Luận án tiến sĩ phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh

Luận án tiến sĩ phân tích tình hình sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa Quảng Ninh.

• Tác giả: Nguyễn Văn Dương
• Người hướng dẫn: TS. Vũ Đình Hòa
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý - Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Sử Dụng Kháng Sinh Trong Phẫu Thuật Mổ Lấy Thai Tại Bệnh Viện Đa Khoa Quảng Ninh
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
• 1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.2. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.3. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
• 2. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.3. Các yếu tố nguy cơ NKVM và đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật
• 3.4. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu
• 3.5. Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
• 3.6. Tình trạng bệnh nhân ra viện
• 3.7. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
• 3.8. Kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật
• 3.9. Phân tích sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 3.10. Thời điểm dừng kháng sinh sau phẫu thuật
• 3.11. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng
• 3.12. Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh
• 3.13. Phân tích việc sử dụng kháng sinh theo kiểu dự phòng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh từ 01/01/2019 đến 30/06/2019
• 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những vấn đề nghiêm trọng trong phẫu thuật, với tỷ lệ xảy ra từ 5-10% tại các bệnh viện ở Việt Nam. Nguyên nhân chính gây ra NKVM là vi khuẩn, trong đó có các chủng kháng thuốc như S. aureus kháng methicillin. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) là biện pháp hiệu quả để kiểm soát tình trạng này. Theo nghiên cứu, việc sử dụng KSDP hợp lý có thể giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lên đến 50%. Tuy nhiên, thực tế cho thấy việc thực hành KSDP còn nhiều hạn chế, như lựa chọn kháng sinh chưa hợp lý và thời gian sử dụng kéo dài. Điều này dẫn đến gia tăng vi khuẩn kháng thuốc và tăng gánh nặng cho bệnh nhân. Do đó, việc xây dựng và triển khai các đề án KSDP là cần thiết để nâng cao chất lượng điều trị tại các bệnh viện.

1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ được định nghĩa là nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, hoặc một năm đối với phẫu thuật có cấy ghép. NKVM được phân loại thành ba loại: nông, sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang. Mỗi loại có các tiêu chuẩn chẩn đoán riêng, và việc nhận diện đúng loại NKVM là rất quan trọng để có phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Nguyên nhân chính gây NKVM là vi khuẩn, với các chủng như S. epidermidis và E. coli thường gặp. Vi khuẩn có thể xâm nhập từ môi trường bên ngoài hoặc từ vi sinh vật nội sinh trên cơ thể bệnh nhân. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể tạo điều kiện cho sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng nguy cơ NKVM.

II. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là một phần quan trọng trong quy trình phẫu thuật nhằm giảm thiểu nguy cơ NKVM. Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp, liều lượng và thời điểm sử dụng là rất quan trọng. Theo khuyến cáo, kháng sinh nên được sử dụng trước khi bắt đầu phẫu thuật và dừng lại sau khi phẫu thuật kết thúc. Việc sử dụng KSDP không chỉ giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn mà còn giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có sự giám sát chặt chẽ để đảm bảo rằng việc sử dụng kháng sinh là hợp lý và an toàn.

2.1. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh dự phòng

Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh dự phòng bao gồm việc xác định loại phẫu thuật, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ. Kháng sinh nên được lựa chọn dựa trên phổ kháng khuẩn của vi khuẩn thường gặp trong NKVM. Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng cần được cân nhắc kỹ lưỡng để tránh tình trạng kháng thuốc.

2.2. Thời điểm và liều lượng sử dụng kháng sinh

Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng là rất quan trọng. Kháng sinh nên được tiêm tĩnh mạch trong vòng 30 phút trước khi phẫu thuật để đạt được nồng độ tối ưu trong máu. Liều lượng cũng cần được điều chỉnh dựa trên cân nặng và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Việc dừng kháng sinh sau phẫu thuật cũng cần được thực hiện đúng thời điểm để tránh tình trạng kháng thuốc.

III. Tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh là một trong những cơ sở y tế lớn tại khu vực, nơi có tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai cao. Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện này còn nhiều vấn đề cần cải thiện. Tình trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý, thời gian sử dụng kéo dài và lựa chọn kháng sinh chưa phù hợp là những vấn đề chính. Việc phân tích tình hình sử dụng kháng sinh sẽ giúp đưa ra các khuyến cáo nhằm nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu nguy cơ NKVM.

3.1. Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai

Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao như tiểu đường, béo phì và nhiễm khuẩn trước phẫu thuật. Những yếu tố này làm tăng nguy cơ NKVM và cần được xem xét kỹ lưỡng trong quá trình điều trị.

