Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng bằng ropivacain và fentanyl

Nghiên cứu này tập trung vào hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng bằng ropivacain và fentanyl. 189 trang · Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang · 2022.

• Tác giả: Trần Hoài Nam
• Người hướng dẫn: TS. Hoàng Văn Chương
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Hiệu Quả Giảm Đau Sau Phẫu Thuật Bụng Bằng Ropivacain Và Fentanyl
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng
• 1.1.1. Đại cương về đau sau mổ
• 1.1.2. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng
• 1.1.2.1. Đau có nguồn gốc từ tạng
• 1.1.2.2. Thiếu máu
• 1.1.2.3. Kích thích hóa học
• 1.1.2.4. Co thắt tạng rỗng
• 1.1.2.5. Căng giãn quá mức
• 1.1.2.6. Đau có nguồn gốc từ thành bụng
• 1.1.2.7. Thần kinh chi phối cảm giác trên thành bụng
• 1.1.3. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật mở vùng bụng
• 1.1.3.1. Chức năng vận động
• 1.1.3.2. Tác động lên hệ hô hấp
• 1.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ mở vùng bụng
• 1.2.1. Giảm đau toàn thân
• 1.2.2. Giảm đau bằng gây tê vùng và tê thần kinh ngoại biên
• 1.2.3. Giảm đau đa mô thức
• 1.2.4. Giảm đau sau mổ đường ngoài màng cứng
• 1.2.4.1. Sự phân bố và hấp thu của các thuốc trong khoang màng cứng
• 1.2.4.2. Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển
• 1.2.4.3. Các thông số cài đặt PCEA
• 1.2.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng
• 1.2.4.5. Dược lý các thuốc sử dụng đường ngoài màng cứng
• 1.2.4.6. Các nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển trong phẫu thuật bụng
• 1.2.4.6.1. Trên thế giới
• 1.2.4.6.2. Tại Việt Nam
• 1.3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 1.3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 1.3.4. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
• 1.3.5. Phương pháp nghiên cứu
• 1.3.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.3.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu nghiên cứu
• 1.3.5.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu
• 1.3.5.4. Các phương tiện theo dõi và đánh giá
• 1.3.5.5. Quy trình tiến hành nghiên cứu
• 1.3.6. Chuẩn bị bệnh nhân
• 1.3.7. Thực hiện kỹ thuật đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng ngực
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Giới thiệu về nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng bằng ropivacain và fentanyl. Đau sau phẫu thuật là một vấn đề phổ biến, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và thời gian hồi phục của bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc giảm đau hiệu quả là rất cần thiết để cải thiện tình trạng này. Ropivacain, một loại thuốc tê, được biết đến với khả năng giảm đau tốt và ít tác dụng phụ hơn so với các thuốc khác. Kết hợp với fentanyl, một loại thuốc gây tê mạnh, có thể tối ưu hóa hiệu quả giảm đau. Nghiên cứu này nhằm so sánh hiệu quả của các nồng độ khác nhau của ropivacain khi kết hợp với fentanyl trong việc giảm đau sau phẫu thuật bụng.

II. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật bụng có thể được phân loại thành đau cấp tính và đau mãn tính. Đau cấp tính thường xảy ra ngay sau phẫu thuật và có thể kéo dài đến một tuần. Nguyên nhân gây đau bao gồm tổn thương mô, kích thích thần kinh và co thắt cơ. Đau mãn tính có thể phát sinh nếu đau cấp tính không được điều trị kịp thời. Cơ chế gây đau liên quan đến sự kích thích của các thụ cảm thần kinh trong các mô bị tổn thương. Các yếu tố như thiếu máu, kích thích hóa học và co thắt tạng cũng góp phần vào cảm giác đau. Việc hiểu rõ cơ chế này giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp giảm đau phù hợp.

III. Phương pháp giảm đau sau phẫu thuật

Có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật, bao gồm giảm đau toàn thân, giảm đau bằng gây tê vùng và tê thần kinh ngoại biên. Giảm đau đường ngoài màng cứng (PCEA) là một phương pháp hiệu quả, cho phép bệnh nhân tự điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau. Nghiên cứu cho thấy rằng PCEA giúp giảm đau tốt hơn so với các phương pháp khác, đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ. Việc sử dụng ropivacain kết hợp với fentanyl trong PCEA đã được chứng minh là mang lại hiệu quả cao trong việc giảm đau sau phẫu thuật bụng.

IV. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng ropivacain ở các nồng độ khác nhau kết hợp với fentanyl mang lại hiệu quả giảm đau khác nhau. Các chỉ số như điểm VAS (Visual Analogue Scale) cho thấy sự giảm đau rõ rệt ở nhóm bệnh nhân sử dụng PCEA. Thời gian hồi phục và mức độ hài lòng của bệnh nhân cũng được cải thiện đáng kể. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc sử dụng ropivacain nồng độ 0,2% kết hợp với fentanyl cho hiệu quả giảm đau tốt nhất, đồng thời ít gây ra tác dụng phụ hơn.

