đôi khi thấy các núm vú phồng lên, thậm chí còn tiết sữa. Bé gái có thể chảy một chút máu ở âm đạo, bé trai có thể bị tràn dịch màng tinh hoàn thoáng qua. Những hiện tượng này là sinh lý bình thường của trẻ sơ sinh nên không cần phải điều trị.
Da, vàng da sinh lý: khoảng 1/3 trẻ sơ sinh xuất hiện vàng da sinh lý vào giữa ngày thứ 2 và thứ 5. Hiện tượng này một phần do tình trạng chưa trưởng thành của các tế bào gan và tăng bilirubin trong máu, vì các hồng cầu bị phá hủy (hàm lượng Hb giảm từ 20g lúc mới sinh xuống 11g vào tháng thứ 3). Đây là triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh, xảy ra ở 90% số trẻ đủ tháng 5 và 30% ở trẻ sinh non. Vàng da sinh lý không nguy hiểm, thường tự mất sau một thời gian ngắn; còn vàng da bệnh lý có thể gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời.
Phần lớn trẻ sơ sinh có biểu hiện vàng da trong vòng 1 tuần sau khi ra đời. Đây là hiện tượng sinh lý bình thường, xảy ra do các hồng cầu của thai nhi bị phá hủy để được thay thế bằng hồng cầu trưởng thành. Khi hồng cầu bị vỡ, một lượng lớn Bilirubin - một chất có sắc tố màu vàng - được phóng thích vào máu, làm cho trẻ bị vàng da. Đa số các trường hợp vàng da ở trẻ sơ sinh đều nhẹ và tự khỏi sau 3-5 ngày, khi chất Bilirubin được đào thải hết qua phân và nước tiểu.
Tuy nhiên, có một số trường hợp vàng da nặng do nồng độ Bilirubin tăng quá cao và thấm vào các nhân xám của não gây vàng da nhân. Tình trạng này rất nguy hiểm, có thể làm cho trẻ bị hôn mê, co giật, dẫn đến tử vong hoặc di chứng về tâm thần vận động vĩnh viễn 1. Yêu cầu chăm sóc sơ sinh [2], [63] Chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ phải hết sức nghiêm ngặt về chuyên môn và đảm bảo vệ sinh. Các công việc phải thực hiện ngay sau đẻ là cần làm thông thoáng và vệ sinh đường thở; lau khô, giữ ấm cho trẻ; tiến hành làm rốn; đánh giá hiện trạng giới tính, phát hiện dị tật bẩm sinh, cân trẻ, đo chiều dài toàn thân; vệ sinh mắt bằng nước muối sinh lý, tiêm bắp vitamin K1 1mg liều duy nhất, tiêm phòng viêm gan B, cho trẻ nằm cùng mẹ, bú mẹ càng sớm càng tốt (trong vòng 1 giờ sau sinh).
Chăm sóc những ngày tiếp theo cũng hết sức quan trọng gồm quan sát hàng ngày về màu da, nhịp thở, tần số tim, thân nhiệt, tình trạng bú mẹ. Chăm sóc rốn phải được thực hiện ngay sau đẻ tới khi rốn rụng, lên sẹo khô, đảm bảo vô khuẩn trong và sau khi cắt, làm rốn. Tiếp tục theo dõi những bất thường ở rốn như hôi, rỉ máu, chậm rụng; loét quanh rốn; đã rụng nhưng còn lõi rốn, u rốn; chảy máu rốn khi rốn chưa rụng. Biểu hiện nhiễm trùng rốn như có mùi hôi, chảy nước vàng, sưng đỏ, có mủ; có u hạt nhỏ, rỉ máu ướt; rốn không sạch, trẻ sốt.
Ngoài ra, việc chăm sóc da; giữ ấm; giữ sạch sẽ toàn thân, khuyến khích cho bú sớm và nuôi con bằng sữa mẹ là những nội dung cần được tư vấn đầy đủ cho Thư viện ĐH Thăng Long 6 các thai phụ. Trong 28 ngày đầu sau sinh hệ thống miễn dịch ở trẻ chưa hoàn chỉnh nên trẻ sơ sinh rất dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Vì vậy, chăm sóc tốt trẻ trong giai đoạn sơ sinh là góp phần quan trọng trong việc giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong; giúp có một khởi đầu tốt đẹp cho sự lớn lên và phát triển của trẻ sau này. Chăm sóc ngay sau sinh [2], [23] Bảo đảm trẻ thở được bình thường Bình thường ngay khi ra khỏi bụng mẹ, trẻ thở ngay, biểu hiện bằng tiếng khóc chào đời.
Những trường hợp này, không phải can thiệp gì đối với trẻ và phải thực hiện ngay các chăm sóc cần thiết cho một trẻ bình thường. Nếu trẻ ngạt, không thở, tím tái hoặc có khó khăn với nhịp thở đầu cần tiến hành hồi sức ngay. Giữ ấm Trẻ có thể bị lạnh ngay cả ở mùa hè, vì ngay khi lọt lòng mẹ, nước ối bao quanh da của trẻ bay hơi gây mất nhiệt hay khi da của trẻ tiếp xúc với đồ vật lạnh sẽ bị truyền mất nhiệt, do đó trẻ dễ bị hạ thân nhiệt. Trẻ bị hạ nhiệt độ rất dễ bị viêm phổi hoặc các bệnh khác, vì vậy để giữ ấm cho trẻ ngay sau khi sinh, phòng sinh cần có điều kiện chăm sóc sơ sinh.
Phòng sinh phải được sưởi ấm từ 28C đến 30C (không để dưới 25C), không có gió lùa, không để quạt trực tiếp lên người mẹ và trẻ sơ sinh. Tốt nhất là ngay sau khi đỡ trẻ ra đặt trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ ít nhất 90 phút: đặt trẻ vào một khăn khô ở trên bụng mẹ, nhẹ nhàng thấm khô máu và phân su trên da trẻ và không lau sạch chất gây ngay sau sinh. Thay khăn khô khác và đặt trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ, phủ áo và chăn lên cả hai mẹ con. Nếu không thể đặt con tiếp xúc da kề da với mẹ thì: mặc áo, đội mũ, quấn tã áo ấm sau khi làm rốn cho trẻ và đặt trẻ nằm gần với mẹ, và theo dõi sát tình trạng mẹ và con 15 phút/lần trong giờ đầu sau sinh.
Đồng thời, cần đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh có cần hồi sức hay không. Nếu cần hồi sức, phải hồi sức ngay. Nếu trẻ khóc to, da hồng, nhịp thở 40-60 lần/phút không cần phải hồi sức và tiến hành các chăm sóc thường quy. 7 Các chăm sóc thường quy [1], [2], [14], [48] Chăm sóc rốn: Thay găng tay trước khi cặp, cắt rốn, buộc chỉ vô khuẩn (hoặc bằng kẹp nhựa) và sát khuẩn rốn bằng cồn 70(kẹp và kéo cắt rốn phải được tiệt khuẩn và sử dụng riêng cho mỗi trẻ).
Kẹp và cắt rốn ở khoảng 2-3cm kể từ chân rốn. Không băng rốn, vệ sinh hàng ngày bằng cồn 70 độ. Rốn thường rụng sau 7 – 10 ngày, nếu tồn tại lõi rốn, rốn có mùi, chảy nước, đỏ xung quanh chân rốn… thì cần được xử trí sớm. [19], [68] Chăm sóc mắt: Nhỏ dung dịch Natri Clorua 0,9% ngay sau sinh và duy trì khoảng 4- 5 ngày và sau mỗi lần tắm bé Bú mẹ: Cho trẻ nằm cạnh mẹ và khuyến khích cho bú mẹ sớm khoảng 1h sau sinh thường.