ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hô hấp là một bệnh thường gặp ở trẻ em, là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong trên khắp thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, nơi các vấn đề như ô nhiễm không khí, dinh dưỡng kém, dịch vụ chăm sóc sức khỏe khan hiếm [6]. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới hàng năm có khoảng 2 tỷ trẻ em dưới 5 tuổi mắc nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) cấp, trong đó 20% là viêm phổi. Phần lớn các trường hợp NKHH cấp ở trẻ em là NKHH trên và thường nhẹ; nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHHD) là tình trạng viêm đường hô hấp dưới (viêm phổi - màng phổi, viêm phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm thanh khí phế quản), ít gặp hơn và thường là nặng [5]. NKHH dưới cấp là một nhóm bệnh do vi khuẩn hoặc virus gây nên những tổn thương viêm cấp tính ở một phần hay toàn bộ hệ thống đường hô hấp kể từ tai, mũi, họng cho đến phổi, màng phổi và bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi.
Nếu được chăm sóc tốt, đa số trẻ sẽ tự khỏi trong vòng 1 đến 2 tuần. Tuy nhiên, khoảng 20% đến 25% trẻ bị NKHH dưới cấp tính sẽ diễn tiến thành viêm phổi, nếu không điều trị và chăm sóc thích hợp sẽ gây các biến chứng nặng và có thể tử vong [3],[41]. Việc xử trí trẻ mắc NKHH dưới cấp đạt kết quả tốt không chỉ phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị của bác sĩ mà còn phụ thuộc vào việc chăm sóc của điều dưỡng. Tại các bệnh viện, điều dưỡng viên là lực lượng không thể thiếu trong công tác chăm sóc người bệnh.
Người điều dưỡng đóng vai trò chủ đạo trong các hoạt động hỗ trợ, đáp ứng nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ, chăm sóc tinh thần, hỗ trợ điều trị. Nếu hoạt động chăm sóc điều dưỡng có chất lượng tốt sẽ giảm được thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị của người bệnh, chất lượng điều trị được nâng cao góp phần không nhỏ tới uy tín của bệnh viện [6], [8]. Bệnh viện đa khoa Hà Đông là một trong những bệnh viện hạng I của Sở Y tế Thành phố Hà Nội, năm 2022 – 2023 bệnh viện có 650 giường kế hoạch, 952 2 giường thực kê. Bệnh viện phục vụ nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho hơn 2 triệu người dân vùng phía Tây Nam thành phố, các tháng đông xuân, thời tiết lạnh, thay đổi độ ẩm và chuyển mùa bệnh viện điều trị cho khoảng gần 200 trường hợp bệnh nhi NKHH dưới cấp 1 tháng [1].
Vậy thực trạng chăm sóc bệnh nhi NKHH dưới cấp tính tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Hà Đông hiện nay ra sao? những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc bệnh nhi NKHH dưới cấp tính tại bệnh viện? Để có một cái nhìn tổng quan về công tác điều dưỡng cũng như góp phần nâng cao kết quả chăm sóc bệnh nhân NKHH dưới cấp tính chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả chăm sóc trẻ bệnh dưới 5 tuổi nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2024” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm và hoạt động chăm sóc trẻ bệnh dưới 5 tuổi nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2024. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc trẻ bệnh dưới 5 tuổi nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Đại cương giải phẫu, sinh lý hô hấp trẻ em 1. Đặc điểm giải phẫu Bộ phận hô hấp bao gồm đường dẫn khí từ mũi, họng, thanh quản, khí quản, phế quản, phổi và màng phổi. Bộ phận hô hấp trẻ em nhỏ hơn về kích thước so với người lớn và có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu, sinh lý do các tổ chức tế bào của bộ phận hô hấp trẻ em chưa hoàn toàn biệt hóa và đang ở trong giai đoạn phát triển [9]. Mũi Ở trẻ nhỏ, sự hô hấp bằng đường mũi còn hạn chế vì mũi và khoang hầu tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp.
Vì vậy không khí đi vào không được sưởi ấm và lọc sạch đầy đủ. Niêm mạc mũi mỏng, mịn; lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô hình trụ giàu mạch máu và bạch huyết. Chức năng loại thải vi khuẩn, virus, bụi còn yếu do khả năng sát trùng của niêm dịch còn kém. Do những đặc điểm trên, khi bị nhiễm khuẩn ở mũi họng thì dễ gây xuất tiết, tắc mũi, phù nề ảnh hưởng đến hoạt động hô hấp của trẻ làm trẻ khó thở và khó bú [3].
Họng Họng hầu trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hình phễu hẹp, sụn mềm và nhẵn. Họng phát triển mạnh trong năm đầu và vào tuổi dậy thì. Niêm mạc họng được phủ bằng lớp biểu mô rung hình trụ. Vòng bạch huyết Waldayer phát triển mạnh lúc trẻ được 4 - 6 tuổi cho đến tuổi dậy thì.
Ở trẻ nhỏ duới 1 tuổi, tổ chức bạch huyết thường chỉ thấy VA phát triển còn amygdale chỉ phát triển từ 2 tuổi trở lên. Khi VA bị viêm gây xuất tiết, phù nề vùng họng, gây tắc mũi sau làm trẻ phải thở bằng miệng. Thở bằng miệng sẽ không được sâu, không khí không được sưởi ấm, số lượng khí trao đổi ít hơn; lâu dần gây rối loạn toàn thân nghiêm trọng do thiếu khí kéo dài như: lồng ngực kém phát triển, bộ mặt VA. 4 VA cũng ở gần vòi Eustache nên viêm VA kéo dài là nguyên nhân của viêm tai giữa tái diễn [3].