V. Đánh giá và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này có giá trị thực tiễn cao trong việc cải thiện phương pháp giảm đau sau phẫu thuật bụng. Việc áp dụng ropivacain kết hợp với fentanyl trong PCEA không chỉ giúp giảm đau hiệu quả mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Các bác sĩ có thể dựa vào kết quả nghiên cứu để điều chỉnh liều lượng và phương pháp giảm đau phù hợp, từ đó tối ưu hóa quá trình hồi phục cho bệnh nhân. Điều này cũng góp phần giảm thiểu chi phí điều trị và thời gian nằm viện cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Phẫu thuật mở vùng bụng là loại hình can thiệp ngoại khoa lớn, gây tổn thương mô rộng và tạo ra các cơn đau cấp tính dữ dội cho người bệnh. Đau sau phẫu thuật mở bụng kết hợp với phản xạ ức chế hoạt động của cơ hoành làm gia tăng tỷ lệ biến chứng hô hấp, rối loạn huyết động, xáo trộn nội tiết - chuyển hóa, kéo dài thời gian liệt ruột cơ năng, tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Trong mô hình chăm sóc phục hồi nâng cao sau phẫu thuật (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery), kiểm soát đau sau mổ đóng vai trò then chốt.

Giảm đau qua đường ngoài màng cứng (NMC) được xác định là một trong những phương pháp tiêu chuẩn cho phẫu thuật mở vùng bụng. Phương thức giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA - Patient Controlled Epidural Analgesia) cho thấy ưu thế so với truyền ngoài màng cứng liên tục (CEI) và giảm đau tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển (IV-PCA) nhờ khả năng tối ưu hóa liều lượng thuốc theo nhu cầu thực tế, giảm lượng thuốc tiêu thụ, giảm mức độ ức chế vận động và giao cảm.

Ropivacain là thuốc tê thuộc nhóm aminoamid đồng phân đối ảnh $S(-)$ tinh khiết, có ưu điểm ít độc tính trên tim mạch, ít ức chế vận động hơn so với bupivacain, giúp rút ngắn thời gian hồi phục vận động sau phẫu thuật. Y văn ghi nhận việc sử dụng ropivacain ở các nồng độ khác nhau (0,1%; 0,125%; 0,15%; 0,2%) phối hợp với opioid như fentanyl, tuy nhiên vẫn chưa có sự thống nhất về nồng độ tối ưu của ropivacain khi kết hợp với fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$ trong giảm đau PCEA ngực sau phẫu thuật mở vùng bụng. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào phẫu thuật chỉnh hình hoặc sản khoa; thiếu các nghiên cứu so sánh đối đầu giữa các nồng độ ropivacain khác nhau trong kỹ thuật PCEA đường ngực cho phẫu thuật mở vùng bụng.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

1. So sánh hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$ sau phẫu thuật mở vùng bụng.
2. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$ sau phẫu thuật mở vùng bụng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật mở vùng bụng có chuẩn bị, được thực hiện kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phối hợp giữa các Bộ môn - Khoa Gây mê, Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Khoa Phẫu thuật lồng ngực và Khoa Hồi sức cấp cứu.
• Thời gian hoàn thành: Luận án bảo vệ năm 2022.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu đã được điểm luận

Dịch tễ học và cơ chế đau sau phẫu thuật mở bụng

Tác giả tổng hợp các số liệu dịch tễ từ Viện Y học Hoa Kỳ ghi nhận tới 80% bệnh nhân phẫu thuật bị đau, trong đó 88% đau ở mức độ vừa, nặng hoặc dữ dội. Khảo sát quốc gia tại Hoa Kỳ cho thấy 86% bệnh nhân đau sau mổ và 75% đau nghiêm trọng trong giai đoạn hậu phẫu sớm. Nghiên cứu thuần tập tại Đức trên 50.523 bệnh nhân từ 179 nhóm phẫu thuật khẳng định điểm đau ngày đầu sau mổ xuất hiện cao ở cả phẫu thuật chỉnh hình, sản khoa lẫn phẫu thuật mở tiêu hóa.

Về mặt sinh lý bệnh, phẫu thuật mở bụng kích thích đồng thời hai nguồn gây đau:

• Đau từ thành bụng: Vết rạch và sự co kéo cơ học gây tổn thương thực thể lên các đầu mút thần kinh cảm giác, phóng thích các chất trung gian hóa học (kinin, histamin, serotonin, bradykinin, ion $\text{H}^+$, $\text{K}^+$) và prostaglandin ($\text{PGE}_1$, $\text{PGE}_2$). Cảm giác đau dẫn truyền về vỏ não qua sợi $A\delta$ (dẫn truyền nhanh) và sợi $C$ (dẫn truyền chậm), tạo ra cơn đau cấp tính, khu trú rõ.
• Đau có nguồn gốc từ tạng: Do thiếu máu mô cục bộ, kích thích hóa học từ dịch tiêu hóa/dung dịch rửa, co thắt tạng rỗng hoặc căng giãn ruột do liệt ruột cơ năng. Thần kinh tạng phân bố thưa thớt, dẫn truyền qua dây thần kinh phế vị (dây X) và hệ thần kinh giao cảm ngực - thắt lưng, gây cảm giác đau sâu, lan tỏa, khó định vị.

Tác động toàn thân của đau sau phẫu thuật

• Vận động: Morrison S. R. và cộng sự (2003) chứng minh đau sau mổ làm giảm khả năng đi lại của bệnh nhân ($p < 0{,}001$) và kéo dài thời gian di chuyển ($p < 0{,}01$).
• Hô hấp: Nghiên cứu của Theodoros Vassilakopoulos (2000) và tổng hợp của Hassan Jafaria (2017) cho thấy đau tầng bụng trên gây phản xạ ức chế thần kinh hoành, làm giảm thông khí cục bộ, xẹp phổi, rối loạn tỷ số thông khí/tưới máu ($V/Q$) và tăng công hô hấp.
• Tuần hoàn và nội tiết: Kích thích giao cảm gây tăng tiết catecholamin, tăng huyết áp, tăng tần số tim và tăng tiêu thụ oxy cơ tim; đồng thời kích thích trục dưới đồi - tuyến yên làm tăng cortisol, ACTH, ADH, glucagon, dẫn đến tăng đường huyết và tăng dị hóa.

