Chương 1: TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan tới phẫu thuật triệt căn điều trị Ung thư biểu mô tuyến dạ dày 1. Hình thể, cấu tạo và liên quan của dạ dày Dạ dày là đoạn phình ra của ống tiêu hoá, nằm trong ổ phúc mạc, tầng trên mạc treo đại tràng ngang, phía trên nối với thực quản qua lỗ tâm vị, phía dưới nối với tá tràng qua lỗ môn vị. Dạ dày gồm hai mặt: trước và sau, hai bờ: bờ cong lớn có khuyết tâm vị ngăn giữa đáy vị với thực quản và bờ cong nhỏ có khuyết góc ngăn giữa thân vị với môn vị.
Từ trên xuống dưới, dạ dày gồm tâm vị - bao gồm cả lỗ tâm vị là chỗ nối thực quản và dạ dày, đáy vị - ở bên trái lỗ tâm vị, thân vị - giới hạn trên là mặt phẳng qua lỗ tâm vị còn giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc, hang vị và ống môn vị.1: Hình thể ngoài và các liên quan của dạ dày (Nguồn: Hình 258 – Atlas Giải phẫu người, Frank H. Netter) Thành trước dạ dày gồm phần nằm trên và dưới bờ sườn trái. Ở trên bờ sườn, thành trước dạ dày tiếp xúc với cơ hoành; ngăn cách với màng phổi trái, đáy phổi trái, màng ngoài tim, các xương sườn và các khoang liên sườn 6 – 9. Phần dưới bờ sườn nằm sau thành bụng trước và gan.
4 Thành sau dạ dày liên quan qua túi mạc nối với cơ hoành, tuyến thượng thận trái, phần trên thận trái, động mạch lách, mặt trước tụy, đại tràng và mạc treo đại tràng ngang. Tất cả các thành phần này hợp nên một “giường dạ dày” và mặt sau dạ dày trượt trên “giường” này. Mặt dạ dày của lách cũng góp phần tạo nên giường dạ dày nhưng được ngăn cách với dạ dày bằng ổ phúc mạc lớn. Qua mạc nối lớn và mạc treo đại tràng ngang, dạ dày liên quan với góc tá hỗng tràng và ruột non.
Thành dạ dày gồm 5 lớp từ ngoài vào trong gồm: (1) Thanh mạc – phúc mạc tạng che phủ dạ dày, (2) Tổ chức dưới thanh mạc, (3) Cơ: cơ dọc, cơ vòng và cơ chéo, (4) Tổ chức dưới niêm mạc và (5) Niêm mạc chứa các tuyến của dạ dày vừa có chức năng bảo vệ dạ dày vừa có vai trò tiêu hoá thức ăn vừa có vai trò nội tiết hay trung gian hoá học như gastrin, histamin. hay yếu tố nội giúp hấp thu vitamine B12. Niêm mạc gồm 3 phần: lớp biểu mô trụ đơn phủ toàn bộ niêm mạch dạ dày, lớp tuyến gồm các tế bào chế tiết và lớp Lamina propria là lớp tổ chức đệm rất giàu mạnh máu. Ngoài ra, còn có một lớp cơ niêm phân cách lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.2: Niêm mạc dạ dày (Nguồn: Hình 276 – Atlas Giải phẫu người, Frank H.
Netter) Động mạch dạ dày gồm hai vòng mạch bờ cong lớn và nhỏ bắt nguồn trực tiếp hoặc gián tiếp từ các nhánh vị trái, gan chung và lách của động mạch thân tạng. Tĩnh mạch của dạ dày đổ về tĩnh mạch cửa qua các nhánh. Bạch huyết của dạ dày được dẫn lưu qua 3 nhóm bạch mạch gồm nhóm dạ dày 5 (nằm dọc theo bờ cong nhỏ), nhóm vị mạc nối (nằm dọc theo bờ cong lớn) và nhóm tuỵ lách (nằm trong mạc nối vị lách). Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm và những sợi từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.
