Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới, mang lại hiệu quả cao.

• Tác giả: Quách Văn Kiên
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Đức Huấn
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu trực tràng giữa và dưới
• 1.2. Hệ cơ vùng ống hậu môn
• 1.3. Mạc treo trực tràng và hệ thống bạch huyết
• 1.4. Chẩn đoán xác định ung thư trực tràng giữa và dưới. Các phương tiện chẩn đoán xác định
• 1.5. Vị trí khối u liên quan đến phương pháp phẫu thuật và chỉ định của phẫu thuật cắt cơ thắt trong
• 1.6. Chẩn đoán mức độ xâm lấn u tại chỗ
• 1.7. Các phương pháp phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới
• 1.8. Kết quả sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới
• 1.9. Rò miệng nối đại trực tràng và các yếu tố nguy cơ
• 1.10. Kết quả chức năng sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới
• 1.11. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Các bước tiến hành thu thập các biến số
• 2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp thu thập thông tin
• 2.9. Quản lý và xử lý số liệu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Yếu tố dịch tễ, lâm sàng
• 3.2. Một số triệu chứng lâm sàng
• 3.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi
• 3.4. Các phương tiện chẩn đoán khối u trực tràng
• 3.5. Vị trí khối u liên quan đến phương pháp phẫu thuật và chỉ định của phẫu thuật cắt cơ thắt trong
• 3.6. Xác định mức độ xâm lấn u tại chỗ
• 3.7. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới
• 3.8. Kết quả giải phẫu bệnh
• 3.9. Kết quả điều trị phẫu thuật. Biến chứng rò miệng nối sau phẫu thuật
• 3.10. Kết quả sớm sau phẫu thuật
• 3.11. Kết quả chức năng sau phẫu thuật
• 3.12. Kết quả xa sau phẫu thuật
• 3.13. Một số đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng
• 3.14. Đặc điểm tuổi, giới
• 3.15. Một số triệu chứng lâm sàng trong UTTT giữa và dưới
• 3.16. Chỉ định phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong UTTT giữa và dưới
• 3.17. Các phương tiện chẩn đoán khối u trực tràng giữa và dưới
• 3.18. Vị trí khối u liên quan đến phương pháp phẫu thuật và chỉ định của phẫu thuật cắt cơ thắt trong
• 3.19. Chẩn đoán xác định mức độ xâm lấn u tại chỗ
• 3.20. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới
• 3.21. Đặc điểm giải phẫu bệnh. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt
• 3.22. Biến chứng rò miệng nối sau phẫu thuật
• 3.23. Kết quả sớm sau phẫu thuật
• 3.24. Kết quả chức năng sau phẫu thuật
• 3.25. Kết quả xa sau phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã trở thành một phương pháp điều trị tiên tiến trong ung thư trực tràng giữa và dưới. Nghiên cứu này tập trung vào việc ứng dụng PTNS để bảo tồn cơ thắt, nhằm duy trì chức năng hậu môn và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. PTNS mang lại nhiều lợi ích như giảm đau sau mổ, thời gian hồi phục nhanh và ít biến chứng hơn so với phẫu thuật mở truyền thống. Tuy nhiên, việc áp dụng PTNS đòi hỏi kỹ thuật cao và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

1.1. Kỹ thuật nội soi

Kỹ thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng bao gồm việc sử dụng các dụng cụ chuyên biệt để thực hiện phẫu thuật qua các vết mổ nhỏ. Quá trình này đòi hỏi sự chính xác cao để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn khối u và bảo tồn cơ thắt. Các bước chính bao gồm giải phóng mạc treo trực tràng, cắt bỏ khối u và tạo miệng nối đại trực tràng. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu tổn thương mô xung quanh và duy trì chức năng hậu môn.

II. Bảo tồn cơ thắt

Bảo tồn cơ thắt là mục tiêu quan trọng trong điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới. Phương pháp này nhằm duy trì chức năng hậu môn, tránh việc phải tạo hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc bảo tồn cơ thắt không chỉ cải thiện chất lượng cuộc sống mà còn giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ. Tuy nhiên, việc thực hiện đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng về vị trí và kích thước khối u, cũng như tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

2.1. Phương pháp bảo tồn

Các phương pháp bảo tồn bao gồm phẫu thuật cắt cơ thắt trong (ISR) và phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp. ISR được áp dụng cho các khối u nằm gần cơ thắt, giúp bảo tồn tối đa chức năng hậu môn. Phương pháp này đòi hỏi sự chính xác trong việc xác định diện cắt dưới u và đảm bảo không còn tế bào ung thư sót lại. Kết quả nghiên cứu cho thấy ISR mang lại tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng.

III. Ung thư trực tràng giữa và dưới

Ung thư trực tràng giữa và dưới là loại ung thư phổ biến, đặc biệt ở những bệnh nhân có khối u nằm cách rìa hậu môn dưới 10 cm. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị loại ung thư này. Kết quả cho thấy PTNS không chỉ giúp loại bỏ khối u hiệu quả mà còn duy trì chức năng hậu môn, giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

3.1. Chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán ung thư trực tràng dựa trên các phương tiện như nội soi, MRI và sinh thiết. Việc xác định chính xác vị trí và mức độ xâm lấn của khối u là yếu tố quyết định trong lựa chọn phương pháp điều trị. Điều trị bảo tồn được ưu tiên cho các khối u ở vị trí thấp, giúp bảo tồn chức năng hậu môn và giảm thiểu biến chứng. Kết quả nghiên cứu cho thấy PTNS mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới.

IV. Nghiên cứu ứng dụng

Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới. Kết quả cho thấy PTNS không chỉ giúp loại bỏ khối u hiệu quả mà còn duy trì chức năng hậu môn, giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả điều trị, từ đó giúp các bác sĩ có chiến lược điều trị phù hợp.

4.1. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt mang lại tỷ lệ thành công cao trong điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới. Các yếu tố như tuổi, giới, vị trí khối u và kỹ thuật phẫu thuật đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc kết hợp xạ trị tiền phẫu và hóa trị có thể cải thiện đáng kể kết quả điều trị. Đây là cơ sở quan trọng để áp dụng rộng rãi PTNS trong điều trị ung thư trực tràng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu trực tràng giữa và dưới 1. Giải phẫu Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá. Ống hậu môn (OHM) là phần thấp nhất của trực tràng.

Trực tràng dài 12 – 15cm, chia làm hai đoạn. Đoạn trên phình to là bóng trực tràng, dài 10 – 12cm, nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn (HM) dài 2 – 3cm, nằm trong đáy chậu. Về mặt giải phẫu, đoạn trực tràng gồm 2 phần: phần trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng, có khả năng co bóp nằm trong phần lõm của xương cùng cụt, và phần trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn, thực chất là vùng cơ thắt, được vòng quanh bởi 2 cơ: cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn. Về phẫu thuật, trực tràng được chia ra 3 phần: - Phần cao trực tràng, nửa trên của bóng trực tràng, nằm ở vị trí trên túi cùng Douglas, tức nằm trong khoảng 10 – 15 cm cách rìa hậu môn.

UTTT ở vị trí này đều có thể thực hiện cắt đoạn trực tràng và làm MN đại- trực tràng. - Phần dưới trực tràng, nửa dưới của bóng trực tràng, đi xuống dưới tới bờ trên của cơ nâng, tức là liên quan đến phần trực tràng ngoài phúc mạc, có thể khám được bằng thăm hậu môn. Đoạn này nằm trong khoảng cách từ 3-4 đến 10 cm cách rìa hậu môn. - Phần trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn, nằm trong khoảng từ 0 đến 3-4 cm cách rìa hậu môn.

Đây là vị trí của ung thư biểu mô lát tầng có nguồn gốc từ da. Ứng dụng giải phẫu trực tràng trong phẫu thuật ung thư Các phương pháp phẫu thuật trong UTTT được thực hiện dựa trên rất nhiều yếu tố: Vị trí u – Mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u – Toàn trạng của BN. Ở mục này, xin nói đến vị trí u. - Với UTTT trên và giữa, tức u cách rìa hậu môn từ 7 – 15 cm, phương pháp phẫu thuật chính là cắt đoạn trực tràng, nối đại tràng xuống với phần còn lại của trực tràng.

- Với UTTT dưới, tức u cách rìa hậu môn từ 3 – 6 cm, phương pháp phẫu thuật chính là cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn, làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái. Hệ cơ vùng ống hậu môn [11], [12], [13] 1. Giải phẫu Vùng trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn được lồng vào một hệ thống cơ nâng. Ở vị trí này và trái ngược với phần trực tràng tiểu khung là không có lớp cũng như khoang rõ ràng quanh trực tràng.

Hệ thống cơ hậu môn được cấu tạo bởi hai nhóm cơ vòng là cơ thắt trong hậu môn và cơ thắt ngoài hậu môn, được ngăn cách nhau bởi một lớp xơ dọc trung gian hay còn gọi là cơ dọc dài phức hợp. Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống hậu môn, tức là có vai trò trong sự tự chủ của vùng hậu môn trực tràng. * Cơ thắt trong: liên quan đến đến sự kéo dài xuống dưới và dày lên của lớp cơ vòng trực tràng tạo thành cơ thắt trong. Giới hạn trên của cơ thắt trong không rõ vì liên tục với cơ vòng của thành trực tràng.

Nó được cấu thành bởi các sợi cơ trơn và kết hợp với nhau thành bó chạy bao quanh ¾ trên của ống hậu môn trên một đoạn khoảng 30 mm, vượt qua bờ trên cơ thắt ngoài hậu môn khoảng 10mm. Xác định cơ này bằng màu trăng trắng của nó và không có phản ứng co cơ dưới tác động của dao điện. Bằng trương lựa của mình, nó đảm bảo sự tự chủ không ý thức. 5 Vòng hậu môn trực tràng Cơ dọc dài phức hợp Cơ thắt trong hậu môn Cơ thắt ngoài hậu môn Hình 1.

Hệ cơ vùng ống hậu môn [14] * Cơ thắt ngoài: được cấu tạo bởi các sợi cơ có khía, bao xung quanh cơ thắt trong hậu môn và đảm bảo sự tự chủ có ý thức. Có rất nhiều mô tả về cấu tạo của cơ này, tất cả đều cho rằng cơ thắt ngoài hậu môn là sự mở rộng xuống tầng sinh môn của cơ nâng hậu môn. Cơ thắt ngoài HM được cấu tạo bởi 3 bó cơ: bó sâu (hay bó trên) bao quanh phần trên của ống HM, các sợi này liên tiếp với bó mu trực tràng của cơ nâng HM mà không thể tách riêng được về mặt giải phẫu cũng như về mặt sinh lý. Bó giữa có dạng elipe và bao quanh nửa dưới của cơ thắt trong HM.

* Cơ dọc dài phức hợp nằm giữa và phân chia cơ thắt trong và cơ thắt ngoài HM. Nó được cấu tạo bởi 3 nhóm sợi chính: Các sợi trơn kéo dài xuống từ lớp cơ dọc của trực tràng; Các sợi có nguồn gốc từ cơ nâng hậu môn; Các sợi gân có nguồn gốc từ cân tiểu khung. Phức hợp cơ gân này chạy xuống dưới trong khoang cơ thắt, phần lớn ôm quanh bờ dưới cơ thắt trong HM để tạo nên dây chằng treo Parks. 6 * Cơ mu trực tràng: được tạo bởi các thớ cơ phần nông và phần sâu của cơ thắt ngoài hậu môn và một phần của cơ thắt trong hậu môn, hay còn gọi là vòng nhẫn hậu môn trực tràng (anorectal ring).

Vòng cơ này có thể sờ thấy, và khi vòng này bị cắt đôi gây nên tình trạng không tự chủ. Chính vì vậy cần phải bảo tồn tối đa trong khi phẫu thuật. Ứng dụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng  Ứng dụng phẫu thuật cắt cơ thắt trong (Intersphincteric resection: ISR) UTTT thấp được xem làm một thách thức cho những PTV đại trực tràng. Phẫu thuật cắt cơ thắt trong nhằm bảo tồn chức năng cơ thắt có thể được áp dụng cho UTTT thấp.

BN lựa chọn ISR phải được xem xét, sàng lọc rất cẩn thận trước mổ. Việc phát hiện có xâm lấn cơ thắt trong hoặc biểu hiện đại tiện không tự chủ là những chống chỉ định của ISR. Thêm nữa, một số tác giả qui định rằng ung thư biểu mô (UTBM) tuyến kém biệt hóa hoặc chế nhày cũng là những chống chỉ định của ISR [15]. Cắt cơ thắt trong được chia ra 3 loại: toàn bộ, bán phần hoặc 1 phần sẽ được mô tả trong phần chỉ định cắt cơ thắt trong.

 Ảnh hưởng của ISR đến chức năng sau phẫu thuật Việc cắt bỏ một phần trên của ống hậu môn có thể cần thiết để đạt được diện cắt dưới an toàn về mặt ung thư ở BN UTTT thấp. Kèm theo đó là những ảnh hưởng về sự tự chủ phụ thuộc vào vị trí phần ống hậu môn phải lấy đi: sự tự chủ sẽ tốt hơn ở BN có MN ĐT–OHM cách rìa HM 3,5 – 3cm khi so sánh với BN có MN cách rìa HM 2 - 3 cm. Sự suy giảm tình trạng tự chủ có thể bị làm trầm trọng thêm bởi tình trạng cắt bỏ phần niêm mạc phía trên cơ thắt trong HM. Cảm giác của ống HM có được bởi những thụ cảm đặc biệt ở phần niêm mạc ống HM, đặc biệt ở vùng niêm mạc chuyển tiếp, cho phép phân biệt 7 được hơi, dịch hay phân đặc.

Việc cắt bỏ niêm mạc ống HM có thể làm giảm cảm giác của nó và hậu quả là gây tình trạng són phân sau mổ. Mạc treo trực tràng và hệ thống bạch huyết 1. Giải phẫu Mạc treo trực tràng (MTTT) xuất hiện trong lịch sử phẫu thuật từ năm 1982 [1]. MTTT là một tổ chức mô nằm giữa lớp cơ thành trực tràng với lớp mô mỏng phủ quanh tổ chức này gọi là bao mạc treo trực tràng.

Mặt trước, bao MTTT tham gia vào hình thành nên cân Denonvilliers ở nam giới và vách ngăn trực tràng-âm đạo ở nữ giới. Tổ chức mô mỡ này chữa đựng những mạch máu nhỏ và bạch huyết quanh trực tràng. Nó phát triển bao quanh ¾ chu vi của phần trực tràng ngoài phúc mạc, phía sau và hai bên. Mặt trước trực tràng ngoài phúc mạc luôn có lớp mỡ mỏng.

Toàn bộ phần mô mỡ MTTT được phủ bởi bao mạc treo trực tràng. Ngoài ra còn có một lớp mô phủ mặt trước xương cùng cụt (trước đám rối tĩnh mạch trước xương cùng) được gọi là mạc trước xương cùng. MTTT là đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor).

Những hạch này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới (MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực. Phần mạc trước xương cùng 3. Bao mạc treo trực tràng 4. Vách trước xương cùng (vách Waldeyer) 5.

Thần kinh chi phối sự phóng tinh (Erkardt) 6. các dây chằng bên của trực tràng Hình 1. Mạc treo trực tràng và các thành phần liên quan [16] 1. Ứng dụng của phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng Trong UTTT, xâm lấn bạch huyết trong MTTT là chặng di căn đầu tiên.

Sự xâm lấn diễn biến có thể theo 3 hướng, trong đó dẫn lưu bạch huyết chủ yếu là lên phía trên trong MTTT, chứng minh cho việc phải cắt một khối gồm MTTT và cuống trực tràng trên. Sự xâm lấn này còn có thể đi xuống phía dưới trong MTTT tới 4 cm so với bờ dưới u. Đó là lý do vì sao trong trường hợp u trực tràng cao, cần thiết phải phải lấy bỏ phần MTTT dưới u 5 cm để đảm bảo tính triệt căn trong ung thư. Việc cắt bỏ rộng rãi hơn chỉ gây nên những hậu quả không có lợi với BN UTTT cao.

Với những khối u trực tràng thấp, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ MTTT là cần thiết, nhưng việc không còn MTTT ở đoạn tận của trực tràng sát với cơ nâng hậu môn cho phép rút ngắn khoảng cách an toàn dưới u là 2 cm, thay vì 5 cm như với u trực tràng cao. Nó cũng tồn tại một vài đường dẫn lưu bạch huyết ngoài bao MTTT, hoặc mạc trước xương cùng. Còn với trường hợp UTTT giữa, có thể thực hiện cắt đoạn trực tràng và để lại 1 phần MTTT khi u cách rìa HM 10 cm, tuy nhiên khi phẫu tích xuống dưới u 5 cm thì hầu hết các trường hợp thấy rằng MTTT cũng bị lấy gần như hoàn toàn. Ngày nay, bao mạc treo trực tràng cũng được xem xét quan trọng như diện cắt dưới về phương diện ung thư học, bởi nó có thể là lý do chưa giải 9 thích được của các trường hợp UTTT tái phát tại tiểu khung [17].