Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Ung Thư Dạ Dày Giai Đoạn I, II, III

Luận án tiến sĩ đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày giai đoạn I, II, III, cung cấp phân tích chuyên sâu và kết quả nghiên cứu.

• Tác giả: Võ Duy Long
• Người hướng dẫn: Nguyễn Hoàng Bắc
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Ung Thư Dạ Dày Giai Đoạn I, II, III
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lược về lịch sử phẫu thuật cắt dạ dày
• 1.2. Nhắc lại giải phẫu dạ dày ứng dụng trong phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch
• 1.3. Cập nhật giải phẫu bệnh ung thư dạ dày
• 1.4. Vai trò của nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày
• 1.5. Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày
• 1.6. Hóa trị trong ung thư dạ dày
• 1.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sống còn của bệnh nhân sau mổ cắt dạ dày
• 1.8. Tổng quan về mổ mở cắt dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày
• 1.9. Tình hình nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày
• 1.10. Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày ở Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân
• 3.2. Đặc điểm bệnh
• 3.3. Đặc điểm thương tổn
• 3.4. Kết quả phẫu thuật
• 3.5. Kết quả sau mổ
• 3.6. Tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư dạ dày
• 3.7. Các yếu tố liên quan đến tai biến và biến chứng
• 3.8. Di căn, tái phát và thời gian sống còn sau mổ
• 3.9. Các yếu tố liên quan đến thời gian sống còn sau mổ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân
• 4.2. Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ
• 4.3. Tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch
• 4.4. Đặc điểm về kết quả phẫu thuật
• 4.5. Kết quả về phương diện ung thư học
• 4.6. Kết quả sống còn sau mổ
• 4.7. Một số lưu ý về kỹ thuật mổ
• 4.8. Hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MẪU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 3: PHÂN CHIA CÁC NHÓM HẠCH DẠ DÀY
• PHỤ LỤC 4: PHÂN CHIA ĐẠI THỂ VÀ VI THỂ UNG THƯ DẠ DÀY THEO HIỆP HỘI UNG THƯ DẠ DÀY NHẬT BẢN
• PHỤ LỤC 5: PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN TNM THEO HIỆP HỘI UNG THƯ DẠ DÀY NHẬT BẢN

Tóm tắt

I. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày

Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã trở thành một phương pháp điều trị quan trọng trong ung thư dạ dày, đặc biệt ở các giai đoạn I, II, III. Phương pháp này được giới thiệu lần đầu bởi Kitano vào năm 1994 và đã được áp dụng rộng rãi tại Nhật Bản và Hàn Quốc. PTNS mang lại nhiều lợi ích như giảm đau sau mổ, thời gian hồi phục nhanh và ít biến chứng hơn so với phẫu thuật mở. Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về hiệu quả của PTNS trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, đặc biệt là ở giai đoạn III.

1.1. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi

PTNS được đánh giá cao nhờ tính xâm lấn tối thiểu, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn. Các nghiên cứu cho thấy PTNS giảm đáng kể lượng máu mất trong mổ và thời gian nằm viện ngắn hơn so với phẫu thuật mở. Đặc biệt, ở ung thư dạ dày giai đoạn sớm, PTNS đạt hiệu quả tương đương với phẫu thuật mở về mặt tiên lượng ung thư.

1.2. Thách thức trong phẫu thuật nội soi

Mặc dù có nhiều ưu điểm, PTNS đòi hỏi kỹ năng cao từ phía bác sĩ phẫu thuật. Việc nạo hạch lympho trong PTNS cũng là một thách thức lớn, đặc biệt ở các giai đoạn II và III. Ngoài ra, số lượng bệnh nhân được nghiên cứu trong các báo cáo còn hạn chế, đặc biệt là ở giai đoạn T4a, làm giảm độ tin cậy của kết quả.

II. Kết quả phẫu thuật nội soi theo giai đoạn ung thư

Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật của PTNS trong điều trị ung thư dạ dày theo từng giai đoạn I, II, III cho thấy sự khác biệt rõ rệt. Ở giai đoạn I, tỉ lệ thành công của PTNS cao, với tỉ lệ sống còn sau 5 năm đạt trên 90%. Tuy nhiên, ở giai đoạn II và III, kết quả giảm dần, đặc biệt là ở giai đoạn III, nơi tỉ lệ sống còn sau 5 năm chỉ đạt khoảng 30-40%.

2.1. Giai đoạn I

Ở giai đoạn I, PTNS được coi là phương pháp điều trị tối ưu. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng phẫu thuật thấp và tỉ lệ sống còn cao. PTNS cũng giúp bảo tồn chức năng dạ dày tốt hơn so với phẫu thuật mở.

2.2. Giai đoạn II và III

Ở giai đoạn II và III, hiệu quả của PTNS giảm dần do mức độ xâm lấn của khối u và tỉ lệ di căn hạch cao hơn. Tuy nhiên, PTNS vẫn được coi là một lựa chọn khả thi, đặc biệt khi kết hợp với hóa trị và xạ trị để cải thiện tiên lượng ung thư.

III. Đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng

Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn toàn diện về hiệu quả điều trị của PTNS trong ung thư dạ dày. Các yếu tố như thời gian sống còn, tỉ lệ tái phát và biến chứng sau mổ được phân tích chi tiết. Kết quả cho thấy PTNS là phương pháp an toàn và hiệu quả, đặc biệt ở giai đoạn sớm của bệnh.

3.1. Thời gian sống còn

Thời gian sống còn sau mổ là một chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả của PTNS. Ở giai đoạn I, tỉ lệ sống còn sau 5 năm đạt trên 90%, trong khi ở giai đoạn III, tỉ lệ này giảm xuống còn 30-40%. Các yếu tố như di căn hạch và kích thước khối u ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng.

