Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021

Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021, phân tích nguyên nhân và biện pháp can thiệp hiệu quả.

• Tác giả: Ngô Đức Tùng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Duy Ánh
• Trường học: Đại học Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Hình Chảy Máu Sau Đẻ Tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội Năm 2021
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ
• 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ
• 1.2.1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung
• 1.2.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau
• 1.2.3. Sinh lý thời kỳ sổ rau
• 1.2.4. Những bất thường trong thời kỳ sổ rau
• 1.2.5. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo
• 1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CMSĐ
• 1.3.1. Đờ tử cung sau đẻ
• 1.3.2. Do rau thai
• 1.3.2.1. Sót rau
• 1.3.2.2. Rau cài răng lược
• 1.3.2.3. Rau tiền đạo
• 1.3.2.4. Rau bám chặt, rau cầm tù
• 1.3.3. Chấn thương đường sinh dục
• 1.3.4. Rối loạn đông máu
• 1.4. TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ
• 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.5. CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ
• 1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
• 1.6.1. Xử trí đờ tử cung
• 1.6.2. Xử trí các nguyên nhân CMSĐ do rau
• 1.6.3. Xử trí CMSĐ do chấn thương đường sinh dục
• 1.6.4. Xử trí CMSĐ do rối loạn đông máu
• 1.6.5. Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu nặng sau đẻ
• 1.7. KHUYẾN CÁO DỰ PHÒNG VÀ XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ CỦA WHO
• 1.8. PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ CỦA BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
• 1.9. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
• 1.9.1. Một số nghiên cứu trong nước
• 1.9.2. Một số nghiên cứu trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.3.4. Biến số, chỉ số
• 2.3.5. Các phương pháp xử lý số liệu
• 2.3.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
• 3.1.1. Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2021
• 3.1.2. Tuổi sản phụ
• 3.1.3. Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ
• 3.1.4. Liên quan giữa chảy máu sau đẻ và số lần đẻ
• 3.1.5. Liên quan CMSĐ và phương pháp đẻ
• 3.1.6. Phân bố về trọng lượng thai trong số chảy máu sau đẻ
• 3.1.7. Thời điểm phát hiện CMSĐ
• 3.1.8. Số lượng máu mất của cuộc đẻ
• 3.2. CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU
• 3.2.1. Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ
• 3.2.2. Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ
• 3.2.3. Kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
• 4.1.1. Tỷ lệ chảy máu sau đẻ tại BVPSHN trong năm 2021
• 4.1.2. Tuổi sản phụ
• 4.1.3. Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ
• 4.1.4. Phương pháp đẻ với chảy máu sau đẻ
• 4.1.5. Thời điểm phát hiện CMSĐ
• 4.1.6. Tổng lượng máu mất của cuộc đẻ
• 4.2. CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
• 4.2.1. Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ
• 4.2.2. Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân
• 4.2.3. Kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong những tai biến sản khoa nghiêm trọng, có thể dẫn đến tử vong mẹ nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), CMSĐ được xác định khi lượng máu mất trên 500ml trong vòng 24 giờ sau khi sinh. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN), nghiên cứu năm 2021 đã chỉ ra rằng CMSĐ là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ. Các nguyên nhân gây ra CMSĐ rất đa dạng, bao gồm đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh dục và rối loạn đông máu. Việc phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể giảm thiểu tỷ lệ tử vong do CMSĐ. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến CMSĐ tại BVPSHN trong năm 2021.

II. Tổng Quan Về Chảy Máu Sau Đẻ

CMSĐ có thể xảy ra ngay sau khi sổ thai và sổ rau, với các triệu chứng lâm sàng như chảy máu âm đạo. Theo nghiên cứu, đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất gây CMSĐ, chiếm khoảng 50% các trường hợp. Các yếu tố nguy cơ bao gồm sản phụ suy nhược, chuyển dạ kéo dài, và các bệnh lý liên quan đến tử cung. Ngoài ra, sót rau và chấn thương đường sinh dục cũng là những nguyên nhân quan trọng. Việc hiểu rõ về các nguyên nhân và triệu chứng của CMSĐ là rất cần thiết để có biện pháp xử trí kịp thời.

2.1. Định Nghĩa Chảy Máu Sau Đẻ

CMSĐ được định nghĩa là tình trạng mất máu trên 500ml trong vòng 24 giờ sau khi sinh. Nguyên nhân thường gặp bao gồm đờ tử cung, sót rau, và tổn thương đường sinh dục. Việc xác định chính xác nguyên nhân là rất quan trọng để có phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Các Nguyên Nhân Gây Chảy Máu Sau Đẻ

Các nguyên nhân chính gây CMSĐ bao gồm đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh dục, và rối loạn đông máu. Đờ tử cung là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 50% các trường hợp. Sót rau có thể dẫn đến tình trạng tử cung không co chặt, gây chảy máu. Chấn thương đường sinh dục cũng là một nguyên nhân quan trọng, có thể xảy ra ngay sau khi sổ thai.

III. Kết Quả Nghiên Cứu

Nghiên cứu tại BVPSHN cho thấy tỷ lệ CMSĐ trong năm 2021 là một vấn đề đáng lo ngại. Các yếu tố như tuổi sản phụ, số lần đẻ, và phương pháp đẻ có liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ CMSĐ. Kết quả cho thấy rằng sản phụ lớn tuổi và có nhiều lần đẻ có nguy cơ cao hơn. Việc theo dõi và chăm sóc sau sinh là rất quan trọng để phát hiện sớm CMSĐ.

3.1. Tỷ Lệ Chảy Máu Sau Đẻ

Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSHN trong năm 2021 cho thấy một con số đáng báo động. Các yếu tố như tuổi sản phụ và số lần đẻ có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ này. Cần có các biện pháp can thiệp kịp thời để giảm thiểu nguy cơ.

3.2. Kết Quả Điều Trị

Kết quả điều trị CMSĐ tại BVPSHN cho thấy rằng việc phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể cải thiện đáng kể tình trạng của sản phụ. Các phương pháp điều trị như kiểm soát tử cung và xử trí các nguyên nhân gây chảy máu đã được áp dụng hiệu quả.

IV. Bàn Luận

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng CMSĐ là một vấn đề nghiêm trọng tại BVPSHN. Việc hiểu rõ về các nguyên nhân và triệu chứng của CMSĐ là rất cần thiết để có biện pháp xử trí kịp thời. Các khuyến cáo từ WHO về xử trí CMSĐ cần được áp dụng rộng rãi để giảm thiểu tỷ lệ tử vong mẹ. Cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn để tìm hiểu rõ hơn về các yếu tố nguy cơ và phương pháp điều trị hiệu quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ Theo WHO, CMSĐ được chẩn đoán xác định khi lượng máu mất trên 500ml hoặc choáng do mất máu xảy ra ngay sau đẻ và thường xảy ra trong 24h đầu [3,4]. Nguyên nhân thường gặp của chảy máu sau đẻ bao gồm: bệnh lý trong thời kỳ sổ thai (đờ tử cung, sót rau sau đẻ, lộn tử cung, rau cài răng lược…), tổn thương đường sinh dục (vỡ tử cung, rách CTC, rách âm đạo, rách tầng sinh môn), bệnh lý rối loạn đông máu (hiếm gặp) [3,5,6]. Theo trường Đại học Sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG), CMSĐ là tình trạng mất máu trên 1000ml hoặc mất máu kèm theo các dấu hiệu hoặc triệu chứng của giảm thể tích tuần hoàn trong vòng 24h sau khi sinh đường âm đạo hay phẫu thuật mổ lấy thai (bao gồm cả mất máu trong khi sinh).

[7] Ước lượng máu mất được tống ra ngoài thường chỉ được một nửa lượng máu mất thực sự. Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong gạc, ga trải giường, trên sàn nhà… Một định nghĩa khác của CMSĐ là lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần được ước tính. Sự quan trọng của lượng máu mất thay đổi theo mức huyết sắc tố của mỗi bệnh nhân. Sản phụ với mức huyết sắc tố bình thường sẽ chịu đựng được việc mất một lượng máu có thể gây tử vong cho sản phụ thiếu máu.

Ngay cả những sản phụ có sức khỏe bình thường, không thiếu máu vẫn có thể mất máu rất nhiều. Chảy máu có thể xảy ra sau đẻ vài giờ và có thể không được phát hiện cho đến khi sản phụ đột ngột bị choáng. Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không dự đoán đúng được sản phụ nào sẽ bị CMSĐ. Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ cần phải được thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung.

Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải được theo dõi kỹ để 2 đề phòng CMSĐ. Để đánh giá được mức độ nguy hiểm của CMSĐ thì không chỉ căn cứ vào lượng máu mất nhiều hay ít mà còn căn cứ vào thể trạng thai phụ. 1: Túi đong máu chảy sau đẻ 1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.

Giải phẫu sinh lý cơ tử cung Tử cung là một cơ quan rỗng, thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo nên. Tử cung gồm 3 lớp tính từ trong ra ngoài đó là niêm mạc, cơ tử cung, phúc mạc. Cơ tử cung có vai trò quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ. Cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ đan, đây là lớp dày nhất chỉ có ở thân tử cung, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử cung [8].

Sau khi sổ rau lớp cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm cho máu tự cầm. Khi cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực (đờ tử cung) thì sẽ gây ra CMSĐ. Lớp trong là lớp cơ vòng, ở đoạn dưới tử cung chỉ có cơ vòng và cơ dọc, không có lớp cơ đan cho nên rau tiền đạo cũng là một nguyên nhân gây CMSĐ. Theo Pernoll [9] thì đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất của CMSĐ chiếm 50% các trường hợp.

Giải phẫu, sinh lý bánh rau Bánh rau hình tròn, đường kính trung bình từ 16 – 20 cm, dày 2,5 - 3 cm ở trung tâm mỏng dần đến bờ bánh rau. Thai đủ tháng, trọng lượng bánh rau khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai), thường bám ở mặt trước hoặc mặt sau của tử cung. Bánh rau gồm 3 phần là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc tử cung – rau) và trung sản mạc (vùng trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản mạc tử cung – rau). - Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bám.

Trong trường hợp lớp này bị tổn thương (viêm niêm mạc tử cung do nạo thai nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ,…), gai rau sẽ bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung gây nên rau cài răng lược, đó là một trong những nguyên nhân của CMSĐ. - Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết. Có 2 loại gai rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng trong hồ huyết đảm nhiệm chức năng trao đổi dinh dưỡng giữa mẹ và thai, gai rau bám thì bám vào nóc hồ huyết để kết nối rau và tử cung.

- Nội sản mạc: là phần màng quay về phía buồng ối, có cuống rốn bám vào, trong cuống rốn có động mạch và tĩnh mạch rốn. Đây là màng mỏng không thấm nước, có vai trò bảo vệ thai nhi và tham gia vào cơ chế sinh nước ối. Sinh lý thời kỳ sổ rau Sổ rau là giai đoạn thứ 3 của cuộc đẻ, sau giai đoạn xoá mở cổ tử cung và giai đoạn sổ thai. Đó là giai đoạn quan trọng nhất của một cuộc đẻ thường.

Nếu sau đẻ thai và mẹ bình thường thì tiên lượng người mẹ hoàn toàn phụ thuộc vào sự sổ rau, biến chứng thường xảy ra vào thời kỳ sổ rau. 4 Về mặt sinh lý, sổ rau chia làm 3 giai đoạn: - Thì bong rau: Sau khi sổ thai, tử cung co nhỏ lại, vì thế diện bám của rau cũng co nhỏ lại theo. Nhưng bánh rau không có tính chất đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau sẽ nhăn nhúm lại, dầy lên và bị bong ra. Từ nơi rau bong sẽ tạo thành khối máu tụ sau rau.

Khối máu tụ này to dần làm bong rau nhiều hơn cho tới khi rau bong hoàn toàn khỏi niêm mạc tử cung. - Thì sổ rau: Dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, rau đã bong sẽ được tống xuống đoạn dưới, xuống âm đạo và sổ ra ngoài âm hộ. - Thì cầm máu: Sau khi rau bong, lớp cơ đan ở thân tử cung sẽ co thắt lại, chèn vào mạch máu làm cầm máu. Sau đó sẽ hình thành các cục máu đông bịt kín đầu các mạch máu lại [5,6].

Những bất thường trong thời kỳ sổ rau CMSĐ sẽ sảy ra nếu có những rối loạn ở các thì của giai đoạn sổ rau: - Rối loạn ở thì bong rau: do cơn co tử cung yếu làm rau không bong hoàn toàn hoặc do rau bám quá chặt vào lớp cơ tử cung do tổn thương niêm mạc tử cung, do u xơ tử cung hoặc dị dạng tử cung. - Rối loạn ở thì sổ rau: do cơn co tử cung yếu hoặc tử cung co bóp quá chặt, làm rau bị kẹt lại trong buồng tử cung, không sổ ra ngoài được. - Rối loạn ở thì cầm máu: do cơn co tử cung yếu làm các sợi cơ đan không bóp chặt được vào các mạch máu, cũng có thể do rối loạn đông máu không tạo thành cục máu đông để bịt kín đầu các mạch máu. - Tử cung co hồi không tốt có thể do còn sót rau hoặc rau kẹt trong buồng tử cung hoặc do chất lượng cơ tử cung kém (đa thai, đa ối, thai to, u xơ tử cung, đẻ nhiều lần…) hoặc do ảnh hưởng của các loại thuốc mê, thuốc giãn cơ dùng trong chuyển dạ.

Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo 1. Cấu tạo Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp [10]: - Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu. - Lớp niêm mạc ÂĐ trước và sau đội lên thành cột trước và cột sau, vị trí lệch nhau. Mạch máu Động mạch nuôi dưỡng âm đạo được tách từ 3 nguồn: - Động mạch CTC-ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ.

- Động mạch ÂĐ, tách ra từ động mạch hạ vị (hoặc ở động mạch tử cung, hoặc ở động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 dưới ÂĐ). - Động mạch trực tràng dưới [10]. 2: Mạch máu cơ quan sinh dục nữ [11] 6 1. CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CMSĐ 1.

Đờ tử cung sau đẻ Đờ tử cung (ĐTC) là dấu hiệu tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu [6]. Đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất gây nên CMSĐ, đờ tử cung bao gồm: đờ tử cung nguyên phát và đờ tử cung thứ phát [5,6]. Các yếu tố có thể dẫn đến đờ tử cung: - Sản phụ suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu nặng, tăng huyết áp, tiền sản giật… - Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài - Tử cung mất trương lực sau đẻ quá nhanh - Chất lượng cơ tử cung kém do sinh nhiều lần, tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng… - Tử cung bị quá căng: đa thai, đa ối, thai to - Chuyển dạ kéo dài, dùng oxytocin quá lâu để gây chuyển dạ - Chuyển dạ quá nhanh do cơn co tử cung cường tính - Nhiễm trùng ối, dùng các thuốc giãn cơ gây mê sâu - Giảm tưới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, tăng huyết áp trong thai kì [5,6]. Do rau thai 1.

Sót rau Rau sót nhiều hay ít trong tử cung đều gây chảy máu. Sót rau làm cho tử cung không co chặt được. Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay sau khi sổ rau do các xoang tĩnh mạch ở nơi rau bám không đóng lại được. Vì vậy cần kiểm soát tử cung ngay khi có sót rau.

Nguyên nhân: - Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần - Do đẻ nhiều lần và đã có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung 7 - Sau đẻ non, đẻ thai lưu, do sẹo mổ cũ Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do sót rau là 9,5% [12], vì vậy phải phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu. Chú ý đến múi rau phụ khi thấy mạch máu trên màng rau. Rau cài răng lược Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau (tỷ lệ 1/2000 người đẻ) [6]. Rau cài răng lược là trường hợp rau bám trực tiếp vào cơ TC và đôi khi xuyên sâu vào lớp cơ TC, giữa các gai rau và lớp cơ TC, giống như các răng của một chiếc lược.

Phân loại theo số lượng gai rau bám vào cơ tử cung: - Rau cài răng lược toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung, do đó không thể bóc được và gây chảy máu. - Rau cài răng lược bán phần: là chỉ có một số múi rau bám vào cơ tử cung, do đó bánh rau có thể bong một phần lớn và gây CMSĐ.