Các phương pháp giảm đau vùng và toàn thân

Văn bản điểm lại lịch sử và đặc điểm của các kỹ thuật giảm đau:

• Giảm đau toàn thân: Từ việc dùng meperidin ở thập niên 1960, morphin tiêm dưới da, các nhóm NSAID (không chọn lọc và ức chế chọn lọc COX-2), đến kỹ thuật IV-PCA ra đời thập niên 1970.
• Gây tê vùng và thần kinh ngoại vi:
  • Gây tê ngoài màng cứng (TEA/PCEA): Tiêu chuẩn kiểm soát đau phẫu thuật ngực - bụng. Manion S. và cộng sự (2011) khảo sát 4.185 bệnh nhân đặt catheter NMC ngực ghi nhận tỷ lệ biến chứng chung là 3,1% (thất bại 1,1%, thủng màng cứng 0,7%, đau kéo dài 0,2%, tổn thương thần kinh 0,2%).
  • Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block): Rafi A. N. (2001) mô tả kỹ thuật qua tam giác thắt lưng Petit; Borglum và cộng sự (2011) cải tiến TAP block 4 điểm gian sườn giữa dưới hướng dẫn siêu âm.
  • Gây tê cơ vuông thắt lưng (QL block): Blanco mô tả năm 2007, thuốc lan vào khoang cạnh sống ngực.
  • Gây tê cạnh sống: Hugo Sellheim (1905), Lawen (1911), Kappis (1919), Eason và Wyatt (1979) phát triển kỹ thuật luồn catheter.
  • Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (ESP block): Forero M. công bố năm 2016.
  • Tê thấm vết mổ liên tục (CWI): Phân tích gộp từ 14 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Raines S. và cộng sự (2014) về ropivacain; ứng dụng liposomal bupivacain (Exparel).

Nghiên cứu sử dụng Ropivacain phối hợp Fentanyl qua PCEA

• Berti M. (2000) thử nghiệm mù đôi trên 32 bệnh nhân phẫu thuật bụng lớn so sánh ropivacain 0,2% đơn thuần và phối hợp fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$.
• Asaha Suzuki (2005) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân giảm đau NMC ngực sau mổ lồng ngực bằng ropivacain 0,2% kết hợp fentanyl $1{,}67\ \mu\text{g/ml}$.
• Koh J. C. (2017) khảo sát 2.435 bệnh nhân dùng PCEA với ropivacain (0,1% - 0,25%) kết hợp fentanyl (1 - $10\ \mu\text{g/ml}$) đánh giá hiệu quả từ 6 đến 48 giờ sau mổ.
• Halpern và cộng sự (2009) khuyến cáo ropivacain có hiệu quả ở nồng độ thấp (kể cả 0,08%) nhưng cần tốc độ truyền nền phù hợp để không gây ức chế vận động.

Khoảng trống nghiên cứu của luận án

Mặc dù ropivacain kết hợp fentanyl đã được ứng dụng rộng rãi, sự lựa chọn nồng độ tối ưu (0,1%, 0,125% hay 0,2%) nhằm đạt được sự cân bằng giữa hiệu quả giảm đau thỏa đáng, mức độ tiêu thụ thuốc tối thiểu, bảo tồn chức năng vận động và hạn chế tác dụng phụ trên hô hấp, huyết động khi thực hiện PCEA ngực cho phẫu thuật mở bụng vẫn chưa được làm rõ bằng các thử nghiệm lâm sàng đối đầu tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Dược lý học các thuốc nghiên cứu

Ropivacain

• Cấu trúc và lý hóa: Thuốc tê nhóm aminoamid đồng phân $S(-)$ tinh khiết, công thức phân tử $\text{C}{17}\text{H}{26}\text{N}_2\text{O}\cdot\text{HCl}\cdot\text{H}_2\text{O}$, trọng lượng phân tử 329.
• Cơ chế tác dụng: Ức chế dòng ion $\text{Na}^+$ qua màng tế bào thần kinh, ngăn cản khử cực và dẫn truyền điện thế hoạt động. Do tính ưa mỡ thấp hơn bupivacain, ropivacain phong bế chọn lọc sợi cảm giác ($A\delta$ và $C$) tốt hơn sợi vận động ($A\beta$).
• Dược động học ngoài màng cứng: Hấp thu qua 2 pha (thời gian bán thải pha đầu $14 \pm 7$ phút, pha thứ hai $4{,}2 \pm 0{,}9$ giờ). Tỷ lệ gắn protein huyết tương ($\alpha_1$-acid glycoprotein) đạt 94%. Chuyển hóa tại gan qua hệ enzym cytochrome P450 ($\text{CYP1A2}$ và $\text{CYP3A4}$) thành các chất chuyển hóa chính như 3-hydroxy-ropivacain và chất chuyển hóa khử alkyl (PPX). Thải trừ 86% qua nước tiểu.
• Độc tính: Độc tính trên tim mạch và thần kinh thấp hơn so với bupivacain. Tỷ lệ liều gây độc tim giữa bupivacain : ropivacain : lidocain được ghi nhận ở mức $1 : 2 : 9$; tỷ lệ liều gây kéo dài phức bộ QRS tương ứng là $15 : 6{,}7 : 1$.

Fentanyl

• Cấu trúc và lý hóa: Opioid tổng hợp nhóm phenylpiperidin, trọng lượng phân tử 336, $\text{pKa} = 8{,}4$, tỷ lệ ion hóa ở $\text{pH} = 7{,}4$ là 91%, tỷ lệ gắn protein huyết tương 84%.
• Đặc tính tan trong mỡ: Hệ số tan trong mỡ của fentanyl là 816 (cao gấp 583 lần so với morphin có hệ số 1,4), giúp thuốc ngấm nhanh qua màng cứng và màng nhện vào sừng sau tủy sống.

Thuốc Opioid	Khả năng tan trong mỡ	pKa	Tỷ lệ gắn protein (%)
Morphin	1,4	7,9	35
Meperidin	39	8,5	70
Diamorphin	280	7,8	40
Fentanyl	816	8,4	84
Sufentanil	1727	8,0	93

• Cơ chế tác dụng: Gắn kết chủ yếu vào các thụ thể $\mu$-opioid ở các lớp I, II, III sừng sau tủy sống (vùng chất keo Rolando), phối hợp hiệp đồng với thuốc tê tại chỗ để nâng cao ngưỡng nhận cảm đau. Chuyển hóa 99% tại gan qua $\text{CYP3A4}$ thành norfentanyl.

Nguyên lý và thông số cài đặt PCEA

Kỹ thuật PCEA kết hợp cơ chế phong bế khoanh đoạn tủy của thuốc tê và opioid với sự chủ động điều khiển liều của bệnh nhân. Các thông số cài đặt cơ bản bao gồm:

• Liều khởi đầu (Loading dose): Thể tích thuốc tiêm ban đầu nhằm đưa điểm đau VAS $< 4$.
• Liều yêu cầu (Bolus dose / Demand dose): Thể tích thuốc được bơm tự động khi bệnh nhân bấm nút (thường từ 2 - 4 ml).
• Thời gian khóa (Lockout interval): Khoảng thời gian bảo vệ chống quá liều giữa 2 lần bấm thành công (thường từ 5 - 15 phút hoặc 10 - 20 phút).
• Tốc độ truyền nền (Background infusion rate): Duy trì nồng độ thuốc ổn định trong khoang NMC (thường từ 2 - 10 ml/h).
• Giới hạn liều (Dose limit): Giới hạn thể tích thuốc tối đa trong 1 giờ hoặc 4 giờ.
• Tỷ số A/D (Attempts versus Deliveries): Tỷ số giữa tổng số lần bấm yêu cầu và số lần máy bơm thuốc thực tế. Tỷ số $\text{A/D} > 3/1$ là dấu hiệu cảnh báo giảm đau chưa thỏa đáng hoặc cài đặt chưa phù hợp.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng so sánh ngẫu nhiên có đối chứng giữa 3 nhóm nồng độ ropivacain:
  • Nhóm 1: Ropivacain 0,1% + Fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$.
  • Nhóm 2: Ropivacain 0,125% + Fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$.
  • Nhóm 3: Ropivacain 0,2% + Fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$.
• Trang thiết bị và phương tiện:
  • Bộ catheter ngoài màng cứng Perifix (hãng B.Braun), kim Touhy.
  • Máy PCEA Perfusor Space (B.Braun).
  • Máy theo dõi monitor Datex-Ohmeda và module Entropy.
  • Máy đo độ giãn cơ TOF-Watch.
  • Thước đo độ đau dạng nhìn (Visual Analogue Scale - VAS 0-10 cm).
  • Máy phân tích khí máu động mạch I-STAT.
• Quy trình kỹ thuật: Bệnh nhân được chọc và luồn catheter vào khoang NMC ngực trước mổ. Sau phẫu thuật, tiến hành tiêm liều khởi đầu qua catheter để đạt hiệu quả giảm đau, sau đó kết nối máy PCEA với dung dịch thuốc pha sẵn theo đúng nồng độ nghiên cứu.
• Chỉ tiêu thu thập và đánh giá:
  • Chỉ tiêu chung: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI, phân loại ASA, vị trí và chiều dài đường mổ, thời gian mổ.
  • Chỉ tiêu giảm đau: Điểm VAS lúc nghỉ và vận động tại các thời điểm sau mổ; số phân đốt tủy bị ức chế cảm giác; thời gian khởi phát tác dụng; tổng lượng thuốc tê tiêu thụ; số lần yêu cầu và số lần đáp ứng (tỷ số A/D); số lượng bệnh nhân cần liều giải cứu đau và thời gian xuất hiện yêu cầu liều giải cứu đầu tiên; thời gian trung tiện và ngồi dậy; mức độ hài lòng của bệnh nhân.
  • Chỉ tiêu an toàn và tác dụng phụ: Độ an thần theo thang điểm OAA/S (Observer's Assessment of Alertness/Sedation); mức độ ức chế vận động (thang điểm Bromage); huyết động (tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình); hô hấp (tần số thở, $\text{SpO}_2$, kết quả khí máu động mạch: $\text{PaO}_2$, $\text{PaCO}_2$, $\text{SaO}_2$, $\text{pH}$, $\text{HCO}_3^-$, $\text{BE}$); các biến chứng như buồn nôn, nôn, ngứa, rét run, tụt huyết áp, ức chế hô hấp.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày tổng quan về gánh nặng của đau sau phẫu thuật mở bụng, ảnh hưởng tiêu cực của đau lên chức năng hô hấp, tiêu hóa và tuần hoàn, vai trò của giảm đau ngoài màng cứng ngực trong chiến lược ERAS, và xác định tính cấp thiết của việc tìm ra nồng độ ropivacain thích hợp khi phối hợp với fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$ theo phương thức PCEA.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Hệ thống hóa toàn diện các nội dung:

• Sinh lý và cơ chế đau sau phẫu thuật mở vùng bụng (đau thành bụng và đau tạng).
• Ảnh hưởng của đau sau mổ lên các hệ thống cơ quan: chức năng vận động, hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, tiết niệu, chuyển hóa - nội tiết, đông máu và tâm lý.
• Phân tích các phương pháp giảm đau toàn thân, gây tê vùng và gây tê thần kinh ngoại vi (NMC ngực, TAP block, QL block, ESP block, tê cạnh sống, tê thấm vết mổ).
• Dược lý học của ropivacain và fentanyl khi dùng đường ngoài màng cứng.
• Cơ chế và nguyên lý của phương pháp PCEA, các thông số kỹ thuật cài đặt trên máy và các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả lâm sàng.
• Tổng quan các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến PCEA trong phẫu thuật mở bụng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

• Trình bày tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (phẫu thuật mở vùng bụng có chuẩn bị, tình trạng toàn thân phù hợp) và tiêu chuẩn loại trừ (chống chỉ định gây tê NMC, rối loạn đông máu, nhiễm trùng tại chỗ chọc kim, không hợp tác hoặc không có khả năng sử dụng máy PCEA).
• Mô tả chi tiết kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực bằng kim Touhy, phương pháp luồn và cố định catheter.
• Trình bày công thức pha dung dịch ropivacain ở 3 nồng độ (0,1%; 0,125%; 0,2%) phối hợp với fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$.
• Thiết lập quy trình vận hành máy PCEA Perfusor Space, quy trình theo dõi lâm sàng, lấy mẫu xét nghiệm khí máu động mạch bằng máy I-STAT, xử trí các tình huống đau tăng hoặc biến chứng.
• Định nghĩa các tiêu chuẩn đánh giá, phương pháp xử lý số liệu thống kê y học và cam kết đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày các dữ liệu định lượng thu thập được qua hệ thống bảng và biểu đồ:

• Đặc điểm chung của đối tượng: Phân bố về tuổi, giới tính, BMI, phân loại ASA, thời gian phẫu thuật, vị trí đường mổ, phân loại phẫu thuật tiêu hóa/bụng.
• Đặc điểm kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng ngực: Vị trí khoang liên đốt chọc kim, độ sâu luồn catheter, thể tích tiêm liều khởi đầu, số phân đốt tủy bị ức chế cảm giác và thời gian bắt đầu có tác dụng giảm đau.
• Hiệu quả kiểm soát đau: Điểm đau VAS trung bình tại các thời điểm tĩnh (lúc nghỉ) và động (khi ho, vận động); tổng thể tích dung dịch thuốc tiêu thụ trong 24 - 48 giờ sau mổ; số lần bấm nút yêu cầu PCEA và tỷ số A/D giữa các nhóm nồng độ; tỷ lệ bệnh nhân cần sử dụng liều giải cứu và thời gian yêu cầu liều bổ sung đầu tiên.
• Phục hồi sau phẫu thuật: Thời gian phục hồi nhu động ruột (thời gian trung tiện lần đầu), thời gian người bệnh có thể ngồi dậy sau mổ, và tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân.
• Chỉ số an toàn hô hấp, tuần hoàn và cận lâm sàng: Biến thiên tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương; tần số thở, $\text{SpO}_2$; kết quả khí máu động mạch ($\text{PaO}_2$, $\text{PaCO}_2$, $\text{SaO}_2$, $\text{pH}$, $\text{HCO}_3^-$, $\text{BE}$); điểm an thần OAA/S và tỷ lệ các tác dụng không mong muốn (hạ huyết áp, buồn nôn, nôn, ngứa, ức chế vận động).

Chương 4: Bàn luận

Phân tích, so sánh các kết quả thu được với y văn trong nước và quốc tế:

• Đánh giá sự tương đồng về đặc điểm nhân khẩu học và các yếu tố phẫu thuật giữa các nhóm nghiên cứu.
• So sánh hiệu quả phong bế cảm giác và khả năng giảm đau của ropivacain ở các nồng độ 0,1%; 0,125% và 0,2% khi cùng kết hợp fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$.
• Bàn luận về mức tiêu thụ thuốc, mối liên quan giữa nồng độ thuốc tê với tần suất bấm nút PCEA và tỷ số A/D.
• Phân tích mức độ ảnh hưởng của kỹ thuật PCEA ngực lên huyết động, trao đổi khí ở phổi (qua các chỉ số khí máu động mạch) và sự ổn định chức năng hô hấp sau mổ bụng.
• Đánh giá mức độ an toàn, tỷ lệ tai biến, biến chứng và các tác dụng phụ của từng nồng độ ropivacain.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp các bằng chứng lâm sàng có đối chứng về tác dụng hiệp đồng giữa thuốc tê ropivacain ở các dải nồng độ thấp (0,1% - 0,2%) với fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$ khi dùng qua đường ngoài màng cứng ngực theo phương thức bệnh nhân tự điều khiển.
• Làm rõ động học lâm sàng của sự phong bế phân đoạn tủy ngực, mức độ bảo tồn vận động cơ hoành và thành bụng, cùng các thay đổi thông khí - tưới máu thông qua theo dõi trực tiếp các chỉ số khí máu động mạch ($\text{PaO}_2$, $\text{PaCO}_2$, $\text{BE}$, $\text{pH}$).