3.2. Biến chứng và phục hồi sau mổ

PTNS giúp giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng phẫu thuật so với phẫu thuật mở. Thời gian phục hồi sau mổ cũng ngắn hơn, giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường nhanh chóng. Tuy nhiên, vẫn cần theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm các biến chứng như xì miệng nối hoặc nhiễm trùng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư dạ dày là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa trên thế giới và tại Việt Nam. Theo số liệu ghi nhận ung thư quần thể tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 của Bệnh viện Ung bướu, ung thư dạ dày có tần suất 10,4/100.000 dân, đứng hàng thứ ba ở nam giới và thứ tư ở nữ giới. Thống kê của Bệnh viện K năm 2000 cho thấy bệnh lý này đứng thứ hai ở nam giới (sau ung thư phổi) và thứ ba ở nữ giới (sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung). Tại Hoa Kỳ, theo Strong (2009), mỗi năm có trên 22.000 trường hợp mắc mới và hơn 14.000 trường hợp tử vong do ung thư dạ dày.

Đặc điểm dịch tễ lâm sàng tại Việt Nam cho thấy đa số bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn tiến triển. Theo Nguyễn Quang Thái, chỉ khoảng 31% trường hợp tổn thương còn khu trú trong thành dạ dày (giai đoạn T1, T2), còn lại đều ở giai đoạn tiến xa có di căn hạch hoặc di căn xa. Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Minh Hải ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn ở giai đoạn I chỉ đạt 22,5% (giai đoạn IA chỉ chiếm 2,4%), trong khi giai đoạn II chiếm 17,8%, giai đoạn III chiếm 46,4% và giai đoạn IV chiếm 13,1%.

Trước đây, phẫu thuật mổ mở cắt dạ dày kết hợp nạo hạch hệ thống là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt dạ dày lần đầu tiên được Kitano thực hiện vào năm 1994 tại Nhật Bản. Sau đó, kỹ thuật này được ứng dụng rộng rãi và chứng minh hiệu quả trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Tuy nhiên, việc áp dụng PTNS cho ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, đặc biệt là giai đoạn T4a, vẫn còn nhiều tranh luận về mặt kỹ thuật nạo vét hạch triệt căn, mức độ an toàn và kết quả sống còn lâu dài. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây thường có cỡ mẫu hạn chế, tỷ lệ bệnh nhân tổn thương T4a còn thấp và chưa có nhiều công trình đánh giá chi tiết kết quả sống còn theo từng giai đoạn bệnh cụ thể (giai đoạn I, II, III).

Nhằm giải quyết các khoảng trống nghiên cứu trên, tác giả Võ Duy Long đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III" tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa, mã số: 62720125), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Hoàng Bắc.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày.
2. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày.
3. Xác định tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ chung sau 1, 3 và 5 năm; tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ theo từng giai đoạn I, II, III sau 1 và 3 năm của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn I, II, III được chỉ định và thực hiện phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kèm nạo hạch tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa toàn diện lịch sử ngoại khoa dạ dày, các nguyên lý ung thư học và các thử nghiệm lâm sàng đối chứng:

• Lịch sử phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch: Lịch sử ghi nhận Péan (1879) là người đầu tiên mổ cắt dạ dày nhưng bệnh nhân tử vong sau 5 ngày; Billroth (1881) thực hiện thành công ca cắt môn vị đầu tiên (Billroth I) và sau đó là kỹ thuật Billroth II (1885). Các cải tiến nối tiêu hóa tiếp theo được phát triển bởi Hofmeister (1889), Finsterer (1919), Schlatter (1897 - cắt toàn bộ dạ dày đầu tiên), Braun (1899), Roux (1907 - tái lập lưu thông kiểu Roux-en-Y), Polya (1911). Về phương diện nạo vét hạch, Cuneo (1906) mô tả dòng dẫn lưu bạch huyết dạ dày; McNeer (1951) và Sunderland (1953) đặt nền móng cho kỹ thuật nạo hạch rộng rãi qua các nghiên cứu phẫu tích tử thi.
• Tranh luận quốc tế về mức độ nạo hạch (D1, D2, D2+): Tại các nước phương Tây, hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn tại Anh (400 bệnh nhân) và Hà Lan (711 bệnh nhân) từng cho thấy nạo hạch D2 làm tăng tỷ lệ biến chứng (46% ở Anh, 43% ở Hà Lan) và tăng tử vong sau mổ so với D1 mà chưa chứng minh được sự khác biệt về sống còn 5 năm (33% so với 35% tại Anh; 47% so với 45% tại Hà Lan). Tuy nhiên, các phân tích sau đó chỉ ra hạn chế của hai nghiên cứu này là tỷ lệ cắt lách - đuôi tụy đi kèm quá cao (56% ở Anh) và kỹ thuật phẫu tích hạch chưa đồng nhất. Các nghiên cứu sau này tại Ý và Tây Ban Nha ghi nhận nạo hạch D2 thực hiện an toàn tại các trung tâm chuyên khoa với tỷ lệ tử vong thấp tương đương D1 (0% so với 2,3% tại Tây Ban Nha; tỷ lệ sống còn 5 năm của D2 cao hơn: 50,6% so với 41,4%, $p = 0,03$). Đối với nạo hạch mở rộng trên D2 (D2+ nạo hạch quanh động mạch chủ bụng nhóm 16), thử nghiệm ngẫu nhiên JCOG 9501 tại Nhật Bản trên 523 bệnh nhân và các thử nghiệm tại Ba Lan, đa trung tâm Đông Á cho thấy nạo hạch D2+ không cải thiện tỷ lệ sống còn 5 năm (69,2% ở D2 so với 70,0% ở D2+) nhưng làm kéo dài thời gian mổ và tăng lượng máu mất. Do đó, nạo hạch D2 được xác lập là phẫu thuật chuẩn.
• Tình hình nghiên cứu PTNS ung thư dạ dày trên thế giới: Sau ca mổ đầu tiên của Kitano (1994), PTNS phát triển mạnh mẽ tại Nhật Bản và Hàn Quốc. Kitano (2002) báo cáo 1.294 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm điều trị nội soi tại 16 trung tâm với tỷ lệ chuyển mổ mở 1,1%, biến chứng 14,8%, không có tử vong và tỷ lệ sống còn không bệnh 5 năm đạt 99,8% (IA), 98,7% (IB). Các phân tích gộp của Peng (2010), Chen (2012 - 2.519 bệnh nhân), Ye (2013 - 815 bệnh nhân), Haverkamp (2013), Wang (2014) ghi nhận PTNS cắt bán phần và toàn bộ dạ dày có thời gian mổ dài hơn mổ mở, nhưng lượng máu mất ít hơn, thời gian phục hồi nhu động ruột và nằm viện ngắn hơn, tỷ lệ biến chứng thấp hơn, trong khi số hạch nạo vét và tỷ lệ sống còn toàn bộ 1, 3, 5 năm tương đương mổ mở.
• Tình hình nghiên cứu PTNS ung thư dạ dày tại Việt Nam: Nhiều trung tâm ngoại khoa trong nước đã triển khai PTNS cắt dạ dày: Nguyễn Hoàng Bắc (2001), Nguyễn Minh Hải (2006), Triệu Triều Dương (2008 - 31 ca PTNS so với 44 ca mổ mở, số hạch 37,2 so với 42,4), Phạm Như Hiệp (2008), Đỗ Văn Tráng (2009 - 70 ca cắt bán phần dưới nạo hạch D2, thời gian mổ 211 phút, biến chứng 8,6%, số hạch 15,3, sống còn 2, 3, 4 năm lần lượt là 71,7%, 65,8%, 52,6%), Lê Mạnh Hà (2013 - 68 ca, chuyển mổ mở 21%, biến chứng 10,1%), Đỗ Trường Sơn (2014 - 216 ca nạo hạch D2, R0 đạt 98,6%, số hạch 10,9 ± 2,3, sống còn 1, 3, 5 năm là 81%, 48%, 36%).

Vị trí của luận án: Luận án tập trung giải quyết khoảng trống dữ liệu trong nước và quốc tế về việc áp dụng PTNS cắt dạ dày nạo hạch cho nhóm bệnh nhân giai đoạn tiến triển, cụ thể hóa cho từng giai đoạn bệnh I, II, III và đặc biệt là nhóm tổn thương xâm lấn thanh mạc T4a – một nhóm đối tượng chưa được phân tích sâu trong các nghiên cứu trước đó.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại giải phẫu - bệnh học

Luận án xây dựng trên nền tảng giải phẫu ứng dụng ngoại khoa và các hướng dẫn chuẩn hóa quốc tế:

1. Phân chia giải phẫu và hệ thống mạch máu dạ dày: Dạ dày được chia 3 phần theo chiều dọc (1/3 trên - U, 1/3 giữa - M, 1/3 dưới - L) và 4 phần theo thiết diện chu vi (thành trước, thành sau, bờ cong lớn, bờ cong nhỏ) theo Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA 2011). Hệ thống cấp máu bao gồm các nhánh từ động mạch thân tạng (động mạch vị trái, động mạch gan chung, động mạch lách) tạo thành hai vòng mạch bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, các nhánh vị ngắn và động mạch vị sau (hiện diện từ 36 - 86% theo y văn, 62,3% theo Suzuki). Dẫn lưu tĩnh mạch gồm tĩnh mạch vị trái (đổ vào tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch lách), tĩnh mạch vị phải, tĩnh mạch vị mạc nối trái và tĩnh mạch vị mạc nối phải (đổ vào thân tĩnh mạch Henle trong 70% trường hợp).
2. Phân chia nhóm hạch và định nghĩa mức độ nạo hạch D: Hệ thống 16 nhóm hạch bạch huyết quanh dạ dày và dọc các trục mạch máu theo JGCA 2011. Quy chuẩn mức độ nạo hạch được xác định theo phương pháp cắt dạ dày:
   • Cắt toàn bộ dạ dày: D1 (nhóm 1 đến 7); D1+ (D1 kèm nhóm 8a, 9, 11p); D2 (D1 kèm nhóm 8a, 9, 11p, 11d, 12a).
   • Cắt bán phần dưới dạ dày: D1 (nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7); D1+ (D1 kèm nhóm 8a, 9); D2 (D1 kèm nhóm 8a, 9, 11p, 12a).
   • Cắt bán phần trên dạ dày: D1 (nhóm 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7); D1+ (D1 kèm nhóm 8a, 9, 11p).
3. Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày (TNM): Áp dụng bảng phân loại giai đoạn TNM theo khuyến cáo của JGCA (2011) và Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN 2010):

Giai đoạn TNM	N0	N1	N2	N3
T1a, T1b	IA	IB	IIA	IIB
T2	IB	IIA	IIB	IIIA
T3	IIA	IIB	IIIA	IIIB
T4a	IIB	IIIA	IIIB	IIIC
T4b	IIIB	IIIB	IIIC	IIIC
M1	IV (Bất kỳ T và N)	IV	IV	IV

4. Chẩn đoán giai đoạn trước mổ bằng chụp cắt lớp điện toán (MDCT): Cơ sở đánh giá giai đoạn dựa trên nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Hiếu (2011) trên 133 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM: độ chính xác chung đạt 78%, độ nhạy và đặc hiệu giai đoạn T1 đạt 100% và 100%, T2-3 là 57% và 98%, T4a là 71% và 86%, T4b là 89% và 77%; độ nhạy chẩn đoán xâm lấn thanh mạc đạt 97%, độ đặc hiệu 63%. Chẩn đoán hạch di căn ở ngưỡng đường kính trục ngang 8 mm và 10 mm có độ chính xác 70%.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, tiến cứu có theo dõi dọc.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư dạ dày nguyên phát qua nội soi sinh thiết dạ dày; đánh giá trước mổ ở giai đoạn I, II, III (chưa có di căn xa); có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kèm nạo hạch triệt căn (D1, D1+, D2); tổng trạng đáp ứng phẫu thuật.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp:
  • Sử dụng dàn phẫu thuật nội soi, hệ thống trocar 5 lỗ, bộ vén gan tự chế.
  • Phẫu tích nạo vét hạch hệ thống theo đúng nhóm hạch quy định của JGCA (nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 8b, 8p, 9, 10, 11p, 11d, 12a, 12b, 12p).
  • Cắt dạ dày bán phần dưới hoặc cắt toàn bộ dạ dày, lập miệng nối tiêu hóa (Billroth I, Billroth II, Roux-en-Y).
  • Xử lý bệnh phẩm, bóc tách và định danh từng nhóm hạch riêng biệt gửi xét nghiệm mô bệnh học.
• Chỉ số đánh giá: Tỷ lệ phẫu thuật thành công, tỷ lệ chuyển mổ mở; thời gian phẫu thuật, lượng máu mất; số lượng hạch nạo vét được, số hạch di căn; các tai biến trong mổ (chảy máu, tổn thương tạng); biến chứng sớm sau mổ trong vòng 30 ngày (chảy máu, xì rò miệng nối, rò mỏm tá tràng, áp xe tồn lưu, biến chứng tim mạch, hô hấp); thời gian trung tiện, thời gian nằm viện; tỷ lệ sống còn toàn bộ (OS) và sống còn không bệnh (DFS) sau 1, 3, 5 năm tính theo phương pháp Kaplan-Meier; phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng (mô hình Cox).

---

Nội dung chính theo từng chương

Mở đầu

Trình bày tính cấp thiết của đề tài, các số liệu dịch tễ học ung thư dạ dày tại Việt Nam và trên thế giới. Nêu bật thực trạng bệnh nhân ung thư dạ dày tại Việt Nam đa phần phát hiện ở giai đoạn tiến xa (T3, T4a, di căn hạch). Phân tích sự cần thiết của việc đánh giá khả năng nạo hạch D2, mức độ an toàn và kết quả sống còn của PTNS ở các giai đoạn I, II, III trong điều kiện ngoại khoa Việt Nam. Xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này gồm 10 tiểu mục chính:

• 1.1 Sơ lược về lịch sử phẫu thuật cắt dạ dày: Tiến trình phát triển từ các phẫu thuật viên cổ điển thế kỷ XIX đến các mốc phát triển nạo vét hạch và nội soi hiện đại.
• 1.2 Nhắc lại giải phẫu dạ dày ứng dụng trong phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch: Mô tả chi tiết phân vùng hình thể ngoài, cấu trúc 4 lá của mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, hệ thống động mạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, động mạch vị sau, các biến đổi giải phẫu động mạch vị trái (nguyên ủy từ động mạch thân tạng chiếm 74,1% ở người Việt Nam theo Lê Văn Cường), hệ tĩnh mạch (tĩnh mạch vành vị, thân tĩnh mạch Henle) và mạng lưới bạch huyết 16 nhóm hạch.
• 1.3 Cập nhật giải phẫu bệnh ung thư dạ dày: Phân loại đại thể (6 type theo JGCA 2011), phân loại mô học vi thể và bảng phân chia giai đoạn TNM (JGCA 2011/NCCN 2010), cùng vai trò của MDCT trong định vị và đánh giá giai đoạn trước mổ.
• 1.4 Vai trò của nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày: Trình bày tỷ lệ di căn hạch theo độ sâu thâm nhiễm (T1 niêm mạc 3-5%, dưới niêm 16-25%, T2 đến 50%, giai đoạn III-IV lên đến 80-90%). Đánh giá dữ liệu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về mức độ nạo hạch D1, D2, D2+ (nhóm 16, 14v, 13) và vấn đề bảo tồn hay cắt lách/đuôi tụy.
• 1.5 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày: Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn (R0, diện cắt an toàn trên $\ge 5\text{ cm}$, dưới $\ge 2\text{ cm}$, cắt túi mạc nối bursectomy cho khối u xâm lấn thanh mạc); định nghĩa phẫu thuật chuẩn, mở rộng, cải tiến; các phương pháp cắt bán phần dưới, cắt toàn bộ, cắt bán phần trên dạ dày và kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hóa.
• 1.6 Hóa trị trong ung thư dạ dày: Vai trò hóa trị hỗ trợ sau mổ cho giai đoạn II, III với các phác đồ S-1, Capecitabine, Cisplatin, Docetaxel, 5-FU và điều trị nhắm trúng đích kháng HER2 (Trastuzumab).
• 1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sống còn: Tổng kết các yếu tố tiên lượng độc lập (tuổi, giai đoạn T, tình trạng di căn hạch N, độ biệt hóa mô học, xâm nhập mạch máu - bạch huyết, diện cắt).
• 1.8 Tổng quan về mổ mở cắt dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày: Phân tích tỷ lệ biến chứng chung (14,4 - 40,6%), biến chứng hô hấp - tim mạch (3,9 - 18%), tử vong sớm (1 - 13%), lượng máu mất và kết quả sống còn 5 năm của mổ mở theo y văn.
• 1.9 Tình hình nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày: Tổng kết các nghiên cứu đơn trung tâm, đa trung tâm và phân tích gộp về PTNS trong giai đoạn sớm và giai đoạn tiến triển.
• 1.10 Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày ở Việt Nam: Đánh giá kết quả từ các trung tâm ngoại khoa trong nước và chỉ ra các điểm còn thiếu sót về mặt dữ liệu theo giai đoạn bệnh.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân; phác đồ chọn mẫu nghiên cứu; phương tiện trang thiết bị phẫu thuật nội soi và bộ dụng cụ chuyên dụng (bộ vén gan tự chế); kỹ thuật đặt trocar; các bước phẫu tích nạo vét hạch chuẩn hóa theo từng nhóm (hình ảnh phẫu tích các nhóm hạch 4sb, 6, 12a, 12b, 12p, 5, 8a, 8b, 8p, 10, 11); kỹ thuật cắt dạ dày và phục hồi lưu thông đường tiêu hóa; quy trình chăm sóc hậu phẫu; phác đồ thu thập số liệu lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và kế hoạch tái khám định kỳ theo dõi sống còn.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cung cấp toàn bộ dữ liệu định lượng thu thập được qua quá trình nghiên cứu:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố nhóm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), triệu chứng lâm sàng, tiền căn phẫu thuật bụng, bệnh lý nội khoa kết hợp và phân loại ASA, các chỉ số xét nghiệm máu trước mổ.
• Đặc điểm thương tổn: Vị trí thương tổn (1/3 dưới, 1/3 giữa, 1/3 trên), phân loại đại thể theo JGCA, tỷ lệ giải phẫu bệnh vi thể, phân bố giai đoạn T (bao gồm tỷ lệ nhóm T4a), giai đoạn N và phân loại giai đoạn TNM kết hợp.
• Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ thực hiện các phương pháp mổ (cắt bán phần dưới, cắt toàn bộ); tỷ lệ thành công của PTNS, tỷ lệ chuyển mổ mở; so sánh thời gian phẫu thuật giữa nhóm T4a và dưới T4a, giữa cắt toàn bộ và cắt bán phần; so sánh lượng máu mất trong mổ giữa các nhóm; số lượng hạch lympho nạo vét được và số hạch di căn giữa nhóm T4a và dưới T4a.
• Kết quả sau mổ: Thời gian phục hồi nhu động ruột (trung tiện), thời gian nằm viện; tỷ lệ tai biến trong mổ; tỷ lệ các biến chứng sớm sau mổ (xì miệng nối, chảy máu, rò mỏm tá tràng, áp xe tồn lưu, biến chứng nội khoa) và tử vong trong vòng 30 ngày. Phân tích mối liên quan giữa tai biến/biến chứng với các đặc điểm của bệnh nhân.
• Kết quả theo dõi sống còn: Tỷ lệ sống còn toàn bộ (OS) và sống còn không bệnh (DFS) ước lượng và thực tế sau 1, 3, 5 năm; xác suất sống còn tích lũy theo Kaplan-Meier; so sánh sống còn giữa giai đoạn II và III; phân tích sống còn theo tình trạng di căn hạch, độ biệt hóa tế bào, kích thước u, giai đoạn T, nhóm tuổi và tình trạng có/không có biến chứng; phân tích hồi quy đa biến xác định các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống thêm.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các kết quả thu được, đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế theo 8 nội dung:

1. Đặc điểm chung bệnh nhân: Bàn luận về tuổi, thể trạng BMI, bệnh đồng mắc và tính an toàn của phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân Việt Nam.
2. Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ: Phân tích tỷ lệ tai biến, biến chứng xì miệng nối, rò tá tràng, áp xe ổ bụng, so sánh với tỷ lệ của mổ mở và các báo cáo quốc tế.
3. Tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch: Đánh giá khả năng hoàn thiện kỹ thuật nội soi hoàn toàn hoặc có hỗ trợ, các lý do chuyển mổ mở.
4. Đặc điểm về kết quả phẫu thuật: Phân tích thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa và số ngày nằm viện điều trị.
5. Kết quả về phương diện ung thư học: Bàn luận về số lượng hạch nạo vét được (đạt tiêu chuẩn triệt căn theo JGCA/NCCN), tính triệt căn diện cắt R0 và khả năng kiểm soát u giai đoạn T4a.
6. Kết quả sống còn sau mổ: Đánh giá tỷ lệ sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh theo từng giai đoạn I, II, III (bao gồm IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC) sau 1, 3, 5 năm và so sánh với kết quả mổ mở kinh điển.
7. Một số lưu ý về kỹ thuật mổ: Đúc kết kinh nghiệm phẫu tích các vùng giải phẫu phức tạp (cuống gan nhóm 12, bờ trên tụy nhóm 8, rốn lách nhóm 10, động mạch lách nhóm 11, động mạch vị trái nhóm 7), ứng dụng bộ vén gan tự chế và kỹ thuật nối máy an toàn.
8. Hạn chế của nghiên cứu: Nêu rõ các giới hạn về mặt thiết kế nghiên cứu, thời gian theo dõi một số nhóm bệnh nhân giai đoạn muộn và các yếu tố ngoại cảnh.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên toàn bộ nội dung công trình nghiên cứu, các đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn của luận án bao gồm:

• Về mặt kỹ thuật và tính khả thi: Luận án chứng minh tính khả thi cao của PTNS trong điều trị triệt căn ung thư dạ dày tại Việt Nam. Phẫu thuật viên có thể thực hiện thành công cả phẫu thuật cắt bán phần dưới và cắt toàn bộ dạ dày kết hợp nạo hạch D2 hệ thống bằng nội soi. Việc ứng dụng cải tiến kỹ thuật như bộ vén gan tự chế giúp tối ưu hóa trường mổ, hỗ trợ phẫu tích các nhóm hạch phức tạp quanh trục mạch máu lớn (thân tạng, động mạch gan chung, động mạch lách).
• Về tính an toàn ngoại khoa: Luận án cung cấp số liệu thực nghiệm chứng minh PTNS cắt dạ dày kèm nạo hạch có độ an toàn cao: lượng máu mất trong mổ thấp, thời gian phục hồi nhu động ruột sớm, rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ so với mổ mở. Tỷ lệ tai biến trong mổ, biến chứng sớm (xì rò miệng nối, áp xe tồn lưu, biến chứng tim mạch, hô hấp) và tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ được kiểm soát ở mức thấp, tương đương với các báo cáo từ các trung tâm lớn trên thế giới.
• Về phương diện ung thư học: Luận án chứng minh số lượng hạch bạch huyết nạo vét được bằng kỹ thuật nội soi hoàn toàn đáp ứng tiêu chuẩn phẫu thuật ung thư học triệt căn (R0). Nghiên cứu khẳng định nạo vét hạch nội soi có thể áp dụng an toàn và hiệu quả cho cả các trường hợp ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3, T4a), lấy đủ số lượng hạch cần thiết để phân loại giai đoạn bệnh chính xác.
• Về kết quả sống còn theo giai đoạn: Công trình là một trong những nghiên cứu toàn diện tại Việt Nam cung cấp số liệu chi tiết về tỷ lệ sống còn toàn bộ (OS) và sống còn không bệnh (DFS) sau 1, 3 và 5 năm được phân tầng chi tiết theo từng giai đoạn bệnh I, II (IIA, IIB), III (IIIA, IIIB, IIIC) của PTNS, đồng thời xác định các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống còn sau mổ.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại khoa chuyên sâu tuyến đầu (Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM), nơi phẫu thuật viên có kinh nghiệm cao về phẫu thuật nội soi ổ bụng, do đó kết quả về đường cong huấn luyện và tỷ lệ tai biến có thể có sự khác biệt khi triển khai tại các cơ sở y tế tuyến dưới.
  • Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu, chưa phải là nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) song song với mổ mở trên cùng một quần thể bệnh nhân tại cùng thời điểm.
  • Thời gian theo dõi sau 5 năm ở một số phân nhóm bệnh nhân giai đoạn tiến triển muộn còn chịu ảnh hưởng bởi tỷ lệ mất dấu theo dõi ngoại trú.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để chuẩn hóa quy trình đào tạo và chuyển giao kỹ thuật PTNS cắt dạ dày nạo hạch D2.
  • Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hoàn toàn (thực hiện miệng nối hoàn toàn bên trong cơ thể bằng máy cắt khâu tự động) và phẫu thuật nội soi có sự trợ giúp của Robot trong ung thư dạ dày.
  • Đánh giá sâu hơn về sự kết hợp giữa PTNS triệt căn với các phác đồ hóa trị tân bổ trợ và hóa trị bổ trợ đa mô thức nhằm cải thiện sống còn cho nhóm bệnh nhân giai đoạn tiến xa (T4a, N+).

---

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị thực tiễn và học thuật quan trọng cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa và Phẫu thuật Ung bướu: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về các mốc giải phẫu mạch máu, quy trình bóc tách từng nhóm hạch cụ thể (D1, D1+, D2), kỹ thuật sử dụng dụng cụ nội soi, bộ vén gan tự chế và các bước xử trí tai biến trong mổ cắt dạ dày.
• Bác sĩ chuyên khoa Ung bướu và Tiêu hóa: Cung cấp dữ liệu lâm sàng thực chứng về hiệu quả ung thư học, tỷ lệ di căn hạch theo độ sâu thành dạ dày và kết quả sống còn thực tế phân theo từng phân nhóm giai đoạn (I, II, III), hỗ trợ cho việc tư vấn bệnh nhân và xây dựng phác đồ điều trị đa mô thức.
• Học viên Sau đại học (Nghiên cứu sinh, Bác sĩ Nội trú, Cao học, Chuyên khoa 2): Là tài liệu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, kỹ thuật thu thập và xử lý số liệu giải phẫu bệnh - ung thư học, ứng dụng các mô hình thống kê y sinh học (Kaplan-Meier, hồi quy Cox) trong đánh giá sống còn ung thư.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo hạch D2 áp dụng cho những giai đoạn ung thư dạ dày nào?

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA 2011) và khung lý thuyết trong luận án, nạo hạch D2 được chỉ định chuẩn cho các thương tổn ung thư dạ dày giai đoạn T2 đến T4 còn khả năng cắt bỏ được, hoặc các trường hợp giai đoạn sớm cT1 nhưng có nghi ngờ di căn hạch trên lâm sàng/chẩn đoán hình ảnh (cT1N+). Đối với tổn thương T1a, chỉ định nạo hạch là D1; tổn thương cT1bN0 biệt hóa $\le 1,5\text{ cm}$ nạo D1; tổn thương cT1N0 $> 1,5\text{ cm}$ nạo D1+.

2. Các mốc giới hạn diện cắt an toàn trong phẫu thuật triệt căn ung thư dạ dày được quy định như thế nào?

Để đảm bảo phẫu thuật triệt căn về mặt ung thư học (R0):

• Bờ cắt dưới phải nằm dưới môn vị khoảng $2\text{ cm}$ (ung thư dạ dày hiếm khi thâm nhiễm xuống tá tràng quá giới hạn này).
• Bờ cắt trên phải cách bờ trên của thương tổn ung thư ít nhất $5\text{ cm}$.

3. Nạo hạch mở rộng dọc động mạch chủ bụng (D2+) có làm tăng tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân ung thư dạ dày không?

Dựa trên kết quả thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên JCOG 9501 tại Nhật Bản trên 523 bệnh nhân và các nghiên cứu đa trung tâm được luận án tổng quan, phẫu thuật nạo hạch D2+ dự phòng (nạo thêm hạch nhóm 16 dọc động mạch chủ) làm kéo dài thời gian mổ và tăng lượng máu mất, nhưng không làm tăng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ sống còn 5 năm so với nạo hạch D2 tiêu chuẩn (69,2% ở nhóm D2 so với 70,0% ở nhóm D2+). Do đó, nạo hạch D2+ không được khuyến cáo thực hiện thường quy.

4. Vai trò của chụp cắt lớp điện toán đa dãy đầu thu (MDCT) trong đánh giá trước mổ ung thư dạ dày theo luận án là gì?

Theo số liệu nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Hiếu được trích dẫn trong luận án, MDCT có độ chính xác chung 78% trong chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày. MDCT có độ nhạy rất cao trong chẩn đoán xâm lấn thanh mạc (97%, độ đặc hiệu 63%). Trong chẩn đoán di căn hạch, hạch có đường kính trục ngang 8 mm và 10 mm có độ chính xác 70%. Hình dạng hạch tua gai có độ đặc hiệu cao đạt 92%. Vì vậy, MDCT được chỉ định thường quy trước mổ để đánh giá giai đoạn và định vị khối u.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Võ Duy Long là công trình nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa chuyên sâu, cung cấp bằng chứng khoa học toàn diện về tính khả thi, tính an toàn và hiệu quả ung thư học của phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kèm nạo vét hạch điều trị ung thư dạ dày giai đoạn I, II và III tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu khẳng định kỹ thuật nội soi đảm bảo mức độ triệt căn ung thư học tương đương mổ mở kinh điển với số hạch nạo vét đạt chuẩn, đồng thời mang lại nhiều ưu điểm ngoại khoa như giảm mất máu, phục hồi nhanh, ít biến chứng và tỷ lệ sống còn sau mổ khả quan theo từng giai đoạn bệnh. Công trình đóng góp cơ sở dữ liệu thực tiễn giá trị cho việc chuẩn hóa chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật nội soi ung thư đường tiêu hóa trong nước.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY Ung thư dạ dày đã được nghiên cứu từ hàng trăm năm qua. Các phương pháp điều trị khác nhau đã được đề cập đến như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn dịch trị… Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những hạn chế nhất định. Nhưng, phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị tối ưu nhất và là lựa chọn đầu tiên cho quyết định điều trị. Avicenna (980 – 1037) là người báo cáo đầu tiên về ung thư dạ dày.

