Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Trong hơn ba thập kỷ qua, chiến lược điều trị ung thư trực tràng (UTTT) đã có những bước chuyển biến lớn, đặc biệt từ khi kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME) được Heald công bố năm 1982. Kỹ thuật này cùng với tiêu chuẩn diện cắt vòng quanh (Circumferential Resection Margin - CRM) và những hiểu biết sâu hơn về sinh lý bệnh học đã nâng cao thời gian sống sau mổ, đồng thời hạ thấp tỷ lệ tái phát tại chỗ.

Đối với UTTT đoạn giữa và dưới (khối u nằm cách rìa hậu môn dưới 10 cm), phẫu thuật bảo tồn cơ thắt nhằm tránh cho người bệnh phải mang hậu môn nhân tạo (HMNT) vĩnh viễn là một mục tiêu ngoại khoa quan trọng. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi (PTNS) mang lại nhiều lợi ích xâm lấn tối thiểu. Tuy nhiên, việc áp dụng PTNS bảo tồn cơ thắt trong UTTT giữa và dưới vẫn tồn tại nhiều thách thức kỹ thuật và tranh luận lâm sàng:

  • Tỷ lệ rò miệng nối (RMN) sau cắt đoạn trực tràng dao động từ 4% đến 20%, là biến chứng nặng nề làm tăng chi phí và thời gian nằm viện. Các yếu tố nguy cơ trước mổ, trong mổ (mức độ thắt động mạch mạc treo tràng dưới, hạ đại tràng góc lách, kỹ thuật nối máy hay nối tay, vai trò của dẫn lưu và HMNT bảo vệ) chưa được chuẩn hóa đồng nhất.
  • Suy giảm chức năng tiêu hóa sau mổ (hội chứng sau cắt đoạn trực tràng thấp - LARS) với các biểu hiện đại tiện nhiều lần, són phân, đại tiện gấp, cùng các rối loạn chức năng tiết niệu và tình dục do tổn thương đám rối thần kinh thực vật tiểu khung.
  • Chỉ định và kỹ thuật cắt cơ thắt trong (Intersphincteric Resection - ISR) đối với các khối u trực tràng rất thấp (< 4 cm cách rìa hậu môn) đòi hỏi tiêu chuẩn lựa chọn khắt khe để đảm bảo an toàn ung thư học và duy trì chức năng tự chủ.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Quách Văn Kiên được thực hiện nhằm giải quyết các khoảng trống trên trong điều kiện thực tiễn ngoại khoa tại Việt Nam.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả chỉ định và kỹ thuật của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới.
  2. Đánh giá kết quả sau mổ của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới, có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt (cắt đoạn trực tràng nối máy thấp/rất thấp hoặc cắt cơ thắt trong nối đại tràng - ống hậu môn).
  • Phạm vi không gian: Thực hiện tại các trung tâm ngoại khoa chuyên ngành tiêu hóa (Trường Đại học Y Hà Nội và các bệnh viện thực hành liên quan).
  • Phạm vi thời gian: Công trình luận án tiến sĩ y học bảo vệ năm 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu lớn trong và ngoài nước:

                                  TIẾN TRÌNH PHÁT TRIỂN KỸ THUẬT VÀ NGHIÊN CỨU

Các công trình nghiên cứu tiền đề

  • Về nguyên lý ung thư học và TME: Heald (1982) xác lập vai trò của TME, chứng minh mạc treo trực tràng (MTTT) là đường dẫn lưu bạch huyết chính và sự lan tràn vi thể có thể xuống dưới u tới 4 cm, đặt nền tảng cho diện cắt dưới u (DCDU) an toàn từ 1-2 cm với u thấp và 5 cm với MTTT phía trên.
  • Về phẫu thuật cắt cơ thắt trong (ISR): Parks và Percy (1982) lần đầu thực hiện miệng nối đại tràng - ống hậu môn; Schiessel (1994) mô tả kỹ thuật ISR bóc tách qua khoang liên cơ thắt. Rullier (2013) phân loại UTTT dưới thành 4 nhóm tương ứng với 4 chỉ định phẫu thuật. Gokhan Cipe (2012) và Martin (2012) xác định các mốc giải phẫu của ISR đối với khoảng cách 1 cm quanh vòng hậu môn - trực tràng.
  • Về chẩn đoán giai đoạn trước mổ: Các công trình đánh giá độ chính xác của thăm trực tràng (Nguyễn Văn Hiếu: 67%; Hoàng Mạnh Thắng: 61,2%; G. Brown: 65%), siêu âm nội soi trực tràng (Florian Glaser & Christian Kuntz: T3 91%, T4 87%; Edelman: 75-90%; Knaebel: 80%), chụp cắt lớp vi tính (Hoàng Mạnh Thắng: 74,4%) và chụp cộng hưởng từ tiểu khung (Hoàng Mạnh Thắng: 80%; G. Brown: 94%; Akin: 85%; Kim: 81%).
  • Về rò miệng nối và các yếu tố liên quan: Tỷ lệ rò và yếu tố nguy cơ được khảo sát qua các nghiên cứu của Liu Yang (2013), Kumar (2011), Paun (2010), Martellucci (2014), Komen (2010), Yamamoto (2012), Park (2016). Ảnh hưởng của xạ trị tiền phẫu (XTTP) được phân tích qua thử nghiệm lâm sàng Hà Lan (Dutch trial 2001, 2002), Qin (2014), Ansari (2017), Ngan (2012). Kỹ thuật thắt động mạch mạc treo tràng dưới (Dworkin, Seike) và hạ góc lách (Karanjia: rò 9% khi hạ góc lách so với 22% khi không hạ; Hall, Lange) cùng vai trò của HMNT bảo vệ (Wen-long Gu 2015, Shiomi 2010, Wang 2010).
  • Về chức năng sau mổ: Các nghiên cứu về hội chứng LARS, áp lực cơ thắt trong (IAS), dung tích bóng trực tràng và thang điểm Jorge - Wexner (1993), cũng như tổn thương thần kinh thực vật gây rối loạn tiết niệu (Breukink 2008, Sterk) và sinh dục (Hendren).
  • Về ứng dụng PTNS: Khởi đầu từ Moises Jacobs (1990), các nghiên cứu của Gonzalez (2008), Staudacher (2007), Jaiswal (2013) và thử nghiệm đa trung tâm COLOR II của Van Der Pas (2013) khẳng định tính khả thi và an toàn của PTNS trong TME.

Khoảng trống luận án giải quyết

Luận án tập trung chuẩn hóa chỉ định và quy trình kỹ thuật PTNS bảo tồn cơ thắt tại Việt Nam, phân định rõ kỹ thuật nối máy (cho u cách rìa hậu môn ≥ 4 cm) và nối tay qua đường hậu môn kèm cắt cơ thắt trong (cho u cách rìa hậu môn < 4 cm); xác định tỷ lệ và phân tích các yếu tố liên quan đến biến chứng rò miệng nối; đồng thời đánh giá có hệ thống kết quả chức năng tiêu hóa (theo thang điểm Jorge-Wexner), chức năng tiết niệu - sinh dục và kết quả sống thêm toàn bộ sau mổ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

