CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY Ung thư dạ dày đã được nghiên cứu từ hàng trăm năm qua. Các phương pháp điều trị khác nhau đã được đề cập đến như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn dịch trị… Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những hạn chế nhất định. Nhưng, phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị tối ưu nhất và là lựa chọn đầu tiên cho quyết định điều trị. Avicenna (980 – 1037) là người báo cáo đầu tiên về ung thư dạ dày.
Tuy nhiên, năm 1761, Morgagni là người đầu tiên mô tả chi tiết về tổn thương ác tính của dạ dày. Năm 1879, Péan là người đầu tiên mổ cắt dạ dày cho một bệnh nhân ung thư dạ dày nhưng bệnh nhân đã tử vong sau mổ 5 ngày. Năm 1881, Billroth là người đầu tiên mổ cắt dạ dày thành công trên người. Phẫu thuật cắt dạ dày theo Billroth I đã mang tên ông cho đến bây giờ.
Năm 1885, sau khi cắt bỏ phần xa dạ dày của bệnh nhân bị ung thư, Billroth đóng mỏm tá tràng và mặt cắt của dạ dày. Để lưu thông dạ dày, ông thực hiện miệng nối dạ dày - ruột non bằng cách nối ruột non vào mặt sau mỏm dạ dày. Từ đó, phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Billroth II. Năm 1888, Von Eiselsberg là người đầu tiên thay đổi kiểu nối Billroth II bằng cách khâu bớt phần trên của mỏm cắt dạ dày rồi nối phần dưới còn lại của mỏm dạ dày với hỗng tràng kiểu tận – bên.
Nhưng đến năm 1889 Hofmester và năm 1919 Finsterer mới công bố phẫu thuật đó, vì vậy ngày nay phẫu thuật này mang tên Hofmester – Finsterer. Năm 1897, Schlatter là người đầu tiên trên thế giới thực hiện thành công ca cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư. Năm 1899, Braun tạo thêm một miệng nối giữa quai đến và quai đi kiểu bên – bên để lưu thông quai đến dễ dàng hơn. Sau này miệng nối này được gọi là miệng nối Braun.
5 Năm 1906, Cuneo là người đầu tiên mô tả dẫn lưu bạch huyết của dạ dày và ảnh hưởng đến mức độ cắt dạ dày trong ung thư. Năm 1907, Roux cắt dạ dày toàn bộ và tái lập lưu thông tiêu hóa theo kiểu chữ Y. Năm 1911, Polya cải tiến phương pháp phẫu thuật Billroth II là để nguyên mỏm cắt dạ dày và nối tận – bên vào quai hỗng tràng, được gọi là miệng nối Polya. Năm 1951, Mc Neer là người đầu tiên đề cập đến kỹ thuật nạo vét hạch rộng rãi trong điều trị ung thư dạ dày sau khi phẫu tích 92 mẫu tử thi sau cắt dạ dày do ung thư.
Không lâu sau đó, năm 1953 Sunderland mô tả chi tiết hệ thống bạch huyết quanh dạ dày. Về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày, năm 1994 Kitano báo cáo trường hợp đầu tiên trên thế giới [66],[71]. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY VÀ NẠO HẠCH Dạ dày là phần rộng nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm ở phần bụng trên, dưới cơ hoành, kéo dài từ hạ sườn trái xuống dưới và qua phải. Đây là cơ quan di động, nên vị trí của nó phụ thuộc vào tư thế của cơ thể, mức độ đầy của dạ dày, mức độ đầy của ruột, trương lực cơ thành bụng và thể trạng của bệnh nhân.
