ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) là một tình trạng bệnh lý của quá trình phát triển mạch máu võng mạc (VM), bệnh xảy ra ở những trẻ đẻ non, nhẹ cân và thường có tiền sử thở oxy cao áp kéo dài, xuất huyết não, truyền máu nhiều lần. BVMTĐN là nguyên nhân hàng đầu gây mù ở trẻ nhỏ và là nguyên nhân chính gây suy giảm thị lực ở trẻ sinh non. Nhưng bệnh có thể phòng ngừa được nếu được khám sàng lọc và điều trị kịp thời [61], [62]. Năm 1942, lần đầu tiên Terry mô tả bệnh võng mạc trẻ đẻ non (Retinopathy of prematurity- ROP) dưới tên “ tăng mô xơ sau thủy tinh thể” (Retrolental fibroplasias).
Năm 1951, Campbell là người đầu tiên cho rằng BVMTĐN có liên quan đến liệu pháp oxy và điều này được khẳng định bởi nhiều tác giả khác. Yếu tố nguy cơ quan trọng làm tăng số trẻ bị BVMTĐN là: trẻ sinh càng non, nhẹ cân càng có nguy cơ bị bệnh cao và bệnh càng nặng. Ngoài ra các yếu tố: Nhiễm trùng máu, suy hô hấp, bệnh màng trong… là các yếu tố nguy cơ của bệnh. Hiểu biết rõ những yếu tố nguy cơ này, việc tầm soát bệnh sẽ hiệu quả hơn, những trường hợp cần điều trị sẽ được tiến hành sớm hơn và nguy cơ mù lòa do BVMTĐN sẽ giảm.
Hàng năm, số trẻ đẻ thiếu tháng còn chiếm tỷ lệ khá cao: Trên thế giới tỷ lệ mắc BVMTĐN từ 20,7 – 73% trẻ đẻ non sống [18], [23]. Bệnh lý này ngày càng phổ biến và đóng vai trò quan trọng trong công cuộc chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh. Tại Hoa Kỳ đã thống kê thấy tỷ lệ mắc BVMTĐN ở bất kỳ giai đoạn nào là 68% ở những trẻ có cân nặng <1251 gam. Trên toàn cầu, vào năm 2020, ước tính có khoảng 184.700 trẻ trong số 14,9 triệu trẻ sinh non có xuất hiện BVMTĐN ở bất kỳ giai đoạn nào, 20.000 trẻ trong số đó bị mù hoặc suy giảm thị lực nghiêm trọng, trong số đó có 12.300 trẻ khác bị suy giảm thị lực ở mức độ nhẹ đến trung bình.
Ở các nước thu nhập cao, ước tính vào năm 2020 có khoảng 6.300 trong tổng số 32.700 trẻ sơ sinh mắc bất kỳ BVMTĐN ở giai đoạn cần điều trị và 1.700 trẻ sơ sinh bị mù hoặc suy giảm thị lực nghiêm trọng do BVMTĐN gây ra [71]. Nghiên cứu của Painter SL và 2 cộng sự trên các trẻ sơ sinh dưới 1500g tại Anh Quốc cho kết quả: tỷ lệ mắc BVMTĐN tăng từ 12,8/1. Tại việt nam 2012, tỷ lệ mù lòa do bệnh võng mạc ở trẻ sinh non (ROP) gây mù lòa ở 32,6% trẻ em dưới 10 tuổi nhưng chỉ có 6% ở trẻ lớn hơn [70]. Nghiên cứu của Lê Thị Hoa tại Bệnh viện Nhi Trung Ương cho thấy tỷ lệ bị bệnh là 23,6% ở trẻ đẻ non ≤ 34 tuần [4].
Theo Nguyễn Thị Quỳnh Nga và Đỗ Hạnh Trang (2022) ghi nhận 20,9% tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần [8]. Với trẻ đẻ non, giảm tỷ lệ khuyết tật về thị lực, thính lực và tinh thần vận động, mang lại cuộc sống có chất lượng là mục tiêu quan trọng, cấp thiết của nghành y tế. Ở nước ta , từ năm 2001 chương trình khám sàng lọc BVMTĐN đã được triển khai tại một số thành phố lớn: Hà Nội, Tp Hồ Chí Minh… và đã có các công trình nghiên cứu về BVMTĐN. Theo các tác giả, tỷ lệ BVMTĐN ở nước ta còn khá cao và thường gặp ở những trẻ non tháng có tuổi thai và cân nặng khi sinh cao hơn ở các nước phát triển.
Đặc biệt, một trong những công trình nghiên cứu của Bệnh viện Mắt Trung ương đã đưa ra hướng dẫn quốc gia về khám mắt sàng lọc BVMTĐN ở Việt Nam [2]. Bệnh viện Bạch Mai là một bệnh viện đa khoa hạng Đặc biệt, trực thuộc Bộ Y tế. Trong đó trung tâm Nhi khoa- Bệnh viện Bạch Mai hàng năm khám chữa bệnh cho hàng nghìn trẻ em, có rất nhiều trẻ sơ sinh đẻ non được chăm sóc tại đây. Bên cạnh đó chương trình khám mắt sàng lọc BVMTĐN đã được áp dụng tại Trung tâm Nhi khoa- Bệnh viện Bạch Mai, nhưng chưa có đề tài nghiên cứu nào về tình trạng bệnh lý trên.
Nhận thức được tầm quan trọng và tính cấp thiết của việc xác định tỷ lệ mắc bệnh và một số yếu tố nguy cơ đến bệnh võng mạc trẻ đẻ non ở nhóm bệnh trên. Chúng tôi thực hiện đề tài “Tỷ lệ và một số yếu tố nguy cơ bệnh võng mạc trẻ đẻ non tại Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ mắc bệnh võng mạc trẻ đẻ non tại Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Bạch Mai năm 2022-2023 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ đến bệnh võng mạc trẻ đẻ non ở nhóm trẻ trên.1 Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) 1.
Phôi thai học Mắt được hình thành vào tuần thứ 3 của thời kỳ phôi thai, phát triển từ não trước xuất phát từ rãnh thị giác tạo bởi sự lõm vào của ngoại bì thần kinh. Đến tuần thứ 16, các mạch máu của võng mạc phát triển từ động mạch mắt phôi thai là một nhánh của động mạch cảnh trong) bắt đầu xuất hiện ở đĩa thị và phát triển dần ra phía trước. Sự phát triển này kết thúc ở võng mạc phía mũi vào khoảng tuần thứ 35, còn các mạch máu võng mạc phía thái dương vẫn tiếp tục phát triển cho tới một thời gian ngắn sau đẻ của trẻ đủ tháng. Trong đó, 12 tuần cuối cùng của thời kỳ thai nghén (tuần thứ 28-40) là thời kỳ phát triển mạnh nhất của mắt bào thai [13].
Cơ chế bệnh sinh *Sự phát triển mạch máu võng mạc bình thường Trong quá trình phát triển phôi, ban đầu, võng mạc được cung cấp oxy và chất dinh dưỡng bởi động mạch ống thủy tinh. Động mạch này kéo dài từ điểm mù, đi qua dịch kính, cấp máu cho cả hai mặt của thấu kính và mống mắt. Các mạch máu của ống thủy tinh bắt đầu xuất hiện từ tuần thứ 4 của thai kỳ, phát triển hoàn thiện vào tuần thứ 9 và thoái hóa dần dần ở quý hai, khi mạch máu võng mạc phát triển [13]. Ở người, mạch máu võng mạc bắt đầu phát triển từ tuần thứ 16 của thai kỳ và hoàn thiện vào tuần thứ 40 hoặc sau khi sinh 8 – 12 tuần.
Đầu tiên, các mạch máu xuất hiện và tăng sinh trên bề mặt võng mạc, bắt đầu từ điểm mù, sau đó lan dần về ngoại vi và chạm đến phía mũi của bờ trước võng mạc tại tuần thai thứ 36. Khi lớp mạch máu bề mặt gần hoàn thành, các mạch máu này dần dần chìm sâu xuống dưới võng mạc để tạo thành đám rối động – tĩnh mạch của hắc mạc. Quá trình phát triển này cứ tiến triển lần lượt như vậy cho 4 đến khi hoàn thành ba lớp mạch máu của hắc mạc [80]. *Cơ chế sinh lý bệnh Ở trẻ đẻ non có hệ mạch máu võng mạc chưa hoàn thiện.