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Xây dựng và chuẩn hóa quy trình kỹ thuật thực hành PCEA ngực kết hợp ropivacain và fentanyl trong điều trị đau sau mổ mở bụng, phù hợp với điều kiện trang thiết bị lâm sàng tại Việt Nam.
• Xác định được nồng độ ropivacain thích hợp nhằm đảm bảo kiểm soát tốt đau cả khi nghỉ ngơi lẫn khi vận động (giữ điểm VAS ở mức thấp), giảm thiểu nhu cầu thuốc giảm đau cứu vãn, hạn chế ức chế vận động, giúp bệnh nhân sớm phục hồi lưu thông tiêu hóa (trung tiện sớm) và vận động sớm sau phẫu thuật.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân phẫu thuật mở vùng bụng có chuẩn bị; chưa mở rộng đánh giá trên các đối tượng phẫu thuật cấp cứu bụng có rối loạn huyết động hoặc viêm phúc mạc nặng.
• Kỹ thuật đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng (máy PCEA chuyên dụng, bộ catheter ngoài màng cứng chuyên biệt) và yêu cầu người bệnh phải có khả năng hiểu biết, nhận thức tốt để thao tác nút bấm PCEA.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng nghiên cứu đánh giá PCEA ngoài màng cứng ngực trên các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (người cao tuổi có nhiều bệnh lý hô hấp, tim mạch phối hợp).
• So sánh hiệu quả lâm sàng và chi phí - hiệu quả giữa PCEA ngực với các kỹ thuật giảm đau vùng cải tiến mới có hỗ trợ của siêu âm như ESP block liên tục hoặc QL block liên tục trong chương trình ERAS phẫu thuật tiêu hóa.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ Gây mê Hồi sức: Cung cấp thông số cài đặt cụ thể cho máy PCEA (liều bolus, thời gian khóa, tốc độ truyền nền) và công thức pha nồng độ ropivacain - fentanyl tối ưu dùng trong giảm đau ngoài màng cứng ngực.
• Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa - Ổ bụng: Cung cấp cơ sở khoa học để phối hợp kiểm soát đau sau mổ, hỗ trợ bệnh nhân phục hồi sớm lưu thông đường tiêu hóa và giảm thiểu các biến chứng hô hấp hậu phẫu.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trong kiểm soát đau sau phẫu thuật, kỹ thuật đo lường khí máu động mạch và đánh giá thang điểm đau.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao ropivacain được ưu tiên lựa chọn hơn bupivacain trong kỹ thuật PCEA ngoài màng cứng ngực?

Ropivacain là đồng phân đối ảnh $S(-)$ tinh khiết, có tính ưa mỡ thấp hơn bupivacain. Do đó, ropivacain phong bế chọn lọc trên các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác ($A\delta$ và $C$) tốt hơn sợi vận động ($A\beta$), giúp bệnh nhân kiểm soát đau tốt mà ít bị ức chế vận động, tạo điều kiện vận động sớm sau mổ. Đồng thời, độc tính trên tim mạch và thần kinh trung ương của ropivacain thấp hơn bupivacain (tỷ lệ liều gây độc tim bupivacain : ropivacain : lidocain là $1 : 2 : 9$).

2. Vai trò của việc phối hợp thêm fentanyl vào dung dịch ropivacain đường ngoài màng cứng là gì?

Fentanyl là opioid có tính tan trong mỡ cao (gấp 583 lần morphin), ngấm nhanh qua màng cứng vào sừng sau tủy sống để gắn vào các thụ thể $\mu$-opioid. Việc kết hợp fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$ với thuốc tê nồng độ loãng tạo ra tác dụng hiệp đồng giảm đau mạnh mẽ, cho phép giảm nồng độ và tổng liều ropivacain sử dụng, từ đó hạn chế tối đa các tác dụng phụ của thuốc tê (ức chế giao cảm, tụt huyết áp, ức chế vận động) cũng như tác dụng phụ toàn thân của opioid.

3. Phương thức PCEA có những ưu điểm gì vượt trội so với truyền ngoài màng cứng liên tục (CEI)?

PCEA cho phép cá thể hóa liều lượng thuốc giảm đau theo đúng ngưỡng đau và nhu cầu thực tế của từng bệnh nhân tại các thời điểm khác nhau. So với CEI, PCEA giúp giảm tổng lượng thuốc tiêu thụ, giảm mức độ ức chế giao cảm và vận động, mang lại mức độ hài lòng cao hơn cho người bệnh và duy trì sự ổn định huyết động tốt hơn.

4. Luận án đã sử dụng những trang thiết bị và công cụ nào để thu thập dữ liệu nghiên cứu?

Nghiên cứu sử dụng: bộ catheter ngoài màng cứng Perifix và kim Touhy (B.Braun); máy PCEA Perfusor Space; monitor Datex-Ohmeda; máy đo độ giãn cơ TOF-Watch; thước đo cường độ đau VAS (0-10 cm); máy phân tích khí máu động mạch I-STAT để định lượng các chỉ số trao đổi khí ($\text{PaO}_2$, $\text{PaCO}_2$, $\text{SaO}_2$, $\text{pH}$, $\text{HCO}_3^-$, $\text{BE}$); thang điểm an thần OAA/S và thang điểm Aldrete sửa đổi.

---

Kết luận

Luận án của tác giả Trần Hoài Nam đã thực hiện nghiên cứu so sánh đối đầu có hệ thống về hiệu quả và độ an toàn của 3 nồng độ ropivacain (0,1%; 0,125%; 0,2%) kết hợp fentanyl $2\ \mu\text{g/ml}$ trong giảm đau ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật mở vùng bụng. Kết quả nghiên cứu xác lập cơ sở khoa học và thực tiễn cho việc lựa chọn phác đồ PCEA tối ưu, vừa bảo đảm kiểm soát đau thỏa đáng khi nghỉ và khi vận động, vừa duy trì ổn định chức năng tuần hoàn, hô hấp và rút ngắn thời gian phục hồi sau mổ. Công trình đóng góp dữ liệu lâm sàng giá trị vào thực hành chuyên ngành Gây mê Hồi sức và triển khai mô hình ERAS trong ngoại khoa tiêu hóa tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật mở vùng bụng là một trong những loại hình phẫu thuật gây đau và ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của các hệ cơ quan [153]. Cùng với ức chế hoạt động cơ hoành, đau sau mổ bụng làm tăng tỉ lệ các biến chứng hô hấp, gây các rối loạn về tuần hoàn, nội tiết, tăng quá trình viêm… kéo theo làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân được phẫu thuật mở vùng bụng. Một khái niệm tương đối mới là ERAS (Enhanced recovery After Surgery: chăm sóc phục hồi nâng cao sau mổ) ngày càng được ứng dụng nhiều trong thực hành lâm sàng mà giảm đau sau mổ đóng vai trò then chốt. Để giảm đau sau mổ, có nhiều biện pháp sử dụng thuốc (IV-PCA, giảm đau với kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại vi,…), các biện pháp không sử dụng thuốc (liệu pháp thôi miên, lý liệu,…), trong đó giảm đau đường ngoài màng cứng được coi là tiêu chuẩn cho các phẫu thuật mở vùng bụng [50].

Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng (PCEA - Patient Controlled Epidural Analgesia) giúp tối ưu hóa hiệu quả giảm đau đồng thời giảm thiểu tác dụng không mong muốn [63]. PCEA giảm đau tốt, tiêu thụ ít thuốc giảm đau, ít ức chế giao cảm và vận động hơn mang lại nhiều sự hài lòng của bệnh nhân hơn so với giảm đau ngoài màng cứng (NMC) liên tục (CEI - continuous epidural infusion) [87]. Ropivacain, chất đồng đẳng propyl của bupivacain, là một đồng phân đối ảnh S(-) tinh khiết có hiệu quả giảm đau tương tự nhưng ít độc hơn. Đặc biệt, ưu điểm nổi trội của ropivacain so với bupivacain là ít ức chế vận động dẫn tới rút ngắn thời gian hồi phục sau mổ.

Sử dụng ropivacain ở các nồng độ khác nhau có thể dẫn tới hiệu quả giảm đau khác nhau. Trên thế giới, các nghiên cứu riêng lẻ thường sử dụng ropivacain ở các nồng độ 0,1%, 0,125%, 0,15% và 0,2% có kết hợp với fentanyl, tuy nhiên chưa có sự đồng thuận giữa các tác giả về nồng độ nào của 2 ropivacain là tối ưu để giảm đau đường NMC ngực sau phẫu thuật mở vùng bụng [110], [132], [144]. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau khi sử dụng hỗn hợp ropivacain với fentanyl đường NMC do/không do bệnh nhân tự điều khiển cho phẫu thuật chỉnh hình hay giảm đau trong sản khoa [3], [9], [18]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của việc sử dụng ropivacain ở các nồng độ khác nhau khi kết hợp với fentanyl cho giảm đau đường NMC ngực theo phương thức PCEA sau phẫu thuật mở vùng bụng.

Vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp fentanyl sau phẫu thuật mở vùng bụng” được thực hiện với các mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng. Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng 1.

Đại cương về đau sau mổ Đau sau mổ là một cảm giác đau do tổ chức được can thiệp phẫu thuật, xuất hiện sau khi mổ. Mức độ đau tùy thuộc vào loại phẫu thuật, kỹ thuật mổ và mức chịu đựng của bệnh nhân [13], [27]. Theo Viện Y học Hoa Kỳ, sau phẫu thuật, có tới 80% bệnh nhân bị đau, trong số này có 88% đau vừa, nặng hoặc đau dữ dội [133]. Trong một cuộc khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ với 300 người trưởng thành được phẫu thuật trong vòng 5 năm, có 86 % bệnh nhân có đau sau phẫu thuật nói chung và 75 % có đau ở mức độ nghiêm trọng trong thời gian ngay sau mổ [58].

Đau sau phẫu thuật được chia làm 2 loại: Đau cấp tính và đau mãn tính - Đau cấp tính: đau ngay sau khi phẫu thuật kéo dài tới ngày thứ 7 sau mổ. Đau cấp tính cảnh báo vấn đề về tổn thương mô, làm bệnh nhân hay phần chi thể bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn [13]. Đau cấp tính đã được báo cáo phổ biến trong nhiều loại phẫu thuật khác nhau, bao gồm cả phẫu thuật mô cứng và mô mềm, mặc dù đã dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật [58], [61]. Bằng chứng từ một nghiên cứu thuần tập của Đức trên 50.523 bệnh nhân từ 179 nhóm phẫu thuật cho thấy điểm số đau vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật là cao nhất sau các thủ thuật sản khoa và chỉnh hình / chấn thương, nhưng điểm số lại cao sau các phẫu thuật thông thường, chẳng hạn như cắt ruột thừa, cắt túi mật, cắt trĩ, cắt amidan, và một số thủ thuật nội soi [61].

- Đau mãn tính: cơn đau kéo dài ngay cả khi những tổn thương của cơ thể đã bị loại bỏ, thời gian dài hơn 3 tháng sau khi phẫu thuật, những dấu hiệu về bệnh lý hoặc tổn thương thường ít và không tương xứng với biểu hiện đau được coi là đau mãn tính [13]. 4 Các cơn đau cấp tính sau mổ không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến hậu quả là đau mãn tính. Dựa trên các đánh giá của y văn, cơn đau dai dẳng dường như ảnh hưởng đến từ 10% đến 60% bệnh nhân sau các cuộc phẫu thuật thông thường [76]. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng Phẫu thuật mở vào ổ bụng thường là phẫu thuật lớn, gây tổn thương nhiều mô, tổ chức.

Chính vì vậy phẫu thuật vào ổ bụng có thể gây đau từ mức độ vừa tới mức độ nhiều. Phẫu thuật vào ổ bụng có 2 nguồn gây đau là đau có nguồn gốc từ thành bụng và đau có nguồn gốc từ các tạng trong ổ bụng. Cơ chế gây đau ở tạng Cảm giác đau có thể được gây ra bởi sự kích thích của các thủ thuật, phẫu thuật lên các thụ cảm trên nội tạng. Không giống như da, phân bố thần kinh của các tạng thưa thớt, với số lượng sợi thần kinh ít mà đảm nhiệm chi phối đáp ứng trên diện rộng.

Đau nội tạng có đặc điểm là: đau lan tỏa, thường khó xác định vị trí đau Các tạng vùng bụng trên được chi phối bởi dây thần kinh phế vị (dây thần kinh X) và hệ thống thần kinh cột sống ngực – thắt lưng. Các tạng vùng bụng dưới (tiểu tràng, đại tràng, cơ quan sinh dục…) được chi phối bởi các dây thần kinh thuộc hệ thống cột sống thắt lưng – cùng. Trong đó, các thụ cảm chính là các tế bào thần kinh giả lưỡng cực dẫn truyền cảm giác đau giữa các hệ thống ngoại biên và trung ương [128]. Thiếu máu Cơ chế thiếu máu gây nên cơn đau tại tạng cũng giống như ở các mô khác do các sản phẩm acid chuyển hóa cuối cùng tại mô tổn thương, được tổng hợp như: bradykinin, enzyms ly giải protein hay những chất dẫn truyền khác tại các điểm mút thần kinh.

Sau phẫu thuật, các vùng bị thiếu máu như các miệng nối, các vùng có tổn thương mạch máu cũng chịu ảnh hưởng tương 5 tự và gây ra cảm giác đau. Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ thiếu máu gây nên. Kích thích hóa học Trong các trường hợp có thủng tạng rỗng, dịch tiêu hóa (từ dạ dày, tiểu tràng,.) chảy vào ổ bụng gây tổn thương phúc mạc dẫn tới bùng phát các kích thích và gây đau. Sau phẫu thuật bụng, quá trình sử dụng dung dịch rửa ổ bụng, dung dịch sát khuẩn cũng gây đau với cơ chế tương tự.

Co thắt tạng rỗng Khi bị co thắt, áp lực bên trong các tạng rỗng (tiểu tràng, ống mật, niệu quản …) tăng, tác động lên các thụ cảm thể cơ học ở đầu mút các sợi thần kinh. Đồng thời, co thắt cũng gây thiếu máu mô mà hậu quả là các cơn đau kiểu bóp nghẹt. Căng giãn quá mức Nếu một tạng rỗng đang chứa căng thì có thể sẽ gây đau bởi sự kéo giãn các mô. Quá trình gây mê và phẫu thuật có thể gây nên tình trạng tắc ruột cơ năng.

Tính trạng đình trệ lưu thông đường tiêu hóa có thể dẫn tới căng giãn quá mức do lưu thông trong lòng ruột bị gián đoạn, nhất là ở giai đoạn đầu phục hồi lưu thông đường tiêu hóa. Đồng thời, căng giãn quá mức còn gây chèn ép dẫn tới thiếu máu tới các mô tổ chức, thúc đẩy cơn đau do thiếu máu tưới mô. Đau có nguồn gốc từ thành bụng Phẫu thuật vào các tạng trong ổ bụng được thực hiện thông qua đường mở vào ổ bụng, thường ở thành bụng trước bên. Các đường mở này gây nên tổn thương tại các mô, tổ chức dẫn tới đau sau phẫu thuật.

Tổn thương thực thể tại các dây thần kinh nhận cảm ở các mô, tổ chức bị tổn thương, kích thích lên các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau. Tại thành bụng có các thụ cảm thể hay ổ nhận cảm đau như thụ cảm thể nhận cảm tác nhân cơ học hay thụ cảm thể cảm nhận tác nhân khác như cơ 6 học, hóa học, nhiệt, áp lực… Khi phẫu thuật cần banh rộng vết mổ, co kéo thành bụng để thăm dò cũng như tạo phẫu trường cho quá trình phẫu thuật, gây kích thích mạnh về mặt cơ học lên thành bụng cũng như các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau ở thành bụng. Các vị trí tổn thương sẽ sản sinh ra các chất gây đau là các Kinin (histamin, serotonin, brandykinin…), các ion H+, K+ được giải phóng khỏi tế bào bị tổn thương. Các prostaglandin liên quan tới quá trình viêm như PGE1, PGE2 làm cho ổ cảm thụ nhạy cảm với cảm giác đau [131].

Thần kinh chi phối cảm giác trên thành bụng Nguồn: Frank H. Netter – Atlas giải phẫu người [56] Cảm giác đau từ vết mổ trên thành bụng được dẫn truyền về vỏ não bằng cả hai loại sợi dẫn truyền nhanh và sợi dẫn truyền chậm, chính vì vậy đau ở 7 thành bụng được nhận cảm là cơn đau cấp tính, dữ dội. Mức độ đau tại vết mổ là rõ ràng hơn nhiều so với đau có nguồn gốc từ tạng do đau ở tạng chủ yếu được dẫn truyền bởi sợi dẫn truyền đau chậm [130].