mở đầu cuộc tranh cãi về nguồn gốc RCC, tác giả cho rằng RCC xuất phát từ tổ chức tuyến thượng thận nằm trong thận và lấy tên mình đặt cho các khối RCC. Năm 1893 Martin Suder và Otto Lubarsh phủ nhận lý thuyết này và chứng minh được nguồn gốc ống tuyến của những khối u biểu mô thận, đưa ra thuật ngữ Hypernephrome để chỉ các khối u Grawitz. Năm 1960: nhờ xuất hiện kính hiển vi điện tử và tiến bộ của nghiên cứu mô bệnh học, Oberling đã cho thấy RCC có nguồn gốc từ các tế bào của ống lượn. Từ năm 1990: các nghiên cứu của Kovacs (1993), Weiss (1995), Storkel (1997) dựa trên hóa mô miễn dịch, siêu cấu trúc và gen tế bào đã xác định 5 11 loại tế bào chính của RCC, và đưa ra định nghĩa về RCC hiện nay là: RCC là loại ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ các tế bào biểu mô của ống lượn hoặc ống góp mà cho các loại ung thư có tổ chức học khác nhau.
Dịch tễ học RCC chiếm khoảng 3% các loại ung thư, với tỷ lệ mắc cao nhất ở các nước phương Tây.23,4 Trong đó, tỷ lệ mắc cao nhất ở Cộng hòa Séc và Lithuania.4 Trong hai thập kỷ gần đây, tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới hàng năm tăng khoảng 2%. Trong năm 2000 thế giới có khoảng 100000 người chết vì RCC. Số liệu ước tính năm 2010 tại Mỹ là 58240 ca và 13040 ca tử vong. Tỷ lệ RCC thấp ở châu Á, Isarel, từ 1-5 trường hợp trong 100000 dân.7 Riêng ở Châu Âu năm 2018 chứng kiến khoảng 99200 ca mắc mới và 39100 ca tử vong liên quan đến RCC.23,4 RCC đứng thứ 3 trong các ung thư của hệ tiết niệu là tổn thương đặc thường gặp nhất trong thận và chiếm khoảng 90% các khối u ác tính ở thận.7,24 Tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới, nam/nữ là 1,5: 1, và tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng cao hơn ở nhóm dân số lớn tuổi.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh như béo phì, hút thuốc lá và tăng huyết áp. Nguy cơ mắc RCC cao hơn ở những người tăng huyết áp (HR: 1,7).4 Béo phì, nhất là ở nữ giới có mối liên hệ thuận chiều với RCC, BMI (> 35 so với <25). Nguy cơ này có xu hướng tăng lên cùng với tăng BMI. Tuy nhiên, từ chứng béo phì dẫn tới RCC theo cơ chế nào thì còn chưa được rõ.4 Hút thuốc tăng nguy cơ 30%-50% ở cả nam và nữ.
Nguy cơ này đã được chứng minh là giảm bớt sau khi cai thuốc. Khoảng 50,2% RCC là người đang hút thuốc lá hoặc có tiền sử hút thuốc lá. Khi đánh giá theo type mô học người ta nhận thấy tỷ lệ BN có liên quan tới hút thuốc lá dao động từ 38% ở chRCC cho đến 61,9% ở BN ung thư biểu mô ống góp/tủy thận.4,25 Trong một báo cáo gần đây, bệnh tiểu đường cũng được cho là có liên quan đến tăng khả năng mắc RCC.26 Gia đình có người thân bị RCC cũng có 12 liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc RCC. Uống rượu ở mức độ vừa phải dường như có tác dụng bảo vệ khỏi RCC nhưng cơ chế chưa được biết rõ.
RCC còn gặp trên các BN có hội chứng thần kinh da, Von Hippel Lindau, thận đa nang, bệnh nang thận mắc phải, bệnh thận giai đoạn cuối.4,26 Một số yếu tố khác được cho là có liên quan đến nguy cơ mắc RCC, bao gồm một số chế độ ăn uống đặc biệt và tiếp xúc với các hóa chất gây ung thư, nhưng các yếu tố này vẫn chưa được chấp nhận trong các y văn hiện tại. Cách phòng bệnh hiệu quả nhất hiện nay là tránh hút thuốc lá và giảm béo phì. Mô bệnh học RCC bao gồm nhiều type mô bệnh học được mô tả trong phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016.24 Có ba type RCC chính: tế bào sáng (ccRCC: clear cell RCC), thể nhú (pRCC: papillary RCC loại I và II) và kỵ màu (chRCC: chromophobe RCC). Việc phân loại các type RCC đã được xác nhận bằng các phân tích di truyền và tế bào học (LE: 2b).1 Ung thư tế bào sáng (ccRCC: clear-cell RCC) Chiếm 80-90% RCC, khối u phát triển từ tế bào ống lượn gần.27 Đại thể: là những u có kích thước lớn, hình tròn, đôi khi có các nhân nhỏ ở gần hoặc ở xa khối u chính.
Mặt cắt có màu vàng nhạt, thường có xuất huyết, hoại tử, hoặc calci hóa trong u.24 Vi thể: tế bào có bào tương sáng (chứa nhiều glycogen và mỡ), kích thước to, với 1 nhân ở trung tâm. Khối u có >75% TB sáng tiên lượng tốt hơn các u ít TB sáng ở cùng giai đoạn. Gen: khuyết đoạn nhánh ngắn NST số 3 (-3p) và trong bệnh von Hippel-Lindau với gen đột biến nằm trên đoạn 3p25-26 gặp khoảng 50% các RCC mang tính gia đình. Đại thể (A) và vi thể (B) ung thư tế bào sáng.2 Ung thư dạng ống nhú (pRCC: papillary RCC) pRCC là kiểu hình thái thường gặp thứ hai, chiếm 10% các RCC, có nguồn gốc từ các tế bào ống lượn xa.
pRCC được chia thành hai loại I và II, được chứng minh là khác biệt về lâm sàng và dấu ấn sinh học.24 Đại thể: màu trắng nhạt, ở các khối u lớn có thể thấy những tổn thương nang trong chứa chất hoại tử được bao quanh bởi lớp vỏ giả, có thể gặp nhiều mảng vôi hóa.24,29 Vi thể: cấu trúc ống nhú được phủ bởi tế bào có kích thước nhỏ, bào tương kiềm, với 1 nhân gồm ít hạt nhân không điển hình, thấy trong các u có độ ác tính thấp. Gen: thường thấy suất hiện đột biến 3 nhiễm các NST số 7 và 17, kết hợp với sự thiếu NST Y, thường gặp trong các bệnh thận đa nang bẩm sinh.8 Đại thể (A) và vi thể (B) ung thư dạng ống nhú.3 Ung thư dạng kị màu (chRCC: chromophobe RCC) chRCC được Thoenes nhận biết vào năm 1988, chiếm 5% RCC có độ ác tính thấp, phát sinh từ các tế bào hình chêm ở biểu mô ống góp.9 Vi thể ung thư tế bào kị màu.28 Đại thể: chRCC là một khối màu nâu nhạt, tương đối đồng nhất và chắc, có ranh giới rõ, không có vỏ nang.24 Vi thể: có hai loại, một loại gồm các tế bào lớn, bào tương dày, đây là hình ảnh đặc trưng của chRCC, loại khác gồm các tế bào ưa eosine. Các tế bào kị màu gồm 1 nhân trung tâm, đôi khi có rãnh sâu, hạt 14 nhân lớn, thường gặp là loại có 2 nhân, nhuộm HALE cho thấy có vô số các nhân nhỏ màu xanh nhạt, đặc điểm này cho phép phân biệt với Oncocytome. chRCC không được phân loại theo Fuhrman vì hạt nhân bất thường bẩm sinh của nó.4 Một số loại RCC khác a.
Ung thư của ống góp: chiếm 1% RCC, tiến triển xấu, các tế bào u xuất phát từ các tế bào chính của ống góp ở vùng tủy thận. Đại thể: u có mật độ rắn, màu trắng nhạt, có xu hướng phát triển về hướng bể thận, thâm nhiễm vào các tháp nhưng không làm biến dạng thận. Vi thể: có hình ảnh rất đặc trưng là hình ảnh đóng đinh vào thảm. Ung thư dạng sarcomatoid (sRCC) Chiếm tỷ lệ < 5%, là khối u không đồng đều, hợp thành cả những tế bào liên kết và tế bào ống lượn hoặc ống góp.
Hiện nay người ta coi những khối u này là ung thư không biệt hóa và có thể xuất phát từ tất cả các loại RCC, có tiên lượng xấu. Đại thể: thường có kích thước lớn, có rất nhiều các ổ hoại tử chảy máu. Loại u này thường xâm lấn lớp mỡ quanh thận và mạch máu cuống thận. Vi thể: rất giống với sarcome thận, chỉ có thể phân biệt bằng hóa mô miễn dịch.
Cấu trúc mô học gồm những tế bào hình thoi, kết hợp với tế bào sáng và tế bào ưa eosine, hình ảnh tế bào biểu mô rất khó nhận biết rõ ràng. Gen: khuyết nhánh NST 8,9 và 14 Hình 1.10 Vi thể ung thư dạng Sarcomatoid. Ung thư biểu mô tủy thận (RMC: Renal medullary carcinoma) RMC rất hiếm gặp, chiếm <0.5% tổng số RCC,32 chủ yếu được chẩn đoán ở người trẻ tuổi (trung bình 28 tuổi) mắc bệnh hồng cầu hình liềm. Khối u chủ yếu 15 nằm ở vị trí trung tâm, không có ranh giới rõ ràng.
RMC là một trong những RCC có độ ác tính cao nhất và hầu hết bệnh nhân (~ 67%) có biểu hiện di căn. RCC liên quan bệnh thận giai đoạn cuối và bệnh nang thận mắc phải Những thoái hóa dạng nang (bệnh thận nang mắc phải) và tỷ lệ mắc RCC cao hơn, là những đặc điểm điển hình của bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD: end- stage renal disease). RCC ở ESRD nguyên phát thấy ở khoảng 4% BN. Nguy cơ phát triển RCC cao hơn ít nhất mười lần so với dân số chung.
RCC liên quan đến ESRD thường là đa ổ và xuất hiện ở cả hai thận, hay gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi (chủ yếu là nam) và độ ác tính thấp. pRCC type là phổ biến nhất. U tuyến nhú (Papillary adenoma) Các khối u này có cấu trúc dạng nhú hoặc hình ống ở cấp độ hạt nhân thấp và có thể có đường kính lên đến 15 mm hoặc nhỏ hơn. Các khối u thận di truyền 5-8% RCC là do di truyền, một số hội chứng RCC di truyền liên quan đến các đột biến dòng mầm.
Các hội chứng RCC di truyền thường được gợi ý bởi tiền sử gia đình, tuổi khởi phát và sự hiện diện của các tổn thương khác điển hình cho các hội chứng tương ứng. Tuổi trung bình đối với RCC di truyền là 37; 70% ở độ tuổi nhỏ hơn 46 tuổi.36 Các khối u thận di truyền được thấy trong các hội chứng: VHL, pRCC di truyền, hội chứng Birt-Hogg-Dube, bệnh leiomyomatosis di truyền và RCC (HLRCC), bệnh xơ cứng củ, đột biến gen succinate dehydrogenase, hội chứng ung thư đại trực tràng không đa polyp, chuyển vị nhiễm sắc thể 3.37 BN có hội chứng UTT di truyền có thể phải can thiệp phẫu thuật nhiều lần.38 Cắt thận tiết kiệm nephron được khuyến cáo. Đối với các hội chứng di truyền khác như VHL, khuyến cáo giám sát cho đến khi khối u lớn nhất đạt đường kính 3 cm, để giảm bớt các biện pháp can thiệp. Giám sát tích cực đối với VHL và HLRCC, ở từng BN cụ thể, nên theo dõi kích thước và vị trí khối 16 u, thay vì áp dụng một khoảng thời gian theo dõi tiêu chuẩn.39 Trong HLRCC, sàng lọc ở những người họ hàng để phát hiện RCC giai đoạn sớm.
Phân độ Fuhrman trong ung thư biểu mô tế bào thận. Phân độ Furhman dựa trên biến đổi nhân tế bào là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng RCC.
