ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã và đang là một thách thức lớn với toàn cầu bởi tỉ lệ tử vong và tàn phế do bệnh ngày càng cao. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên toàn thế giới hiện nay đã có khoảng hơn 600 triệu người mắc BPTNMT[1]. BPTNMT đang là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 12, dự đoán sẽ vươn lên đứng hàng thứ 5 và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3vào năm 2020 [2], [3].
Ở Việt Nam, BPTNMT chiếm 6,7% dân số. Tại bệnh viện Bạch Mai, BPTNMT chiếm 25,1% số bệnh nhân nằm điều trị tại Trung tâm Hô hấp [4] và 32,6% trong các nguyên nhân gây tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai [5]. Trong vấn đề điều trị BPTNMT, ngoài việc dùng thuốc, phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH) đã được nhấn mạnh và đánh giá cao bởi Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS), Hội hô hấp châu Âu (ERS). Theo hướng dẫn của GOLD (chiến lược toàn cầu về chẩn đoán và điều trị BPTNMT), PHCNHH là một trong những phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: giáo dục sức khỏe, vật lí trị liệu hô hấp, hỗ trợ tâm lí và tái hòa nhập xã hội.
Trong đó vật lý trị liệu rất quan trọng gồm nhiều biện pháp như: tập thở cơ hoành, thở chúm môi, ho có điều khiển, các bài tập vận động,…Các biện pháp PHCNHH này giúp cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân BPTNMT. Ở nước ta đến nay, có nhiều công trình nghiên cứu về tác dụng tập thở đối với sức khỏe nói chung và bệnh hô hấp nói riêng trong đó có BPTNMT. Tuy nhiên, việc áp dụng PHCNHH vào điều trị vẫn còn nhiều hạn chế, phạm vi áp dụng còn hẹp. PHCNHH có thể áp dụng cả trong giai đoạn ổn định và cấp tính của bệnh nhưng đa số vẫn tập trung vào giai đoạn ổn định của bệnh, trong khi một số bài PHCNHH thấy cũng có hiệu quả ở 2 giai đoạn cấp tính.
Trong đợt cấp BPTNMT, người bệnh sẽ có những biểu hiện lâm sàng như: ho tăng, khó thở tăng, khạc đờm tăng hay sự thay đổi màu sắc đờm.Vì vậy, PHCNHH bằng bài tập thở cơ hoành, thở chúm môi, ho có kiểm soát là sự lựa chọn tốt giúp người bệnh tống đờm và chất tiết ra ngoài, khắc phục tình trạng khó thở, góp phần làm giảm số ngày nằm viện và tiết kiệm chi phí điều trị. Nhận thấy tầm quan trọng của vấn đề phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là rất lớn. Trong khi đó qua 1 khảo sát nhỏ đánh giá 50 bệnh nhân hiện đang điều trị tại khoa Nội Hô hấp trong đó 85% chưa biết phương pháp thở chúm môi và thở cơ hoành không. Do vậy, chúng tôi quyết định thực hiện cải tiến chất lượng: “ Nâng cao tỷ lệ biết thực hiện động tác tập thở chúm môi, thở cơ hoành đúng kỹ thuật cho bệnh nhân COPD nội trú tại khoa Nội hô hấp – Bệnh viện Bãi Cháy.
MỤC TIÊU CHUNG. Nâng cao tỷ lệ biết thực hiện động tác tập thở chúm môi, thở cơ hoành đúng kỹ thuật cho bệnh nhân COPD nội trú tại khoa Nội hô hấp – Bệnh viện Bãi Cháy. MỤC TIÊU CỤ THỂ. - Nâng cao tỷ lệ tập thở chúm môi đúng kỹ thuật lên 70%.
- Nâng cao tỷ lệ tập thở cơ hoành đúng kỹ thuật lên 80%. Tổng quan về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3. Định nghĩa Theo GOLD (2011): BPTNMT là bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại [6]. Theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ: BPTNMT là một bệnh lý của viêm phế quản mạn hoặc khí phế thũng có tắc nghẽn lưu lượng không khí trong đường hô hấp.
Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ khi có tăng phản ứng phế quản và không hồi phục hoặc hồi phục một phần nhỏ mà thôi [5]. Dịch tễ học Tình hình thế giới: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên toàn thế giới hiện nay đã có khoảng hơn 600 triệu người mắc BPTNMT. Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam giới và 7,33/1000 ở nữ giới [1]. Năm 1990, trên thế giới có 2,2 triệu người chết do BPTNMT, đứng hàng thứ 6 trong nguyên nhân gây tử vong, con số này lên đến 2,7 triệu người chết vào năm 2000 [7].
Hiện nay, BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 và đến năm 2020 sẽ vươn lên đứng hàng thứ 3 với 2,9 triệu người chết mỗi năm [2], [3]. Từ năm 1982-1995, chỉ tính riêng ở Mỹ số lượng người bị mắc BPTNMT tăng lên 41,1% và vào năm 1995 số người mắc bệnh này đã là 14 triệu. Tổng số bệnh nhân bị mắc BPTNMT ở vương quốc Anh khoảng 3,4 triệu người với tỷ lệ khoảng 4% nam và 2% nữ ở lứa tuổi > 45. Nước láng giềng của Anh là Pháp tình hình cũng không mấy khả quan, hiện nay có 2,5 triệu người mắc BPTNMT, tỷ lệ mắc trong dân chúng là 5% [8].
5 Ở 11 nước thuộc hiệp hội bệnh hô hấp châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT là 6,2%. Trong đó, nước Cộng hòa nhân dân Trung Hoa là nước có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất so với các vùng khác trong khu vực [9], [10]. Tình hình tại Việt Nam: Theo Nguyễn Đình Hường (1994), BPTNMT là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh phổi mạn tính ở người lớn, tỷ lệ mắc từ 4-5% [11]. Theo một số thống kê ở bệnh viện Bạch Mai từ năm 1982-1984,có tới 12,1% bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT trong tổng số bệnh nhân nhập viện tại Trung tâm Hô hấp.
Trong 3606 bệnh nhân vào điều trị tại trung tâm từ 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi [4]. Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỷ lệ mắc BPTNMT ở cộng đồng người lớn hơn 35 tuổi tại phường Khương Mai, Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53% [12]. Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trong cộng đồng dân cư có độ tuổi từ 40 trở lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2%. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,4 %, ở nữ là 0,7%, tỷ lệ mắc VPQMT là 4,8% [13].
Đợt cấp BPTNMT 3. Định nghĩa *Theo Anthonise (1987):”Đợt cấp BPTNMT được biểu thị bằng ba triệu chứng chính khó thở tăng, số lượng đờm tăng, đờm nhầy mủ” [14]. *Theo ATS/ERS (2005) :"Đợt cấp BPTNMT là sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản: ho, khó thở, và /hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy dối với bệnh nhân” [15]. Nguyên nhân 6 - Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: + Viêm phế quản cấp tính là một nguyên nhân hay gặp nhất.
Viêm phổi chiếm 20% các đợt cấp, do nó làm tăng tiết đờm, giảm khả năng đào thải đờm, tăng sự co thắt phế quản, làm tăng công hô hấp [16]. + Vi khuẩn thường gặp S.Influenza chiếm 80% số vi khuẩn gây bệnh [13] , [17], [18], ngoài ra còn gặp Moraxella catarrhalis và các virus khác. - Bệnh nhân yếu cơ không khạc đờm được gặp ở bệnh nhân suy dinh dưỡng, đặc biệt trong ngoại khoa: vết thương ổ bụng, chấn thương ngực… - Tắc mạch phổi: rất hay gặp, đặc biệt trong nhồi máu cơ tim, đái tháo đường gặp tới 20% ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT. Tuy nhiên, nó cũng có thể là thứ phát sau đợt cấp BPTNMT.
- Không kiểm soát được tình trạng oxy máu của bệnh nhân, thiếu oxy máu làm đợt cấp BPTNMT dễ bùng phát. Ngược lại, nồng độ oxy khí thở vào quá cao làm đợt cấp BPTNMT nặng lên. - Nguyên nhân khác: tràn khí màng phổi, nhiễm khuẩn ngoài phổi. Rối loạn nước điện giải, suy tim trái, lạm dụng an thần, hút thuốc, ô nhiễm môi trường [16], [19], [20].
Sinh lí bệnh đợt cấp BPTNMT Trong đợt cấp BPTNMT trên nền một tắc nghẽn đường thở mạn tính từ trước, sự ứ đọng khí trong phổi tăng lên do các nguyên nhân: Tình trạng co thắt phế quản. Tăng tiết nhày, phù nề, tăng bít tắc đường thở. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên chủ yếu là do nhiễm khuẩn phế quản- phổi. Ngoài ra, tình trạng suy dinh dưỡng dẫn tới cung cấp năng lượng thiếu cho cơ hoạt động; phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực hạn chế sự hoạt động của cơ hô hấp, sử dụng thuốc an thần gây ức chế hô hấp.
7 Sự co thắt phế quản, tắc nghẽn đường thở, khí ứ đọng lại trong phế nang làm cho auto-PEEP phát sinh và tăng dần lên. Theo tác giả Tobin và Mando mức auto-PEEP này có thể cao hơn 10 cmH2O hoặc xấp xỉ bằng 9 ± 2 cmH2O [21], [22]. Để khắc phục auto-PEEP, cơ thể tăng tần số thở, cùng với sự gắng sức của cơ hô hấp trong khi thiếu năng lượng làm nhanh chóng mệt cơ hô hấp. Hậu quả bệnh nhân khó thở tăng lên, suy tim phải nặng lên, tình trạng tắc nghẽn làm ứ đọng CO2 nhiều dẫn đến toan hóa máu diễn ra nhanh chóng và cuối cùng là bệnh nhân tử vong.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT 3. Đặc điểm lâm sàng Biểu hiện lâm sàng đợt cấp bao gồm những triệu chứng chính: - Ho tăng - Khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc đờm - Khó thở tăng Các triệu chứng này tiến triển trên nền các triệu chứng của BPTNMT giai đoạn ổn định nhưng biểu hiện ở nhiều mức độ trầm trọng khác nhau giữa các bệnh nhân. Trong đợt cấp BPTNMT, khó thở là triệu chứng hay gặp nhất. Sự tăng số lượng đờm và đặc biệt là sự hóa mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ định dùng kháng sinh.
Ngoài ra có các triệu chứng khác: - Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực. - Các triệu chứng trong trường hợp bệnh nặng: sút cân, biếng ăn, ho máu, bồn chồn, lo lắng hoặc tiểu ít. Triệu chứng thực thể 8 Các triệu chứng thực thể thường có ít giá trị chẩn đoán trong giai đoạn sớm của bệnh. - Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn.
- Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào, nhịp thở lúc nghỉ thường > 20 lần/phút, thở nông.