Thanh quản, khí quản, phế quản Thanh quản Có hình phễu mở rộng ở phía trên. Ở trẻ bú mẹ, thanh quản nằm ở vị trí cao hơn 2 đốt sống so với người lớn. Thanh quản phát triển từ từ nhưng đến tuổi dậy thì thì phát triển mạnh. Dưới 6 - 7 tuổi, thanh môn hẹp, dây thanh đới ngắn.
Vì vậy giọng nói của trẻ em cao hơn. Từ 12 tuổi, thanh đới con trai dài hơn con gái do đó giọng nói con trai trầm hơn [3]. Khí quản Niêm mạc khí quản nhẵn, nhiều mạch máu và tương đối khô do các tuyến của niêm mạc chưa phát triển. Sụn khí phế quản mềm, dễ co giãn.
Phế quản Vị trí khí quản chia đôi thay đổi theo lứa tuổi: - Ở trẻ sơ sinh : ở đốt sống lưng III-IV - Ở trẻ 2 - 6 tuổi : ở đốt sống lưng IV-V - Ở trẻ 12 tuổi : ở đốt sống lưng V-VI - Nhánh phế quản phải tiếp tục hướng đi của khí quản và rộng hơn phế quản trái nên dị vật dễ rơi vào hơn. Nhánh phế quản trái đi sang một bên và nhỏ hơn phế quản phải. - Đặc điểm chung của thanh khí phế quản trẻ em là lòng tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng và niêm mạc nhiều mạch máu. Do những đặc điểm trên, trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ biến dạng trong quá trình bệnh lý [3].
Phổi và màng phổi Trọng lượng: Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh phổi chỉ nặng khoảng 50 - 60 gram. Khi trẻ 6 tháng tuổi, trọng lượng phổi tăng gấp 3 lần, và đến 12 tuổi thì tăng gấp 20 lần. Thể tích: Thể tích phổi tăng nhanh theo tuổi: sơ sinh là 65ml, đến 12 tuổi tăng lên 10 lần.
Kích thước phế nang và diện tích hô hấp cũng tăng nhanh. Ở trẻ sơ sinh là 6 m2; ở người lớn là 50 m2. Như vậy diện tích hô hấp tính trên mỗi đơn vị trọng lượng cơ thể ở trẻ nhỏ ưu thế hơn người lớn. Điều này phù hợp với nhu cầu chuyển hóa cao ở trẻ nhỏ.
Cấu tạo: Từ sơ sinh đến 8 tuổi, phổi phát triển chủ yếu bằng tăng số lượng phế nang. Từ 8 tuổi trở đi chủ yếu do sự tăng kích thước của phế nang. Phổi trẻ em có đặc điểm: nhiều mạch máu và bạch mạch, nhiều cơ trơn, ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt là quanh các phế nang và thành bạch mạch. Các cơ hô hấp chưa phát triển hoàn chỉnh nên lồng ngực di động kém.
Do những đặc điểm trên, phổi trẻ rất dễ bị xuất huyết, xẹp phổi, khí phế thủng. Khi trẻ lớn lên, các túi phổi hoàn thiện dần, các phế nang mới được tạo ra thêm, tổ chức đàn hồi phát triển mạnh, tổ chức liên kết giữa các túi phổi giảm dần [3]. Rãnh liên thùy: Rãnh liên thùy phổi trẻ em ở lứa tuổi nhỏ không rõ rệt. Phổi phải có 2 rãnh: rãnh lớn nằm nghiêng phân cách thùy dưới với thùy trên và thùy giữa; rãnh bé nằm ngang phân cách thùy trên với thùy giữa.
Phổi trái chỉ có 1 rãnh. Rốn phổi: Gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạch huyết. Những hạch này liên hệ với các hạch khác ở phổi. Vì vậy bất kỳ một quá trình viêm nhiễm nào ở phổi đều có thể gây phản ứng đến các hạch rốn phổi [3].
Hệ hô hấp 1. Đặc điểm sinh lý Đường thở - Không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi. Khi thở bằng mũi, các cơ hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực và phổi nở rộng hơn khi thở bằng miệng. - Không khí từ mũi vào phổi còn phụ thuộc nhiều yếu tố như kích thước đường thở, áp lực giữa phổi và miệng, sự hỗ trợ của cơ hô hấp [9].
Nhịp thở - Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vài tháng đầu, nhịp thở dễ bị rối loạn do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành. Trẻ thở lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu. - Tần số thở giảm dần theo tuổi. Tần số thở bình thường ở trẻ em giảm dần theo tuổi như sau:[9] Sơ sinh: 40 - 60 lần/phút 3 tháng: 40 - 45 lần/phút 6 tháng: 35 - 40 lần/phút 1 tuổi: 30 - 35 lần/phút 7 3 tuổi: 25 - 30 lần/phút 6 tuổi: 20 - 25 lần/phút Kiểu thở - Trẻ sơ sinh và bú mẹ: Thở bụng là chủ yếu.
- Trẻ 2 tuổi: Thở hỗn hợp ngực – bụng. - Trẻ 10 tuổi: Trẻ trai chủ yếu thở bụng, trẻ gái chủ yếu thở ngực [9]. Quá trình trao đổi khí ở phổi Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn người lớn. - Trẻ < 3 tuổi, lượng khí hít vào trong 1 phút (tính theo trọng lượng cơ thể) gấp đôi người lớn, trẻ 10 tuổi gấp 1,5 lần người lớn.