CHƯƠNG 1. Tình hình dân số và kế hoạch hóa gia đình tại Việt Nam Dân số của Việt Nam đang trên đà phát triển.742 triệu người. Đến 0 giờ ngày 01/04/2016, dân số Việt Nam ước tính đạt 92.315 người (tăng 981.580 người so với 01/04/2015) (biểu đồ 1. Như vậy, Việt Nam là quốc gia đông dân thứ 3 trong khu vực Đông Nam Á (sau Indonesia và Philippines), thứ 8 trong khu vực Châu Á và thứ 15 trên thế giới.
So với năm 2009, vị trí xếp hạng về quy mô dân số của Việt Nam trong khu vực Đông Nam Á không thay đổi. Tỷ lệ tăng dân số trung bình năm thời điểm 01/04/2016 so với thời điểm 01/04/2015 là 1,07% [2]. 100000 90493 91466 92447 90000 85487 80000 76323 70000 64376 60000 52742 50000 40000 30000 20000 10000 0 1979 1989 1999 2009 2014 2015 2016 Dân số ( Nghìn người) 52742 64376 76323 85487 90493 91466 92447 Biểu đồ 1. Dân số Việt Nam, 1979-2016.
“Nguồn: Tổng cục thống kê, 2016” [2]. Để kiểm soát tốc độ phát triển dân số thế giới nói chung và dân số Việt Nam nói riêng, nhiều chiến lược và giải pháp kinh tế - xã hội đã được đề ra; trong đó không thể thiếu vai trò của việc tuyên truyền cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản về kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ). Ngày 14/11/2011, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 2013/QĐ-TTg phê duyệt “Chiến luan an 5 lược dân số và sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011 - 2020”, trong đó tổng tỉ suất sinh (số con trung bình của một cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản) giảm xuống 1,9 con vào năm 2015 và 1,8 con vào năm 2020, đồng thời giảm tỉ lệ phá thai. Bên cạnh đó, điều đáng lo ngại khác liên quan đến sự gia tăng các trường hợp mang thai ngoài ý muốn, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có hơn 1/3 các thai kỳ ở các nước đang phát triển là ngoài ý muốn.
Hầu hết các trường hợp mang thai ngoài ý muốn xảy ra ở những phụ nữ không áp dụng BPTT. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến phá thai liên tiếp và mang thai ngoài ý muốn được khảo sát từ 1.224 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản tại 3 tỉnh thành Hà Nội, Khánh Hòa, Hồ Chí Minh là đa sản, trên 35 tuổi, có từ 2 con gái trở lên [76]. Nghiên cứu này nêu rõ rằng 79,6% số phụ nữ phá thai liên tiếp hoặc mang thai ngoài ý muốn là đã lập gia đình; hơn 50% số phụ nữ trả lời “không áp dụng BPTT vào thời điểm mang thai ngoài ý muốn”; tần suất phá thai liên tiếp là 31,7%. Ngo [76] đưa ra kết luận rằng tỉ lệ phá thai vẫn còn cao tại Việt Nam, nguyên nhân là chưa sử dụng BPTT phù hợp.
Như vậy, BPTT phù hợp là giải pháp quan trọng ở lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản - kế hoạch hóa gia đình nhằm “hạn chế đến mức thấp nhất tình trạng có thai ngoài ý muốn”. Đáp ứng nhu cầu tránh thai của phụ nữ là một vấn đề cấp thiết hiện nay. Nhu cầu tránh thai không được đáp ứng nghĩa là phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, đang có quan hệ tình dục và chưa muốn có thai, muốn trì hoãn sinh con tiếp theo (kéo giãn khoảng cách sinh) hoặc không muốn mang thai nữa (hạn chế số con) nhưng hiện không sử dụng bất kỳ BPTT nào. Thai kỳ ngoài ý muốn - Các kết cục bất lợi liên quan khoảng cách ngắn giữa 2 thai kỳ Quan niệm “thai kỳ ngoài ý muốn” là người phụ nữ mang thai tại thời điểm chưa dự định có thai (muốn có thai sau đó) hoặc không muốn mang thai tại thời điểm hiện tại cũng như trong tương lai (không muốn có thai).
Trước đó, “thai kỳ ngoài ý muốn” còn được gọi là “mang thai ngoài kế hoạch”. Theo WHO, thai kỳ ngoài ý muốn là không mong muốn lần mang thai này, có nghĩa là việc mang thai xảy ra khi không muốn có con, hoặc không muốn có thêm con, hoặc mang thai không đúng thời điểm, tức là mang thai xảy ra sớm hơn thời điểm mong muốn. Một thai kỳ ngoài ý muốn có thể đưa đến một trong hai kết cục: giữ thai kỳ này và sinh ra trẻ ngoài ý muốn hoặc phá thai. Bên cạnh đó, hầu hết các trường hợp mang thai ngoài ý muốn có khoảng cách giữa hai thai kỳ ngắn.
Tại Hoa Kỳ, tác giả Alison Gemmill và cộng sự (cs) [32] cho thấy 74% thai kỳ có sớm sau lần sinh trước là các thai kỳ không mong muốn. Như vậy, ảnh hưởng bất lợi của thai kỳ ngoài ý muốn được biểu hiện một cách gián tiếp thông qua khoảng cách giữa 2 thai kỳ ngắn hoặc phá thai. Cho đến nay, định nghĩa về khoảng cách lý tưởng giữa 2 thai kỳ chưa được chuẩn hóa. Vào tháng 06 năm 2005, hội thảo của WHO gồm 30 chuyên gia đầu ngành để đánh giá 06 nghiên cứu được tài trợ từ Cơ quan Phát triển Quốc tế của Hoa Kỳ, về khoảng cách giữa 2 thai kỳ tác động như thế nào đến sức khỏe của mẹ, thai, trẻ sơ sinh và trẻ em.
Dựa vào phần đánh giá này, WHO đưa ra hai khuyến cáo về khoảng cách giữa lần sinh này đến lần mang thai tiếp theo để giảm nguy cơ các kết cục bất lợi cho mẹ, trẻ sơ sinh đồng thời đảm bảo kết cục tốt cho thai kỳ kế tiếp [79], [100]: khoảng thời gian tối thiểu từ lúc sinh trẻ sống cho đến lần mang thai kế tiếp là 24 tháng; khoảng luan an 7 thời gian tối thiểu từ lúc sẩy thai hoặc sinh non cho đến lần mang thai kế tiếp là 6 tháng. Song hành, trong những năm gần đây, hầu hết dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát cho thấy khoảng cách giữa 2 thai kỳ từ 6 - 18 tháng có liên quan đến tăng nhẹ nguy cơ kết cục bất lợi và khoảng cách giữa 2 thai kỳ dưới 6 tháng có liên quan rõ ràng đến tăng nguy cơ kết cục bất lợi [106]. Do đó, các lợi ích cũng như nguy cơ nếu khoảng cách giữa 2 thai kỳ < 18 tháng cần được tư vấn kỹ. Nghiên cứu của tác giả Keely Cheslack Postava và cs [21] dựa trên 10.230 thai kỳ vào các năm 1995, 2002 và 2006 - 2010, tỉ lệ phụ nữ có khoảng cách giữa 2 thai kỳ < 12 tháng là 17%, khoảng cách giữa 2 thai kỳ từ 12 - 60 tháng chiếm 62%, khoảng cách giữa 2 thai kỳ > 60 tháng chiếm 21%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy 14% trường hợp có khoảng cách giữa hai thai kỳ ngắn là sinh non hoặc trẻ sinh nhẹ cân so với tuổi thai. Tác giả Raj Shree và cs [90] tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu với dữ liệu khá lớn từ vùng Missouri từ năm 2003 đến năm 2013 với 474.957 phụ nữ sinh đơn thai. Trong số này, tỉ lệ ối vỡ non là 1,4% (n = 6. Khoảng cách giữa 2 thai kỳ ≤ 6 tháng có liên quan đáng kể đến việc tăng nguy cơ ối vỡ non so với phụ nữ có khoảng cách giữa 2 thai kỳ ≥ 24 tháng (OR =1,80; KTC 95% 1,70 -1,90, p < 0,001).
Một tỉ lệ khá cao phụ nữ có khoảng cách giữa 2 thai kỳ ≤ 6 tháng (27%) có chuyển dạ sinh trong khoảng từ 28 tuần đến 32 tuần vô kinh so với nhóm có khoảng cách giữa 2 thai kỳ từ 7 tháng đến 23 tháng và nhóm ≥ 24 tháng (15,0% và 16,4%). Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ sinh non ở nhóm phụ nữ có khoảng cách giữa 2 thai kỳ ≤ 6 tháng bao gồm: mẹ lớn tuổi, chủng tộc người Mỹ gốc Phi, chỉ số khối cơ thể (BMI) < 18,5 kg/m2, BMI ≥ 30 kg/m2, hút thuốc lá và tiền căn ối vỡ non. luan an 8 Để làm giảm các biến chứng nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của bà mẹ và trẻ em, Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) đã đưa ra khuyến cáo thời gian tối thiểu giữa 2 thai kỳ là 18 - 24 tháng [106]. Các khuyến cáo liên quan đến khoảng cách giữa 2 thai kỳ Khuyến cáo Độ mạnh của khuyến cáo Khoảng cách giữa 2 thai kỳ không nên dưới 6 tháng.
1B Phụ nữ nên được tư vấn về các nguy cơ và lợi ích nếu có thai 2B trở lại sớm hơn 18 tháng tính từ lần sinh trước đó. BPTT sau sinh cũng như mong muốn có thai trong tương lai Các khẳng định nên được thảo luận trong quá trình khám thai. từ thực hành lâm sàng. Phụ nữ có tiền căn sinh mổ, đặc biệt những phụ nữ đang cân 1B nhắc việc thử thách sinh ngã âm đạo, nên được tư vấn khoảng cách ngắn giữa 2 thai kỳ có liên quan đến tăng nguy cơ vỡ tử cung, nguy cơ bệnh suất và truyền máu của mẹ.
Tình hình sử dụng biện pháp tránh thai trong khoảng thời gian sau sinh trên thế giới và tại Việt Nam Khoảng thời gian sau sinh được đặc trưng bởi 3 hiện tượng sinh lý: (1) tình trạng tiết sữa tăng tiết prolactin, (2) hoạt động phóng noãn không ổn định và (3) tình trạng tăng đông máu. Bên cạnh đó, khoảng thời gian này còn được đặc trưng bởi hoạt động nuôi con bằng sữa mẹ (NCBSM). Đối với các bà mẹ không cho con bú sữa mẹ hoặc bú sữa mẹ không hoàn toàn, hiện tượng phóng noãn lần đầu tiên thường xảy ra trong khoảng ngày thứ 45 - 94 sau sinh, sớm nhất là 25 ngày sau sinh; hiện tượng rụng trứng xảy ra trước lần đầu có kinh sau sinh chiếm khoảng 20% - 70% trường hợp, phụ nữ có thể có thai trước khi xuất hiện chu kì kinh đầu tiên [48]. luan an 9 Phụ nữ có hay không có NCBSM hoàn toàn có thể sử dụng BPTT có hoặc không có chứa nội tiết tố.
Các BPTT không có chứa nội tiết tố bao gồm: kiêng quan hệ, vô kinh trong thời gian cho con bú mẹ (LAM), bao cao su (BCS), mũ chụp cổ tử cung, màng ngăn âm đạo, DCTC TCu 380A, thắt ống dẫn trứng. Theo phân loại của Hoa Kỳ về điều kiện phù hợp sử dụng biện pháp tránh thai (USMEC), BPTT thuộc phân nhóm 1 là BPTT không giới hạn việc sử dụng. Trong thời gian sau sinh, các BPTT có chứa nội tiết tố thuộc phân nhóm 1, 2 theo USMEC là các BPTT chỉ có progestin: POPs, que cấy chứa etonogestrel, DCTC chứa Levonorgestrel (LNG), Medroxyprogesterone acetate (DMPA). Các BPTT chỉ có progestin thuộc phân nhóm 1 theo USMEC nếu khởi động sử dụng ≥ 30 ngày sau sinh.
Trong khi đó các BPTT nội tiết kết hợp có chứa estrogen và progestin thuộc phân nhóm 2 thậm chí thuộc phân nhóm 4 nếu khởi điểm bắt đầu sử dụng < 30 ngày sau sinh.