Tuy nhiên, năm 1761, Morgagni là người đầu tiên mô tả chi tiết về tổn thương ác tính của dạ dày. Năm 1879, Péan là người đầu tiên mổ cắt dạ dày cho một bệnh nhân ung thư dạ dày nhưng bệnh nhân đã tử vong sau mổ 5 ngày. Năm 1881, Billroth là người đầu tiên mổ cắt dạ dày thành công trên người. Phẫu thuật cắt dạ dày theo Billroth I đã mang tên ông cho đến bây giờ.

Năm 1885, sau khi cắt bỏ phần xa dạ dày của bệnh nhân bị ung thư, Billroth đóng mỏm tá tràng và mặt cắt của dạ dày. Để lưu thông dạ dày, ông thực hiện miệng nối dạ dày - ruột non bằng cách nối ruột non vào mặt sau mỏm dạ dày. Từ đó, phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Billroth II. Năm 1888, Von Eiselsberg là người đầu tiên thay đổi kiểu nối Billroth II bằng cách khâu bớt phần trên của mỏm cắt dạ dày rồi nối phần dưới còn lại của mỏm dạ dày với hỗng tràng kiểu tận – bên.

Nhưng đến năm 1889 Hofmester và năm 1919 Finsterer mới công bố phẫu thuật đó, vì vậy ngày nay phẫu thuật này mang tên Hofmester – Finsterer. Năm 1897, Schlatter là người đầu tiên trên thế giới thực hiện thành công ca cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư. Năm 1899, Braun tạo thêm một miệng nối giữa quai đến và quai đi kiểu bên – bên để lưu thông quai đến dễ dàng hơn. Sau này miệng nối này được gọi là miệng nối Braun.

5 Năm 1906, Cuneo là người đầu tiên mô tả dẫn lưu bạch huyết của dạ dày và ảnh hưởng đến mức độ cắt dạ dày trong ung thư. Năm 1907, Roux cắt dạ dày toàn bộ và tái lập lưu thông tiêu hóa theo kiểu chữ Y. Năm 1911, Polya cải tiến phương pháp phẫu thuật Billroth II là để nguyên mỏm cắt dạ dày và nối tận – bên vào quai hỗng tràng, được gọi là miệng nối Polya. Năm 1951, Mc Neer là người đầu tiên đề cập đến kỹ thuật nạo vét hạch rộng rãi trong điều trị ung thư dạ dày sau khi phẫu tích 92 mẫu tử thi sau cắt dạ dày do ung thư.

Không lâu sau đó, năm 1953 Sunderland mô tả chi tiết hệ thống bạch huyết quanh dạ dày. Về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày, năm 1994 Kitano báo cáo trường hợp đầu tiên trên thế giới [66],[71]. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY VÀ NẠO HẠCH Dạ dày là phần rộng nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm ở phần bụng trên, dưới cơ hoành, kéo dài từ hạ sườn trái xuống dưới và qua phải. Đây là cơ quan di động, nên vị trí của nó phụ thuộc vào tư thế của cơ thể, mức độ đầy của dạ dày, mức độ đầy của ruột, trương lực cơ thành bụng và thể trạng của bệnh nhân.

Thể tích trung bình của dạ dày tăng từ 30 ml lúc mới sinh, đến 1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml ở người lớn.1 Hình thể ngoài của dạ dày Về mặt ứng dụng phẫu thuật, theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản [55], để xác định vị trí thương tổn dạ dày theo chiều dọc, dạ dày được chia làm 3 vùng bằng cách nối giữa các điểm chia đều 3 phần ở hai bờ cong lớn và nhỏ, theo ký hiệu như sau: 1/3 trên (U: upper), 1/3 giữa (M: middle) và 1/3 dưới (L: lower).1 Phân chia hình thể ngoài của dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [55] Để xác định vị trí thương tổn theo thiết diện chu vi, dạ dày được chia làm 4 phần: bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, thành trước và thành sau. Tùy vị trí thương tổn mà chúng ta có thể xác định được các cơ quan có thể bị xâm lấn cũng như khả năng di căn hạch.2) Thành trước Bờ cong lớn Bờ cong nhỏ Thành sau Hình 1.2 Phân chia theo thiết diện chu vi dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [55] 7 Mạc nối lớn: trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư, mạc nối lớn thường được cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần. Mạc nối lớn là do một phần của mạc treo vị sau bị trĩu xuống bởi sự phát triển xuống dưới của ngách gan ruột. Hai lá phúc mạc của mạc treo vị dính vào nhau dọc theo bờ cong lớn của dạ dày, chạy xuống dưới tỏa ra như một tấm khăn dài và dày rồi quặt ngược lên bám vào đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang, sau đó 2 lá lại tách ra để bao phủ tá tràng và mặt trước tụy rồi tiếp tục chạy lên tới cơ hoành.

Như vậy, mạc nối lớn bao gồm 4 lá. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn là phải lấy luôn cả lá phúc mạc mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy. Mạc nối nhỏ: là màng gồm 2 lá phúc mạc nối từ gan vào bờ cong nhỏ dạ dày và vào tá tràng. Nó chạy ở mặt dưới gan theo rãnh ngang liên quan với cuốn gan và lên dính vào bờ phải thực quản, dọc xuống bờ cong nhỏ dạ dày và phần trên tá tràng D1.

