Tác động của thuốc lamivudine và tenofovir đến lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con

• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Tác Động Của Lamivudine Và Tenofovir Trong Ngăn Ngừa Lây Truyền Viêm Gan B Từ Mẹ Sang Con
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số đặc điểm chính của vi rút viêm gan B
• 1.2. Dịch tễ học nhiễm vi rút viêm gan B
• 1.3. Lây truyền vi rút viêm gan B từ mẹ sang con
• 1.4. Các biện pháp ngăn ngừa lây truyền vi rút viêm gan B từ mẹ sang con trong thời kỳ chu sinh
• 1.4.1. Miễn dịch chủ động cho con
• 1.4.2. Miễn dịch thụ động cho con
• 1.4.3. Miễn dịch thụ động trước sinh cho mẹ
• 1.4.4. Điều trị thuốc kháng vi rút phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Nội dung nghiên cứu và phương pháp thực hiện
• 2.2.4. Phương pháp khống chế sai số
• 2.3. Xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu và đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 3.1.1. Phân bố mẫu nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 3.1.3. Tác động ngăn lây truyền vi rút viêm gan B sang con của thuốc lamivudine và tenofovir cuối thai kỳ
• 3.1.4. Tác động đến thai phụ của thuốc kháng vi rút lamivudine, tenofovir điều trị cuối thai kỳ
• 3.1.5. Một số yếu tố liên quan đến lây truyền vi rút viêm gan B từ mẹ sang con trong thời kỳ chu sinh
• 3.1.5.1. Liên quan tình trạng HBeAg của thai phụ lúc sinh với tình trạng nhiễm HBV ở con
• 3.1.5.2. Liên quan tải lượng HBV DNA của thai phụ lúc sinh với tình trạng nhiễm HBV ở con
• 3.1.5.3. Liên quan phương pháp sinh (sinh thường/sinh mổ) với tình trạng nhiễm HBV ở con
• 3.1.5.4. Liên quan tình trạng tiêm vắc xin VGB và HBIG ở con với lây truyền HBV từ mẹ sang con trong thời kỳ chu sinh
• 3.1.5.5. Liên quan bú mẹ với lây truyền HBV từ mẹ sang con
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 4.2. Tác động ngăn lây truyền vi rút viêm gan B sang con của thuốc lamivudine và tenofovir cuối thai kỳ
• 4.3. Tác động đến thai phụ của thuốc kháng vi rút lamivudine, tenofovir điều trị cuối thai kỳ
• 4.4. Một số yếu tố liên quan đến lây truyền vi rút viêm gan B từ mẹ sang con trong thời kỳ chu sinh
• 4.4.1. Liên quan tình trạng HBeAg của thai phụ lúc sinh với tình trạng nhiễm HBV ở con
• 4.4.2. Liên quan tải lượng HBV DNA thai phụ lúc sinh với tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B ở con
• 4.4.3. Liên quan phương pháp sinh (sinh thường/sinh mổ) với tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B ở con
• 4.4.4. Liên quan tình trạng tiêm vắc xin VGB và HBIG ở con với lây truyền HBV từ mẹ sang con trong thời kỳ chu sinh
• 4.4.5. Liên quan bú mẹ với lây truyền vi rút viêm gan B từ mẹ sang con
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• KẾT LUẬN
• KHUYẾN NGHỊ

I. Tác động của lamivudine và tenofovir trong ngăn ngừa lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con

Viêm gan B là một trong những bệnh truyền nhiễm nghiêm trọng, đặc biệt là trong bối cảnh lây truyền từ mẹ sang con. Lamivudine và tenofovir là hai loại thuốc kháng virus được sử dụng phổ biến trong điều trị viêm gan B. Nghiên cứu cho thấy, việc sử dụng thuốc kháng virus này trong giai đoạn cuối thai kỳ có thể giảm đáng kể tỷ lệ lây truyền vi rút từ mẹ sang con. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con có thể giảm xuống dưới 5% khi thai phụ được điều trị bằng lamivudine hoặc tenofovir. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc can thiệp sớm và hiệu quả trong việc phòng ngừa lây truyền viêm gan B.

1.1. Cơ chế tác động của lamivudine và tenofovir

Cả lamivudine và tenofovir đều hoạt động bằng cách ức chế sự nhân lên của vi rút viêm gan B trong cơ thể. Lamivudine là một chất tương tự nucleoside, có khả năng gắn vào enzyme polymerase của vi rút, từ đó ngăn chặn quá trình sao chép DNA của vi rút. Trong khi đó, tenofovir là một nucleotide analog, có tác dụng mạnh hơn và thường được chỉ định cho những bệnh nhân có tải lượng vi rút cao. Việc sử dụng đồng thời hai loại thuốc này có thể tạo ra hiệu ứng cộng hưởng, giúp giảm tải lượng vi rút trong máu của thai phụ, từ đó giảm nguy cơ lây truyền cho trẻ sơ sinh.

1.2. Tác động đến sức khỏe của mẹ và trẻ sơ sinh

Việc điều trị bằng lamivudine và tenofovir không chỉ giúp ngăn ngừa lây truyền viêm gan B mà còn có tác động tích cực đến sức khỏe của thai phụ. Nghiên cứu cho thấy, những thai phụ được điều trị bằng thuốc kháng virus này có tỷ lệ biến chứng thấp hơn trong quá trình mang thai và sinh nở. Đối với trẻ sơ sinh, việc được sinh ra từ những bà mẹ đã được điều trị giúp giảm nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan B, từ đó bảo vệ sức khỏe lâu dài cho trẻ. Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ có thể xảy ra từ việc sử dụng thuốc, đặc biệt là trong giai đoạn nhạy cảm này.

1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con, bao gồm tình trạng HBeAg của thai phụ, tải lượng HBV DNA trong máu và phương pháp sinh. Các nghiên cứu cho thấy, thai phụ có tình trạng HBeAg dương tính và tải lượng HBV DNA cao có nguy cơ lây truyền vi rút cho con cao hơn. Ngoài ra, phương pháp sinh cũng đóng vai trò quan trọng; sinh mổ có thể giảm nguy cơ lây truyền so với sinh thường. Việc tiêm vắc xin viêm gan B cho trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh cũng là một biện pháp quan trọng để ngăn ngừa lây truyền.

Tổng quan nghiên cứu

Viêm gan B do vi rút viêm gan B (HBV) là một trong những gánh nặng y tế toàn cầu với khoảng 257 triệu người mắc mạn tính và 1,34 triệu ca tử vong mỗi năm, chủ yếu do xơ gan và ung thư tế bào gan. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng dao động từ 10% đến 15%, với khoảng 8,7 triệu người mắc mạn tính, gây ra hơn 23 nghìn ca tử vong hàng năm. Đặc biệt, lây truyền HBV từ mẹ sang con trong thời kỳ chu sinh là con đường chính, chiếm tỷ lệ từ 40% đến trên 90% tùy thuộc vào tình trạng HBeAg và tải lượng HBV DNA của mẹ. Mặc dù tiêm vắc xin viêm gan B (VGB) cho trẻ sơ sinh đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở trẻ dưới 5 tuổi từ 4,7% xuống còn 1,3% trên toàn cầu, vẫn còn khoảng 10-20% trẻ sinh ra từ mẹ HBsAg(+)/HBeAg(+) bị nhiễm HBV do hiện tượng “thoát vắc xin”. Nguyên nhân chủ yếu là do tải lượng vi rút trong máu mẹ vượt quá khả năng ngăn chặn của rau thai, dẫn đến lây truyền trong tử cung.

Nghiên cứu này được thực hiện tại tỉnh Hải Dương từ tháng 3/2015 đến tháng 1/2019 nhằm đánh giá hiệu quả của hai thuốc kháng vi rút lamivudine (LAM) và tenofovir disoproxil fumarate (TDF) trong việc ngăn ngừa lây truyền HBV từ mẹ sang con ở thai phụ có tải lượng HBV DNA cao (>10^6 copies/ml). Mục tiêu cụ thể là so sánh tác động của hai thuốc trên tải lượng vi rút mẹ và tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ, đồng thời xác định các yếu tố liên quan đến lây truyền HBV trong thời kỳ chu sinh. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc hoàn thiện các biện pháp phòng ngừa lây truyền HBV từ mẹ sang con, góp phần giảm gánh nặng bệnh tật do vi rút viêm gan B tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Lý thuyết lây truyền vi rút viêm gan B từ mẹ sang con: Bao gồm ba con đường chính là lây truyền trong tử cung, trong quá trình chuyển dạ và sau sinh qua tiếp xúc với dịch tiết nhiễm vi rút. Tải lượng HBV DNA và tình trạng HBeAg của mẹ là các chỉ số quan trọng quyết định nguy cơ lây truyền.
• Mô hình miễn dịch chủ động và thụ động: Tiêm vắc xin VGB cho trẻ sơ sinh (miễn dịch chủ động) kết hợp với tiêm globulin miễn dịch kháng viêm gan B (HBIG) (miễn dịch thụ động) là biện pháp phòng ngừa hiệu quả, tuy nhiên vẫn tồn tại hiện tượng thoát vắc xin.
• Lý thuyết điều trị thuốc kháng vi rút: Sử dụng thuốc kháng vi rút (LAM, TDF) nhằm giảm tải lượng HBV DNA ở mẹ trong thai kỳ, từ đó giảm nguy cơ lây truyền vi rút sang con. TDF được ưu tiên do hiệu lực cao, ít kháng thuốc và an toàn cho thai phụ.

Các khái niệm chính bao gồm: HBsAg, HBeAg, HBV DNA, tải lượng vi rút, miễn dịch chủ động/thụ động, thuốc kháng vi rút, lây truyền chu sinh.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, phân nhóm ngẫu nhiên hai nhóm thai phụ điều trị bằng LAM hoặc TDF từ tuần thai 28 đến 3 tháng sau sinh.
• Đối tượng nghiên cứu: 78 thai phụ mang vi rút viêm gan B mạn tính có tải lượng HBV DNA >10^6 copies/ml tại tỉnh Hải Dương, tự nguyện tham gia, không đồng nhiễm HIV hoặc viêm gan C, không có bệnh lý gan thận nặng.
• Cỡ mẫu: 39 thai phụ mỗi nhóm, được chọn bằng phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên.
• Nguồn dữ liệu: Thu thập thông tin lâm sàng, xét nghiệm tải lượng HBV DNA, các dấu ấn vi rút (HBsAg, HBeAg), chức năng gan thận, theo dõi tình trạng nhiễm HBV ở trẻ qua xét nghiệm máu tại 6-12 tháng tuổi.
• Phương pháp phân tích: So sánh tải lượng HBV DNA trước và sau điều trị, tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ giữa hai nhóm bằng các phương pháp thống kê thích hợp (t-test, chi-square, hồi quy logistic đa biến).
• Timeline nghiên cứu: Can thiệp điều trị từ tháng 3/2015 đến tháng 3/2018, theo dõi trẻ đến tháng 1/2019.

Nghiên cứu tuân thủ các quy định đạo đức, có sự đồng thuận của người tham gia.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Giảm tải lượng HBV DNA ở thai phụ: Sau điều trị, nhóm TDF giảm trung bình tải lượng HBV DNA từ khoảng 7,6 log10 copies/ml xuống còn khoảng 3,2 log10 copies/ml, nhóm LAM giảm từ 7,5 log10 xuống 4,1 log10 copies/ml. Hiệu quả giảm tải lượng vi rút của TDF cao hơn nhóm LAM với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

2. Tỷ lệ lây truyền HBV sang con: Tỷ lệ trẻ nhiễm HBV (HBsAg hoặc HBV DNA dương tính) ở nhóm mẹ điều trị TDF là khoảng 2%, thấp hơn nhóm LAM là 3%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Cả hai nhóm đều thấp hơn nhiều so với tỷ lệ lây truyền ở nhóm không điều trị trong các nghiên cứu trước đây (khoảng 10-20%).

3. Ảnh hưởng đến thai phụ: Các chỉ số chức năng gan, thận và máu trước và sau điều trị không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm, tỷ lệ tác dụng phụ nhẹ và trung bình tương đương, không có biến cố nghiêm trọng.

4. Yếu tố liên quan đến lây truyền HBV: Tình trạng HBeAg dương tính và tải lượng HBV DNA cao lúc sinh là các yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ lây truyền HBV từ mẹ sang con. Phương pháp sinh (sinh thường hay sinh mổ) không ảnh hưởng đến tỷ lệ lây truyền. Việc tiêm vắc xin VGB và HBIG trong vòng 12 giờ đầu sau sinh làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu khẳng định hiệu quả của thuốc kháng vi rút LAM và TDF trong việc giảm tải lượng HBV DNA ở thai phụ có tải lượng vi rút cao, từ đó giảm nguy cơ lây truyền HBV sang con. TDF cho thấy hiệu quả ức chế vi rút mạnh hơn và ít kháng thuốc hơn LAM, phù hợp với các khuyến cáo quốc tế. Tỷ lệ lây truyền HBV từ mẹ sang con giảm xuống còn khoảng 2-3% khi có điều trị thuốc kháng vi rút kết hợp với tiêm vắc xin và HBIG, phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới.

Việc không thấy sự khác biệt về tỷ lệ lây truyền giữa hai nhóm có thể do cỡ mẫu còn hạn chế và tỷ lệ tiêm phòng vắc xin HBV/HBIG sớm ở trẻ cao. Các chỉ số chức năng gan thận ổn định và tỷ lệ tác dụng phụ thấp cho thấy tính an toàn của hai thuốc trong thai kỳ. Kết quả cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam và quốc tế.

Phân tích đa biến cho thấy HBeAg dương tính và tải lượng HBV DNA cao là các yếu tố nguy cơ quan trọng, cần được ưu tiên điều trị dự phòng. Phương pháp sinh không ảnh hưởng đến lây truyền, phù hợp với khuyến cáo hiện hành không khuyến cáo mổ lấy thai chỉ để phòng lây truyền HBV. Việc tiêm vắc xin và HBIG sớm sau sinh là biện pháp then chốt, cần được thực hiện đầy đủ.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ so sánh tải lượng HBV DNA trước và sau điều trị giữa hai nhóm, bảng phân tích tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ theo nhóm điều trị và các yếu tố nguy cơ.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Triển khai rộng rãi điều trị thuốc kháng vi rút cho thai phụ có tải lượng HBV DNA cao: Ưu tiên sử dụng TDF từ tuần thai 28 đến 3 tháng sau sinh nhằm giảm tải lượng vi rút và ngăn ngừa lây truyền HBV sang con. Thời gian thực hiện: ngay lập tức, chủ thể: các cơ sở y tế sản khoa.

2. Tăng cường tiêm vắc xin VGB và HBIG cho trẻ sơ sinh trong vòng 12 giờ đầu sau sinh: Đảm bảo tỷ lệ tiêm phòng đạt trên 95% để nâng cao hiệu quả phòng bệnh. Thời gian thực hiện: liên tục, chủ thể: hệ thống tiêm chủng quốc gia và bệnh viện.

3. Tuyên truyền, giáo dục về lây truyền HBV và lợi ích của điều trị thuốc kháng vi rút: Hướng đến thai phụ và cộng đồng nhằm nâng cao nhận thức và tuân thủ điều trị. Thời gian: trong suốt thai kỳ, chủ thể: nhân viên y tế, cộng tác viên y tế.

4. Theo dõi chặt chẽ thai phụ và trẻ sau sinh: Đánh giá chức năng gan thận, tác dụng phụ thuốc và tình trạng nhiễm HBV ở trẻ đến ít nhất 12 tháng tuổi để phát hiện sớm và xử lý kịp thời. Thời gian: liên tục, chủ thể: bác sĩ sản khoa, nhi khoa.

5. Nghiên cứu tiếp tục về an toàn lâu dài của thuốc kháng vi rút và nuôi con bằng sữa mẹ: Thu thập dữ liệu để hoàn thiện hướng dẫn điều trị và khuyến cáo nuôi con bằng sữa mẹ cho thai phụ điều trị thuốc kháng vi rút. Thời gian: dài hạn, chủ thể: các viện nghiên cứu, cơ quan y tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ sản khoa và bác sĩ chuyên khoa gan mật: Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả và an toàn của thuốc kháng vi rút trong thai kỳ, giúp cải thiện phác đồ điều trị và chăm sóc thai phụ nhiễm HBV.

2. Nhân viên y tế trong chương trình tiêm chủng mở rộng: Hiểu rõ vai trò của tiêm vắc xin VGB và HBIG trong phòng ngừa lây truyền HBV từ mẹ sang con, từ đó nâng cao chất lượng tiêm chủng và tư vấn cho người dân.

3. Nhà hoạch định chính sách y tế: Cung cấp dữ liệu thực tiễn để xây dựng hoặc điều chỉnh chính sách phòng chống viêm gan B, đặc biệt là các biện pháp can thiệp sớm cho thai phụ có tải lượng vi rút cao.

4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành y học, dịch tễ học: Là tài liệu tham khảo quý giá về dịch tễ học, cơ chế lây truyền HBV, cũng như các phương pháp điều trị và phòng ngừa hiện đại, phục vụ cho các nghiên cứu tiếp theo.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao cần điều trị thuốc kháng vi rút cho thai phụ có tải lượng HBV DNA cao?
   Tải lượng HBV DNA cao (>10^6 copies/ml) làm tăng nguy cơ lây truyền vi rút từ mẹ sang con, ngay cả khi trẻ đã được tiêm vắc xin và HBIG. Điều trị thuốc kháng vi rút giúp giảm nhanh tải lượng vi rút, ngăn ngừa lây truyền hiệu quả.

2. Lamivudine và tenofovir khác nhau như thế nào về hiệu quả và an toàn?
   Tenofovir có hiệu lực ức chế vi rút cao hơn, ít kháng thuốc và được xếp loại an toàn B theo FDA, trong khi lamivudine có hiệu lực thấp hơn, tỷ lệ kháng thuốc cao hơn và được xếp loại C. Cả hai đều an toàn cho thai phụ và trẻ sơ sinh theo các nghiên cứu hiện tại.

3. Có nên mổ lấy thai để phòng ngừa lây truyền HBV không?
   Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ lây truyền HBV giữa sinh thường và sinh mổ. Do đó, không khuyến cáo mổ lấy thai chỉ nhằm mục đích phòng lây truyền HBV.

4. Bú mẹ có làm tăng nguy cơ lây truyền HBV không?
   Các nghiên cứu phân tích gộp cho thấy bú mẹ không làm tăng nguy cơ lây truyền HBV nếu trẻ được tiêm vắc xin và HBIG đầy đủ. WHO và UNICEF khuyến cáo bà mẹ nhiễm HBV vẫn nên cho con bú bình thường.

5. Thời điểm tiêm vắc xin và HBIG cho trẻ sơ sinh quan trọng như thế nào?
   Tiêm vắc xin VGB và HBIG trong vòng 12 giờ đầu sau sinh là yếu tố then chốt giúp giảm tỷ lệ lây truyền HBV từ mẹ sang con. Tiêm muộn hoặc không đủ liều làm giảm hiệu quả phòng bệnh.

Kết luận

• Thuốc kháng vi rút lamivudine và tenofovir đều hiệu quả và an toàn trong giảm tải lượng HBV DNA ở thai phụ có tải lượng vi rút cao, góp phần giảm tỷ lệ lây truyền HBV sang con.
• Tenofovir có ưu thế hơn về hiệu lực ức chế vi rút và ít kháng thuốc, phù hợp làm thuốc ưu tiên trong điều trị phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con.
• Tình trạng HBeAg dương tính và tải lượng HBV DNA cao là các yếu tố nguy cơ chính cần được ưu tiên can thiệp.
• Tiêm vắc xin VGB và HBIG sớm sau sinh là biện pháp phòng ngừa hiệu quả, không cần thiết phải mổ lấy thai chỉ để phòng lây truyền HBV.
• Cần tiếp tục theo dõi dài hạn và nghiên cứu thêm về an toàn thuốc kháng vi rút và nuôi con bằng sữa mẹ để hoàn thiện hướng dẫn điều trị.

Next steps: Mở rộng áp dụng điều trị thuốc kháng vi rút cho thai phụ có tải lượng HBV DNA cao trên toàn quốc, đồng thời tăng cường giám sát và nghiên cứu an toàn thuốc. Các cơ sở y tế và nhà hoạch định chính sách cần phối hợp triển khai hiệu quả các biện pháp phòng ngừa lây truyền HBV từ mẹ sang con.

Call to action: Các bác sĩ sản khoa và chuyên gia y tế hãy cập nhật kiến thức và áp dụng phác đồ điều trị thuốc kháng vi rút phù hợp nhằm bảo vệ thế hệ tương lai khỏi viêm gan B mạn tính.