3.2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh

Phân tích việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh cho thấy nhiều trường hợp kháng sinh được sử dụng không đúng chỉ định. Việc này không chỉ làm tăng nguy cơ NKVM mà còn dẫn đến tình trạng kháng thuốc. Cần có các biện pháp can thiệp để cải thiện tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những biến chứng phổ biến sau phẫu thuật, chiếm tỷ lệ từ 5-10% tại các bệnh viện ở Việt Nam. NKVM không chỉ làm tăng thời gian nằm viện mà còn làm tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị. Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) được xem là biện pháp hiệu quả nhất để giảm thiểu nguy cơ này, với khả năng giảm tới 50% tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật theo một số nghiên cứu. Tuy nhiên, thực tế cho thấy việc sử dụng KSDP còn nhiều hạn chế như lựa chọn kháng sinh chưa phù hợp, thời điểm và thời gian sử dụng không đúng quy định, dẫn đến nguy cơ gia tăng vi khuẩn kháng thuốc và gánh nặng cho bệnh nhân.

Luận văn tập trung phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 30/06/2019. Mục tiêu chính là khảo sát đặc điểm bệnh nhân, phân tích việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng và đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng này theo các tiêu chuẩn quốc tế. Nghiên cứu nhằm đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng KSDP, góp phần giảm thiểu NKVM và cải thiện chất lượng điều trị tại bệnh viện.

Phạm vi nghiên cứu tập trung vào 199 bệnh nhân mổ lấy thai, với các chỉ số như tuổi trung vị 30, phần lớn trong độ tuổi 18-35 chiếm 83,9%. Tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ NKVM là khoảng 23,6%, trong đó thời gian phẫu thuật kéo dài trên 1 giờ chiếm 10%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông sau phẫu thuật là 4%, không ghi nhận trường hợp nhiễm khuẩn sâu hay nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện, từ đó góp phần xây dựng các chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc và nâng cao hiệu quả điều trị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM): NKVM được định nghĩa là nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau mổ (hoặc 1 năm với phẫu thuật có cấy ghép). NKVM được phân loại thành nhiễm khuẩn nông, sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật.

• Thang điểm NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance): Đây là công cụ đánh giá nguy cơ NKVM dựa trên ba yếu tố: tình trạng bệnh nhân (điểm ASA), loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật so với ngưỡng T-cut point. Điểm NNIS càng cao thì nguy cơ NKVM càng lớn.

• Kháng sinh dự phòng (KSDP): Là việc sử dụng kháng sinh trước khi có nhiễm khuẩn nhằm ngăn ngừa NKVM. KSDP cần được lựa chọn phù hợp với phổ vi khuẩn gây bệnh, sử dụng đúng liều, đường dùng, thời điểm và thời gian để đạt hiệu quả tối ưu.

• Khuyến cáo sử dụng KSDP: Theo ASHP (2013) và WHO (2016), KSDP nên được dùng trong vòng 60-120 phút trước khi rạch da, sử dụng liều phù hợp, chủ yếu qua đường tĩnh mạch và không kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật.

Các khái niệm chính bao gồm: NKVM, KSDP, thang điểm NNIS, điểm ASA, T-cut point, liều dùng và thời điểm sử dụng kháng sinh.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, không can thiệp, sử dụng phương pháp hồi cứu dữ liệu bệnh án ra viện của bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh từ 01/01/2019 đến 30/06/2019.

• Cỡ mẫu: 199 bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn, trong tổng số 221 bệnh án mổ lấy thai.

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án có chỉ định mổ lấy thai và sử dụng kháng sinh trong quá trình nằm viện, có hồ sơ đầy đủ về thời điểm phẫu thuật.

• Nguồn dữ liệu: Thông tin thu thập từ bệnh án, bao gồm đặc điểm bệnh nhân, yếu tố nguy cơ NKVM, đặc điểm phẫu thuật, tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và chi tiết sử dụng kháng sinh.

• Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm IBM SPSS Statistic 22 và Microsoft Excel 2016. Biến số liên tục được biểu diễn bằng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị, biến định danh bằng tỷ lệ phần trăm. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng KSDP dựa trên bộ tiêu chí gồm chỉ định, lựa chọn loại thuốc, liều dùng, đường dùng, thời điểm và thời gian dùng theo khuyến cáo ASHP và WHO.

• Timeline nghiên cứu: Thực hiện từ 22/7/2019 đến 22/11/2019.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm bệnh nhân: Trong 199 bệnh nhân, tuổi trung vị là 30 (27-34), nhóm tuổi 18-35 chiếm 83,9%. Lý do chỉ định mổ lấy thai chủ yếu là đau vết mổ đẻ cũ (62,8%), bất thường thai (25,6%) và bất thường mẹ (13,6%). Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ NKVM là 23,6%, trong đó thời gian phẫu thuật kéo dài >1 giờ chiếm 10%.

2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: Tỷ lệ NKVM nông là 4%, không ghi nhận NKVM sâu hay nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân xuất viện khỏi bệnh là 98,5%.