Thể tích trung bình của dạ dày tăng từ 30 ml lúc mới sinh, đến 1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml ở người lớn.1 Hình thể ngoài của dạ dày Về mặt ứng dụng phẫu thuật, theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản [55], để xác định vị trí thương tổn dạ dày theo chiều dọc, dạ dày được chia làm 3 vùng bằng cách nối giữa các điểm chia đều 3 phần ở hai bờ cong lớn và nhỏ, theo ký hiệu như sau: 1/3 trên (U: upper), 1/3 giữa (M: middle) và 1/3 dưới (L: lower).1 Phân chia hình thể ngoài của dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [55] Để xác định vị trí thương tổn theo thiết diện chu vi, dạ dày được chia làm 4 phần: bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, thành trước và thành sau. Tùy vị trí thương tổn mà chúng ta có thể xác định được các cơ quan có thể bị xâm lấn cũng như khả năng di căn hạch.2) Thành trước Bờ cong lớn Bờ cong nhỏ Thành sau Hình 1.2 Phân chia theo thiết diện chu vi dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [55] 7 Mạc nối lớn: trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư, mạc nối lớn thường được cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần. Mạc nối lớn là do một phần của mạc treo vị sau bị trĩu xuống bởi sự phát triển xuống dưới của ngách gan ruột. Hai lá phúc mạc của mạc treo vị dính vào nhau dọc theo bờ cong lớn của dạ dày, chạy xuống dưới tỏa ra như một tấm khăn dài và dày rồi quặt ngược lên bám vào đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang, sau đó 2 lá lại tách ra để bao phủ tá tràng và mặt trước tụy rồi tiếp tục chạy lên tới cơ hoành.
Như vậy, mạc nối lớn bao gồm 4 lá. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn là phải lấy luôn cả lá phúc mạc mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy. Mạc nối nhỏ: là màng gồm 2 lá phúc mạc nối từ gan vào bờ cong nhỏ dạ dày và vào tá tràng. Nó chạy ở mặt dưới gan theo rãnh ngang liên quan với cuốn gan và lên dính vào bờ phải thực quản, dọc xuống bờ cong nhỏ dạ dày và phần trên tá tràng D1.
Bờ phải của mạc nối nhỏ là dây chằng gan tá tràng chứa cuốn gan gồm ĐM gan riêng, TM cửa và các ống mật ngoài gan.2 Các mạch máu nuôi dạ dày 1.1 Động mạch (hình 1.3) Các ĐM chính cấp máu cho dạ dày đều có nguồn gốc từ ĐM thân tạng. ĐM vị trái, ĐM lách và ĐM gan chung xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng. ĐM lách chia các nhánh ĐM vị ngắn, ĐM vị sau và ĐM vị mạc nối trái. ĐM gan chung chia nhánh ĐM gan riêng và ĐM vị tá tràng.
ĐM gan riêng chia nhánh ĐM vị phải và ĐM trên tá tràng. ĐM vị tá tràng chia nhánh ĐM dưới môn vị và ĐM vị mạc nối phải. Các ĐM này được nối với nhau thành 2 vòng ĐM quanh dạ dày là vòng mạch ở bờ cong nhỏ và vòng mạch ở bờ cong lớn. Vòng ĐM bờ cong nhỏ: được tạo bởi ĐM vị trái và ĐM vị phải - ĐM vị trái: là nhánh nhỏ nhất của ĐM thân tạng, đi lên qua trái đường giữa và nằm trong mạc nối nhỏ đến dưới trụ hoành trái Biến đổi giải phẫu của ĐM vị trái: 90% xuất phát từ ĐM thân tạng, 4% từ thân chung vị lách, 3% trực tiếp từ ĐM chủ bụng, 2% từ thân chung vị gan [52].
8 Theo Lê Văn Cường [5], ĐM vị trái của người Việt Nam có nguyên ủy: từ ĐM thân tạng (74,1%), từ ĐM chủ bụng (16,1%), từ thân chung vị lách (6,4%) và từ thân chung gan vị (3,2%). ĐM vị trái ĐM vị sau ĐM thân tạng ĐM lách Các ĐM vị ngắn ĐM gan riêng ĐM vị phải ĐM gan chung ĐM vị tá tràng ĐM vị mạc nối trái ĐM trên tá tràng ĐM chủ bụng ĐM vị mạc nối phải ĐM dưới môn vị Hình 1.3 Các ĐM cung cấp máu cho dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55] - ĐM vị phải: là nhánh nhỏ xuất phát từ ĐM gan riêng và đi đến phần dưới của bờ cong nhỏ. Nó cho một hoặc nhiều nhánh trên môn vị, đồng thời đi dọc theo bờ cong nhỏ của dạ dày và nối với động mạch vị trái. Biến đổi giải phẫu của ĐM vị phải: 50 - 68% xuất phát từ ĐM gan riêng, 28,8 - 40,5% từ ĐM gan trái và 3,2% từ ĐM gan chung [52].
Vòng ĐM bờ cong lớn: được tạo bởi ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị mạc nối trái - ĐM vị mạc nối phải: xuất phát từ ĐM vị tá tràng ở bờ dưới tá tràng D1 rồi đi trong mạc nối vị đại tràng song song với bờ cong lớn lên trên. - ĐM vị mạc nối trái: là một nhánh lớn của ĐM lách, nó đi đến dạ dày trong mạc vị đại tràng tại vị trí giữa và dọc theo bờ cong lớn. Các ĐM vị ngắn 9 Khoảng 5-7 ĐM vị ngắn xuất phát từ các nhánh tận của ĐM lách hoặc từ ĐM lách. Các ĐM này đi đến phần trên thân vị và phình vị.
Trong phẫu thuật cắt bán phần dưới và nạo hạch D2, các ĐM này được bảo tồn và cung cấp máu cho phần dạ dày còn lại. ĐM vị sau Xuất phát từ ĐM lách và đi lên phần sau thân vị, tâm vị và phình vị. Sự hiện diện của ĐM vị sau thay đổi theo nhiều nghiên cứu từ 36 – 86 % [5],[52]. Theo Okabayashi [95], ĐM vị sau hiện diện ở 97,2 % các trường hợp (70/72 trường hợp) và xuất phát từ ĐM lách.
Theo Suzuki [119], ĐM vị sau có ở 62,3% (38/61) các trường hợp. Trong số này, có 7/38 trường hợp (18,4%) ĐM vị sau xuất phát từ phần gần ĐM lách, 18/38 trường hợp (47,8%) từ phần giữa và 13/38 trường hợp (34,2%) xuất phát từ phần xa của ĐM lách. Hiểu biết về giải phẫu của ĐM vị sau giúp tránh biến chứng chảy máu khi nạo hạch nhóm 10, 11p và 11d. Tuần hoàn ĐM trong thành dạ dày (hình 1.4) Dạ dày là một trong những cơ quan được tưới máu tốt nhất, không chỉ được cấp máu bởi nhiều ĐM mà còn có hệ thống mạng mạch nối phong phú bên ngoài và cả trong thành dạ dày.
Dạ dày vẫn có thể tồn tại nếu chúng ta thắt tất cả các ĐM chỉ trừ một trong các ĐM của nó. Vì vậy trong phẫu thuật cắt dạ dày, cần phải cầm máu kỹ các mặt cắt để tránh chảy máu sau mổ.2 Tĩnh mạch: các TM cùng tên với ĐM và đổ trực tiếp vào TM cửa hoặc vào TM lách rồi về TM cửa và dẫn máu về gan. - TM vị trái (hay TM vành vị) (hình 1.6): đổ trực tiếp vào TM cửa hoặc TM lách. Có 3 vị trí đổ của TM vị trái và tỉ lệ như ở hình 1.
TM vị trái thường không đi kèm sát với ĐM vị trái nên trong phẫu thuật chúng ta phải phẫu tích và thắt riêng biệt.4 Tuần hoàn bàng hệ trong thành dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55] TM cửa TM lách TM mạc treo TM mạc treo tràng tràng trên dưới Hình 1.5 Các vị trí dẫn lưu của TM vị trái Nguồn: Rebibo, 2012 [102] 11 Hình 1.