Các lớp của thành dạ dày được sử dụng để phân loại mức độ xâm lấn thành, yếu tố tiên lượng có ý nghĩa quan trọng đối với kết quả điều trị và kỳ vọng sống thêm sau mổ20. Nắm vững các cấu trúc giải phẫu của dạ dày cũng là điều kiện kiên quyết đối với mỗi phẫu thuật viên để có thể đảm bảo được các tiêu chuẩn về ung thư học trong phẫu thuật điều trị UTDD. Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản (JGCA)21 chia dạ dày thành 3 vùng: U – 1/3 trên, M – 1/3 giữa và L – 1/3 dưới, được xác định bằng cách dùng 2 điểm chia đều bờ cong lớn và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm này lại với nhau. Vị trí của khối u được mô tả dựa vào mức độ tổn thương, trong đó, vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ như LM - u 1/3 dưới lan lên 1/3 giữa hay UML – u 1/3 trên lan xuống 1/3 giữa và dưới.
Nếu tổn thương lan lên thực quản hay tá tràng thì mô tả là E hay D tương ứng.3: Phân chia dạ dày theo Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản E: Thực quản; U: Một phần ba trên; M: Một phần ba giữa; L: Một phần ba dưới; D: Tá tràng. 6 Việc phân chia các phần của dạ dày có ý nghĩa ứng dụng trong quyết định phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộ hay cắt bán phần dạ dày dựa vào vị trí khối u cũng như chặng hạch nạo vét21. Hệ thống bạch huyết và phân chặng hạch Bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD nên di căn hạch là yếu tố có ý nghĩa tiên lượng quan trọng đối với khả năng điều trị triệt căn UTDD và nạo vét hạch cũng là mối quan tâm hàng đầu của các nghiên cứu về UTDD. Do vậy, phân loại giải phẫu và sự phát triển thời kỳ phôi thai của hệ thống bạch huyết dạ dày đã được Henri Rouvière22 mô tả từ năm 1932.
Tại Việt Nam, hệ bạch huyết dạ dày bao gồm các hạch và bạch mạch cũng được Đỗ Xuân Hợp23 mô tả từ năm 1968. Theo đó, bạch huyết dạ dày đổ về ba nguồn chính là nhóm mạch vị trái, nhóm mạch gan và nhóm mạch lách. Năm 1973, Hiệp hội Nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) đã xuất bản lần đầu tiên cuốn “Các quy tắc chung trong nghiên cứu UTDD”, trong đó, hạch vùng được chia thành 16 nhóm dựa vào vị trí của nó. Phân loại này được nhiều nước phương Tây chấp nhận và sử dụng.
Năm 1997, JRSGC đổi tên thành Hiệp hội UTDD Nhật Bản (JGCA) và năm 2011 đã đưa ra phân loại UTDD21, trong đó, hệ thống bạch huyết của dạ dày được chia thành 23 nhóm hạch gồm 6 nhóm quanh dạ dày và 17 nhóm xa dạ dày đi dọc theo các mạch lớn ở tầng trên ổ bụng. Các nhóm 4, 8, 11, 12, 14 và 16 lại được chia thành nhóm nhỏ hơn nên tổng số là 33 nhóm hạch.4: Sơ đồ các nhóm hạch theo phân loại của JGCA 7 Bảng 1.1: Phân nhóm hạch theo JGCA N Định nghĩa 1 Bên phải tâm vị gồm cả hạch dọc nhánh đầu của động mạch vị trái 2 Bên trái tâm vị gồm cả hạch dọc nhánh thực quản tâm vị 3a Bờ cong nhỏ, dọc nhánh động mạch vị trái 3b Bờ cong nhỏ, dọc nhánh và phần xa động mạch vị phải 4sa Bên trái bờ cong lớn, dọc theo các động mạch vị ngắn 4sb Bên trái bờ cong lớn, dọc theo động mạch vị mạc nối trái 4d Bên phải bờ cong lớn, dọc theo nhánh động mạch vị mạc nối phải 5 Trên môn vị, dọc theo nhánh đầu và phần gốc động mạch vị phải Dưới môn vị, dọc nhánh đầu và phần gốc động mạch vị mạc nối phải tới hợp 6 lưu của tĩnh mạch vị mạc nối phải và tá tuỵ trước trên 7 Dọc thân động mạch vị trái từ gốc tới các nhánh chia xuống dưới 8a Hạch trước trên động mạch gan chung 8p Hạch sau động mạch gan chung 9 Động mạch thân tạng Rốn lách bao gồm các hạch sát động mạch lách và đuôi tuỵ, hạch ở gốc động 10 mạch vị ngắn và các hạch dọc động mạch vị mạc nối trái 11p Đầu gần động mạch lách, từ gốc tới nửa đường từ đó tới đuôi tuỵ 11d Đầu xa của động mạch lách – phần còn lại từ gốc tới đuôi tuỵ Dây chằng gan tá tràng dọc theo động mạch gan riêng giữa hợp lưu của hai ống 12a gan và bờ trên tuỵ Dây chằng gan tá tràng dọc theo đường mật, giữa hợp lưu của hai ống gan và 12b bờ trên tuỵ Dây chằng gan tá tràng dọc theo tĩnh mạch cửa giữa hợp lưu hai ống gan và bờ 12p trên tuỵ 13 Mặt sau đầu tuỵ và nhú tá tràng 14v Dọc tĩnh mạch mạc treo tràng trên 14a Dọc động mạch mạc treo tràng trên 15 Dọc theo bó mạch đại tràng giữa 16a1 Cạnh động mạch chủ đoạn cơ hoành Cạnh động mạch chủ giữa bờ trên gốc động mạch thân tạng tới bờ dưới tĩnh 16a2 mạch thận trái Cạnh động mạch chủ giữa bờ dưới tĩnh mạch thận trái tới bờ trên gốc động 16a3 mạch mạc treo tràng dưới Cạnh động mạch chủ giữa bờ trên gốc động mạch mạc treo tràng dưới và ngã 16b2 ba chủ chậu 17 Hạch ở mặt trước đầu tuỵ, ở dưới vỏ tuỵ 18 Hạch dọc bờ dưới thân tuỵ 19 Hạch dưới hoành dọc theo động mạch hoành 20 Cạnh thực quản ở lỗ thực quản cơ hoành 110 Cạnh thực quản ở ngực 111 Trên cơ hoành và tách biệt với thực quản 112 Trung thất sau và tách biệt với thực quản và lỗ thực quản cơ hoành 8 Do sự phân bố mạch bạch huyết dẫn đến tính chất và tỷ lệ di căn hạch phụ thuộc vào vị trí của khối u dạ dày, người ta chia các nhóm hạch thành 4 chặng trong đó, di căn hạch tới chặng M được một số tác giả coi là di căn xa21.2: Phân chặng hạch theo vị trí khối u Chặng Vị trí khối u hạch 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới Chặng 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 1, 2, 3, 4sa, 4sb 3, 4d, 5, 6 1 4d, 5, 6 Chặng 4d, 7, 8a, 9, 10, 11p, 7, 8a, 9, 10, 1, 7, 8a, 9, 2 11d 11p, 11d, 12a 11p, 12a, 14v Chặng 5, 6, 8p, 12a, 12b, 12p, 8p, 12b, 12p, 14v, 4sb, 8p, 12b, 12p, 3 16a2, 16b1, 19, 20 16a2, 16b1, 19, 20 13, 16a2, 16b1 2, 4sa, 10, 11d, 14a, 13, 14v, 14a, 15, 16a1, 13, 14a, 15, 16a1, Chặng 15, 16a1, 16b2, 17, 16b2, 17, 18, 110, 111, 16b2, 17, 18, 110, M 18, 19, 20, 110, 112 111, 112 111, 112 1. Giai đoạn bệnh: Giai đoạn bệnh có ý nghĩa quan trọng trong lựa chọn phương pháp và chiến lược điều trị phù hợp cũng như tiên lượng và được xác định dựa trên: - T (Tumor): Mức độ xâm lấn của khối u nguyên phát - N (Lymph node): Mức độ di căn hạch vùng - M (Metastasis): Di căn xa Tuy nhiên, phân loại của các tổ chức có đôi chút khác nhau do đặc điểm dịch tễ học và quan điểm phẫu thuật khác nhau.