3. Sử dụng kháng sinh: 98,5% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng. Nhóm kháng sinh phổ biến nhất là cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim) chiếm 88,3%, kết hợp với nhóm imidazol (tinidazol 34,7%, metronidazol 2%). Liều dùng và đường dùng kháng sinh phù hợp lần lượt là 96,9% và 98,5%.

4. Thời điểm và thời gian sử dụng KSDP: Chỉ 0,5% bệnh nhân được dùng kháng sinh trong vòng 120 phút trước rạch da, phần lớn (88,8%) bắt đầu dùng sau khi đóng vết mổ, kéo dài đến 5-7 ngày sau phẫu thuật. Không có bệnh nhân nào dừng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật.

5. Tính phù hợp chung: Không có bệnh nhân nào sử dụng KSDP phù hợp toàn bộ các tiêu chí về lựa chọn loại thuốc, thời điểm, liều dùng, đường dùng và thời gian sử dụng.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy việc sử dụng KSDP tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh còn nhiều hạn chế nghiêm trọng, đặc biệt về lựa chọn loại kháng sinh và thời điểm sử dụng. Việc sử dụng cefotaxim (cephalosporin thế hệ 3) thay vì cefazolin (cephalosporin thế hệ 1) được khuyến cáo cho mổ lấy thai có thể làm tăng nguy cơ kháng thuốc và không tối ưu hiệu quả dự phòng. Thời điểm dùng kháng sinh sau khi đóng vết mổ không phù hợp với khuyến cáo quốc tế, làm giảm hiệu quả dự phòng NKVM và có thể dẫn đến tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn.

So sánh với các nghiên cứu khác trong nước và quốc tế, tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng KSDP tại bệnh viện này thấp hơn nhiều. Ví dụ, các nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM và Bệnh viện Bình Dân ghi nhận tỷ lệ sử dụng KSDP đúng thời điểm và lựa chọn thuốc cao hơn 50-90%. Nguyên nhân có thể do thiếu cập nhật kiến thức, chưa có quy trình kiểm soát nghiêm ngặt và thiếu giám sát việc sử dụng kháng sinh.

Việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật vượt quá 24 giờ không chỉ không mang lại lợi ích mà còn làm tăng nguy cơ tác dụng phụ, chi phí điều trị và nguy cơ kháng thuốc. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố thời gian dùng kháng sinh và bảng đánh giá tính phù hợp từng tiêu chí, giúp minh họa rõ ràng mức độ tuân thủ thấp.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Xây dựng và triển khai quy trình sử dụng KSDP chuẩn: Thiết lập quy trình chuẩn dựa trên khuyến cáo ASHP và WHO, đặc biệt về lựa chọn loại kháng sinh (ưu tiên cefazolin), thời điểm và thời gian sử dụng. Mục tiêu đạt tỷ lệ tuân thủ trên 90% trong vòng 12 tháng. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện phối hợp Khoa Dược và Khoa Sản.

2. Tổ chức đào tạo, tập huấn định kỳ: Nâng cao nhận thức và kỹ năng cho nhân viên y tế về sử dụng KSDP hợp lý, cập nhật kiến thức mới nhất. Mục tiêu đào tạo 100% nhân viên liên quan trong 6 tháng đầu. Chủ thể thực hiện: Trung tâm DI & ADR Quốc gia phối hợp với bệnh viện.

3. Giám sát và đánh giá thường xuyên: Thiết lập hệ thống giám sát việc sử dụng kháng sinh, đánh giá định kỳ tính phù hợp và báo cáo kết quả để điều chỉnh kịp thời. Mục tiêu giảm tỷ lệ sử dụng không phù hợp xuống dưới 10% trong 1 năm. Chủ thể thực hiện: Phòng Quản lý chất lượng và Khoa Dược.

4. Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn: Thực hiện nghiêm ngặt các biện pháp vô khuẩn trong phẫu thuật và chăm sóc sau mổ, giảm nguy cơ NKVM. Mục tiêu giảm tỷ lệ NKVM xuống dưới 2% trong 2 năm. Chủ thể thực hiện: Khoa Sản và Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ và nhân viên y tế tại các khoa phẫu thuật, đặc biệt khoa sản: Giúp hiểu rõ thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng, từ đó cải thiện quy trình và thực hành lâm sàng nhằm giảm nguy cơ NKVM.

2. Chuyên viên quản lý dược và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện: Cung cấp dữ liệu thực tế để xây dựng chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, giám sát và đánh giá hiệu quả các chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn.

3. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành dược, y học: Là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu, phân tích dữ liệu và đánh giá tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh dự phòng.

