Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu phương pháp phát hiện và điều trị tiền ung thư cổ tử cung tại 24 xã vùng nông thôn tỉnh Thái Bình - Nguyễn Trung Kiên

Tiền ung thư cổ tử cung được phát hiện và điều trị hiệu quả tại 24 xã nông thôn. Chương trình sức khỏe công cộng cung cấp dịch vụ y tế phòng chống ung thư cho

• Tác giả: Nguyễn Trung Kiên
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Đức Hinh
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên cứu các phương pháp phát hiện và điều trị tiền ung thư cổ tử cung tại 24 xã vùng nông thôn tỉnh Thái Bình
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về tiền ung thư cổ tử cung tại vùng nông thôn

Ung thư cổ tử cung là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ Việt Nam. Tại các vùng nông thôn, tỷ lệ phát hiện muộn cao hơn đáng kể so với đô thị. Nguyên nhân chính là thiếu tiếp cận dịch vụ y tế và nhận thức hạn chế về sàng lọc định kỳ. Luận án tiến sĩ của Nguyễn Trung Kiên thuộc Trường Đại học Y Hà Nội tập trung nghiên cứu tại 24 xã vùng nông thôn tỉnh Thái Bình. Đây là địa bàn đặc trưng cho khu vực nông thôn miền Bắc Việt Nam với nguồn lực y tế còn hạn chế. Nhiễm HPV dai dẳng là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ cao đạt đỉnh 25-30% ở phụ nữ dưới 25 tuổi. Ngoài HPV, các yếu tố đồng nhiễm như HSV-2 làm tăng nguy cơ phát triển ung thư lên gấp 3 lần. Suy giảm miễn dịch do HIV cũng tạo điều kiện cho HPV tồn tại lâu dài. Việc phát hiện sớm giai đoạn tiền ung thư có ý nghĩa quyết định. Can thiệp ở giai đoạn này giúp ngăn chặn tiến triển thành ung thư xâm lấn với chi phí thấp hơn nhiều so với điều trị ung thư giai đoạn muộn.

1.1. Gánh nặng bệnh ung thư cổ tử cung tại Việt Nam

Ung thư cổ tử cung đứng thứ hai trong các loại ung thư ở phụ nữ Việt Nam. Mỗi năm có hàng nghìn ca mới được chẩn đoán. Tỷ lệ tử vong còn cao do phần lớn bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn muộn. Phụ nữ nông thôn chịu thiệt thòi hơn do khoảng cách địa lý, chi phí đi lại và thiếu thông tin về tầm soát. Tỉnh Thái Bình với đặc điểm dân số nông nghiệp thuần túy là mô hình nghiên cứu phù hợp để đánh giá hiệu quả các chiến lược sàng lọc tại cộng đồng.

1.2. Vai trò của HPV trong cơ chế bệnh sinh

HPV là nguyên nhân cần thiết nhưng chưa đủ để gây ung thư cổ tử cung. Hai yếu tố then chốt là type HPV nguy cơ cao và sự tồn tại dai dẳng của virus. Theo Zur Hausen, mối liên quan giữa HPV và khối u cổ tử cung rất mạnh. Các type HPV 16 và 18 chiếm phần lớn ca bệnh nặng. Hệ miễn dịch suy yếu, đặc biệt ở người nhiễm HIV với số CD4 thấp, làm tăng nguy cơ nhiễm và duy trì HPV. Hiểu rõ cơ chế này giúp xác định nhóm đối tượng cần ưu tiên sàng lọc.

II. Phân tích thực trạng phát hiện tiền ung thư cổ tử cung

Thực trạng sàng lọc tiền ung thư cổ tử cung tại 24 xã vùng nông thôn tỉnh Thái Bình cho thấy nhiều thách thức đặc thù. Tỷ lệ phụ nữ trong độ tuổi sinh sản chưa được tầm soát lần nào còn rất cao. Rào cản chính bao gồm tâm lý e ngại, thiếu nhân lực y tế được đào tạo chuyên sâu và thiếu trang thiết bị sàng lọc. Các phương pháp phát hiện tiền ung thư hiện hành gồm ba nhóm chính. Thứ nhất là quan sát trực tiếp cổ tử cung bằng mắt thường sau bôi acid acetic (VIA). Thứ hai là xét nghiệm tế bào học cổ tử cung (Pap smear hoặc ThinPrep). Thứ ba là xét nghiệm HPV-DNA. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng về độ nhạy, độ đặc hiệu và chi phí thực hiện. VIA được ưu tiên tại tuyến cơ sở vì đơn giản, chi phí thấp và cho kết quả ngay. Xét nghiệm HPV-DNA có độ nhạy cao nhất nhưng đòi hỏi hạ tầng phòng xét nghiệm và chi phí lớn hơn. Nghiên cứu này so sánh hiệu quả phát hiện tổn thương của các phương pháp trong bối cảnh nguồn lực hạn chế ở nông thôn.

2.1. Phương pháp VIA trong sàng lọc cộng đồng

VIA là quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic 3-5%. Vùng tổn thương tiền ung thư sẽ chuyển màu trắng rõ rệt. Phương pháp này cho kết quả tức thì, không cần phòng xét nghiệm và chi phí thấp. Đây là lựa chọn phù hợp nhất cho tuyến y tế xã phường ở vùng nông thôn. Hạn chế là phụ thuộc vào kinh nghiệm người thực hiện và tỷ lệ dương tính giả tương đối cao. Đào tạo cán bộ y tế cơ sở thực hiện VIA đúng kỹ thuật là yếu tố quyết định chất lượng sàng lọc.

2.2. Xét nghiệm tế bào học và HPV DNA

Xét nghiệm Pap smear và ThinPrep thu thập tế bào cổ tử cung để phân tích dưới kính hiển vi. Độ đặc hiệu cao hơn VIA nhưng cần 1-2 tuần để có kết quả. Phụ nữ ở vùng nông thôn khó quay lại nhận kết quả và điều trị là thách thức lớn. Xét nghiệm HPV-DNA phát hiện trực tiếp virus nguy cơ cao với độ nhạy lên đến 95%. Khi kết hợp xét nghiệm HPV-DNA với tế bào học, khả năng phát hiện tổn thương nặng tăng đáng kể. Tuy nhiên chi phí cao hạn chế ứng dụng rộng rãi tại tuyến cơ sở.

III. Giải pháp điều trị tiền ung thư cổ tử cung hiệu quả

Điều trị tiền ung thư cổ tử cung chia thành hai nhóm chính: phương pháp phá hủy tổn thương và phương pháp cắt bỏ tổn thương. Lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào mức độ tổn thương, kích thước, vị trí và nhu cầu sinh sản của người bệnh. Áp lạnh là phương pháp phá hủy được ứng dụng rộng rãi nhất tại tuyến cơ sở. Phương pháp này dùng khí CO2 hoặc NO2 để đông lạnh và phá hủy mô tổn thương. Ưu điểm nổi bật là đơn giản, an toàn, ít biến chứng và bảo tồn cổ tử cung cho phụ nữ còn nhu cầu sinh đẻ. Áp lạnh phù hợp với vùng nông thôn có nguồn lực hạn chế vì hiệu quả chi phí cao trong ngăn ngừa tiến triển thành ung thư. LEEP (cắt vòng điện) là phương pháp cắt bỏ được ưu tiên khi tổn thương lớn hoặc nghi ngờ ung thư vi xâm lấn. Phương pháp này lấy được mẫu mô để xét nghiệm mô bệnh học, giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương và loại trừ ung thư xâm lấn. Khoét chóp bằng dao thường hoặc laser dành cho tổn thương HSIL và ung thư vi xâm lấn không quan sát được trọn vẹn vùng chuyển tiếp.

3.1. Áp lạnh trong điều trị tổn thương tiền ung thư

Áp lạnh phù hợp với tổn thương CIN 1-2 chiếm dưới 75% diện tích cổ tử cung. Quy trình thực hiện nhanh, không cần gây tê, có thể tiến hành ngay sau khi VIA dương tính theo phác đồ sàng lọc-điều trị ngay. Tỷ lệ biến chứng thấp là ưu điểm quan trọng. Nhược điểm là không lấy được mẫu mô bệnh học, không kiểm soát độ sâu và tỷ lệ tái phát cao hơn LEEP. Tiết dịch hoại tử kéo dài 2-4 tuần sau thủ thuật gây khó chịu cho người bệnh. Cần tư vấn kỹ trước điều trị để tăng tuân thủ theo dõi sau thủ thuật.

3.2. LEEP và khoét chóp cổ tử cung

LEEP dùng vòng dây điện cắt bỏ vùng chuyển tiếp cổ tử cung. Thủ thuật thực hiện dưới gây tê tại chỗ, thời gian ngắn khoảng 10-15 phút. Mẫu mô thu được cho phép xét nghiệm mô bệnh học toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương nặng. Khoét chóp với bề rộng 2-5 mm và độ sâu 15 mm dành cho trường hợp HSIL hoặc ung thư vi xâm lấn. Cần nong cổ tử cung trước để tránh chít hẹp. Cả hai phương pháp đều bảo tồn tử cung, phù hợp cho phụ nữ còn mong muốn sinh con.

IV. Kết quả và ứng dụng nghiên cứu tại cộng đồng nông thôn

Nghiên cứu tại 24 xã vùng nông thôn tỉnh Thái Bình cung cấp bằng chứng thực tiễn cho chiến lược sàng lọc và điều trị tiền ung thư cổ tử cung phù hợp với điều kiện Việt Nam. Mô hình sàng lọc-điều trị ngay kết hợp VIA và áp lạnh chứng minh khả thi và hiệu quả tại tuyến y tế cơ sở. Phụ nữ không cần quay lại nhiều lần, giảm tỷ lệ bỏ điều trị. Dự án được hỗ trợ bởi Quỹ phòng chống Ung thư Cổ tử cung Úc giúp tăng cường nhận thức cộng đồng về tầm soát. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phát hiện tổn thương tiền ung thư tăng đáng kể khi triển khai chương trình sàng lọc chủ động tại cộng đồng so với khám bị động tại cơ sở y tế. Đào tạo cán bộ y tế xã thực hiện VIA và áp lạnh là giải pháp then chốt. Mô hình này có thể nhân rộng ra các tỉnh nông thôn khác với chi phí thấp và không đòi hỏi hạ tầng kỹ thuật phức tạp. Đây là đóng góp quan trọng cho chính sách y tế dự phòng ung thư cổ tử cung tại Việt Nam.

4.1. Hiệu quả của mô hình sàng lọc điều trị ngay

Mô hình sàng lọc-điều trị ngay (screen-and-treat) loại bỏ bước chờ kết quả và tái khám. Phụ nữ VIA dương tính được áp lạnh ngay trong cùng buổi khám. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả tại vùng nông thôn nơi người dân khó tiếp cận cơ sở y tế nhiều lần. Nghiên cứu tại Thái Bình cho thấy tỷ lệ hoàn thành điều trị trong mô hình screen-and-treat cao hơn rõ rệt so với mô hình chuyển tuyến truyền thống. Chi phí can thiệp thấp trong khi hiệu quả ngăn ngừa ung thư cao, mang lại giá trị kinh tế y tế đáng kể cho cộng đồng.

4.2. Khuyến nghị chính sách và nhân rộng mô hình

Kết quả nghiên cứu ủng hộ việc đưa sàng lọc tiền ung thư cổ tử cung vào chương trình y tế dự phòng quốc gia. Cần ưu tiên đầu tư trang thiết bị áp lạnh cho trạm y tế xã tại các tỉnh nông thôn. Đào tạo liên tục và giám sát chất lượng VIA là điều kiện duy trì hiệu quả lâu dài. Truyền thông cộng đồng về lợi ích tầm soát định kỳ cần được triển khai song song với dịch vụ sàng lọc. Sự phối hợp giữa y tế cơ sở, bệnh viện tuyến huyện và các tổ chức quốc tế như Quỹ phòng chống Ung thư Cổ tử cung Úc là mô hình đối tác công-tư hiệu quả cần được nhân rộng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý cổ tử cung 1. Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung Hình 1. Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo [3] Cổ tử cung (CTC) hình nón cụt, có hai phần được cấu tạo bởi âm đạo bám vào CTC theo một đường vòng chếch từ 1/3 dưới ở phía trước, 2/3 trên ở phía sau.

Phần dưới nằm trong âm đạo gọi là mõm mè gồm hai môi CTC, ống CTC có hình trụ bình thường có kích thước dài 3×2 cm (ở người chưa đẻ) và dài 3×3 cm ở người con rạ. Lúc chưa đẻ CTC trơn láng, trơn đều, mật độ chắc, mặt ngoài CTC trơn. Sau khi đẻ CTC rộng ra theo chiều ngang trở nên dẹt lại, mật độ mềm hơn và không trơn đều như trước khi đẻ. Ở tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục chiều dài CTC chiếm 1/3 so với thân tử cung (TC), ống CTC được giới hạn bởi lỗ trong (nơi tiếp giáp giữa ống CTC và thân TC) và lỗ ngoài CTC.

Lỗ ngoài CTC được phủ bởi biểu mô lát không sừng hóa, có bề dày khoảng 5 mm, ống CTC được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng chế nhầy. Chất nhầy CTC có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vào buồng TC và góp phần bôi trơn âm đạo trong hoạt động tình dục [3],[4],[5]. Cấu trúc mô học của niêm mạc âm đạo cổ tử cung Hình 1. Minh họa cấu trúc mô Hình 1.

Minh họa vùng chuyển học và tế bào học của biểu mô vảy tiếp: mũi tên chỉ vị trí biểu mô vẩy CTC [6]. cổ ngoài chuyển tiếp biểu mô trụ đơn bao phủ ống CTC [6]. Trên phiến đồ bình thường, về cơ bản bao gồm các tế bào vảy, các tế bào trụ và các tế bào biểu mô dị sản. Các tế bào biểu mô vảy lợp phần cổ ngoài giống như các tế bào của âm đạo; các tế bào trụ thuộc phần cổ trong.

Các tế bào dị sản vảy có nguồn gốc từ vùng chuyển tiếp giữa hai loại biểu mô trụ và vảy. Các tế bào nội mạc tử cung đôi khi cũng xuất hiện và thường liên quan đến chu kỳ kinh (từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 12 của chu kỳ). Một điểm cần chú ý là estrogen tác động đến sự thành thục của mọi lớp tế bào, từ lớp đáy đến lớp bề mặt, trong khi đó progesteron chỉ tác động đến sự thành thục của lớp trung gian. Vì vậy, trong việc sử dụng hormon hoặc hormon thay thế, đơn thuần hay phối hợp sẽ làm thay đổi tới sự thành thục bình thường của các tế bào trên phiến đồ.

Chẳng hạn như việc sử dụng progestin sẽ làm tăng số lượng quần thể các tế bào cận đáy. Tế bào biểu mô vảy vùng cổ ngoài Từ dưới lên, sát màng đáy có 4 lớp tế bào biểu mô vảy [7],[8],[9]. + Tế bào đáy (Aa): nằm sâu nhất, ít khi xuất hiện trên phiến đồ, trừ khi có quá sản tế bào đáy hoặc có quá trình bệnh lý làm tổn thương các lớp trên của biểu mô vảy. 5 + Tế bào cận đáy (Ab): thường thấy ở tuổi dậy thì, khi cho con bú hay sau mãn kinh.

+ Tế bào trung gian (B): thường thấy sau khi rụng trứng. Trong những trường hợp sinh lý hoặc bệnh lý nhất định (thai nghén, mãn kinh, suy giảm nội tiết, viêm…) biểu mô vảy CTC không thể hoàn toàn thành thục được và khi đó, quần thể các tế bào trung gian sẽ chiếm ưu thế trên phiến đồ và tế bào bị kéo dài ra, có dạng hình thuyền, bắt màu vàng nhạt do chứa nhiều glycogen. Chúng có xu hướng bị phân hủy khi có trực khuẩn doderlein. + Tế bào bề mặt (C): hình đa diện, kích thước lớn (từ 35 - 50 µm) với nhân nhỏ, teo đặc và bào tương trong, dẹt.

Bào tương bắt màu hồng hoặc da cam nhạt nhạt, tính bắt màu này phụ thuộc vào sự thành thục của tế bào, bờ của bào tương không đều, vùng quanh nhân hoặc ở vùng rìa có những hạt nhỏ màu nâu xẫm chứa lipid và phụ thuộc estrogen; Nhân teo đặc, thường nhỏ hơn 5 µm, đây là tiêu chuẩn có ý nghĩa xác định tế bào vảy ngoại vi. Vùng chuyển tiếp Theo Nguyễn Vượng [7] thì có hai quá trình chuyển đổi diễn ra: một là quá trình chuyển đổi tế bào vảy thành tế bào vảy, đây là là quá trình diễn ra bình thường; Hai là tế bào tuyến phải chuyển đổi thành tế bào tuyến, nhưng trong trường hợp này các tế bào tuyến dự trữ lại chuyển đổi thành tế bào vảy, đó chính là dị sản vảy. Vì vậy trong quá trình dị sản này, có 5% dị sản có thể trở thành ác tính do các tác động từ bên ngoài đặc biệt là vai trò của nhiễm HPV. Trong cơ thể người và động vật, có hai protein điều chỉnh sự phân chia và mức độ phát triển tế bào là Rb và p53.

Khi hai gen E6 và E7 của HPV sản sinh ra những protein làm cho nó tự tiếp xúc với Rb và p53 sẽ làm cản trở điều chỉnh sự phân chia tế bào và như vậy những tế bào bị nhiễm HPV đã sinh sản tự phát, không có sự kiểm soát, nên đã phát triển tự do, thay đổi cấu trúc và gen mà không thể sửa chữa được vì vậy những thế bào này đã trở thành tế bào ung thư. Trong giai đoạn sớm, những tế bào CTC bị nhiễm khuẩn có thể chỉ thay 6 đổi nhỏ hình dáng và kích thước, dần dần bị biến dạng, làm biến loạn trật tự cấu trúc, phá hủy biểu mô bề mặt CTC. Những thay đổi này sẽ gây loạn sản hoặc tạo thành các tổn thương nội biểu mô hoặc ung thư biểu mô ở CTC [10]. Các tế bào của cổ trong Trên phiến đồ, số lượng các tế bào của cổ trong thường không nhiều, có xu hướng thoái hóa nên thường biểu hiện dưới dạng nhân trơ.

Khi tế bào được bảo toàn, chúng được chia thành loại có lông và loại chế tiết có hình trụ đặc trưng với bào tương có nhiều hốc nhỏ, ưa bazơ, đôi khi sáng vì chứa đầy chất nhầy. Nhân tế bào có kích thước tương đương nhân của các tế bào trung gian hay cận đáy, hình tròn hay bầu dục, nằm lệch bên và có tính đồng nhất. Loại tế bào có lông rất ít gặp [9],[11],[12]. Đặc điểm sinh lý cổ tử cung Phía ngoài CTC được bao phủ bởi biểu mô lát tầng (biểu mô kép dẹt gai) giống biểu mô âm đạo nhưng không có nếp gấp.

Ống CTC được phủ bởi biểu mô trụ với tế bào cao, tiết dịch nhầy và có nhiều rãnh gồ ghề. Vùng tiếp giáp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ gọi là vùng chuyển tiếp. Phía dưới vùng chuyển tiếp có những tế bào dự trữ, các tế bào này có khả năng tăng sinh và biệt hóa thành biểu mô lát tầng hoặc biệt hóa thành biểu mô trụ, nhằm mục đích tái tạo lại các tổn thương ở CTC [4]. Ranh giới giữa biểu mô lát của cổ ngoài và biểu mô trụ của cổ trong phụ thuộc vào nồng độ glycogen nội sinh.

Thời kỳ sơ sinh thì ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ có thể vượt ra bề mặt cổ ngoài tạo nên hình ảnh lộ tuyến bẩm sinh. Ở thời kỳ thiếu niên ranh giới này tụt sâu vào ống CTC, đến thời kỳ dậy thì ranh giới này lại từ từ tiến ra ngoài. Thời kỳ hoạt động sinh dục thì ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ ở vị trí bình thường (lỗ ngoài CTC). Thời kỳ mãn kinh ranh giới đó lại chui sâu vào ống CTC và niêm mạc ngoài teo đét lại [3],[4],[5].

7 Chất nhầy CTC được chế tiết bởi các tuyến ở ống CTC. Chất nhầy CTC loãng hay đặc phụ thuộc vào nội tiết của buồng trứng (estrogen và progesteron). Do đó, chất nhầy CTC thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, thời điểm phóng noãn hay thời kỳ mang thai. Chất nhầy thay đổi góp phần vào sự thụ thai, bảo vệ thai chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn từ bên ngoài CTC khi mang thai [3].

Bình thường pH dịch CTC kiềm nhẹ (7 - 7,5), dịch âm đạo có tính acid nhẹ và thay đổi từ 3,8 - 4,6 nhờ trực khuẩn doderlin có trong âm đạo chuyển glycogen thành acid lactic. Với các môi trường pH này có khả năng bảo vệ niêm mạc âm đạo và CTC, chống lại các tác nhân gây bệnh từ bên ngoài [3]. Diễn tiến của ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung (UTCTC) xảy ra khi các tế bào ở CTC bắt đầu phát triển và nhân rộng một cách bất thường và không kiểm soát được. Khi điều này xảy ra, cơ thể không thể sắp xếp các tế bào này cho các chức năng bình thường và các tế bào này tạo thành khối u.

Các khối u ác tính ở CTC có thể lây lan đến các bộ phận khác của cơ thể, lấn át và phá huỷ các bộ phận này. Nguyên nhân gây UTCTC là do nhiễm HPV. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HPV và quá trình tiến triển rất chậm chạp của bệnh ở những phụ nữ có miễn dịch, từ bình thường đến tổn thương tiền ung thư (TTTUT), ung thư xâm nhập và có khả năng gây tử vong. Ngoài ra còn có một số yếu tố khác có thể gây tăng tỷ lệ UTCTC như có nhiều bạn tình, quan hệ tình dục (QHTD) sớm, viêm nhiễm… UTCTC thường phát triển chậm TTTUT đến ung thư xâp nhập trong khoảng 10 năm.

Trước khi ung thư thực sự phát triển, có những thay đổi sớm xảy ra trong các tế bào CTC. Trong khi các tế bào bất thường này (còn được gọi là tổn thương trong biểu mô CTC hay SIL) bản thân chúng không bị ung thư và nhiều phụ nữ với những tế bào này không tiến triển thành bệnh ung thư. Các tế bào này đôi khi được gọi là tế bào tiền ung thư, nghĩa là chúng có tiềm 8 năng để phát triển thành ung thư nếu không được điều trị. SIL thường là do nhiễm virus HPV gây ra.

Các triệu chứng phổ biến nhất của UTCTC bao gồm ra máu bất thường, chẳng hạn như giữa chu kỳ hay sau khi QHTD. Đôi khi cũng có tiết dịch âm đạo và khó chịu khi QHTD. Những phụ nữ đã mãn kinh có thể thấy ra máu trở lại. Tuy nhiên, cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân ra máu khác.

Các tế bào ung thư xâm lấn đến các thể xung quanh như tử cung, âm đạo, buồng trứng, khoang màng bụng, bàng quang, trực tràng.