Sau khi ra đời, các mạch máu võng mạc của trẻ chịu sự tác động của nhiều yếu tố khác nhau, dẫn tới sự phát triển không bình thường trong bệnh lý BVMTĐN. Cơ chế bệnh sinh của BVMTĐN gồm hai giai đoạn. Giai đoạn một tính từ lúc trẻ sinh ra tới 30 tuần tuổi kể từ ngày đầu từ kinh cuối. Trong giai đoạn này, mạch máu võng mạc bị ức chế tăng sinh do mất các yếu tố tăng trưởng trong tử cung mẹ và tăng oxy máu tương đối so với môi trường trong tử cung, kèm theo thiếu các yếu tố tăng trưởng được điều hòa bởi oxy (như VEGF.
EPO, IGF -1, Ω – 3 – PUFA). Tăng trưởng mạch máu bị ngừng lại trong khi võng mạc tiếp tục tăng sinh dẫn đến kết quả thiếu oxy cục bộ. Trong giai đoạn hai, võng mạc thiếu oxy kích thích các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), erythropoietin (EPO), yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF – 1) và omega 3 (Ω – 3 – PUFA) dẫn đến tình trạng tăng sinh mạch không kiểm soát. Các mạch máu mới tăng tính thấm có thể dẫn đến phù và xuất huyết võng mạc.
Mô xơ phát triển cùng với sự phát triển của mạch máu, dẫn đến co kéo, biến dạng và bong võng mạc [21]. Sato và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa VEGF và EPO đối với BVMTĐN. Họ đã khám phá ra sự tăng nồng độ VEGF và EPO trong dịch kính ở những trẻ sơ sinh mắc BVMTĐN. Chen và Smith ví các yếu tố này như con dao hai lưỡi đối với trẻ mắc BVMTĐN.
Trong giai đoạn một, VEGF và EPO kích thích các mạch máu võng mạc tăng sinh. Tuy nhiên, sự tăng quá mức nồng độ của các chất này đã dẫn đến quá trình tân mạch bất thường trong giai đoạn hai của BVMTĐN. IGF -1 tương tác với VEGF để hỗ trợ mạch máu tăng trưởng bình thường. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nồng độ IGF – 1 trong huyết thanh giảm có liên quan đến sự phát triển của BVMTĐN.
Với IGF -1 thấp, các mạch máu ngừng phát triển, võng 5 mạc thiếu oxy và kích thích tiết VEGF. Khi IGF -1 tăng lên trong quá trình trưởng thành và đạt đến ngưỡng, quá trình tân mạch xảy ra. Ω – 3 – PUFA là lipid có vai trò cấu trúc quan trọng, tham gia cấu tạo hệ mạch máu và thần kinh của võng mạc. Đồng thời Ω – 3 – PUFA cũng là phân tử truyền tin, ảnh hưởng đến quá trình phiên mã và biểu hiện gene của tế bào.
Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng sự thiếu hụt Ω – 3 – PUFA có tác dụng ức chế hình thành mạch máu bình thường ở võng mạc, đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của BVMTĐN. Các nghiên cứu này chứng minh rằng sử dụng Ω – 3 – PUFA cho trẻ sinh non ngay sau sinh có tỷ lệ mắc BVMTĐN thấp hơn và mức độ bệnh nhẹ hơn [72]. Tình hình nghiên cứu BVMTĐN trong và ngoài nước BVMTĐN là một trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu của trẻ em. Vì vậy, đã có nhiều nghiên cứu về tình hình bệnh khác nhau trên thế giới.
Theo nghiên cứu của Bas A.Y và cộng sự tiến hành trên 6115 trẻ sơ sinh ở 69 trung tâm hồi sức cấp cứu sơ sinh tại Thổ Nhĩ Kỳ từ 1/4/2016 đến 30/4/2017 cho thấy tỷ lệ nệnh là 27% và tỷ lệ cần điều trị là 6,7%. Tuổi thai khi sinh của trẻ càng thấp nguy cơ mắc BVMTĐN càng tăng cao [24].