4. Cơ quan quản lý y tế và hoạch định chính sách: Hỗ trợ xây dựng các hướng dẫn, quy định về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật, góp phần kiểm soát kháng thuốc và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao việc sử dụng kháng sinh dự phòng đúng thời điểm lại quan trọng?
   Việc dùng kháng sinh trong vòng 60-120 phút trước rạch da giúp đạt nồng độ thuốc tối ưu tại vị trí phẫu thuật, ngăn ngừa vi khuẩn xâm nhập và phát triển. Dùng muộn hoặc quá sớm làm giảm hiệu quả dự phòng, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

2. Kháng sinh nào được khuyến cáo sử dụng trong mổ lấy thai?
   Cefazolin (cephalosporin thế hệ 1) là lựa chọn ưu tiên do phổ tác dụng phù hợp, an toàn và chi phí thấp. Sử dụng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim không được khuyến cáo vì không hiệu quả hơn và có nguy cơ kháng thuốc cao.

3. Tại sao không nên kéo dài thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật?
   Kéo dài sử dụng kháng sinh không làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn mà còn tăng nguy cơ tác dụng phụ, chi phí và sự phát triển vi khuẩn kháng thuốc. Hầu hết phẫu thuật sạch chỉ cần một liều duy nhất hoặc không quá 24 giờ.

4. Yếu tố nào làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ?
   Bao gồm thời gian phẫu thuật kéo dài, tình trạng bệnh nhân nặng (điểm ASA cao), phẫu thuật bẩn hoặc nhiễm, yếu tố môi trường như vệ sinh kém, và kỹ thuật phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn.

5. Làm thế nào để cải thiện việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện?
   Cần xây dựng quy trình chuẩn, đào tạo nhân viên, giám sát chặt chẽ việc sử dụng, đồng thời tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn trong và sau phẫu thuật để giảm thiểu nguy cơ NKVM.

Kết luận

• Nghiên cứu đã khảo sát 199 bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, phát hiện tỷ lệ NKVM nông là 4%, không có NKVM sâu hay nhiễm khuẩn cơ quan.

• Việc sử dụng kháng sinh dự phòng phổ biến (98,5%) nhưng không tuân thủ các tiêu chí về lựa chọn thuốc, thời điểm và thời gian sử dụng theo khuyến cáo quốc tế.

• Cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim) được sử dụng phổ biến thay vì cefazolin, làm tăng nguy cơ kháng thuốc và giảm hiệu quả dự phòng.

• Thời điểm dùng kháng sinh chủ yếu sau khi đóng vết mổ, kéo dài đến 5-7 ngày, không phù hợp với hướng dẫn sử dụng KSDP.

• Đề xuất xây dựng quy trình chuẩn, đào tạo, giám sát và kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng, giảm thiểu NKVM và kháng thuốc.

Next steps: Triển khai các giải pháp đề xuất, theo dõi và đánh giá hiệu quả trong vòng 12 tháng tới.

Các đơn vị y tế và nhân viên liên quan cần phối hợp chặt chẽ để cải thiện thực hành sử dụng kháng sinh dự phòng, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sản phụ và trẻ sơ sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [5]. Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC 1.

Phân loại NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông: NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da.

NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật; - Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: 3 luan an ✓ Chảy mủ từ vết mổ nông. ✓ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ. ✓ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính ✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.

NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ. NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant; - Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: ✓ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. ✓ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. ✓ Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.

✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu. Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/ cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da. NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant; - Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: ✓ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng. 4 luan an ✓ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.

✓ Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. ✓ Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [5]. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM.

Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E.

coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM. Các tác nhân gây NKVM thường gặp theo loại phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM [5] Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp Ghép bộ phận giả S.

epidermidis Phẫu thuật tim, thần kinh Mắt S. epidermids, Streptococcus Bacillus Chỉnh hình S.epidermidis Sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kỵ khí S. aureus, Streptococci, vi khuẩn kỵ khí, E. coli, Đầu mặt cổ Enterococci Phổi, Mạch máu, Cắt ruột thừa, Đường mật, Đại Trực khuẩn kỵ khí, Bacillus, B.

enterococci trực tràng, Dạ dày tá tràng 5 luan an Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp Tiết niệu E. coli, Klebsiella sp. Mở bụng thăm dò B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí • Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC - Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh.

Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao. - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ.

Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Môi trường phòng mổ: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa. + Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp. + Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn.

Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng. Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là tiếp xúc qua bàn tay của kíp phẫu thuật [5]. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: 6 luan an • Yếu tố người bệnh: Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da.

- Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát. - Người bệnh đái tháo đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ. - Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ. - Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.

- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng. - Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh. Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists - ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất (Bảng 1.

Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [5] [19] Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại 1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân. 2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ (phụ nữ có thai, 30<BMI <40, .) 3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường 4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng 5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được phẫu thuật • Yếu tố môi trường: Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: 7 luan an - Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn. - Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật. - Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC - Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ. - Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn. - Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường [5]. • Yếu tố phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao.