ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư là bệnh ác tính của tế bào. Các thuốc điều trị ung thư là những thuốc có tác dụng ức chế sự phát triển hay tiêu diệt tế bào ung thư vì vậy chúng được gọi là các thuốc độc tế bào (cytotoxic drugs). Thuốc chống ung thư (CUT) có thể gây ảnh hưởng độc hại với tế bào ác tính và cả các tế bào bình thường khác của cơ thể. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra thuốc CUT không chỉ gây tác dụng độc hại trên người bệnh sử dụng thuốc mà cả cán bộ y tế (CBYT) − những người phải tiếp xúc thường xuyên có phơi nhiễm với thuốc CUT [69].
Để hạn chế ảnh hưởng của các thuốc CUT, theo khuyến cáo của các tổ chức, hiệp hội ngành nghề Y Dược uy tín trên thế giới thì tất cả giai đoạn tiếp xúc với thuốc CUT từ việc pha chế chuẩn bị đến sử dụng thuốc trên người bệnh, CBYT cần phải sử dụng các trang thiết bị bảo hộ phù hợp [65], [71], [94]. Cán bộ y tế thực hiện pha chế thuốc CUT là đối tượng có nguy cơ bị ảnh hưởng cao nhất. Tại nhiều quốc gia trên thế giới hiện nay như Pháp, Mỹ, Úc. pha chế thuốc CUT bắt buộc phải thực hiện tập trung tại khoa Dược bởi dược sĩ với các trang thiết bị chuyên dụng như tủ cách ly (Isolator) hay tủ an toàn sinh học (Biological Safety Cabinet − BSC).
Điều này không chỉ giúp đảm bảo an toàn cho CBYT mà còn giúp tiết kiệm chi phí. Việc áp dụng quy trình chuẩn bị thuốc CUT tập trung tại một số bệnh viện ở Pháp tiết kiệm từ 2,9-14,7% kinh phí sử dụng thuốc CUT [34], [91]. Điều dưỡng trực tiếp sử dụng thuốc CUT cho người bệnh là đối tượng có nguy cơ bị ảnh hưởng cao thứ hai bởi thuốc CUT sau những người thực hiện pha chế. Do đó, hiện nay tại nhiều quốc gia trên thế giới để giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp của thuốc CUT, các tổ chức hiệp hội ngành nghề, các trường đại học đã tiến hành đào tạo cho điều dưỡng những kiến thức về thực hành an toàn (THAT) khi làm việc với thuốc CUT.
Quá trình sử dụng thuốc CUT có những đặc điểm riêng biệt so với việc sử dụng các thuốc khác là phải tuân thủ chặt chẽ theo phác đồ đã lựa chọn. Phác đồ điều trị ung thư thường kết hợp nhiều loại thuốc và liều dùng được cá thể hoá theo thông số sinh học của người bệnh [87]. Sai sót dùng thuốc đối với thuốc CUT dạng tiêm thường gây ra những hậu quả trầm trọng như làm tăng tác dụng phụ hoặc thất bại điều trị, có trường hợp dẫn đến tử vong. Một số nghiên cứu ở Mỹ và Pháp đã chứng minh tỉ lệ sai sót dùng thuốc CUT dao động từ 2-4% trên tổng số đơn thuốc [31], [51], [68], [84], [85].
Vì vậy, nhiều giải pháp đã được áp dụng để giảm sai sót trong quá trình kê đơn, đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất và ít tác dụng phụ trên 1 người bệnh. Một trong những giải pháp giúp hạn chế sai sót đã được thực hiện tại nhiều nước trên thế giới là sử dụng phần mềm kê đơn chuyên dụng thuốc CUT [60]. Bệnh viện Trung ương Quân đội (TWQĐ) 108 là bệnh viện hạng đặc biệt, đa khoa, chuyên khoa sâu, tuyến cuối của Quân đội. Với nhiều chuyên khoa điều trị ung thư như huyết học, tiêu hóa, phổi, sản, tiết niệu.
nên số lượng bệnh nhân ung thư tới điều trị rất đông. Bệnh viện TWQĐ 108 cũng là đơn vị tiên phong trong thực hiện các giải pháp nhằm đảm bảo an toàn, hiệu quả trong sử dụng thuốc CUT. Bệnh viện đã áp dụng các giải pháp như tổ chức Labo pha chế thuốc CUT tập trung tại khoa Dược, sử dụng mô-đun phần mềm kê đơn chuyên dụng thuốc CUT và đào tạo cho điều dưỡng về THAT khi sử dụng thuốc CUT. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể về hiệu quả của các giải pháp can thiệp này.
Xuất phát từ thực tế và những yêu cầu trong việc quản lý sử dụng thuốc CUT tại bệnh viện chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá một số giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kinh tế các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện TWQĐ 108. Đánh giá về an toàn của các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện TWQĐ 108. Kết quả của đề tài sẽ giúp cho Bệnh viện có cái nhìn tổng thể về thực trạng tình hình sử dụng thuốc CUT và có những biện pháp tăng cường, nâng cao chất lượng quản lý sử dụng thuốc CUT đảm bảo an toàn, hiệu quả và tiết kiệm.
BỆNH UNG THƯ 1. Khái niệm chung về ung thư Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển cơ thể [7]. Ung thư không phải là một bệnh, hiện nay đã phát hiện hơn 200 loại ung thư khác nhau trên cơ thể người. Những loại ung thư này tuy có điểm giống nhau về bản chất song vẫn có nhiều khác biệt về nguyên nhân, tiến triển, phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh [6].
Tình hình bệnh ung thư trên thế giới Dự báo về mô hình bệnh tật thế giới trong tương lai, Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization − WHO) cho rằng các bệnh không lây nhiễm (NCDs) trong đó có ung thư sẽ trở thành nhóm bệnh chủ yếu đe dọa đến sức khỏe con người [78], [80]. Tỉ lệ mắc mới và tử vong do ung thư được mô tả trong hình 1. Tình hình mắc mới và tử vong của bệnh nhân ung thư trên thế giới Tỉ lệ mắc mới và chết do bệnh ung thư toàn cầu đang ở mức đáng báo động. Theo ước tính của WHO, năm 2008 trên thế giới có khoảng 12,4 triệu người mắc mới bệnh ung thư và khoảng 7,6 triệu người chết do căn bệnh này, đến năm 2012 số người mắc mới bệnh là 14,1 triệu và số ca tử vong là 8,2 triệu người.
Tới năm 2018 thế giới đã xác nhận có 18,1 triệu bệnh nhân mắc mới và số tử vong là 9,6 triệu người [95]. Với những thay đổi về dân số trong 2 thập kỷ tới nếu tỉ lệ mắc ung thư trên toàn cầu không thay đổi thì dự báo đến năm 2030, mỗi năm thế giới sẽ có khoảng 26,4 triệu người mắc mới bệnh ung thư và 17,0 triệu người chết do ung thư. 3 Trong đó, có tới 53% bệnh nhân mắc mới ung thư và 60% số bệnh nhân tử vong là người dân của các nước đang phát triển [45], [80]. Tỉ lệ mắc và chết do ung thư được dự báo sẽ ngày càng tăng lên trong vài thập kỷ tới ở tất cả khu vực trên thế giới, nhưng tăng nhanh hơn ở các nước có thu nhập thấp.
WHO ước tính so với năm 2008 đến năm 2030 tỉ lệ ca mới mắc ung thư tăng khoảng 82% ở các nước có thu nhập thấp, 70% ở các nước có thu nhập trung bình thấp, 58% ở các nước có thu nhập trung bình cao và 40% ở các nước có thu nhập cao [2]. Tình hình bệnh ung thư ở Việt Nam Ở Việt Nam, theo nhận định của Bộ Y tế, mô hình bệnh tật ở nước ta là một mô hình kép, bên cạnh bệnh nhiễm trùng và suy dinh dưỡng của các nước chậm phát triển, bệnh ung thư, tim mạch, tâm thần đang có nguy cơ tăng lên giống với các nước công nghiệp phát triển. Nếu như trong thế kỷ 20, bệnh nhiễm trùng là bệnh có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong hàng đầu, thì thế kỷ 21 sẽ là thế kỷ của các bệnh không lây nhiễm như ung thư, tim mạch, bệnh chuyển hóa. Theo thống kê của WHO năm 2012 tử vong toàn bộ của Việt Nam khoảng 520.000 người trong đó bệnh ung thư đứng thứ hai với 18% tương đương 93.
Theo GLOBOCAN 2018 Việt Nam có tỉ lệ mắc mới ung thư là 151,4/100.000 người mỗi năm trong đó nam là 186,7/100.000 dân và nữ là 125,2/100. Tỉ lệ chết cả 2 giới khoảng 104,4/100.000 người mỗi năm, nam là 146,2/100.000 và nữ là 71,8/100. Các bệnh ung thư phổ biến bao gồm ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dạ dày, ung thư vú và ung thư đại trực tràng [95]. CHI PHÍ Y TẾ CHO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ 1.
Chi phí cho điều trị ung thư trên thế giới Một nghiên cứu được thực hiện bởi Hiệp hội ung thư Mỹ dựa trên chỉ số DALY (disability-adjusted life year) cho kết quả là thiệt hại kinh tế (chưa tính đến chi phí y tế trực tiếp cho điều trị) mà thế giới mất đi do bệnh ung thư năm 2008 là khoảng 895 tỉ USD, tương đương 1,5% GDP (Gross domestic product) toàn cầu [16]. Sự tốn kém trong điều trị và làm mất khả năng lao động, cướp đi sự sống của bệnh ung thư nhiều hơn bệnh AIDS và các bệnh truyền nhiễm khác. Theo WHO, những bệnh mãn tính gồm tim mạch, ung thư, tiểu đường và bệnh phổi là thủ phạm gây ra 68% trường hợp tử vong năm 2012 và tiêu tốn gần 3% chi phí điều trị công và tư của ngành y tế toàn cầu [105]. Dự báo trong tương lai gần ung thư sẽ vượt qua bệnh tim mạch để dẫn đầu trong các nguyên nhân gây tử vong.
Hiện nay bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và đứng thứ hai sau 4 ung thư về chi phí [49]. Các chi phí tài chính dành cho bệnh ung thư rất cao cho cả người bị ung thư và cho xã hội nói chung. Cơ quan nghiên cứu chăm sóc sức khỏe và chất lượng của Mỹ (Agency for Healthcare Research and Quality − AHRQ) ước tính rằng chi phí y tế trực tiếp (tổng cộng tất cả chi phí chăm sóc y tế) đối với ung thư ở Mỹ trong năm 2011 là 88,7 tỷ USD. Trong đó, 50% chi phí này là cho bệnh nhân ngoại trú hoặc thăm khám tại phòng mạch bác sĩ, 35% chi phí là cho nằm viện điều trị nội trú và 11% chi phí cho thuốc điều trị.
Ở Pháp năm 2011, chi phí này ước tính là 15 tỷ Euro, chiếm khoảng 8% ngân sách do Bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả trong năm. Trong số chi phí y tế trực tiếp cho bệnh ung thư thì tiền thuốc chiếm khoảng 20%. Chi phí cho thuốc CUT tăng một phần do nhiều thuốc mới thuộc nhóm điều trị đích như kháng thể đơn dòng (MAB) hay thuốc ức chế Tyrosine kinase (TKI) xuất hiện và được sử dụng ngày một nhiều hơn.