  • Giải phẫu học vùng chậu - hậu môn: Phân định trực tràng tiểu khung (bóng trực tràng) và trực tràng tầng sinh môn (ống hậu môn). Hệ thống cơ thắt gồm cơ thắt trong (cơ trơn, đảm bảo tự chủ không ý thức, dày lên từ lớp cơ vòng trực tràng), cơ thắt ngoài (cơ vân, 3 bó: sâu, giữa, dưới da, đảm bảo tự chủ có ý thức), cơ dọc dài phức hợp và cơ mu trực tràng (tạo vòng nhẫn hậu môn - trực tràng).
  • Khoang mạc treo trực tràng và hệ thống bạch huyết: Bao mạc treo trực tràng, cân Denonvilliers, vách Waldeyer, mạc trước xương cùng và chuỗi hạch bạch huyết dọc theo động mạch mạc treo tràng dưới (hạch Mondor).
  • Phân loại UTTT đoạn dưới theo Rullier (2013):
Nhóm u Vị trí tổn thương giải phẫu Phương pháp phẫu thuật tương ứng
Loại I Phía trên cơ nâng (> 1 cm cách vòng hậu môn, hoặc > 2 cm cách đường lược) Nối đại tràng - ống hậu môn, bảo tồn hoàn toàn hoặc chỉ mất 1 phần cơ thắt trong
Loại II Tiếp giáp cơ nâng (< 1 cm cách vòng hậu môn, hoặc ≤ 2 cm cách đường lược) Nối đại tràng - ống hậu môn kèm cắt bán phần cơ thắt trong
Loại III Nằm trong ống hậu môn, xâm lấn cơ thắt trong Nối đại tràng - ống hậu môn kèm cắt toàn bộ cơ thắt trong
Loại IV Xâm lấn cơ thắt ngoài và/hoặc cơ nâng hậu môn Cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (Phẫu thuật Miles)
  • Hệ thống phân loại TNM (ESMO 2017) và mô bệnh học:
Phân loại Tiêu chuẩn giải phẫu bệnh
Tis Ung thư biểu mô tại chỗ hoặc xâm lấn đến lớp đệm niêm mạc
T1 U lan đến lớp dưới niêm mạc (Phân loại Kikuchi: sm1, sm2, sm3; Phân loại Haggitt 1-4 trên polyp)
T2 U lan đến lớp cơ thành trực tràng
T3 U lan đến lớp dưới thanh mạc / mô mỡ quanh trực tràng (T3a: <1mm; T3b: 1-5mm; T3c: 5-15mm; T3d: >15mm)
T4 T4a: Vượt qua thanh mạc / thủng phúc mạc; T4b: Xâm lấn tạng lân cận
N0 - N2b N0: Không di căn; N1a: 1 hạch; N1b: 2-3 hạch; N2a: 4-6 hạch; N2b: ≥ 7 hạch vùng
M0 - M1c M0: Không di căn xa; M1a: 1 tạng; M1b: Nhiều tạng; M1c: Di căn phúc mạc
  • Thang điểm bệnh phối hợp Charlson (Charlson Comorbidity Index - CCI): Đánh giá tổng hợp điểm số từ các bệnh tim mạch, hô hấp, tiểu đường, gan, thận để lượng giá nguy cơ trước mổ.
  • Thang điểm Jorge & Wexner (1993): Đánh giá mức độ mất tự chủ đại tiện (0 điểm: tự chủ hoàn toàn; 20 điểm: mất tự chủ hoàn toàn) dựa trên tần suất són phân lỏng, phân đặc, hơi, nhu cầu đóng bỉm và thay đổi lối sống.
  • Phân độ rò miệng nối theo ISREC (Rahbari 2010):
    • Độ A: Rò chỉ phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh, không thay đổi điều trị lâm sàng, không cần can thiệp.
    • Độ B: Rò gây triệu chứng lâm sàng nhẹ/vừa, cần can thiệp bảo tồn (kháng sinh, dẫn lưu qua da/hậu môn, tưới rửa).
    • Độ C: Rò nặng gây viêm phúc mạc/nhiễm trùng huyết, bắt buộc phải phẫu thuật lại (dẫn lưu, làm HMNT bảo vệ hoặc phẫu thuật Hartmann).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, tiến cứu có theo dõi dọc kết hợp phân tích các biến số dịch tễ, kỹ thuật phẫu thuật và kết quả hậu phẫu.
  • Quy trình thu thập biến số:
    • Trước mổ: Đánh giá lâm sàng (tuổi, giới, BMI, điểm CCI, triệu chứng đại tiện, thăm trực tràng); cận lâm sàng (nội soi sinh thiết, SÂNSTT, CLVT, MRI tiểu khung đánh giá T, N, CRM, khoảng cách đến đường lược và cơ thắt); chỉ định xạ trị tiền phẫu theo hướng dẫn ESMO.
    • Trong mổ: Vị trí đặt trocar, mức độ thắt ĐM mạc treo tràng dưới (sát gốc hoặc dưới ĐM đại tràng trái), kỹ thuật giải phóng đại tràng góc lách, kỹ thuật TME, phương pháp cắt đầu dưới và làm miệng nối (nối máy Double Stapling hoặc nối tay qua đường hậu môn có/không có ISR), diện cắt dưới u tức thì, chỉ định làm HMNT bảo vệ và đặt dẫn lưu.
    • Sau mổ: Theo dõi biến chứng sớm (rò miệng nối phân độ theo ISREC, chảy máu, nhiễm trùng), thời gian trung tiện, thời gian cho ăn qua đường miệng, thời gian rút sonde tiểu, thời gian nằm viện.
    • Theo dõi xa: Đánh giá kết quả giải phẫu bệnh (giai đoạn TNM, số lượng hạch nạo vét, diện cắt CRM và DCDU); đánh giá chức năng đại tiện theo thang điểm Wexner; rối loạn tiểu tiện và chức năng sinh dục (cương dương, xuất tinh ngược dòng, giảm ham muốn); thời gian sống thêm toàn bộ và tỷ lệ tái phát bằng phương pháp Kaplan-Meier.
  • Xử lý số liệu: Quản lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng, sử dụng các kiểm định tham số và phi tham số để so sánh tỷ lệ, kiểm định sự khác biệt với mức ý nghĩa $p < 0,05$.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương này nêu rõ bối cảnh dịch tễ học của ung thư trực tràng giữa và dưới. Tác giả chỉ ra rằng bảo tồn cơ thắt trong UTTT thấp không chỉ đơn thuần là cắt bỏ khối u mà phải bảo đảm đồng thời ba yêu cầu: triệt căn ung thư học (diện cắt an toàn, TME nguyên vẹn), an toàn phẫu thuật (kiểm soát biến chứng rò miệng nối) và chất lượng cuộc sống sau mổ (bảo tồn chức năng cơ thắt và thần kinh thực vật vùng chậu). Từ đó, luận án xác lập tính cấp thiết của việc nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Tác giả tổng quan toàn diện các cơ sở lý thuyết và y văn chuyên ngành:

  1. Giải phẫu học ứng dụng: Chi tiết về phân đoạn trực tràng, cấu trúc màng bọc mạc treo trực tràng, các khoang giải phẫu vô mạch trước xương cùng, giải phẫu chức năng của phức hợp cơ thắt hậu môn và hệ thống thần kinh tự chủ tiểu khung (đám rối hạ vị trên, dây thần kinh hạ vị, đám rối hạ vị dưới).
  2. Nguyên lý TME và phẫu thuật cắt cơ thắt trong: Phân tích cơ chế di căn hạch trong MTTT, nguyên tắc bóc tách sắc bén ngoài bao MTTT, tiêu chuẩn diện cắt dưới u (DCDU) tối thiểu từ 1 đến 2 cm trong UTTT thấp; nguyên lý giải phẫu khoang liên cơ thắt của Schiessel và phân loại can thiệp của Rullier.
  3. Giá trị của các công cụ chẩn đoán trước mổ: So sánh độ chính xác của thăm trực tràng, siêu âm nội soi, CLVT và MRI trong việc xác định độ xâm lấn u (T), di căn hạch (N) và khoảng cách khối u so với vòng hậu môn - trực tràng.
  4. Phân tích cơ chế và yếu tố nguy cơ rò miệng nối: Tổng hợp các nhóm yếu tố: toàn thân (tuổi, giới nam, béo phì, điểm CCI), điều trị bổ trợ (xạ trị tiền phẫu) và kỹ thuật mổ (thiếu máu mỏm cắt do thắt mạch cao, miệng nối bị căng do không hạ góc lách, miệng nối quá thấp, vai trò của dẫn lưu và HMNT bảo vệ).
  5. Rối loạn chức năng sau mổ: Sinh lý bệnh học của hội chứng LARS, nguyên nhân suy giảm áp lực cơ thắt trong, giảm thể tích chứa trực tràng, cơ chế tổn thương thần kinh gây bàng quang thần kinh và rối loạn cương dương/xuất tinh.
  6. Lịch sử và tiến bộ của PTNS trong ung thư trực tràng: Phân tích các thử nghiệm lâm sàng đối chứng giữa PTNS và mổ mở, chứng minh tính ưu việt của PTNS về hồi phục sau mổ trong khi vẫn đảm bảo an toàn ung thư học.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ, thiết kế nghiên cứu và quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi:

  • Tư thế bệnh nhân và bố trí trocar: Tư thế sản khoa cải biên (Lloyd-Davies), đặt 5 trocar chuyên dụng.
  • Kỹ thuật thì bụng nội soi:
    • Mở mạc treo, bộc lộ và phẫu tích cuống mạch mạc treo tràng dưới (đánh giá thắt cao sát gốc ĐM chủ hoặc thắt thấp bảo tồn ĐM đại tràng trái).
    • Giải phóng mạc Toldt trái, phẫu tích hạ đại tràng góc lách khỏi mặt trước tụy để đảm bảo đoạn đại tràng đưa xuống không bị căng.
    • Phẫu tích TME theo bình diện phôi học sắc bén, bảo tồn đám rối thần kinh hạ vị và thần kinh cùng, giải phóng toàn bộ MTTT trước xương cùng và hai bên đến sát cơ nâng hậu môn.
  • Kỹ thuật thì tầng sinh môn và thực hiện miệng nối:
    • Nhóm nối máy (Double Stapling): Cắt ngang trực tràng dưới u bằng máy cắt thẳng tự động (Linear Cutter), đặt đe máy nối vào đầu đại tràng trên, đưa máy nối tròn (Circular Stapler) qua hậu môn để thực hiện miệng nối đại - trực tràng thấp hoặc rất thấp.
    • Nhóm cắt cơ thắt trong (ISR) và nối tay: Đặt van Lone Star bộc lộ hậu môn, rạch niêm mạc/cơ thắt cách bờ dưới u ≥ 1 cm (toàn bộ, bán phần hoặc một phần cơ thắt trong), phẫu tích ngược từ dưới lên gặp bình diện nội soi từ trên xuống, kéo đoạn đại tràng qua ống hậu môn và khâu nối tận - tận bằng tay với ống hậu môn.
    • Đánh giá chỉ định làm HMNT hồi tràng bảo vệ và đặt dẫn lưu tiểu khung / dẫn lưu hậu môn.
  • Phương pháp thu thập, kiểm chuẩn dữ liệu và xử lý thống kê: Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh, biến chứng sớm và kết quả theo dõi chức năng được mã hóa, quản lý và phân tích bằng các thuật toán thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả thể hiện các dữ liệu thực nghiệm qua hệ thống bảng và biểu đồ:

  • Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố lứa tuổi, tỷ lệ nam/nữ, chỉ số khối cơ thể (BMI), các bệnh lý nội khoa kết hợp tính theo thang điểm CCI.
  • Đặc điểm chẩn đoán và giai đoạn trước mổ: Tương quan giữa thăm trực tràng, nội soi, MRI với vị trí u và mức độ xâm lấn tại chỗ; tỷ lệ bệnh nhân được điều trị xạ trị tiền phẫu.
  • Đặc điểm kỹ thuật trong mổ: Tỷ lệ các phương pháp phẫu thuật bảo tồn cơ thắt (nối máy thấp/rất thấp, cắt cơ thắt trong một phần, bán phần, toàn bộ); tỷ lệ thắt mạch cao/thấp; tỷ lệ hạ góc lách; tỷ lệ thực hiện HMNT bảo vệ; thời gian phẫu thuật trung bình.
  • Kết quả giải phẫu bệnh học: Giai đoạn bệnh sau mổ theo TNM, dạng mô bệnh học (ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao, vừa, kém), độ xâm lấn thành trực tràng (T), tình trạng di căn hạch (N), tổng số hạch nạo vét được và khoảng cách diện cắt dưới u (DCDU).
  • Kết quả sớm và biến chứng hậu phẫu:
    • Tỷ lệ biến chứng chung và tỷ lệ rò miệng nối phân theo các độ A, B, C (ISREC).
    • Phân tích mối liên quan giữa rò miệng nối với tuổi, giới tính, BMI, điểm CCI, xạ trị tiền phẫu, mức độ thắt mạch, vị trí miệng nối và việc làm HMNT bảo vệ.
    • Tỷ lệ phải phẫu thuật lại ở nhóm rò miệng nối.
    • Thời gian trung tiện, thời gian cho ăn lại qua đường miệng, thời gian lưu sonde tiểu và số ngày nằm viện trung bình.
  • Kết quả chức năng sau mổ:
    • Chức năng đại tiện: Số lần đại tiện trong ngày, tỷ lệ són phân, đại tiện gấp và điểm số tự chủ theo thang điểm Jorge - Wexner theo các mốc thời gian sau mổ.
    • Chức năng tiết niệu: Tỷ lệ bí tiểu, rối loạn cơ thắt bàng quang sau rút sonde tiểu.
    • Chức năng sinh dục: Tỷ lệ rối loạn cương dương, xuất tinh ngược dòng ở nam giới và suy giảm ham muốn ở nữ giới.
  • Kết quả xa và ung thư học: Thời gian sống thêm toàn bộ (ước lượng theo Kaplan-Meier), phân tích sống còn theo giai đoạn TNM, tình trạng di căn hạch và tỷ lệ tái phát tại chỗ / di căn xa.
                   CÁC TRỤ CỘT ĐÁNH GIÁ TRONG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 4: Bàn luận