Bờ phải của mạc nối nhỏ là dây chằng gan tá tràng chứa cuốn gan gồm ĐM gan riêng, TM cửa và các ống mật ngoài gan.2 Các mạch máu nuôi dạ dày 1.1 Động mạch (hình 1.3) Các ĐM chính cấp máu cho dạ dày đều có nguồn gốc từ ĐM thân tạng. ĐM vị trái, ĐM lách và ĐM gan chung xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng. ĐM lách chia các nhánh ĐM vị ngắn, ĐM vị sau và ĐM vị mạc nối trái. ĐM gan chung chia nhánh ĐM gan riêng và ĐM vị tá tràng.

ĐM gan riêng chia nhánh ĐM vị phải và ĐM trên tá tràng. ĐM vị tá tràng chia nhánh ĐM dưới môn vị và ĐM vị mạc nối phải. Các ĐM này được nối với nhau thành 2 vòng ĐM quanh dạ dày là vòng mạch ở bờ cong nhỏ và vòng mạch ở bờ cong lớn.  Vòng ĐM bờ cong nhỏ: được tạo bởi ĐM vị trái và ĐM vị phải - ĐM vị trái: là nhánh nhỏ nhất của ĐM thân tạng, đi lên qua trái đường giữa và nằm trong mạc nối nhỏ đến dưới trụ hoành trái Biến đổi giải phẫu của ĐM vị trái: 90% xuất phát từ ĐM thân tạng, 4% từ thân chung vị lách, 3% trực tiếp từ ĐM chủ bụng, 2% từ thân chung vị gan [52].

8 Theo Lê Văn Cường [5], ĐM vị trái của người Việt Nam có nguyên ủy: từ ĐM thân tạng (74,1%), từ ĐM chủ bụng (16,1%), từ thân chung vị lách (6,4%) và từ thân chung gan vị (3,2%). ĐM vị trái ĐM vị sau ĐM thân tạng ĐM lách Các ĐM vị ngắn ĐM gan riêng ĐM vị phải ĐM gan chung ĐM vị tá tràng ĐM vị mạc nối trái ĐM trên tá tràng ĐM chủ bụng ĐM vị mạc nối phải ĐM dưới môn vị Hình 1.3 Các ĐM cung cấp máu cho dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55] - ĐM vị phải: là nhánh nhỏ xuất phát từ ĐM gan riêng và đi đến phần dưới của bờ cong nhỏ. Nó cho một hoặc nhiều nhánh trên môn vị, đồng thời đi dọc theo bờ cong nhỏ của dạ dày và nối với động mạch vị trái. Biến đổi giải phẫu của ĐM vị phải: 50 - 68% xuất phát từ ĐM gan riêng, 28,8 - 40,5% từ ĐM gan trái và 3,2% từ ĐM gan chung [52].

 Vòng ĐM bờ cong lớn: được tạo bởi ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị mạc nối trái - ĐM vị mạc nối phải: xuất phát từ ĐM vị tá tràng ở bờ dưới tá tràng D1 rồi đi trong mạc nối vị đại tràng song song với bờ cong lớn lên trên. - ĐM vị mạc nối trái: là một nhánh lớn của ĐM lách, nó đi đến dạ dày trong mạc vị đại tràng tại vị trí giữa và dọc theo bờ cong lớn.  Các ĐM vị ngắn 9 Khoảng 5-7 ĐM vị ngắn xuất phát từ các nhánh tận của ĐM lách hoặc từ ĐM lách. Các ĐM này đi đến phần trên thân vị và phình vị.

Trong phẫu thuật cắt bán phần dưới và nạo hạch D2, các ĐM này được bảo tồn và cung cấp máu cho phần dạ dày còn lại.  ĐM vị sau Xuất phát từ ĐM lách và đi lên phần sau thân vị, tâm vị và phình vị. Sự hiện diện của ĐM vị sau thay đổi theo nhiều nghiên cứu từ 36 – 86 % [5],[52]. Theo Okabayashi [95], ĐM vị sau hiện diện ở 97,2 % các trường hợp (70/72 trường hợp) và xuất phát từ ĐM lách.

Theo Suzuki [119], ĐM vị sau có ở 62,3% (38/61) các trường hợp. Trong số này, có 7/38 trường hợp (18,4%) ĐM vị sau xuất phát từ phần gần ĐM lách, 18/38 trường hợp (47,8%) từ phần giữa và 13/38 trường hợp (34,2%) xuất phát từ phần xa của ĐM lách. Hiểu biết về giải phẫu của ĐM vị sau giúp tránh biến chứng chảy máu khi nạo hạch nhóm 10, 11p và 11d.  Tuần hoàn ĐM trong thành dạ dày (hình 1.4) Dạ dày là một trong những cơ quan được tưới máu tốt nhất, không chỉ được cấp máu bởi nhiều ĐM mà còn có hệ thống mạng mạch nối phong phú bên ngoài và cả trong thành dạ dày.

Dạ dày vẫn có thể tồn tại nếu chúng ta thắt tất cả các ĐM chỉ trừ một trong các ĐM của nó. Vì vậy trong phẫu thuật cắt dạ dày, cần phải cầm máu kỹ các mặt cắt để tránh chảy máu sau mổ.2 Tĩnh mạch: các TM cùng tên với ĐM và đổ trực tiếp vào TM cửa hoặc vào TM lách rồi về TM cửa và dẫn máu về gan. - TM vị trái (hay TM vành vị) (hình 1.6): đổ trực tiếp vào TM cửa hoặc TM lách. Có 3 vị trí đổ của TM vị trái và tỉ lệ như ở hình 1.

TM vị trái thường không đi kèm sát với ĐM vị trái nên trong phẫu thuật chúng ta phải phẫu tích và thắt riêng biệt.4 Tuần hoàn bàng hệ trong thành dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55] TM cửa TM lách TM mạc treo TM mạc treo tràng tràng trên dưới Hình 1.5 Các vị trí dẫn lưu của TM vị trái Nguồn: Rebibo, 2012 [102] 11 Hình 1.