CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, MÔ BỆNH HỌC TUYẾN VÚ 1.1 Giải phẫu tuyến vú Hai vú nằm ở trước ngực, tương ứng với khoảng liên sườn 2-6, núm vú ở khoảng liên sườn 4 trên đường thẳng góc 1/3 ngoài xương đòn. Giới hạn ngoài là đường nách trước, giới hạn trong là bờ ngoài xương ức, nằm trên cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cách cơ ngực bởi lớp mỡ sau vú. Hình dạng vú đa dạng, kích thước thay đổi giữa các cá thể khác nhau, giữa vú là quầng vú, núm vú. Núm vú là nơi đổ ra của các ống dẫn sữa và các tuyến mồ hôi.
Quầng vú có các hạt nhỏ gọi là tuyến hạt (Montgomery).1 Giải phẫu mô bệnh học tuyến vú 1.2 Mô bệnh học tuyến vú - Cấu trúc tuyến vú có 5 lớp từ ngoài vào trong: + Da + Mỡ dưới da và tổ chức liên kết + Dây chằng cooper treo vú là tổ chức liên kết bao quanh thuỳ tuyến, nối các thuỳ tuyến với nhau, gắn tuyến vú vào cân cơ ngực lớn và cân cơ dưới da và là nơi bám dưới da tạo thành mào sợi duret + Mô tuyến + Mỡ sau tuyến 4 Với 3 mô chính là mô tuyến, mô mỡ và mô liên kết. Mô tuyến vú gồm 15- 20 thuỳ sắp xếp theo hình nan hoa, mỗi thuỳ gồm 38- 80 tiểu thuỳ, tiểu thuỳ có nhiều nang sữa, ống dẫn gồm ống của thuỳ, tiểu thuỳ, nang sữa. Lòng nang sữa lót bởi tế bào biểu mô trụ thấp, ống dẫn sữa đường kính 0.5-2mm lót bởi 1- 2 lớp tế bào biểu mô trụ cao, ống dẫn sữa trong núm vú được lót bởi tế bào biểu mô sừng hoá, nơi tiếp giáp tế bào biểu mô trụ lát có thể có tế bào ống chuyển sản. Ống dẫn sữa không có các sợi cơ, tế bào biểu mô ống nằm trên màng đay là màng phân cách với tổ chức liên kết- mô mỡ xung quanh.
Tế bào biểu mô cơ xung quanh nang sữa và các sợi đàn hồi đáp ứng với kích thích nội tiết tố và oxytocin sẽ tống sữa ra ngoài. Quầng núm vú bao gồm: sắc tố, tuyến bã và cơ trơn trong da.2 Giải phẫu tuyến vú thời kỳ cho con bú 1.2 BỆNH UNG THƯ TUYẾN VÚ 1.1 Định nghĩa Ung thư vú là việc tăng sinh tế bào biểu mô tuyến vú một cách mất kiểm soát và những tế bào đó có khả năng xâm lấn những mô khác bằng cách phát triển trực tiếp vào mô lân cận hoặc di chuyển đến những bộ phận khác trong cơ thể (di căn).2 Cơ chế ung thư tuyến vú Cơ chế bệnh sinh ung thư vú chưa rõ, một số yếu tố nguy cơ được đề cập đến như: a. Tuổi tác: Tỷ lệ mắc ung thư vú tăng lên theo tuổi tác, cứ sau 10 năm thì tăng gấp đôi cho đến khi mãn kinh, khi tốc độ gia tăng chậm lại đáng kể. So với ung thư phổi, tỷ lệ mắc ung thư vú cao hơn ở lứa tuổi trẻ hơn.
Ở một số quốc gia, đường cong tỷ lệ mắc tuổi 5 sau khi mãn kinh đã được làm phẳng. Tỷ lệ mắc ung thư vú cao hơn ở phụ nữ trên 50 tuổi và 2 trường hợp trên 1000 người được báo cáo ở nhóm tuổi này. Tỷ lệ mắc ung thư vú là 10,04% trong số tất cả các loại ung thư và thường xảy ra nhất ở phụ nữ 40– 50 tuổi. Tuổi trung bình của bệnh ung thư vú ở phụ nữ Iran là 48 tuổi[33].
Nguy cơ ung thư vú tăng lên theo tuổi tuy nhiên hiếm khi phát hiện trước 20 tuổi. Tuổi mãn kinh và mãn kinh: Phụ nữ bắt đầu có kinh nguyệt sớm hoặc mãn kinh muộn có nguy cơ phát triển ung thư vú cao hơn. Phụ nữ mãn kinh tự nhiên sau 55 tuổi có nguy cơ mắc ung thư vú cao gấp đôi so với phụ nữ mãn kinh trước 45 tuổi. Ở một mức độ cực đoan, những phụ nữ phẫu thuật cắt buồng trứng hai bên trước 35 tuổi chỉ có 40%.
nguy cơ ung thư vú của phụ nữ mãn kinh tự nhiên [51]. Tuổi mang thai lần đầu: Ung thư vú phổ biến hơn ở phụ nữ độc thân so với phụ nữ đã kết hôn [20], [66]. Trong đó, đẻ non và tuổi muộn khi sinh con đầu lòng đều làm tăng tỷ lệ mắc ung thư vú suốt đời. Nguy cơ mắc ung thư vú ở phụ nữ sinh con đầu lòng sau 30 tuổi cao gấp đôi so với phụ nữ sinh con đầu lòng trước tuổi 20.
Nhóm có nguy cơ cao nhất là những người sinh con đầu lòng sau 35 tuổi; những phụ nữ này dường như có nguy cơ thậm chí còn cao hơn những phụ nữ không có thai. Sinh con thứ hai sớm hơn nữa làm giảm nguy cơ ung thư vú. Các cuộc điều tra dịch tễ học cũng cho thấy rằng những phụ nữ sinh nhiều con có nguy cơ mắc ung thư vú thấp hơn những phụ nữ sinh ít con hơn. Cho con bú làm giảm nguy cơ ung thư vú [19].
Giới tính: Ung thư vú ảnh hưởng đến cả nam và nữ; tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắc ở nữ nhiều hơn nam. Nói chung, phụ nữ có nguy cơ mắc ung thư vú cao gấp 100 lần so với nam giới [72]. Yếu tố di truyền: Có tới 10% trường hợp ung thư vú ở các nước phương Tây là do gen di truyền. Người ta vẫn chưa biết có bao nhiêu gen ung thư vú.
Hai gen ung thư vú, BRCA1 và BRCA2, lần lượt nằm trên các nhánh dài của nhiễm sắc thể 17 và 13, đã được xác định và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong các gia đình có nguy cơ rất cao - tức là những người có bốn hoặc nhiều ung thư vú trong số họ hàng gần của nhau. Cả hai gen đều rất lớn và đột biến có thể xảy ra ở hầu hết mọi vị trí. Một số đột biến nhất định xảy 6 ra với tần suất cao trong các quần thể xác định. Ví dụ, khoảng 2% phụ nữ Do Thái Ashkenazi mang BRCA1 185 del AG (xóa hai cặp bazơ ở vị trí 185), BRCA1 5382 in C (chèn thêm một cặp bazơ ở vị trí 5382) hoặc BRCA 6174 del T (xóa một bazơ duy nhất cặp ở vị trí 6174), trong khi BRCA2 999 del 5 (loại bỏ năm cặp bazơ ở vị trí 999) chiếm khoảng một nửa số ca ung thư vú gia đình ở Iceland.
Các đột biến di truyền ở hai gen khác, p53 và PTEN, có liên quan đến các hội chứng gia đình (tương ứng là Li- Fraumeni và Cowden) bao gồm nguy cơ cao bị ung thư vú nhưng cả hai đều rất hiếm. Nếu một số cá nhân trong gia đình phụ nữ mắc một loại ung thư cụ thể, phụ nữ có thể có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn [22]. Nguy hiểm là tối đa nếu thành viên gia đình bị ảnh hưởng bị ung thư vú ở tuổi vị thành niên, bị ung thư ở cả hai vú hoặc nếu phụ nữ là một thành viên thân thiết trong gia đình. Các thành viên cấp một trong gia đình như con gái, chị gái và mẹ chủ yếu có vai trò quan trọng trong việc ước tính mối đe dọa.
Nhiều người thân cấp độ hai như dì và bà bị ung thư vú cũng có thể tăng cường mối đe dọa. Ung thư vú ở nam giới làm tăng nguy hiểm cho toàn bộ người thân của nữ giới. Những phụ nữ có tiền sử gia đình mắc ung thư biểu mô vú có nguy cơ phát triển ung thư cao hơn 2-4 lần, đặc biệt là những phụ nữ mang gen BRCA1 hoặc BRCA2 có cơ hội phát triển ung thư biểu mô vú đáng kể [44]. Bệnh vú lành tính trước đây: Sự hiện diện của một số loại khối u lành tính ở vú làm tăng nguy cơ ác tính[15].
Phụ nữ bị tăng sản biểu mô không điển hình nghiêm trọng có nguy cơ phát triển ung thư vú cao gấp 4 đến 5 lần so với những phụ nữ không có bất kỳ thay đổi tăng sinh nào ở vú. Những phụ nữ có sự thay đổi này và tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư vú (họ hàng cấp độ một) có nguy cơ tăng gấp 9 lần. Phụ nữ có u nang sờ thấy, u sợi phức tạp, u nhú ống dẫn, u xơ cứng và tăng sản biểu mô hình bông hoặc trung bình có nguy cơ ung thư vú cao hơn một chút (1,5-3 lần) so với phụ nữ không có những thay đổi này, nhưng sự gia tăng này không quan trọng về mặt lâm sàng. Lối sống: - Chế độ ăn: Ung thư vú có liên quan đến lượng chất béo trong chế độ ăn uống cao và mức độ thấp của một số chất dinh dưỡng trong nhiều năm [55].
Chất béo động vật kích thích vi khuẩn trong ruột hình thành estrogen từ cholesterol có trong chế độ ăn uống, do đó làm tăng mức độ estrogen trong cơ thể. Chất béo trong cơ thể cũng tham gia vào quá trình tổng hợp oestrone, một loại estrogen. 7 - Cân nặng: Ung thư vú chủ yếu xảy ra ở phụ nữ béo phì[3]. Buồng trứng ngừng sản xuất nội tiết tố nữ khi bước vào thời kỳ mãn kinh, nhưng ở phụ nữ béo phì, các mô mỡ có thể cung cấp estrogen vì nó có khả năng sản xuất ra nó.
Sự gia tăng sản xuất hormone này dường như làm tăng nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ béo phì sau mãn kinh. - Uống rượu: Uống rượu có liên quan đến nguy cơ ung thư vú. Mối liên quan này được cho là thứ yếu với thực tế là uống rượu làm tăng mức độ hormone trong máu [82]. - Hút thuốc lá: Hút thuốc không có tầm quan trọng trong căn nguyên của ung thư vú.
Thuốc ngừa thai: Vú là cơ quan nhạy cảm với estrogen. Nhiều phụ nữ đã sử dụng thuốc tránh thai hoặc thay thế estrogen đã nhận thấy rằng thuốc dẫn đến ngực to và thường xuyên bị mềm. Hoạt động của thuốc này, kết hợp với chế độ ăn ít chất xơ, chất béo tiêu chuẩn của phương Tây, kích thích quá mức các mô vú, có thể là nguyên nhân dẫn đến ung thư vú. Phụ nữ bắt đầu sử dụng trước 20 tuổi có nguy cơ tương đối cao hơn so với phụ nữ bắt đầu sử dụng thuốc tránh thai ở độ tuổi lớn hơn.
Một số yếu tố nguy cơ khác: - Thiếu vitamin D và không tiếp xúc với ánh nắng mặt trời được coi là nguyên nhân quan trọng của ung thư vú [2]. - Ung thư biểu mô ở một bên vú có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh gấp bốn lần ở một bên vú khác.