CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về đái tháo đường 1. Định nghĩa Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế đưa ra định nghĩa như sau: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [5]. Phân loại đái tháo đường Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm 2020, đái tháo đường được chia thành 4 loại, gồm: - Đái tháo đường typ 1: Do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường typ 2: Do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin. - Đái tháo đường thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu trong thai kỳ, ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó. - Đái tháo đường typ đặc biệt: Do những nguyên nhân khác nhau như khiếm khuyết gen, bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang, viêm tụy), bệnh nội tiết (hội chứng cushing, cường giáp), thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô [5]. Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường * Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường typ 1: Sử dụng Insulin là bắt buộc.
Điều quan trọng là tìm được liều insulin thích hợp với bệnh nhân để đưa được mức đường huyết trở về bình thường. Số lần tiêm insulin cho người trẻ có mức hoạt động thể lực cao là 3 - 4 lần/ngày còn với người cao tuổi chỉ cần 2 lần, thậm chí 1 lần/ngày. Cần duy trì chế độ ăn cung cấp mức calo như bình thường phối hợp với dùng thuốc [15]. 3 * Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường typ 2 Trong điều trị đái tháo đường typ 2, liệu pháp insulin có thể cân nhắc sử dụng như lựa chọn khởi đầu trên những bệnh nhân có HbA1C > 9%, glucose huyết lớn hơn hoặc bằng 300mg/dL hoặc trên bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng [5].
Lược đồ lựa chọn và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 được thể hiện ở hình sau: Hình 1. Lược đồ lựa chọn và phương pháp điều trị ĐTĐ Typ 2 [5] Ngoài ra liệu pháp insulin cũng là lựa chọn để phối hợp điều trị trên những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị với phác đồ điều trị đường uống. Chiến lược sử dụng insulin được trình bày trong hình sau: 4 Hình 1. Sơ đồ điều trị với insulin [5] 1.
Tổng quan về insulin Insulin có bản chất là peptid, có nguồn gốc khác nhau: từ bò, lợn hoặc tái tổ hợp theo cấu trúc gen người. Đái tháo đường cả hai typ đều cần dùng insulin nhưng với ĐTĐ typ 1 insulin cần dùng suốt đời để thay thế do cơ thể thiếu hụt hoàn toàn còn ĐTĐ typ 2 chỉ cần khi có cơn tăng đường huyết cấp, 5 khi mà các thuốc dạng uống không còn tác dụng. Có rất nhiều loại chế phẩm insulin, khác nhau về nguồn gốc, thời gian bắt đầu tác dụng, thời gian đạt tác dụng cực đại, độ dài tác dụng. Nguy cơ lớn nhất khi sử dụng insulin là gây hạ đường huyết quá mức, thường xảy ra khi giám sát mức đường huyết không chặt chẽ.
Phân loại * Theo cấu trúc phân tử: - Insulin người/human insulin/insulin thường/regular insulin: được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm. Thuốc cũng có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng < 30oC và có thể mang theo khi đi du lịch miễn là tránh nhiệt độ rất nóng hoặc rất lạnh. Human insulin hiện có tại Việt Nam gồm insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn). - Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính.
* Theo cơ chế tác dụng: + Insulin tác dụng nhanh, ngắn: - Insulin người (regular insulin) là loại tinh thể insulin zinc hòa tan, tác dụng 30 phút sau khi tiêm dưới da và kéo dài 5 - 7 giờ với liều thường dùng, liều càng cao thời gian tác dụng càng kéo dài. Thuốc có thể truyền tĩnh mạch khi điều trị cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, khi phẫu thuật. - Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn. Hiện tại có 3 loại insulin analog tác dụng nhanh, ngắn là: Aspart, Lispro và Glulisine - Insulin Aspart: Thay thế proline ở vị trí B28 bằng aspartic acid - Insulin Lispro: Proline ở vị trí B28 đổi chỗ với lysine ở vị trí B29 - Insulin Glulisine: Asparagine ở vị trí B3 được thay thế bằng lysine và lysine ở vị trí B29 được thay thế bằng glutamic acid.
6 + Insulin tác dụng trung bình, trung gian: NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): thuốc có tác dụng kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protamine zinc insulin. Sau khi tiêm dưới da thuốc bắt dầu tác dụng sau 2 - 4 giờ, đỉnh tác dụng sau 6 - 7 giờ và thời gian kéo dài khoảng 10-20 giờ. Thường cần tiêm 2 lần một ngày để đạt hiệu quả kéo dài. + Insulin tác dụng chậm, kéo dài, gồm có: - Insulin glarginec - Insulin analog detemir - Insulin Degludec + Insulin trộn, hỗn hợp: Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọ hoặc một bút tiêm.
Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh để chuyển hóa carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độ insulin nền giữa các bữa ăn. Hiện có các loại: - 70% insulin isophane/30% insulin hòa tan - 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan - 50% Insulin Aspart Protamine/50% Insulin Aspart hòa tan - 70% insulin Degludec/30% insulin aspart - 75% NPL(neutral protamine lispro)/25% Insulin Lispro - 50% NPL(neutral protamine lispro)/50% Insulin Lispro + Phân loại theo cấu trúc phân tử [5]. Sinh khả dụng của các loại insulin được thể hiện trong bảng sau: 7 Bảng 1. Sinh khả dụng của các loại insulin [5] Loại insulin Khởi đầu tác Đỉnh tác dụng Thời gian kéo dụng dài tác dụng Insulin aspart, lispro, glulisine 5 - 15 phút 30 - 90 phút 3 - 4 giờ Human regular 30 - 60 phút 2 giờ 6 - 8 giờ Human NPH 2 - 4 giờ 6 - 7 giờ 10 - 20 giờ Insulin glargine 30-60 phút Không đỉnh 24 giờ Insulin detemir 30 - 60 phút Không đỉnh 24 giờ Insulin degludec 30 - 90 phút Không đỉnh 42 giờ Thuật ngữ insulin trộn, hỗn hợp có ý nghĩa tương đương với insulin trộn trước, insulin trộn sẵn, insulin 2 pha hay premix Chú thích: Thời gian tác dụng của insulin có thể thay đổi tùy cơ địa bệnh nhân, vị trí tiêm chích.
Thời gian trên dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng. Thời điểm tiêm insulin Thời điểm tiêm insulin và bữa ăn có thể ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn của insulin, chính vì vậy thời điểm tiêm insulin là rất quan trọng. Thời điểm tốt nhất insulin tác dụng ngắn nên dùng 30 phút trước bữa ăn do thời gian khởi phát chậm. Insulin tác dụng nhanh có thể được tiêm ngay trước hoặc ngay sau bữa ăn còn Insulin tác dụng trung bình và dài nên được tiêm cùng một thời điểm mỗi ngày và không cần liên quan đến bữa ăn.
Insulin tác dụng siêu dài có thể được tiêm bất cứ lúc nào [42]. Đối với insulin trộn ngắn nên được tiêm 30 phút trước bữa ăn và insulin trộn nhanh có thể tiêm ngay trước hoặc ngay sau ăn. Vấn đề này cũng được nhà sản xuất khuyến cáo trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc. Bảo quản insulin Tốt nhất để ở 2 - 80C sẽ giữ được tới khi hết hạn sử dụng.
Nếu không có tủ lạnh có thể để ở nhiệt phòng <300C cho phép giữ được 1 tháng mà không giảm tác dụng đối với các loại insulin sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp DNA. 8 Nếu insulin để ở nhiệt độ > 300C sẽ giảm tác dụng. Luôn cố gắng giữ insulin trong môi trường thoáng mát, không tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời. Nếu dùng đá lạnh cần chú ý không được làm đông lạnh insulin.
Không được để trong ngăn đá làm hỏng insulin [5]. Các thuốc insulin tại bệnh viện đa khoa huyện Thanh Chương (căn cứ tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc) Điều kiện bảo Tên biệt Đơn Điều kiện bảo quản Hạn STT quản chưa mở dược vị tính khi đang sử dụng dùng nắp 1 Polhumin- Lọ Bảo quản Sau khi mở lần đầu 36 Mix-2 trong khoảng lọ thuốc có thể bảo tháng. 100 IU/ml (2oC - 8oC), quản ở nhiệt độ lên Không không được để đến 25oC, cho đến 28 dùng đông lạnh. Nếu thay đổi thuốc quá quản trong bao hình thức của thuốc hạn dùng.
bì gốc để tránh trong bao bì không ánh sáng được sử dụng human insulin 2 Lantus Bút Bảo quản Sau khi mở nắp lần 30 tháng tiêm trong tủ lạnh ở đầu hoặc mang theo kể từ (2oC–8oC). dự phòng: không để ngày sản Không làm trong tủ lạnh khi đang xuất đông lạnh. Để sử dụng, hạn dùng là 6 tránh nguồn tuần khi bảo quản nhiệt hay ánh dưới 25oC hoặc 4 tuần sáng quá mức khi bảo quản dưới 30oC 9 1. Tác dụng không mong muốn của insulin * Hạ glucose máu: Hạ glucose máu là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin.
Có thể gặp trong các trường hợp: Tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau tiêm insulin, vận động nhiều… Cần chỉ dẫn cho bệnh nhân cách phát hiện các triệu chứng sớm của hạ glucose máu: Đói, bồn chồn, hoa mắt, vã mồ hôi, tay chân lạnh. Khi glucose huyết xuống đến khoảng 54 mg/dL (3 mmol/L) bệnh nhân thường có các triệu chứng cường giao cảm (tim đập nhanh, hồi hộp, đổ mồ hôi, lạnh run) và đối giao cảm (buồn nôn, đói). Nếu các triệu chứng này không được nhận biết và xử trí kịp thời, glucose huyết giảm xuống dưới 50 mg/dL (2,8 mmol/L) sẽ xuất hiện các triệu chứng thần kinh như bứt rứt, lú lẫn, nhìn mờ, mệt mỏi, nhức đầu, nói khó. Glucose huyết giảm hơn nữa có thể dẫn đến hôn mê, co giật.
Khi có biểu hiện thần kinh tự chủ, cần đo glucose huyết mao mạch ngay (nếu có máy) và ăn 1-2 viên đường (hoặc 1 miếng bánh ngọt hoặc 1 ly sữa.