Tác giả đối chiếu, biện giải các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Về chỉ định và kỹ thuật: Bàn luận về tính khả thi của PTNS trong khoang chậu hẹp, ưu thế của hình ảnh nội soi phóng đại giúp nhận diện rõ lớp phôi học bóc tách TME và bảo tồn mạng lưới thần kinh tự chủ hạ vị. Phân tích giá trị của phân loại Rullier trong việc lựa chọn mức độ cắt cơ thắt trong (một phần, bán phần hay toàn bộ) để đạt diện cắt âm tính (R0).
  • Về rò miệng nối và chiến lược phòng ngừa: Phân tích sâu nguyên nhân gây rò miệng nối. Luận án bàn luận về việc hạ đại tràng góc lách như một kỹ thuật bắt buộc để loại bỏ lực căng miệng nối ở tiểu khung sâu; đánh giá việc bảo tồn mạch nuôi mỏm cắt và khẳng định vai trò của HMNT hồi tràng bảo vệ trong việc làm giảm tỷ lệ rò độ C và hạn chế phẫu thuật lại cấp cứu.
  • Về phục hồi chức năng sau mổ: Lý giải động học phục hồi của cơ thắt và ống hậu môn. Mặc dù điểm Wexner và các triệu chứng LARS tăng cao trong giai đoạn đầu sau mổ, chức năng tự chủ có xu hướng cải thiện dần theo thời gian. Sự hồi phục chức năng bàng quang và sinh dục phụ thuộc chặt chẽ vào mức độ bảo tồn các nhánh thần kinh thực vật trong quá trình phẫu tích TME nội soi.
  • Về kết quả ung thư học: So sánh số lượng hạch nạo vét, tỷ lệ diện cắt sạch và thời gian sống thêm toàn bộ với các thử nghiệm lâm sàng quốc tế lớn, khẳng định PTNS bảo tồn cơ thắt đạt độ triệt căn tương đương mổ mở kinh điển.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  1. Chuẩn hóa quy trình chỉ định phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới dựa trên sự phối hợp đa mô thức: khoảng cách khối u trên nội soi/thăm khám, mức độ xâm lấn thành và hạch trên MRI tiểu khung theo phân loại TNM (ESMO) và phân loại giải phẫu can thiệp của Rullier.
  2. Cung cấp bức tranh dịch tễ học lâm sàng, giải phẫu bệnh và cơ sở dữ liệu thực nghiệm có hệ thống về ứng dụng PTNS cắt toàn bộ mạc treo trực tràng kết hợp cắt cơ thắt trong (ISR) tại Việt Nam.
  3. Làm sáng tỏ mối liên quan giữa các yếu tố kỹ thuật trong mổ (mức độ thắt động mạch mạc treo tràng dưới, hạ góc lách, kỹ thuật nối máy/nối tay, làm HMNT bảo vệ) với biến chứng rò miệng nối và kết quả phục hồi chức năng sau mổ.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

  1. Xác định quy trình kỹ thuật PTNS bảo tồn cơ thắt an toàn: khẳng định tầm quan trọng của việc hạ đại tràng góc lách nhằm đảm bảo miệng nối không bị căng và được cấp máu tốt; ứng dụng kỹ thuật cắt cơ thắt trong qua đường hậu môn giúp cứu vãn cơ thắt cho những trường hợp ung thư trực tràng rất thấp (< 4 cm cách rìa hậu môn) mà trước đây phải chỉ định cắt cụt trực tràng (mổ Miles).
  2. Xác lập chỉ định làm hậu môn nhân tạo bảo vệ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (miệng nối rất thấp, miệng nối đại tràng - ống hậu môn, bệnh nhân sau xạ trị tiền phẫu) giúp giảm thiểu mức độ nghiêm trọng của biến chứng rò miệng nối.
  3. Cung cấp thang đo theo dõi chức năng tiêu hóa bằng bảng điểm Jorge - Wexner và đánh giá chức năng tiết niệu - sinh dục, giúp bác sĩ lâm sàng có cơ sở tiên lượng và tư vấn cho người bệnh trước và sau mổ.

Kiến nghị và đề xuất

  • Cần chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung thường quy trước mổ để đánh giá chính xác giai đoạn T, N, tình trạng bao mạc treo trực tràng và mối liên quan với hệ cơ thắt, từ đó lập kế hoạch phẫu thuật chuẩn xác.
  • Áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt cơ thắt trong (ISR) tại các trung tâm ngoại khoa có kinh nghiệm phẫu thuật đại trực tràng nhằm tối đa hóa cơ hội bảo tồn cơ thắt cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp.
  • Khuyến cáo thực hiện hạ đại tràng góc lách và cân nhắc làm hậu môn nhân tạo bảo vệ đối với các miệng nối đại tràng - ống hậu môn hoặc miệng nối cách rìa hậu môn ≤ 2 cm để phòng ngừa biến chứng bục rò miệng nối nặng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Luận án được tiến hành trong phạm vi một số trung tâm phẫu thuật chuyên sâu, chưa bao quát toàn bộ các cơ sở y tế tuyến dưới; thời gian theo dõi chức năng tiêu hóa và sinh dục ở một số nhóm bệnh nhân cần được kéo dài hơn nữa để đánh giá toàn diện sự phục hồi chức năng sau nhiều năm.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Tiếp tục theo dõi dài hạn đánh giá tỷ lệ sống thêm 5 năm và tỷ lệ tái phát không bệnh của nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt kết hợp điều trị đa mô thức.
    • Nghiên cứu sâu hơn về niệu động học và đo áp lực hậu môn - trực tràng trước và sau mổ để lượng hóa chính xác sự thay đổi chức năng sinh lý của hệ cơ thắt.
    • Ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường rạch hoặc phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ trong cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và cắt cơ thắt trong.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao cho:

  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa và Ung bướu: Tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu ngoại khoa, kỹ thuật TME nội soi, kỹ thuật bóc tách khoang liên cơ thắt và quy trình thiết kế nghiên cứu lâm sàng.
  • Phẫu thuật viên tiêu hóa và đại trực tràng: Ứng dụng trực tiếp các bước kỹ thuật phẫu thuật nội soi, chỉ định các mức độ cắt cơ thắt trong (ISR), kỹ thuật xử lý mạch máu mạc treo tràng dưới, hạ góc lách và các giải pháp kỹ thuật phòng ngừa rò miệng nối.
  • Bác sĩ lâm sàng ung bướu: Cung cấp cơ sở lý luận về phối hợp đa mô thức (xạ trị tiền phẫu, phẫu thuật triệt căn, hóa chất bổ trợ) và công cụ đánh giá chức năng sống (điểm Wexner, LARS, tiết niệu - sinh dục) trong chăm sóc bệnh nhân ung thư trực tràng.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật cắt cơ thắt trong (ISR) được chỉ định trong những trường hợp nào?

