ĐẶT VẤN ĐỀ Prolactin (PRL) là một hormon có vai trò quan trọng đối với chức năng sinh sản, tạo sữa và chuyển hóa của cơ thể. Tế bào lactotrope chiếm 15- 25% số lượng tế bào của thùy trước tuyến yên 1. Chúng phân bố rải rác nhưng tập trung nhiều nhất ở phần sau giữa và sau bên. Một số tình trạng sinh l như phụ nữ đang có thai, cho con bú hoặc các trường hợp bệnh l gây tăng số lượng các tế bào lactotrope 2.
Hội chứng tăng tiết PRL là sự biểu diện của nồng độ cao bất thường của PRL trong máu. Giá trị bình thường của PRL trong máu là 10-20µg/l ở nam và 10-25µg/l ở nữ, nồng độ PRL thay đổi theo nhịp ngày đêm, cao nhất vào 4-6h sáng, có thể đạt tới 30µg/l (Theo tổ chức Y tế thế giới thì 1µg/L ≈ 21,2 mUI/L). Có rất nhiều nguyên nhân gây tăng PRL máu: tình trạng sinh l , nguyên nhân dược lý, bệnh lý thần kinh-dưới đồi, bệnh lý tuyến yên, các rối loạn chuyển hóa. Theo nghiên cứu của L.Vilar (2008)3 tại 10 trung tâm nội tiết của Brazil với tổng số 1234 người bệnh tăng tiết PRL đưa vào nghiên cứu hồi cứu, kết quả: 56,2% u tuyến yên tăng tiết PRL, 14% tăng PRL do thuốc, 9,3% u tuyến yên kích thước lớn, 6,6% u tuyến yên không hoạt động, 6,3% suy giáp, 3,6% tăng PRL tự phát, 3,2% bệnh to viễn cực.
Khi PRL trên 250ng/ml cho phép phân biệt rõ ràng giữa u tuyến yên tăng tiết PRL với các nguyên nhân khác. Tăng PRL trong máu có biểu hiện sớm trên lâm sàng như vú tiết sữa ngoài thời kỳ thai sản (85%), vô kinh (94%), vô sinh (32,7%), rối loạn kinh nguyệt (26,5%) nhất là ở các phụ nữ trẻ tuổi. Tăng PRL trong máu làm ức chế sự bài tiết nhịp của GnRH, thay đổi sự giải phóng FSH và LH, ngăn chặn steroid sinh dục, do đó thiểu năng sinh dục ở cả hai giới. Điều này dẫn đến không rụng trứng, vô kinh, giảm ham muốn, đặc biệt là vô sinh ở phụ nữ.
Tăng PRL 2 nguyên nhân do u tuyến yên có thể gây ra hội chứng chèn ép gây tăng áp lực nội sọ: đau đầu, buồn nôn, nôn, nhìn mờ, nhìn đ i, sụp mi. Điều trị tăng PRL máu phụ thuộc vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tăng PRL. Đặc biệt điều trị tăng PRL máu do nguyên nhân u tuyến yên tăng tiết PRL còn gặp rất nhiều khó khăn. Nội khoa là lựa chọn đầu tiên vì hiệu quả cao giúp giảm PRL và giảm kích thước khối u.
Các loại thuốc đồng vận Dopamin được lựa chọn giúp cải thiện chứng vú tiết sữa, tình trạng vô kinh và phục hồi khả năng sinh sản của bệnh nhân. Phẫu thuật thường được ch định cho bệnh nhân kh ng đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc không dung nạp thuốc vì các tác dụng phụ có hại của nó, hoặc khối u kích thước lớn gây hội chứng chèn ép, hội chứng đột qụy tuyến yên, hội chứng rối loạn thị giác. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này vì hội chứng tăng tiết PRL hiện chưa được nghiên cứu đầy đủ tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào theo dõi dọc kết quả điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa, nhất là ở phụ nữ vô sinh, hiếm muộn, kết quả có thai ở nhóm bệnh nhân này. Nghiên cứu với mong muốn phát hiện sớm, tìm một phác đồ điều trị hiệu quả và theo dõi lâu dài mang lại kết quả tốt giúp cho phụ nữ có hội chứng tăng tiết PRL có cuộc sống hạnh phúc.
Chúng tôi thực hiện đề tài ―Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị hội chứng tăng tiết prolactin ở phụ nữ‖ với hai mục tiêu: 1. tả ặc iểm lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng tăng tiết prolactin ở phụ nữ. Nhận xét kết quả iều trị hội chứng tăng tiết prolactin ở phụ nữ. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Giải phẫu, sinh lý tuyến yên 1. Giải phẫu tuyến yên Tuyến yên là cơ quan quan trọng của hệ nội tiết, n m ở trong hố yên. Ở người trưởng thành, tuyến yên nặng khoảng 1 gram, đường kính 10mm, cao 6mm. Tuyến yên ở nữ to hơn ở nam.
Tuyến yên n m ở hố yên, xung quanh là màng cứng bao bọc, xoang tĩnh tĩnh mạch hang, ĐM cảnh trong, các dây TK… tuyến yên là một thùy của gian não và nối với vùng dưới đồi bởi cuống tuyến yên. Về giải phẫu, tuyến yên gồm hai thùy : thùy yên trước và thùy yên sau. Thùy yên trước gồm 3 phần: - Phần xa (pars distalis): chiếm phần lớn thể tích của thùy yên trước, và là nơi mà các hormon của thùy yên trước được tiết ra. - Phần phễu (pars tuberalis): bao quanh cuống tuyến yên, chức năng của nó hiện nay vẫn chưa được biết rõ.
- Phần trung gian (pars intermedia): n m ở giữa phần xa và thùy yên sau, ở người thường rất nhỏ. Thùy yên sau nhỏ hơn thùy yên trước, bắt nguồn từ mầm thần kinh giống như phần chồi ra từ sàn não thất III, được cấu tạo bởi các sợi trục không myelin và tận cùng thần kinh giống như các tế bào thần kinh đệm. Sinh lý tuyến yên Tuyến yên liên quan mật thiết với vùng dưới đồi qua đường mạch máu và đường thần kinh, đó là hệ thống cửa dưới đồi - yên và bó sợi thần kinh dưới đồi - yên. Tuyến yên là một tuyến hỗn hợp, gồm có 3 thùy: 4 Hình 1.
Tuyến yên và các cấu trúc liên quan Thùy trước Gồm những tế bào tuyến, có nhiều loại, mỗi loại tổng hợp và bài tiết một loại hormon. Khoảng 30-40% tế bào tuyến bài tiết GH, đó là những tế bào ưa acid; 20% tế bào tuyến là những tế bào tổng hợp và bài tiết ACTH. Các loại tế bào còn lại, mỗi loại ch chiếm 3-5% nhưng có khả năng rất mạnh bài tiết TSH, FSH, LH. Thùy trước tuyến yên chế tiết các hormon hướng sinh dục kích thích các tuyến sinh dục, đồng thời chế tiết PRL kích thích tuyến vú.
FSH (Follicle Stimulating Hormon) kích thích nang noãn của buồng trứng phát triển và trưởng thành. LH (Luteinizing Hormon) phối hợp với FSH kích thích nang noãn phát triển, kích thích nang noãn chế tiết estrogen, kích thích nang noãn trưởng thành và phóng noãn, kích thích hình thành hoàng thể và kích thích hoàng thể chế tiết progesterone và estrogen. PRL là một hormon protein kích thích tuyến vú tiết sữa. 5 FSH và LH có các đường cong chế tiết trong chu kỳ kinh gần như song song nhau và có đ nh cao vào trước ngày phóng noãn một ngày.
Tuy nhiên đ nh FSH kh ng cao đột ngột như đ nh LH, cũng kh ng tăng nhiều như đ nh LH. Vào trước ngày phóng noãn, LH cao gấp 5-10 lần so với trước đó. Vào nửa sau của vòng kinh, FSH hơi thấp hơn so với vào nửa đầu của vòng kinh. Như vậy, vài ngày trước phóng noãn LH có thể tăng nhanh đột ngột, đạt đ nh cao vào trước ngày phóng noãn một ngày, sau đó lại giảm nhanh, xuống mức như trước khi phóng noãn.
Thùy sau Còn gọi là thùy thần kinh, các tế bào ở đây giống tế bào thần kinh đệm, không có khả năng chế tiết hormon mà có chức năng hỗ trợ cho các sợi trục và cúc tận cùng tiết ADH và Oxytocin. Thùy giữa Bài tiết MSH (Melanostimulating hormon) và cùng với thùy trước bài tiết POMC (Proopiomelanocortine) và Lipotropin. Ở người thùy này kém phát triển. Mạch máu: Được cung cấp từ vùng dưới đồi qua hệ thống cửa dưới đồi-yên.
Thần kinh: Có ở thùy sau, là bó sợi thần kinh đi từ nhân trên thị và nhân cạnh não thất của vùng dưới đồi xuống. Trục dƣới đồi - tuyến yên - buồng trứng và chu kỳ kinh nguyệt 1. Trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng Sự phát triển của nang noãn buồng trứng trong pha nang noãn, hiện tượng phóng noãn, tạo lập hoàng thể, chuyển tiếp hoàng thể - nang noãn được điều hòa bởi hoạt động của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng và các cơ chế phản hồi. Hoạt động của trục một cách điều hòa đảm bảo người phụ nữ có chu kỳ phóng noãn, có sự thay đổi nội tiết và có hành kinh đều đặn.
Vùng hạ đồi chế tiết GnRH thành xung, mỗi 90 phút một xung. GnRH gây tác động lên tuyến yên, kích thích tuyến yên sản xuất, giải phóng FSH và 6 LH. Trong pha nang noãn, FSH có vai trò chính, kích thích sự phát triển của nang noãn buồng trứng qua các giai đoạn chiêu mộ, chọn lọc và vượt trội. LH trong pha nang noãn hiện diện với nồng độ thấp, kích thích vỏ của nang noãn buồng trứng sản xuất androgen, là tiền chất để tổng hợp estrogen.
Sơ ồ trục dưới ồi – tuyến yên Khi nang noãn phát triển, tế bào hoạt nang noãn sản xuất estrogen với nồng độ tăng dần, tạo phản hồi âm lên dưới đồi – tuyến yên làm giảm chế tiết các xung GnRH và FSH. Chính sự giảm FSH này gây ra sự thoái hóa của hàng loạt nang noãn, đảm bảo cho vai trò vượt trội của một nang noãn trong chu kỳ. Nang noãn vượt trội tiếp tục phát triển, song song với sự phát triển về kích thước, hoạt động sản xuất estrogen cũng tăng. Khi nồng độ estrogen vượt ngưỡng 280-300pg/mL, phản hồi dương lên vùng dưới đồi và tuyến yên được hình thành, kích thích sự giải phóng LH thành đ nh.
Đ nh LH đến nang noãn gây ra hiện tượng phóng noãn và sau đó là tạo lập hoàng thể. Cơ chế iều hòa trục dưới ồi - tuyến yên - buồng trứng Hoàng thể sản xuất progesteron và estradiol làm biến đổi nội mạc tử cung, tạo điều kiện cho sự làm tổ của phôi. Nếu không có làm tổ, hoàng thể thoái hóa làm giảm progesteron và estrogen, nội mạc tử cung bong tróc và hành kinh. Hội chứng tăng tiết prolactin Theo nghiên cứu của L.Vilar 3 (2008) tại 10 trung tâm nội tiết của Brazil với tổng số 1234 người bệnh tăng tiết PRL đưa vào nghiên cứu hồi cứu, kết quả: 56,2% u tuyến yên tăng tiết PRL, 14% tăng PRL do thuốc, 9,3% u kích thước lớn tiết PRL, 6,6% u tuyến yên không hoạt động, 6,3% suy giáp, 3,6% tăng PRL tự phát, 3,2% bệnh to viễn cực.
Khi PRL trên 250ng/ml cho phép phân biệt rõ ràng giữa u tuyến yên tăng tiết PRL với các nguyên nhân khác. Tiết sữa, vô sinh, vô kinh, suy giảm tình dục, đau đầu, nhìn mờ, loãng xương. là triệu chứng hay gặp của hội chứng tăng PRL ở cả nam và nữ. Carbegoline hiệu quả hơn Bromocriptine trong việc bình thường hóa mức PRL (81,9% so với 67,1%, p<0,001), trong giảm kích thước khối u và biến mất khối u.
Cấu tạo của prolactin Prolactin ở người bao gồm 199 acid amin4.