Thực trạng đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (2021-2022)

Luận văn phân tích thực trạng đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ mang thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021-2022 và các yếu tố liên quan.

• Tác giả: Vương Thị Hồng
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Duy Ánh
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Thực trạng đái tháo đường thai kỳ trên phụ nữ mang thai và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ
• 1.2. Đặc điểm và sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ
• 1.2.1. Hiện tượng kháng insulin
• 1.2.2. Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai
• 1.2.3. Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát triển của thai nhi
• 1.3. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan
• 1.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ
• 1.3.2. Một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ
• 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
• 1.4.1. Thời điểm chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
• 1.4.2. Một số tiêu chuẩn chẩn đái tháo đường thai kỳ
• 1.5. Hậu quả và biến chứng của đái tháo đường thai kỳ
• 1.5.1. Đối với thai phụ
• 1.5.2. Đối với thai nhi
• 1.6. Tình hình nghiên cứu đái tháo đường thai kỳ trên thế giới và Việt Nam
• 1.6.1. Trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
• 2.2.3. Biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.2.4. Quy trình và kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở đối tượng nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Một số yếu tố liên quan tới đái tháo đường thai kỳ của đối tượng nghiên cứu
• 3.2.1. Mối liên quan giữa tuổi mẹ và đái tháo đường thai kỳ
• 3.2.2. Mối liên quan giữa BMI trước khi mang thai và đái tháo đường thai kỳ
• 3.2.3. Mối liên quan giữa nghề nghiệp của thai phụ và đái tháo đường thai kỳ
• 3.2.4. Mối liên quan số lần có thai và đái tháo đường thai kỳ
• 3.2.5. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình bị đái tháo đường và đái tháo đường thai kỳ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Thực trạng đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một vấn đề sức khỏe ngày càng được quan tâm trong cộng đồng. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỷ lệ mắc ĐTĐTK trong giai đoạn 2021-2022 cho thấy sự gia tăng đáng kể. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ mắc ĐTĐTK dao động từ 3,6% đến 39%, tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán và vùng nghiên cứu. Điều này cho thấy ĐTĐTK không chỉ là một vấn đề y tế mà còn là một thách thức lớn đối với sức khỏe sinh sản của phụ nữ. Các thai phụ mắc ĐTĐTK có nguy cơ cao gặp phải các biến chứng như tăng huyết áp, thai to, và các vấn đề về sức khỏe tâm thần. Việc phát hiện sớm và quản lý tốt ĐTĐTK là rất quan trọng để giảm thiểu các rủi ro cho cả mẹ và thai nhi.

1.1. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ

Tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở phụ nữ mang thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong giai đoạn 2021-2022 cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm đối tượng. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở nhóm thai phụ có chỉ số BMI cao và tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường cao hơn so với nhóm còn lại. Cụ thể, tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở nhóm thai phụ có BMI trên 25 là 25%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm có BMI bình thường chỉ là 10%. Điều này cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa chỉ số BMI và nguy cơ mắc ĐTĐTK. Các nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra rằng, phụ nữ có tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ cao hơn 2-3 lần so với những người không có tiền sử này.

II. Yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của ĐTĐTK. Các yếu tố này bao gồm tuổi mẹ, chỉ số BMI trước khi mang thai, số lần mang thai và tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường. Cụ thể, tuổi mẹ từ 35 trở lên có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao hơn so với những người trẻ tuổi. Ngoài ra, những thai phụ có chỉ số BMI cao trước khi mang thai cũng có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao hơn. Việc nhận diện và quản lý các yếu tố này là rất quan trọng trong việc phòng ngừa và điều trị ĐTĐTK.

2.1. Mối liên quan giữa tuổi mẹ và đái tháo đường thai kỳ

Tuổi mẹ là một yếu tố quan trọng trong việc xác định nguy cơ mắc ĐTĐTK. Nghiên cứu cho thấy, phụ nữ mang thai trên 35 tuổi có tỷ lệ mắc ĐTĐTK cao hơn 30% so với những người dưới 30 tuổi. Điều này có thể liên quan đến sự thay đổi sinh lý và khả năng điều hòa glucose trong cơ thể. Các thai phụ lớn tuổi thường có nhiều yếu tố nguy cơ khác như thừa cân, béo phì, và các bệnh lý nền khác, làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK. Việc theo dõi sức khỏe và thực hiện các biện pháp phòng ngừa cho nhóm đối tượng này là rất cần thiết.

2.2. Mối liên quan giữa chỉ số BMI trước khi mang thai và đái tháo đường thai kỳ

Chỉ số BMI trước khi mang thai là một yếu tố quan trọng trong việc xác định nguy cơ mắc ĐTĐTK. Nghiên cứu cho thấy, thai phụ có chỉ số BMI từ 25 trở lên có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao gấp 2 lần so với những người có chỉ số BMI bình thường. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc kiểm soát cân nặng trước khi mang thai. Các biện pháp dinh dưỡng hợp lý và lối sống lành mạnh có thể giúp giảm thiểu nguy cơ mắc ĐTĐTK cho thai phụ.

III. Hậu quả và biến chứng của đái tháo đường thai kỳ

Hậu quả của ĐTĐTK không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của thai phụ mà còn có thể gây ra nhiều biến chứng cho thai nhi. Các thai phụ mắc ĐTĐTK có nguy cơ cao gặp phải các vấn đề như tăng huyết áp, thai to, và các biến chứng trong quá trình sinh nở. Đối với thai nhi, ĐTĐTK có thể dẫn đến các dị tật bẩm sinh, tăng nguy cơ sinh non và các vấn đề về phát triển sau này. Việc quản lý tốt ĐTĐTK là rất quan trọng để giảm thiểu các rủi ro này.

3.1. Đối với thai phụ

Phụ nữ mắc ĐTĐTK có nguy cơ cao gặp phải các biến chứng như tăng huyết áp, tiền sản giật, và các vấn đề về sức khỏe tâm thần. Nghiên cứu cho thấy, những thai phụ này có nguy cơ cao hơn 50% bị các biến chứng trong quá trình sinh nở. Việc theo dõi và quản lý sức khỏe cho thai phụ mắc ĐTĐTK là rất cần thiết để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và bé.

3.2. Đối với thai nhi

Thai nhi có mẹ mắc ĐTĐTK có nguy cơ cao gặp phải các vấn đề về phát triển và sức khỏe. Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở thai nhi có mẹ mắc ĐTĐTK cao gấp 3 lần so với những thai nhi bình thường. Ngoài ra, thai nhi cũng có nguy cơ cao bị sinh non và các vấn đề về phát triển sau này. Việc phát hiện và quản lý sớm ĐTĐTK là rất quan trọng để giảm thiểu các rủi ro cho thai nhi.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, tác động của insulin hoặc phối hợp cả hai cơ chế. Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong thời gian mang thai. Trên thế giới, tỷ lệ mắc ĐTĐTK theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) dao động từ 1% đến 14%, trong đó nghiên cứu HAPO (2008) tại 9 quốc gia ghi nhận tỷ lệ 17,8%, và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC, 2011) ghi nhận tỷ lệ từ 2% đến 10%. Tại Việt Nam, các nghiên cứu công bố cho thấy tỷ lệ này biến thiên trong khoảng 3,6% đến 39% tùy thuộc vào khu vực dịch tễ và tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng.

ĐTĐTK là vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm do làm gia tăng các biến chứng sản khoa và chu sinh nghiêm trọng:

• Đối với người mẹ: Tăng nguy cơ tiền sản giật - sản giật, tăng huyết áp thai kỳ, đa ối, nhiễm trùng đường tiết niệu, sảy thai, thai lưu, tăng tỷ lệ mổ lấy thai và nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường typ 2 trong tương lai.
• Đối với thai nhi và trẻ sơ sinh: Gia tăng tỷ lệ dị tật bẩm sinh (cao gấp 3 lần ở nhóm không kiểm soát tốt glucose máu 3 tháng đầu), thai to (cân nặng khi sinh $\ge 4000$g), sang chấn sản khoa khi sinh, suy hô hấp cấp, hạ glucose máu sơ sinh, hạ canxi máu, đa hồng cầu và vàng da sơ sinh.

Trước thực trạng tỷ lệ mắc có xu hướng gia tăng tại các đô thị phát triển, khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học của tác giả Vương Thị Hồng (Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội) thực hiện đề tài nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 - 2022.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan tới đái tháo đường thai kỳ của thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 – 2022.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Phụ nữ mang thai đến sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn (tuổi $>18$, mang thai ở quý 1/quý 2/quý 3, tỉnh táo, đồng ý tham gia) và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ (không mắc đái tháo đường trước khi mang thai, không mắc bệnh lý chuyển hóa như Basedow, suy giáp, suy gan, không sử dụng thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose như corticoid, không mắc nhiễm khuẩn toàn thân hoặc bệnh cấp tính).
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu từ tháng 8/2021 đến tháng 5/2022.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và sinh lý bệnh học

Khóa luận vận dụng khung lý thuyết chuyển hóa glucose trong thai kỳ và cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK:

• Hiện tượng kháng insulin: Thai kỳ là trạng thái sinh lý làm giảm tính nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin (đáp ứng của mô giảm gần 80%). Cơ chế phân tử bắt nguồn từ sự suy giảm tín hiệu thụ thể insulin (giảm phosphoryl hóa tyrosine hoặc tăng phosphoryl hóa serine/threonine) và giảm vận chuyển qua màng sinh chất của chất vận chuyển glucose 4 (GLUT4), dẫn đến tỷ lệ hấp thu glucose do insulin kích thích giảm 54%.
• Tác động của hệ hormon rau thai: Nửa sau thai kỳ (từ tuần 24 trở đi), nhau thai tăng bài tiết các hormon đối kháng insulin gồm Human Placental Lactogen (HPL/HCS), progesterone, prolactin, estrogen, cortisol và glucagon. Nhu cầu sử dụng glucose liên tục của thai nhi đạt mức trung bình 6 mg/kg/phút (gấp 2-3 lần người lớn). Sự kết hợp giữa tăng kháng insulin sinh lý và suy giảm bù trừ bài tiết insulin của tế bào beta đảo tụy dẫn đến tăng đường huyết sau ăn ở người mẹ.
• Giả thuyết Pedersen: Đường huyết mẹ tăng làm tăng nồng độ glucose khuếch tán qua rau thai vào máu thai nhi, kích thích tiểu đảo tụy của thai tăng sinh và tăng tiết insulin, dẫn đến tích lũy mỡ, quá sản mô cơ và gây ra hiện tượng thai to.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: Khóa luận hệ thống hóa các tiêu chuẩn của NDDG, Carpenter & Coustan (nghiệm pháp 100g glucose), ADA giai đoạn 2001-2010, và tiêu chuẩn một bước của Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Đái tháo đường và Thai nghén (IADPSG 2010) phối hợp ADA (2011 đến nay) và WHO (2013). Phương pháp áp dụng là nghiệm pháp dung nạp 75g glucose đường uống (OGTT 75g - 2 giờ), chẩn đoán xác định khi có ít nhất 01 trong 3 chỉ số glucose huyết tương vượt ngưỡng:
  • Lúc đói: $\ge 5,1$ mmol/L (92 mg/dL)
  • Sau 1 giờ: $\ge 10,0$ mmol/L (180 mg/dL)
  • Sau 2 giờ: $\ge 8,5$ mmol/L (153 mg/dL)

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang (cross-sectional study).
• Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với hệ số tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), tỷ lệ ước tính mắc ĐTĐTK $p = 0,338$ (dựa trên công trình nghiên cứu trước của Nguyễn Cảnh Chương tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội), sai số tuyệt đối mong muốn $d = 0,08$. Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu tính toán là $n = 135$. Trong thời gian nghiên cứu thực tế, tác giả đã thu thập được 140 thai phụ đủ tiêu chuẩn.
• Biến số và chỉ số nghiên cứu:
  • Thông tin nhân khẩu học: Tuổi mẹ, học vấn, nghề nghiệp, nơi ở, thông tin về chồng và kinh tế hộ gia đình.
  • Đặc điểm thai sản: Số lần mang thai, số con, tuổi thai tại thời điểm sàng lọc, tiền sử sản khoa bất thường.
  • Đặc điểm thể chất và cận lâm sàng: Chiều cao, cân nặng trước mang thai, chỉ số khối cơ thể (BMI theo phân loại IDI & WPRO cho người châu Á: $<18,5$ kg/m2 là gầy; $18,5 - 22,9$ kg/m2 là bình thường; $\ge 23$ kg/m2 là thừa cân/béo phì), tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất mắc đái tháo đường, các chỉ số nồng độ glucose máu lúc đói, sau 1 giờ và sau 2 giờ làm nghiệm pháp OGTT 75g.
• Thu thập và xử lý số liệu: Số liệu được thu thập qua phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi cấu trúc (15-20 phút/đối tượng) và trích lục kết quả xét nghiệm từ bệnh án lưu trữ. Dữ liệu được nhập bằng phần mềm EpiData 3.1 và phân tích thống kê bằng phần mềm Stata 11. Các thuật toán thống kê bao gồm tính trung bình, độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), tần số, tỷ lệ phần trăm (%), kiểm định $t$-test, kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), tính tỷ số chênh Odds Ratio (OR) kèm khoảng tin cậy 95% (95% CI). Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được xác định khi $p < 0,05$.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Phụ sản Hà Nội thông qua, tuân thủ Tuyên ngôn Helsinki về nghiên cứu y sinh học trên đối tượng con người.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương mở đầu phân tích bối cảnh dịch tễ học ĐTĐTK trên bình diện quốc tế và tại Việt Nam. Tác giả nhấn mạnh ĐTĐTK là rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất trong thai kỳ, gây ra nhiều hệ lụy cho cả mẹ và thai nhi. Văn bản xác định rõ việc sàng lọc, xác định tỷ lệ mắc và nhận diện các yếu tố liên quan tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến đầu là cơ sở khoa học để hoạch định phác đồ can thiệp và kiểm soát thai kỳ nguy cơ cao.

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Nội dung chương 1 được chia thành 6 phần chính:

• Định nghĩa và sinh lý bệnh học: Trình bày chi tiết cơ chế kháng insulin dưới ảnh hưởng của các hormon steroid và peptid do rau thai sản xuất; sự suy giảm hấp thu glucose qua kênh GLUT4; quá trình vận chuyển glucose và acid amin qua rau thai và các biến đổi chuyển hóa theo từng giai đoạn mang thai.
• Ảnh hưởng của tăng glucose máu theo tuổi thai: Phân tích cơ chế gây quái thai/dị tật cơ quan trong 3 tháng đầu; ảnh hưởng chuyển hóa ceton lên não bộ thai nhi trong 3 tháng giữa; hiện tượng cường insulin thai gây tăng sinh mỡ và thai to trong 3 tháng cuối.
• Tỷ lệ mắc và yếu tố nguy cơ: Tổng hợp các yếu tố liên quan gồm tuổi mang thai cao ($\ge 35$ tuổi), thừa cân/béo phì ($BMI \ge 23$), tiền sử gia đình thế hệ 1 mắc đái tháo đường, tiền sử rối loạn dung nạp glucose, tiền sử sinh con to $\ge 4000$g, tiền sử thai lưu/sảy thai liên tiếp, glucose niệu dương tính và yếu tố chủng tộc (người châu Á thuộc nhóm nguy cơ cao).
• Tiến trình phát triển các tiêu chuẩn chẩn đoán: Đối chiếu chi tiết các ngưỡng đường huyết qua các thời kỳ: tiêu chuẩn NDDG, Coustan & Carpenter, ADA 2001-2010 (cần $\ge 2$ giá trị bất thường) và tiêu chuẩn IADPSG 2010 / ADA 2011 / WHO 2013 (chỉ cần $\ge 1$ giá trị bất thường).
• Biến chứng lâm sàng: Phân loại biến chứng ở mẹ (tăng huyết áp 10-17%, tiền sản giật 12%, sinh non 26% so với 9,7% ở nhóm bình thường, đa ối 18%, nhiễm khuẩn tiết niệu, chuyển thành đái tháo đường typ 2 từ 17% đến 63% sau 5-16 năm) và biến chứng ở trẻ sơ sinh (thai to, hạ glucose máu sơ sinh chiếm 15,3-20,59%, hạ canxi máu 10-20%, đa hồng cầu Hct $>70%$, vàng da tăng bilirubin 25%, suy hô hấp cấp, tử vong chu sinh 20-30%).
• Tổng quan các công trình nghiên cứu đi trước: Lập bảng đối chiếu các nghiên cứu quốc tế (Fang Li, Sonia S Anand, Wei-Wei Zhu, Chen Y, EA Huhn, Claire E Eades) và các nghiên cứu tại Việt Nam (Phạm Minh Sơn, Nguyễn Thị Mai Phương, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, Đỗ Văn Hiệp, Nguyễn Thùy Trang, Vũ Văn Tâm, Lê Thị Thanh Tâm, Lê Bảo Ngọc, Lê Thị Tường Vi, Nguyễn Cảnh Chương).

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu:

• Trình bày tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể nhằm loại bỏ các yếu tố gây nhiễu chuyển hóa glucose.
• Trình bày công thức tính cỡ mẫu dựa trên tỷ lệ mắc ghi nhận từ y văn ($p = 0,338$) và xác định cỡ mẫu thực tế là 140 thai phụ.
• Liệt kê đầy đủ danh mục biến số (nhân khẩu, thai sản, lâm sàng, cận lâm sàng).
• Quy định quy trình thu thập dữ liệu qua bộ công cụ câu hỏi và hồ sơ bệnh án; quy trình quản lý dữ liệu bằng EpiData 3.1 và phân tích thống kê sinh học trên phần mềm Stata 11.
• Khẳng định tính pháp lý và đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Trình bày kết quả nghiên cứu trên 140 đối tượng qua hệ thống bảng và biểu đồ:

• Tỷ lệ mắc ĐTĐTK: Trong 140 thai phụ, có 53 thai phụ được chẩn đoán mắc ĐTĐTK, chiếm tỷ lệ 37,9%; nhóm không mắc ĐTĐTK là 87 người (62,1%).
• Đặc điểm nhân khẩu và lâm sàng:
  • Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là $29,1 \pm 4,9$ tuổi (thấp nhất 20, cao nhất 42). Tuổi trung bình của nhóm ĐTĐTK là $30,3 \pm 4,6$ tuổi, cao hơn nhóm không ĐTĐTK ($28,4 \pm 5,0$ tuổi) có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$).
  • Chỉ số BMI trước khi có thai trung bình là $21,0 \pm 2,4$ kg/m2 (nhóm ĐTĐTK là $21,4 \pm 2,6$; nhóm không mắc là $20,8 \pm 2,3$; $p > 0,05$).
  • Trình độ học vấn: Đại học/sau đại học chiếm 62,1%; cao đẳng/trung cấp chiếm 14,3%; THPT chiếm 17,2%; THCS chiếm 5,0%; tiểu học hoặc ít hơn chiếm 1,4%.
  • Nơi ở: Thành thị chiếm 78,6%; nông thôn chiếm 21,4%.
  • Phân bố tuổi thai: Nhóm $\le 18$ tuần (3,6%), 19-23 tuần (7,1%), 24-28 tuần (44,3%), $\ge 29$ tuần (45,0%).
• Nồng độ glucose máu trung bình khi làm nghiệm pháp OGTT 75g:
  • Lúc đói: Toàn bộ mẫu $4,7 \pm 0,4$ mmol/L; nhóm ĐTĐTK $4,9 \pm 0,5$ mmol/L so với nhóm không mắc $4,6 \pm 0,3$ mmol/L ($p < 0,05$).
  • Sau 1 giờ: Toàn bộ mẫu $8,6 \pm 1,9$ mmol/L; nhóm ĐTĐTK $10,1 \pm 1,8$ mmol/L so với nhóm không mắc $7,6 \pm 1,3$ mmol/L ($p < 0,05$).
  • Sau 2 giờ: Toàn bộ mẫu $7,7 \pm 1,8$ mmol/L; nhóm ĐTĐTK $9,2 \pm 1,6$ mmol/L so với nhóm không mắc $6,8 \pm 1,1$ mmol/L ($p < 0,05$).
• Phân tích các yếu tố liên quan:
  • Tuổi mẹ: Tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm 30-34 tuổi (53,8%, OR = 4,7; 95% CI: 1,3-18,8) và nhóm $\ge 35$ tuổi (44,0%, OR = 3,1; 95% CI: 0,8-14,0) so với nhóm 20-24 tuổi (20,0%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$).
  • Tiền sử gia đình: Nhóm có người thân thế hệ 1 mắc đái tháo đường có tỷ lệ ĐTĐTK là 70,0% so với 35,4% ở nhóm không có tiền sử (OR = 4,3; 95% CI: 0,9-24,4; $p < 0,05$).
  • Số lần mang thai: Thai phụ mang thai lần 3 có tỷ lệ mắc ĐTĐTK là 59,3%, cao hơn nhóm mang thai lần đầu (26,4%) với OR = 4,0 (95% CI: 1,4-12,1; $p < 0,05$).
  • Nghề nghiệp và chỉ số BMI trước mang thai: Chưa ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu này ($p > 0,05$).

Chương 4. Bàn luận

Chương bàn luận phân tích và đối chiếu kết quả nghiên cứu với các công trình trong và ngoài nước:

• Tỷ lệ ĐTĐTK 37,9% tương đương với kết quả của Nguyễn Cảnh Chương tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (33,8%), Nguyễn Thị Mai Phương tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng (37,4%), Lê Thị Tường Vi tại Bệnh viện Quận 1 TP.HCM (32,8%) và Lê Bảo Ngọc tại Bệnh viện Từ Dũ (32%). Tác giả giải thích tỷ lệ này cao hơn các nghiên cứu cũ do việc áp dụng tiêu chuẩn IADPSG chỉ cần 1 mẫu bất thường, kết hợp với đặc điểm dân cư thành thị có xu hướng sinh con muộn và thay đổi lối sống.
• Đặc điểm nhân khẩu: Tỷ lệ học vấn đại học/sau đại học cao (62,1%) và sống tại thành thị (78,6%) phản ánh tập khách hàng khám thai tại bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối của thủ đô.
• Bàn luận về nồng độ glucose máu và các yếu tố nguy cơ tuổi mẹ, tiền sử gia đình, số lần sinh đẻ, từ đó đưa ra các khuyến nghị sàng lọc sớm.

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính của nghiên cứu

Khóa luận đã định lượng cụ thể tỷ lệ mắc và các thông số lâm sàng trên 140 thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội:

• Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ: Ghi nhận 37,9% (53/140 thai phụ).
• Giá trị đường huyết trung bình của nhóm mắc ĐTĐTK cao hơn rõ rệt nhóm không mắc: lúc đói ($4,9 \pm 0,5$ mmol/L so với $4,6 \pm 0,3$ mmol/L), sau 1 giờ ($10,1 \pm 1,8$ mmol/L so với $7,6 \pm 1,3$ mmol/L), sau 2 giờ ($9,2 \pm 1,6$ mmol/L so với $6,8 \pm 1,1$ mmol/L), đều có $p < 0,05$.

Bảng tổng hợp phân tích các yếu tố liên quan đến ĐTĐTK trong nghiên cứu:

Yếu tố khảo sát	Phân nhóm	Số lượng (n)	Tỷ lệ ĐTĐTK (%)	OR (KTC 95%)	Mức ý nghĩa ($p$)
Nhóm tuổi mẹ	20 - 24 tuổi 25 - 29 tuổi 30 - 34 tuổi $\ge 35$ tuổi	25 51 39 25	20,0% 31,4% 53,8% 44,0%	1,0 (Tham chiếu) 1,8 (0,5 - 7,3) 4,7 (1,3 - 18,8) 3,1 (0,8 - 14,0)	$p < 0,05$
Chỉ số BMI trước mang thai	$< 18,5$ (Gầy) 18,5 - 22,9 (Bình thường) $\ge 23$ (Thừa cân/Béo phì)	19 97 24	31,6% 37,1% 45,8%	0,9 (0,2 - 2,5) 1,0 (Tham chiếu) 1,4 (0,5 - 3,9)	$p > 0,05$
Số lần mang thai	Lần 1 Lần 2 Lần 3 $\ge 4$ lần	53 48 27 12	26,4% 39,6% 59,3% 33,3%	1,0 (Tham chiếu) 1,8 (0,7 - 4,6) 4,0 (1,4 - 12,1) 1,4 (0,3 - 6,2)	$p < 0,05$
Tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ 1	Có Không	10 130	70,0% 35,4%	4,3 (0,9 - 24,4) 1,0 (Tham chiếu)	$p < 0,05$
Nghề nghiệp	Tự do Công nhân, nông dân Buôn bán Nhân viên văn phòng Khác	37 5 21 56 21	35,1% 60,0% 42,9% 37,5% 33,3%	1,0 (Tham chiếu) 2,8 (0,3 - 36,2) 1,4 (0,4 - 4,7) 1,1 (0,4 - 2,9) 0,9 (0,2 - 3,2)	$p > 0,05$

Đề xuất và kiến nghị của tác giả

• Khuyến nghị quy trình tầm soát: Cần thực hiện đánh giá nguy cơ ĐTĐTK cho tất cả thai phụ ngay từ lần khám thai đầu tiên trong 3 tháng đầu thai kỳ. Đối với các đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao (tuổi mẹ $\ge 30-35$ tuổi, mang thai nhiều lần, tiền sử gia đình thế hệ 1 có người mắc đái tháo đường, thừa cân béo phì), cần chỉ định làm nghiệm pháp dung nạp glucose sớm. Nếu kết quả âm tính, cần làm lại nghiệm pháp vào tuần thai thứ 24 đến 28.
• Quản lý và theo dõi điều trị: Tăng cường tư vấn dinh dưỡng, điều chỉnh chế độ ăn hợp lý, hướng dẫn vận động thể lực phù hợp và thiết lập quy trình theo dõi đường huyết thường quy kết hợp siêu âm định kỳ hàng tháng nhằm đánh giá sự phát triển cân nặng thai nhi, phòng ngừa hiện tượng thai to và hạ đường huyết sơ sinh.

Đóng góp của đề tài

Công trình cung cấp số liệu thực chứng cập nhật về dịch tễ học ĐTĐTK tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội giai đoạn 2021-2022 theo tiêu chuẩn IADPSG/ADA, làm rõ các yếu tố nguy cơ nhân khẩu - sinh học nổi bật (tuổi mẹ, tiền sử gia đình, số lần sinh con) trong quần thể sản phụ đô thị, đóng góp thêm cơ sở dữ liệu cho các nhà quản lý y tế và chuyên môn sản phụ khoa.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Quy mô mẫu nghiên cứu còn ở mức vừa phải ($n = 140$ thai phụ) do giới hạn thời gian và nguồn lực của một khóa luận tốt nghiệp đại học, dẫn đến việc phân tích một số nhóm nhỏ (như nhóm nghề nghiệp công nhân $n=5$, tiền sử gia đình có đái tháo đường $n=10$) có khoảng tin cậy 95% của OR khá rộng.
• Thiết kế nghiên cứu cắt ngang chỉ cho phép xác định các mối liên quan tại thời điểm sàng lọc mà chưa theo dõi dọc được kết cục thai kỳ thực tế (tỷ lệ mổ lấy thai, tai biến sản khoa, biến chứng sơ sinh) cũng như diễn tiến đường huyết của người mẹ trong giai đoạn hậu sản.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng cỡ mẫu nghiên cứu và thực hiện nghiên cứu đa trung tâm tại nhiều cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến quận/huyện để tăng tính đại diện cho quần thể phụ nữ mang thai.
• Triển khai các nghiên cứu thuần tập tiến cứu theo dõi dọc từ lúc mang thai đến giai đoạn hậu sản (6-12 tuần sau sinh và theo dõi nhiều năm) để đánh giá tỷ lệ chuyển thành đái tháo đường typ 2 thực sự và theo dõi sự phát triển thể chất, chuyển hóa của trẻ sinh ra từ các bà mẹ mắc ĐTĐTK.
• Nghiên cứu sâu hơn về vai trò của can thiệp dược lâm sàng, sự tuân thủ điều trị không dùng thuốc (chế độ ăn, luyện tập) và hiệu quả kiểm soát glucose máu bằng insulin ở các thai phụ ĐTĐTK tại Việt Nam.

---

Giá trị tham khảo

Tài liệu khóa luận tốt nghiệp này mang lại giá trị tham khảo hữu ích cho các nhóm đối tượng:

• Sinh viên và học viên ngành Dược học, Y đa khoa, Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản và Y tế Công cộng: Cung cấp tài liệu tổng quan toàn diện về sinh lý bệnh học phân tử, cơ chế hormon rau thai, các biến chứng lâm sàng và tiến trình thay đổi các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK trên thế giới và tại Việt Nam.
• Cán bộ y tế, Bác sĩ Sản phụ khoa và Dược sĩ lâm sàng: Cung cấp dẫn liệu thực tế về các yếu tố nguy cơ (tuổi mẹ, số lần mang thai, tiền sử gia đình) để ứng dụng vào phân loại nguy cơ và xây dựng quy trình sàng lọc sớm tại các phòng khám sản.
• Người làm nghiên cứu khoa học: Cung cấp khung phương pháp luận mẫu mực về thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang lâm sàng, phương pháp tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ, cấu trúc bộ câu hỏi phỏng vấn và quy trình xử lý số liệu y sinh học bằng EpiData 3.1 và Stata 11.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ ghi nhận được trong nghiên cứu này là bao nhiêu và áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nào?

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc ĐTĐTK là 37,9% (53 trên tổng số 140 thai phụ). Tiêu chuẩn chẩn đoán được áp dụng là nghiệm pháp dung nạp 75g glucose đường uống (OGTT 75g - 2 giờ) theo khuyến cáo của IADPSG và ADA. Chẩn đoán xác định khi có ít nhất một giá trị glucose huyết tương đạt hoặc vượt các ngưỡng: lúc đói $\ge 5,1$ mmol/L, sau 1 giờ $\ge 10,0$ mmol/L, sau 2 giờ $\ge 8,5$ mmol/L.

2. Yếu tố tuổi mẹ ảnh hưởng như thế nào đến nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ trong nhóm nghiên cứu?

Tuổi trung bình của nhóm thai phụ mắc ĐTĐTK là $30,3 \pm 4,6$ tuổi, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không mắc ($28,4 \pm 5,0$ tuổi, $p < 0,05$). Tỷ lệ mắc ĐTĐTK tăng cao rõ rệt ở nhóm thai phụ từ 30-34 tuổi (53,8%, nguy cơ cao gấp 4,7 lần so với nhóm dưới 25 tuổi, OR = 4,7; 95% CI: 1,3-18,8) và nhóm từ 35 tuổi trở lên (44,0%, OR = 3,1; 95% CI: 0,8-14,0).

3. Tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường làm thay đổi tỷ lệ mắc bệnh ở thai phụ ra sao?

Trong nhóm nghiên cứu, những thai phụ có tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất (ông, bà, cha, mẹ, anh, chị em ruột) mắc đái tháo đường có tỷ lệ mắc ĐTĐTK lên tới 70,0%, cao hơn nhiều so với tỷ lệ 35,4% ở nhóm không có tiền sử gia đình mắc bệnh (OR = 4,3; 95% CI: 0,9-24,4; $p < 0,05$).

4. Số lần mang thai có mối liên quan như thế nào với tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ?

Tỷ lệ mắc ĐTĐTK có xu hướng tăng theo số lần mang thai: nhóm mang thai lần đầu có tỷ lệ mắc là 26,4%, lần 2 là 39,6%, và đạt cao nhất ở nhóm mang thai lần thứ 3 với tỷ lệ 59,3%. So với người mang thai lần đầu, thai phụ mang thai lần thứ 3 có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao gấp 4,0 lần (OR = 4,0; 95% CI: 1,4-12,1; $p < 0,05$).

5. Nồng độ glucose máu trung bình khi làm nghiệm pháp OGTT 75g giữa hai nhóm thai phụ chênh lệch ra sao?

Ở cả 3 thời điểm lấy mẫu, nồng độ glucose máu trung bình của nhóm ĐTĐTK đều cao hơn có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$) so với nhóm không ĐTĐTK:

• Lúc đói: $4,9 \pm 0,5$ mmol/L so với $4,6 \pm 0,3$ mmol/L.
• Sau 1 giờ uống glucose: $10,1 \pm 1,8$ mmol/L so với $7,6 \pm 1,3$ mmol/L.
• Sau 2 giờ uống glucose: $9,2 \pm 1,6$ mmol/L so với $6,8 \pm 1,1$ mmol/L.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Vương Thị Hồng đã xác định tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội giai đoạn 2021-2022 là 37,9% theo tiêu chuẩn một bước OGTT 75g của IADPSG/ADA. Nghiên cứu đã chứng minh các yếu tố gồm tuổi mẹ từ 30 tuổi trở lên, số lần mang thai từ lần thứ 3 và tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất mắc đái tháo đường có mối liên quan có ý nghĩa thống kê làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh. Các kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc triển khai đánh giá nguy cơ và thực hiện sàng lọc sớm ngay từ 3 tháng đầu thai kỳ đối với các sản phụ có yếu tố nguy cơ cao nhằm giảm thiểu các tai biến sản khoa và sơ sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ Theo định nghĩa của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường châu Âu: “Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào và/ hoặc tăng đường huyết khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai”. Định nghĩa này không loại bỏ các trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước mà chưa được phát hiện hay xảy ra trong quá trình mang thai. Định nghĩa này cũng áp dụng cho cả những thai phụ không cần dùng insulin mà chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý. Và đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh [6, 7].

ĐTĐTK là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người không có thai [8]. Định nghĩa này không thể phân biệt những thai phụ bị ĐTĐ trước khi mang thai hay phát sinh trong quá trình mang thai. Cả hai nhóm này nếu không được điều trị sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong cho cả mẹ lẫn thai nhi.

Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về ĐTĐ và thai nghén (IADPSG) khuyến cáo đối với những trường hợp mắc ĐTĐ trước khi mang thai nên được phân loại riêng để chẩn đoán, điều trị và theo dõi kiểm soát tốt đường huyết trong thai kỳ [6].2 Đặc điểm và sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ Mang thai là yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện các rối loạn điều hoà đường huyết trong máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự thiếu hụt insulin tương đối [2]. Trong hầu hết các trường hợp, những suy giảm này tồn tại trước khi mang thai và có thể tiến triển - làm tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường typ 2 sau khi mang thai [9].1 Hiện tượng kháng insulin Thai kỳ được xem như một cơ địa ĐTĐ vì có sự giảm nhạy cảm của mô với insulin, làm tăng liều insulin cần dùng ở đối tượng đã có ĐTĐ trước đó. Những biến đổi của chuyển hoá glucose, tác dụng của insulin phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản.

Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose (theo dõi thay đổi nồng độ insulin máu trong khi glucose máu không đổi) nhận thấy đáp ứng của mô với insulin giảm gần 80% trong thai kỳ [5, 10]. Hiện tượng kháng insulin là do nhau thai tiết ra các hormon như lactogen, oestrogen, progesteron… là các hormon vừa kích thích tiết insulin lại vừa có tác dụng đối kháng insulin [2]. Ở cấp độ phân tử, kháng insulin thường là do tín hiệu insulin bị mất, dẫn đến sự vận chuyển không đủ qua màng sinh chất nhờ chất vận chuyển glucose 4 (GLUT4) - chất vận chuyển chính chịu trách nhiệm đưa glucose vào tế bào để sử dụng làm năng lượng. Tỷ lệ hấp thu glucose do insulin kích thích giảm 54% trong ĐTĐTK khi so sánh với thai kỳ bình thường [11].

Việc giảm tyrosine hoặc tăng phosphoryl hóa serine / threonine của thụ thể insulin cũng làm giảm tín hiệu insulin [12]. Kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ (thấp nhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi đẻ và giảm nhanh sau đẻ. Ở thai phụ ĐTĐTK có sự kết hợp kháng insulin sinh lý của thai nghén và kháng insulin mạn tính có từ trước khi mang thai. Các yếu tố liên quan đến kháng insulin trong thai nghén bình thường và ĐTĐTK gồm thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực; các hormon rau thai như pGrowth hormon, pLactogen, Estrogen/ Progesteron, Cortisol; các cytokin như TNFα, Leptin, Adiponectin [5].2 Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời gian mang thai, phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tuỵ.

- Ở nửa đầu của thai kỳ (trước 20 tuần), chuyển hoá glucose ở mẹ bị ảnh hưởng bởi nồng độ estrogen và progesteron tăng cao gây tăng sinh tế bào beta tuỵ và tăng tiết insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen ở mô, giảm tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó giảm đường huyết đói. Xuất hiện 4 Luan van tình trạng pha loãng glucose do tăng thể tích dịch cũng góp phần làm giảm đường huyết glucose máu giảm dẫn đến insulin máu giảm, kết quả là có tình trạng ly giải mỡ và tăng ceton máu. Thai là nguyên nhân của tình trạng mau đói. Thai là một cơ thể sử dụng glucose liên tục.

Nhu cầu này không bị hạn chế bởi ngưỡng đường huyết của cơ thể mẹ. Insulin và glucagon không thể qua rau thai trong khi glucose lại vào thai rất dễ dàng nhờ một cơ chế khuếch tán tích cực. Nhu cầu tiêu thụ glucose trung bình của thai 6mg/kg/phút, gấp 2 đến 3 lần nhu cầu tiêu thụ glucose ở người lớn. Do insulin mẹ không qua thai được nên từ tuần thứ 12, các tế bào tiểu đảo thai bắt đầu sản xuất insulin, hormon này còn là một yếu tố tăng trưởng của thai.

Cùng với glucose, acid amin cũng qua rau thai bằng một cơ chế vận chuyển chủ động. Các acid này là nguyên liệu tổng hợp protein thai và cũng được oxy hoá một phần để tạo năng lượng. Cũng như đường huyết, thai sử dụng acid amin trong cơ thể mẹ làm nồng độ acid amin trong máu mẹ giảm, và cơ chất quan trọng cho quá trình tân tạo đường (đặc biệt là alanin) giảm. Do đó đường huyết cơ thể mẹ giảm.

Tình trạng pha loãng glucose do tăng thể tích dịch cũng góp phần làm giảm đường huyết glucose máu giảm dẫn đến insulin máu giảm, kết quả là có tình trạng ly giải mỡ và tăng ceton máu. Do thể ceton qua thai dễ dàng nên ceton máu mẹ tăng thì ceton trong máu thai cũng tăng. Thai (tế bào gan, tế bào não.) có thể sử dụng ceton như một cơ chất để tạo năng lượng. Tuy nhiên sử dụng ceton có thể có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển tâm thần kinh của trẻ sau này.

- Trong nửa sau của thai kỳ các hormon: HPL (Human placental lactogen) hay còn gọi là HCS (Human chorionic somatomamotropin), progesteron, prolactin, cortisol và glucagon tăng làm tăng hiện tượng kháng insulin, giảm dự trữ glycogen ở gan và tăng tạo glucose ở gan. Do hiện tượng kháng insulin tăng nên đường huyết sau ăn của thai phụ tăng cao hơn so với phụ nữ không có thai. Đây là nguyên nhân của tình trạng ĐTĐTK. Đồng thời, nhu cầu insulin của thai phụ cũng tăng dẫn đến thiếu hụt insulin tương đối.

Sự kết hợp hai yếu tố trên dẫn tới thai phụ có xu hướng bị ĐTĐTK ở nửa sau thai kỳ. ĐTĐ thai kỳ thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà nhau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormon gây kháng insulin [2, 13].3 Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát triển của thai nhi Một thai kỳ bình thường kéo dài 9 tháng (40 tuần). Thai kỳ chia 3 giai đoạn: mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng. Tình trạng tăng glucose huyết ảnh hưởng lên sự phát triển của thai nhi khác nhau qua từng giai đoạn.

- Ba tháng đầu thai kỳ: sự điều hoà glucose trong giai đoạn đầu thai kỳ có ý nghĩa to lớn đối với sự hình thành và đóng của ống thần kinh của thai nhi. Tăng glucose máu nặng có thể gây các dị tật như: ống thần kinh hở, sọ nhỏ, phù màng ngoài tim. Ngoài ra tăng glucose máu cùng với tăng ceton máu còn gây ra nhiều dị tật bẩm sinh ở nhiều cơ quan khác trong 3 tháng đầu thai kỳ như: tim, tràn dịch màng tim, mạch máu, thận. Vì vậy cần kiểm tra glucose máu cho những thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên trong giai đoạn này [2].

- Ba tháng giữa thai kỳ: thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành. Nhịp tim thai trở nên mạnh hơn. Các cơ xương của thai nhi được hình thành, tóc và lông mày bắt đầu mọc. Người mẹ cũng có thể cảm nhận được cử động của thai ở tuần thứ 18.

Gần tới cuối 3 tháng giữa của thai kỳ, thai nhi có thể nặng tới 0,8kg và dài 28 - 35cm. Đây cũng là giai đoạn phát triển não của thai nhi, tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hình thành. Các nghiên cứu cho rằng tăng ceton máu trong thai kỳ gây giảm trí thông minh của trẻ đã có nhiều tranh cãi. Thực tế các tế bào não của thai nhi cũng như của người trưởng thành sử dụng ceton làm năng lượng oxy hoá.

Trong trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc toan ceton do ĐTĐ đều có thể làm giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột, tác dụng của ceton là gây ức chế vào các bước gần phản ứng hình thành acid orotic. Qua quan sát trên, người ta thấy rằng nếu số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan với nhau thì tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ [1]. - Ba tháng cuối thai kỳ: tất cả các hệ thống cơ quan đều đã được hình thành đầy đủ, các xương sọ của thai nhi mềm và dễ di chuyển. Lúc này thai nhi bắt đầu tăng cân và lớn rất nhanh.

Khi đến cuối tháng thứ 7 của thai kỳ, thai nhi có thể nặng tới 1,1 - 1,4kg và dài 35 - 43cm. Khi mới sinh, thai nhi có thể có cân nặng lý tưởng khoảng 3,1 - 3,8kg và dài khoảng 50cm. 6 Luan van Tăng glucose máu vào giai đoạn này không gây các dị tật bẩm sinh cho thai nhưng lại gây thai to. Vì tăng glucose máu mẹ làm glucose máu thai tăng, kích thích tuỵ của thai sản xuất insulin làm phát triển nhanh các tế bào mỡ, cơ, làm tăng nhu cầu năng lượng và thai phát triển to tập trung vào phần ngực là chủ yếu, gây khó đẻ.

Việc phát hiện ra hiện tượng quá sản của tiểu đảo tuỵ, tăng khối lượng của các tổ chức nhạy cảm với insulin ở những thai to của bà mẹ bị ĐTĐTK đã chứng minh giả thuyết tăng glucose máu gây tăng tiết insulin của Pedersen [10].3 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan 1.