ISR được chỉ định cho các trường hợp ung thư trực tràng đoạn thấp nằm trong khoảng cách 1 cm so với vòng hậu môn - trực tràng (cách rìa hậu môn < 4 cm) mà diện cắt dưới cách u ≥ 1 cm vẫn bảo đảm an toàn ung thư học. Tùy theo vị trí u so với đường lược, phẫu thuật viên chỉ định cắt một phần, bán phần hoặc toàn bộ cơ thắt trong. Chống chỉ định ISR khi khối u xâm lấn vào cơ thắt ngoài hoặc cơ nâng hậu môn, ung thư giai đoạn T4 không đáp ứng với điều trị tiền phẫu, ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa/thể chế nhầy, hoặc bệnh nhân đã có tình trạng mất tự chủ cơ thắt trước mổ.

2. Biến chứng rò miệng nối sau phẫu thuật được phân độ và xử trí như thế nào theo tiêu chuẩn ISREC?

Rò miệng nối được chia làm 3 mức độ:

  • Độ A: Rò không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh trước khi đóng HMNT; không cần thay đổi điều trị, chỉ trì hoãn thời gian đóng HMNT.
  • Độ B: Rò gây đau bụng tiểu khung, chướng bụng, sốt, tăng bạch cầu/CRP nhưng chưa có viêm phúc mạc toàn thể; xử trí bảo tồn bằng kháng sinh, đặt dẫn lưu tiểu khung hoặc tưới rửa qua hậu môn.
  • Độ C: Rò nặng gây viêm phúc mạc tiểu khung hoặc toàn thể, nhiễm trùng huyết; bắt buộc phải phẫu thuật lại cấp cứu để dẫn lưu, làm HMNT bảo vệ hoặc tháo miệng nối làm HMNT vĩnh viễn (phẫu thuật Hartmann).

3. Tại sao kỹ thuật hạ đại tràng góc lách lại đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật bảo tồn cơ thắt UTTT thấp?

Hạ đại tràng góc lách (giải phóng mạc Toldt trái và mạc treo đại tràng khỏi mặt trước tụy) giúp đoạn đại tràng trái và đại tràng xuống được duỗi thẳng hoàn toàn, cung cấp đủ chiều dài để đưa xuống đáy tiểu khung mà không bị căng kéo. Miệng nối không bị căng và duy trì được tưới máu tốt là yếu tố kỹ thuật tiên quyết giúp miệng nối liền sẹo và hạn chế tối đa nguy cơ bục rò. Đồng thời, quai đại tràng hạ xuống giúp lấp đầy khoảng trống tiểu khung, giảm khoang chết và nguy cơ đọng dịch/áp xe trước xương cùng.

4. Thang điểm Jorge & Wexner đánh giá những yếu tố nào và có ý nghĩa gì sau mổ?

Thang điểm Jorge & Wexner đánh giá mức độ mất tự chủ đại tiện trên 5 tiêu chí: mất tự chủ với phân đặc, phân lỏng, hơi, tần suất phải đóng bỉm/gạc và mức độ thay đổi lối sống. Mỗi tiêu chí được chấm từ 0 (không bao giờ) đến 4 (luôn luôn ≥ 1 lần/ngày), tổng điểm từ 0 (tự chủ hoàn toàn) đến 20 (mất tự chủ hoàn toàn). Đây là công cụ lượng hóa giúp theo dõi diễn tiến phục hồi chức năng cơ thắt của bệnh nhân sau mổ bảo tồn cơ thắt và đánh giá hiệu quả của các can thiệp phục hồi chức năng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Quách Văn Kiên là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, chuẩn hóa chỉ định và quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới. Công trình đã làm rõ các giải pháp kỹ thuật ngoại khoa quan trọng như cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, hạ đại tràng góc lách, cắt cơ thắt trong (ISR) và chỉ định làm hậu môn nhân tạo bảo vệ nhằm giảm thiểu biến chứng rò miệng nối. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính khả thi, an toàn ung thư học và khả năng phục hồi chức năng tiêu hóa, tiết niệu - sinh dục của phương pháp, mang lại giá trị thực tiễn cao cho chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa tại Việt Nam.