Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những biến chứng phổ biến sau phẫu thuật, chiếm tỷ lệ từ 5-10% tại các bệnh viện ở Việt Nam. NKVM không chỉ làm tăng thời gian nằm viện mà còn làm tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị. Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) được xem là biện pháp hiệu quả nhất để giảm thiểu nguy cơ này, với khả năng giảm tới 50% tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật theo một số nghiên cứu. Tuy nhiên, thực tế cho thấy việc sử dụng KSDP còn nhiều hạn chế như lựa chọn kháng sinh chưa phù hợp, thời điểm và thời gian sử dụng không đúng quy định, dẫn đến nguy cơ gia tăng vi khuẩn kháng thuốc và gánh nặng cho bệnh nhân.

Luận văn tập trung phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 30/06/2019. Mục tiêu chính là khảo sát đặc điểm bệnh nhân, phân tích việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng và đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng này theo các tiêu chuẩn quốc tế. Nghiên cứu nhằm đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng KSDP, góp phần giảm thiểu NKVM và cải thiện chất lượng điều trị tại bệnh viện.

Phạm vi nghiên cứu tập trung vào 199 bệnh nhân mổ lấy thai, với các chỉ số như tuổi trung vị 30, phần lớn trong độ tuổi 18-35 chiếm 83,9%. Tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ NKVM là khoảng 23,6%, trong đó thời gian phẫu thuật kéo dài trên 1 giờ chiếm 10%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông sau phẫu thuật là 4%, không ghi nhận trường hợp nhiễm khuẩn sâu hay nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện, từ đó góp phần xây dựng các chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc và nâng cao hiệu quả điều trị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM): NKVM được định nghĩa là nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau mổ (hoặc 1 năm với phẫu thuật có cấy ghép). NKVM được phân loại thành nhiễm khuẩn nông, sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật.

  • Thang điểm NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance): Đây là công cụ đánh giá nguy cơ NKVM dựa trên ba yếu tố: tình trạng bệnh nhân (điểm ASA), loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật so với ngưỡng T-cut point. Điểm NNIS càng cao thì nguy cơ NKVM càng lớn.

  • Kháng sinh dự phòng (KSDP): Là việc sử dụng kháng sinh trước khi có nhiễm khuẩn nhằm ngăn ngừa NKVM. KSDP cần được lựa chọn phù hợp với phổ vi khuẩn gây bệnh, sử dụng đúng liều, đường dùng, thời điểm và thời gian để đạt hiệu quả tối ưu.

  • Khuyến cáo sử dụng KSDP: Theo ASHP (2013) và WHO (2016), KSDP nên được dùng trong vòng 60-120 phút trước khi rạch da, sử dụng liều phù hợp, chủ yếu qua đường tĩnh mạch và không kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật.

Các khái niệm chính bao gồm: NKVM, KSDP, thang điểm NNIS, điểm ASA, T-cut point, liều dùng và thời điểm sử dụng kháng sinh.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, không can thiệp, sử dụng phương pháp hồi cứu dữ liệu bệnh án ra viện của bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh từ 01/01/2019 đến 30/06/2019.

  • Cỡ mẫu: 199 bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn, trong tổng số 221 bệnh án mổ lấy thai.

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án có chỉ định mổ lấy thai và sử dụng kháng sinh trong quá trình nằm viện, có hồ sơ đầy đủ về thời điểm phẫu thuật.

  • Nguồn dữ liệu: Thông tin thu thập từ bệnh án, bao gồm đặc điểm bệnh nhân, yếu tố nguy cơ NKVM, đặc điểm phẫu thuật, tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và chi tiết sử dụng kháng sinh.

  • Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm IBM SPSS Statistic 22 và Microsoft Excel 2016. Biến số liên tục được biểu diễn bằng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị, biến định danh bằng tỷ lệ phần trăm. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng KSDP dựa trên bộ tiêu chí gồm chỉ định, lựa chọn loại thuốc, liều dùng, đường dùng, thời điểm và thời gian dùng theo khuyến cáo ASHP và WHO.

  • Timeline nghiên cứu: Thực hiện từ 22/7/2019 đến 22/11/2019.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm bệnh nhân: Trong 199 bệnh nhân, tuổi trung vị là 30 (27-34), nhóm tuổi 18-35 chiếm 83,9%. Lý do chỉ định mổ lấy thai chủ yếu là đau vết mổ đẻ cũ (62,8%), bất thường thai (25,6%) và bất thường mẹ (13,6%). Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ NKVM là 23,6%, trong đó thời gian phẫu thuật kéo dài >1 giờ chiếm 10%.

  2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: Tỷ lệ NKVM nông là 4%, không ghi nhận NKVM sâu hay nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân xuất viện khỏi bệnh là 98,5%.

  3. Sử dụng kháng sinh: 98,5% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng. Nhóm kháng sinh phổ biến nhất là cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim) chiếm 88,3%, kết hợp với nhóm imidazol (tinidazol 34,7%, metronidazol 2%). Liều dùng và đường dùng kháng sinh phù hợp lần lượt là 96,9% và 98,5%.

  4. Thời điểm và thời gian sử dụng KSDP: Chỉ 0,5% bệnh nhân được dùng kháng sinh trong vòng 120 phút trước rạch da, phần lớn (88,8%) bắt đầu dùng sau khi đóng vết mổ, kéo dài đến 5-7 ngày sau phẫu thuật. Không có bệnh nhân nào dừng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật.

  5. Tính phù hợp chung: Không có bệnh nhân nào sử dụng KSDP phù hợp toàn bộ các tiêu chí về lựa chọn loại thuốc, thời điểm, liều dùng, đường dùng và thời gian sử dụng.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy việc sử dụng KSDP tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh còn nhiều hạn chế nghiêm trọng, đặc biệt về lựa chọn loại kháng sinh và thời điểm sử dụng. Việc sử dụng cefotaxim (cephalosporin thế hệ 3) thay vì cefazolin (cephalosporin thế hệ 1) được khuyến cáo cho mổ lấy thai có thể làm tăng nguy cơ kháng thuốc và không tối ưu hiệu quả dự phòng. Thời điểm dùng kháng sinh sau khi đóng vết mổ không phù hợp với khuyến cáo quốc tế, làm giảm hiệu quả dự phòng NKVM và có thể dẫn đến tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn.

So sánh với các nghiên cứu khác trong nước và quốc tế, tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng KSDP tại bệnh viện này thấp hơn nhiều. Ví dụ, các nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM và Bệnh viện Bình Dân ghi nhận tỷ lệ sử dụng KSDP đúng thời điểm và lựa chọn thuốc cao hơn 50-90%. Nguyên nhân có thể do thiếu cập nhật kiến thức, chưa có quy trình kiểm soát nghiêm ngặt và thiếu giám sát việc sử dụng kháng sinh.

Việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật vượt quá 24 giờ không chỉ không mang lại lợi ích mà còn làm tăng nguy cơ tác dụng phụ, chi phí điều trị và nguy cơ kháng thuốc. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố thời gian dùng kháng sinh và bảng đánh giá tính phù hợp từng tiêu chí, giúp minh họa rõ ràng mức độ tuân thủ thấp.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Xây dựng và triển khai quy trình sử dụng KSDP chuẩn: Thiết lập quy trình chuẩn dựa trên khuyến cáo ASHP và WHO, đặc biệt về lựa chọn loại kháng sinh (ưu tiên cefazolin), thời điểm và thời gian sử dụng. Mục tiêu đạt tỷ lệ tuân thủ trên 90% trong vòng 12 tháng. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện phối hợp Khoa Dược và Khoa Sản.

  2. Tổ chức đào tạo, tập huấn định kỳ: Nâng cao nhận thức và kỹ năng cho nhân viên y tế về sử dụng KSDP hợp lý, cập nhật kiến thức mới nhất. Mục tiêu đào tạo 100% nhân viên liên quan trong 6 tháng đầu. Chủ thể thực hiện: Trung tâm DI & ADR Quốc gia phối hợp với bệnh viện.

  3. Giám sát và đánh giá thường xuyên: Thiết lập hệ thống giám sát việc sử dụng kháng sinh, đánh giá định kỳ tính phù hợp và báo cáo kết quả để điều chỉnh kịp thời. Mục tiêu giảm tỷ lệ sử dụng không phù hợp xuống dưới 10% trong 1 năm. Chủ thể thực hiện: Phòng Quản lý chất lượng và Khoa Dược.

  4. Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn: Thực hiện nghiêm ngặt các biện pháp vô khuẩn trong phẫu thuật và chăm sóc sau mổ, giảm nguy cơ NKVM. Mục tiêu giảm tỷ lệ NKVM xuống dưới 2% trong 2 năm. Chủ thể thực hiện: Khoa Sản và Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ và nhân viên y tế tại các khoa phẫu thuật, đặc biệt khoa sản: Giúp hiểu rõ thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng, từ đó cải thiện quy trình và thực hành lâm sàng nhằm giảm nguy cơ NKVM.

  2. Chuyên viên quản lý dược và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện: Cung cấp dữ liệu thực tế để xây dựng chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, giám sát và đánh giá hiệu quả các chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn.

  3. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành dược, y học: Là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu, phân tích dữ liệu và đánh giá tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh dự phòng.

  4. Cơ quan quản lý y tế và hoạch định chính sách: Hỗ trợ xây dựng các hướng dẫn, quy định về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật, góp phần kiểm soát kháng thuốc và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao việc sử dụng kháng sinh dự phòng đúng thời điểm lại quan trọng?
    Việc dùng kháng sinh trong vòng 60-120 phút trước rạch da giúp đạt nồng độ thuốc tối ưu tại vị trí phẫu thuật, ngăn ngừa vi khuẩn xâm nhập và phát triển. Dùng muộn hoặc quá sớm làm giảm hiệu quả dự phòng, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

  2. Kháng sinh nào được khuyến cáo sử dụng trong mổ lấy thai?
    Cefazolin (cephalosporin thế hệ 1) là lựa chọn ưu tiên do phổ tác dụng phù hợp, an toàn và chi phí thấp. Sử dụng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim không được khuyến cáo vì không hiệu quả hơn và có nguy cơ kháng thuốc cao.

  3. Tại sao không nên kéo dài thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật?
    Kéo dài sử dụng kháng sinh không làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn mà còn tăng nguy cơ tác dụng phụ, chi phí và sự phát triển vi khuẩn kháng thuốc. Hầu hết phẫu thuật sạch chỉ cần một liều duy nhất hoặc không quá 24 giờ.

  4. Yếu tố nào làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ?
    Bao gồm thời gian phẫu thuật kéo dài, tình trạng bệnh nhân nặng (điểm ASA cao), phẫu thuật bẩn hoặc nhiễm, yếu tố môi trường như vệ sinh kém, và kỹ thuật phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn.

  5. Làm thế nào để cải thiện việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện?
    Cần xây dựng quy trình chuẩn, đào tạo nhân viên, giám sát chặt chẽ việc sử dụng, đồng thời tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn trong và sau phẫu thuật để giảm thiểu nguy cơ NKVM.

Kết luận

  • Nghiên cứu đã khảo sát 199 bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, phát hiện tỷ lệ NKVM nông là 4%, không có NKVM sâu hay nhiễm khuẩn cơ quan.

  • Việc sử dụng kháng sinh dự phòng phổ biến (98,5%) nhưng không tuân thủ các tiêu chí về lựa chọn thuốc, thời điểm và thời gian sử dụng theo khuyến cáo quốc tế.

  • Cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim) được sử dụng phổ biến thay vì cefazolin, làm tăng nguy cơ kháng thuốc và giảm hiệu quả dự phòng.

  • Thời điểm dùng kháng sinh chủ yếu sau khi đóng vết mổ, kéo dài đến 5-7 ngày, không phù hợp với hướng dẫn sử dụng KSDP.

  • Đề xuất xây dựng quy trình chuẩn, đào tạo, giám sát và kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng, giảm thiểu NKVM và kháng thuốc.

Next steps: Triển khai các giải pháp đề xuất, theo dõi và đánh giá hiệu quả trong vòng 12 tháng tới.

Call-to-action: Các đơn vị y tế và nhân viên liên quan cần phối hợp chặt chẽ để cải thiện thực hành sử dụng kháng sinh dự phòng, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sản phụ và trẻ sơ sinh.