ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam, dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội do bệnh lý này ngày càng gia tăng [1]. Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc BPTNMT trên thế giới ước tính khoảng 251 triệu năm 2016, với 3,15 triệu ca tử vong hàng năm. Chi phí điều trị BPTNMT mỗi năm lên tới trên 50 tỷ đô la và đây là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 tại Mỹ [43]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.VN ở người > 40 tuổi là 4,2% theo một kết quả nghiên cứu dịch tễ năm 2009 [1].
Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm 2030 ước tính có 5,8 triệu trường hợp tử vong hàng năm do BPTNMT [55]. Đợt cấp BPTNMT được xem như một biến cố nghiêm trọng trong diễn tiến tự nhiên của bệnh. Đợt cấp BPTNMT được đặc trưng bởi diễn biến xấu đi của triệu chứng BPTNMT, dẫn đến việc điều trị cho bệnh nhân cần thay đổi so với hàng ngày [20], [35]. Đợt cấp ảnh hưởng trực tiếp đến tiến triển lâm sàng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân BPTNMT.
Đây cũng là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng nhập viện và tử vong ở bệnh nhân BPTNMT. Một nghiên cứu cho thấy, với bệnh nhân nhập viện do đợt cấp BPTNMT và cần hỗ trợ thở máy, tỷ lệ tử vong là 40% [82]. Tiên lượng dài hạn của bệnh nhân nhập viện do đợt cấp khá thấp, với tỷ lệ tử vong sau 5 năm lên đến 50% [35]. Vì vậy, phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị ngay các đợt cấp có tác động tích cực đến tiến triển lâm sàng của bệnh, giảm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân.
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phác đồ hiện tại chủ yếu để điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và kháng sinh. Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT góp phần rất lớn cải thiện tình trạng bệnh tật của bệnh nhân cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống của họ. Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện hạng đặc biệt, tuyến điều trị cuối cùng trong cả nước. Trung tâm Hô hấp trực thuộc bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầu ngành về các bệnh hô hấp như viêm phổi, hen phế quản và BPTNMT.
Hầu hết bệnh nhân chuyển đến bệnh viện Bạch Mai là các bệnh nhân nặng, bệnh cảnh và nhiễm trùng phức tạp đã được điều trị nhiều kháng sinh ở tuyến dưới nhưng không hiệu quả. Đây là thách thức lớn đối với các bác sĩ trong việc lựa chọn kháng sinh hợp lý để vừa đảm bảo hiệu quả trên bệnh nhân, vừa giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh, bảo tồn được các kháng sinh dự trữ. Hiện 1 chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Hô hấp. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai” nhằm 3 mục tiêu: 1.
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh trong đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 12/2017 – 11/2018. Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 12/2017 – 11/2018. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ giúp cung cấp dữ liệu thực tế sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Hô hấp. Từ đó đưa ra những đề xuất, góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại Trung tâm Hô hấp cũng như trong Bệnh viện Bạch Mai. Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa * Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được.
Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.VN nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [1]. * Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hiện nay có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT. Các định nghĩa đang được sử dụng bao gồm: Theo Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [12].
Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic Society/ European Respiratory Society - ATS/ERS) (2004): “Đợt cấp BPTNMT là một sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [20]. Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) (2018): “Đợt cấp BPTNMT là tình trạng cấp tính làm nặng thêm tình trạng hô hấp của bệnh nhân và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngày trên bệnh nhân BPTNMT” [35]. Nhìn chung các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT trên đều có hai điểm chính: (1) diễn biến xấu đi so với bình thường của triệu chứng BPTNMT, và (2) cần có sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân. Dịch tễ bệnh Theo một nghiên cứu tại Mỹ, đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân dẫn đến 1,5 triệu ca cấp cứu, 762.000 trường hợp nhập viện và 119.000 ca tử vong trong năm 2000 [53].
Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1% [1]. 3 Trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT có từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp/năm [73]. Nghiên cứu của Seemungal và cộng sự theo dõi trên 101 bệnh nhân trong 2,5 năm cho thấy có 91 bệnh nhân gặp ít nhất một đợt cấp và trung vị là 2,4 đợt cấp/năm (tứ phân vị 1,32 - 3,84) [72]. Ngoài ra, chưa kể đến một lượng lớn các đợt cấp (có thể lên tới 2/3 tổng số đợt) không được báo cáo và thống kê do chủ quan của bệnh nhân hoặc do đợt cấp có thể tự chữa khỏi tại nhà [48], [71].
Tần suất của các đợt cấp tăng lên theo độ tuổi và mức độ tắc nghẽn đường thở của Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.VN bệnh nhân [28], [45], [57], [66]. Theo dõi đợt cấp của một nhóm 132 bệnh nhân trong 3 năm, Donaldson và cộng sự phát hiện bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng (FEV1 < 30%) thường xuyên gặp đợt cấp hơn so với bệnh nhân mức độ trung bình (30% < FEV1 < 80%), với lần lượt 3,43 và 2,68 đợt/năm [28]. Nghiên cứu sau đó của Hurst trên 2.138 bệnh nhân cũng khẳng định, bệnh nhân có chức năng phổi kém có nguy cơ thường xuyên xuất hiện đợt cấp hơn [45]. Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70 - 80% nguyên nhân gây đợt cấp [1].
Nhiễm trùng trong đợt cấp BPTNMT thường do vi khuẩn hoặc virus. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 50 - 70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do vi khuẩn, trong đó thường gặp nhất là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa [14], [32], [62], [76]. Nghiên cứu từ dữ liệu thực tế tại cộng đồng của Bathoorn và cộng sự năm 2017 trên 3638 mẫu bệnh phẩm đờm cho thấy vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT là H. catarrhalis chiếm tỷ lệ 19%.
31% mẫu bệnh phẩm phát hiện được các căn nguyên khác như S. cloacae, Candida spp. Tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hương Giang cho thấy tỷ lệ gặp A. baumannii chiếm 54,6% trường hợp có kết quả cấy đờm dương tính của bệnh nhân BPTNMT cấp, K.
Một nghiên cứu gần đây của Nguyễn Mạnh Thắng cũng cho thấy kết quả tương tự, với tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn là P. 4 Vai trò gây bệnh của các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và Legionella spp. trong đợt cấp BPTNMT hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu của Beaty và cộng sự (1991) chỉ ra Mycoplasma pneumoniae và Legionella hầu như không phải là nguyên nhân gây đợt cấp và Chlamydophila pneumoniae chỉ chiếm 4 – 5 % [17].
Nhiễm virus đường hô hấp cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra đợt cấp BPTNMT trong khi nhiễm khuẩn hoặc các yếu tố môi trường có thể góp phần làm Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.VN đợt cấp nặng hơn. Virus phân lập được nhiều nhất là rhinovirus và có thể phát hiện sau một tuần khởi phát đợt cấp. Đợt cấp gây ra do virus thường có mức độ nặng hơn, thời gian kéo dài hơn và tăng khả năng nhập viện của bệnh nhân [35]. Nguyên nhân không do nhiễm trùng: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng có thể gây đợt cấp BPTNM bao gồm: (1) Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…) [1].
Thời gian phơi nhiễm ngắn hạn với các hạt bụi mịn đường kính nhỏ hơn 2,5 µm có thể làm gia tăng tỷ lệ nhập viện bởi đợt cấp BPTNMT và tăng tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân [35]. (2) Thay đổi nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; (3) Viêm có tăng bạch cầu ái toan; (4) Sử dụng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột; (5) Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ.