CHƯƠNG 1. Tổng quan quá trình mang thai 1. Đại cương Việc mang thai xảy ra khi giao tử của nữ là noãn bào kết hợp với giao tử của nam là tinh trùng trong “quá trình thụ tinh” hay thông thường còn gọi là “thụ thai”. Thời gian mang thai bình thường kéo dài 280 ngày từ ngày đầu của kỳ kinh cuối, hay 266 ngày kể từ ngày thụ thai.
Như vậy, việc sinh nở thường xảy ra sau khi thụ tinh 38 tuần, tức là khoảng 40 tuần kể từ ngày bắt đầu chu kỳ kinh cuối [2]. Những thay đổi giải phẫu ở phụ nữ mang thai 1. Thay đổi ở bộ phận sinh dục - Khi có thai thân tử cung mỗi ngày một to ra. Niêm mạc tử cung biến thành ngoại sản mạc.
Cơ tử cung mềm ra, giảm trương lực. Các mạch máu nuôi dưỡng tử cung cũng tăng sinh. Cơ ở thân tử cung đặc biệt phát triển mạnh ở lớp giữa là lớp cơ có các sợi đan chéo nhau. - Tại cổ tử cung: chất nhày ở ống cổ tử cung đặc lại, bịt kín ống này giống như một cái nút chai gọi là nút nhầy cổ tử cung.
- Âm đạo mềm, dài ra và có khả năng dãn rộng cho thai nhi chui ra khi sinh nở. - Dịch âm đạo tăng nhiều hơn, có mầu trắng đục và độ pH toan [2]. Thay đổi ở các cơ quan ngoài bộ phận sinh dục Thay đổi tại vú Vú căng và mỗi ngày một to ra do các tuyến sữa và các ống dẫn sữa phát triển. Quầng vú, núm vú thẫm màu.
Tại quầng vú nổi các hạt như hạt kê. Các mạch máu ở vú cũng tăng sinh, dãn rộng. Gần đến ngày đẻ trong vú đã có sữa non [2]. Thay đổi ở da, cân, cơ và xương khớp - Xuất hiện các vết xạm trên mặt ở vùng trán, gò má, cổ; vết rạn trên bụng.
Các cơ nhất là cơ thành bụng cũng mềm và dãn ra. - Hệ thống xương cũng bị ngấm nước nên hơi mềm ra. Có thể gặp tình trạng loãng xương do lượng canxi được huy động ra nhiều để tạo xương cho thai nhi. 3 Luan van - Những tháng cuối của thai nghén có thể gặp hiện tượng đau, tê bì, mỏi yếu của các chi [2].
Thay đổi ở bộ máy hô hấp Nhịp thở của thai phụ tăng. Khi hô hấp, mức di động của cơ hoành tăng lên và rộng hơn [2]. Thay đổi ở bộ máy tiết niệu Thận hơi to ra. Niệu quản người có thai dài ra, giảm trương lực, lại bị tử cung to, nặng đè vào nên bị ứ đọng nước tiểu, dễ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (viêm thận-bể thận).
Đến gần tháng đẻ, ngôi thai xuống thấp lại đè vào bàng quang gây đái rắt [2]. Thay đổi ở bộ máy tiêu hoá Khi thai đã lớn, dạ dày bị tử cung to đẩy lên, nằm ngang ra nên hay ợ hơi hoặc ợ chua do chảy ngược dịch vị lên thực quản. Răng dễ bị sâu do tình trạng thiếu canxi và từ đó dễ viêm lợi, viêm miệng [2]. Sự tăng trọng lượng cơ thể Trong suốt thời kỳ thai nghén thai phụ sẽ tăng khoảng 11 đến 12 kg [2].
Những thay đổi sinh lý ở phụ nữ mang thai Thay đổi tim mạch Những thay đổi trong hệ thống tim mạch bắt đầu sớm trong thai kỳ, chẳng hạn như khi thai được 8 tuần, cung lượng tim đã tăng 20%. Yếu tố chính có thể là giãn mạch ngoại vi. Thể tích máu tuần hoàn cũng tăng lên trong thời gian này. Giãn mạch ngoại vi dẫn đến giảm 25–30% sức cản mạch hệ thống, do đó cung lượng tim tăng khoảng 40% trong thời kỳ mang thai.
Cung lượng tim tăng chủ yếu do tăng thể tích nhát bóp và một phần là sự gia tăng nhịp tim. Tăng thể tích nhát bóp có thể xảy ra do sự gia tăng sớm khối lượng cơ thành tâm thất và thể tích cuối tâm trương (nhưng không tăng áp lực cuối tâm trương). Tim được giãn ra theo cơ chế sinh lý bình thường cũng với sự tăng sức co bóp của cơ tim. Mặc dù thể tích nhát bóp giảm dần theo thời gian thai kì, nhưng nhịp tim của người mẹ tăng lên, do đó cung lượng tim vẫn tăng lên ở mức ổn định.
Cung lượng tim tối đa của người mẹ đạt được ở tuổi thai khoảng 20–28 tuần. Cung lượng tim thường trở về mức bình thường hai tuần sau khi sinh, 4 Luan van tuy nhiên trong trường hợp một số thay đổi bệnh lý (ví dụ như tăng huyết áp trong tiền sản giật), điều này có thể mất nhiều thời gian hơn [26]. Thay đổi ở thận Một trong những thay đổi sinh lý đầu tiên phải kể đến là giãn mạch thận ở mẹ xảy ra trong thai kì, do đó mà lưu lượng máu và mức lọc cầu thận (GFR) đều tăng so với mức bình thường khi không mang thai, tương ứng là 40–65 và 50–85%. Ngoài ra, sự gia tăng thể tích huyết tương làm giảm áp lực co bóp trong cầu thận cũng dẫn đến tăng GFR [12].
Sức cản mạch giảm ở cả tiểu động mạch ra và tiểu động mạch vào thận và do đó, mặc dù lưu lượng máu qua thận tăng mạnh, áp lực thủy tĩnh ở cầu thận vẫn ổn định. Khi GFR tăng, cả nồng độ creatinin và urê huyết thanh đều giảm xuống giá trị trung bình, tương ứng là khoảng 44,2 μmol/l và 3,2 mmol/l. Lưu lượng máu đến thận tăng dẫn đến tăng kích thước thận từ 1–1,5 cm, thận đạt kích thước tối đa vào thời điểm giữa thai kỳ [12]. Ngoài ra trong thời kỳ mang thai của người mẹ còn có những thay đổi trong quá trình tái hấp thu và thải trừ một số chất.
Khi không mang thai, glucose được lọc tự do ở cầu thận. Trong thời kỳ mang thai, sự tái hấp thu glucose ở ống lượn gần và ống góp kém hiệu quả hơn. Do sự gia tăng cả GFR và tính thấm mao mạch ở cầu thận đối với albumin, sự bài tiết protein cũng tăng lên. Bài tiết acid uric cũng tăng do tăng GFR và/hoặc giảm tái hấp thu ở ống thận [12].
Thay đổi hô hấp Nhu cầu oxy của người mẹ tăng lên đáng kể trong thai kỳ. Nguyên nhân là do tỷ lệ trao đổi chất tăng 15% và lượng oxy tiêu thụ tăng 20%. Sự tăng thông khí làm cho pO2 động mạch tăng lên và pCO2 động mạch giảm xuống, nhưng không xảy ra nhiễm kiềm hô hấp do bicarbonate huyết thanh giảm xuống. Mang thai cũng có thể kèm theo cảm giác khó thở, nhưng không phải do thiếu oxy.
Đây là hiện tượng sinh lý bình thường và phổ biến, có thể bắt đầu bất cứ lúc nào trong thai kỳ. Khó thở có thể xuất hiện ngay khi nghỉ ngơi hoặc nói chuyện nhưng có thể cải thiện khi hoạt động nhẹ [26]. Thay đổi tiêu hoá Buồn nôn và nôn rất phổ biến trong thai kỳ, ảnh hưởng đến 50–90% các trường hợp mang thai. Đây có thể là một cơ chế thích ứng của thai kỳ.
Cảm giác buồn nôn xuất hiện thường xuyên hơn ở những trường hợp mang thai có nồng độ hCG cao, chẳng hạn như song thai. Các triệu chứng buồn nôn thường hết vào tuần 20 nhưng 5 Luan van khoảng 10–20% bệnh nhân có các triệu chứng sau tuần 20 và một số cho đến cuối thai kỳ. Điều chỉnh chế độ ăn uống và theo dõi cân bằng điện giải có thể làm giảm tình trạng này [26]. Những thay đổi cơ học trong đường tiêu hóa cũng xảy ra do tử cung tăng kích thước trong quá trình mang thai.
Dạ dày ngày càng dịch chuyển lên phía trên, vị trí bình thường bị thay đổi và tăng áp lực trong dạ dày. Cơ vòng thực quản cũng giảm hoạt động và các yếu tố này có thể dẫn đến các triệu chứng trào ngược, cũng như buồn nôn và nôn [18]. Thay đổi nội tiết Tuyến giáp Gan tăng sản xuất globulin gắn thyroxine (TBG), dẫn đến tăng nồng độ thyroxine (T4 ) và tri-iodothyronine (T3 ). Nồng độ T4 và T3 tự do trong huyết thanh có thay đổi nhẹ nhưng thường không có ý nghĩa lâm sàng.
Nồng độ TSH trong huyết thanh cũng biến đổi, giảm nhẹ ở giai đoạn đầu, sau đó tăng lên ở giai đoạn 2 và 3 của thai kì. Mang thai có liên quan đến sự thiếu hụt iốt, do sự vận chuyển tích cực iốt từ mẹ vào nhau thai và tăng bài tiết iốt qua nước tiểu [26]. Tuyến thượng thận Ba loại steroid được sản xuất bởi tuyến thượng thận là mineralocorticoid, glucocorticoid và steroid sinh dục. Hệ thống RAA bị kích thích do giảm sức cản của mạch và huyết áp, khiến nồng độ aldosterone tăng.
Nồng độ angiotensin II tăng lên gấp 2-4 lần và hoạt động của renin tăng gấp 3-4 lần so với mức bình thường khi không mang thai. Trong thời kỳ mang thai cũng có sự gia tăng nồng độ deoxycorticosterone trong huyết thanh, globulin gắn corticosteroid (CBG), hormone vỏ thượng thận (ACTH), cortisol và cortisol tự do [26]. Tuyến yên Tuyến yên phát triển trong thai kỳ và điều này chủ yếu là do sự tăng sinh của các tế bào sản xuất prolactin ở thùy trước. Nồng độ prolactin huyết thanh tăng trong giai đoạn 1 của thai kỳ và cao gấp 10 lần khi thai đủ tháng [26].
Sản xuất hormone tăng trưởng của tuyến yên giảm nhưng nồng độ hormone tăng trưởng trong huyết thanh lại tăng lên do sản xuất hormone tăng trưởng từ nhau thai. Thùy sau tuyến yên sản xuất oxytocin và arginine vasopressin (AVP). Nồng độ oxytocin tăng lên trong thai kỳ và đạt đỉnh khi thai đủ tháng. Nồng độ hormone chống bài niệu (ADH) không thay đổi nhưng sự giảm nồng độ natri trong thai kỳ làm giảm nồng độ thẩm thấu [20].
6 Luan van Sự trao đổi đường glucose Tiểu đường ở mẹ có thể xảy ra trong quá trình mang thai, đó là tiểu đường thai kì. Sự thích nghi trong chuyển hóa glucose cho phép chuyển glucose đến thai nhi để thúc đẩy sự phát triển, đồng thời duy trì đủ dinh dưỡng cho mẹ [11]. Tế bào beta tuyến tụy tiết insulin tăng sản, dẫn đến tăng tiết insulin và tăng nhạy cảm với insulin trong thời kỳ đầu mang thai, tuy nhiên sau đó là xuất hiện sự đề kháng insulin ở giai đoạn 2 thai kì. Kháng insulin và hạ đường huyết dẫn đến phân giải lipid.
Nếu chức năng tuyến tụy nội tiết của phụ nữ bị suy giảm và không thể vượt qua tình trạng kháng insulin liên quan đến thai kỳ thì bệnh tiểu đường thai kỳ sẽ xuất hiện [26]. Chuyển hoá lipid Trong thai kỳ có sự gia tăng mức cholesterol và triglycerid huyết thanh. LDL cholesterol tăng tối đa đến 50% và rất quan trọng đối với sự hình thành steroid nhau thai. Nồng độ HDL cholesterol cũng tăng lên trong nửa đầu của thai kỳ và giảm trong ba tháng cuối thai kỳ nhưng nồng độ cao hơn trung bình 15% so với khi không mang thai [26].