Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sỏi đường mật 1. Sinh lý bài tiết dịch mật Bài tiết mật dưới sự kích thích thần kinh, thể dịch và hóa học. Kích thích thần kinh X làm tăng tiết dịch mật, kích thích th ần kinh tạng làm giảm tiết dịch mật.
Sự bài tiết trong các ống mật được kích thích bởi cholecystokinin, gastrin. Dịch mật chứa nước, điện giải, muối mật, protein, chất béo và sắc tố mật. Muối mật được tổng hợp dưới tác dụng của cholesterol ở trong gan. Những muối mật này kết hợp với Taurine và Glycine, có vai trò như anion (axit mật) trong dịch mật, các axit mật này được trung hòa bởi Natri.
Muối mật được bài tiết vào trong dịch mật bởi các tế bào gan và hỗ trợ quá trình tiêu hóa hấp thu chất béo. Khoảng 95% axit mật được tái hấp thu thông qua hệ tĩnh mạch cửa đến gan, 5% còn lại bài tiết trong phân. Các thành phần của dịch mật bao gồm: nước (97%), muối mật (0,7%), sắc tố mật (0,2%), cholesterol (0,06%), muối vô cơ (0,7%), acid béo (0,15%), lecithin (0,1%)… 1. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi đường mật Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi (nhỏ hoặc to, bùn) nằm trong lòng ống mật (trong gan hoặc ngoài gan, túi mật).
Sự hình thành sỏi mật loại cholesterol Vì một lý do nào đó làm cho các thành phần dịch mật thay đổi tỷ lệ: Mức độ Cholesterol tăng lên, mức độ chất làm tan (Muối mật - Lecithin) giảm xuống, Cholesterol có xu hướng kết tủa tạo nên những vi thể, tinh thể đó là những loạt tiền đề cho sự hình thành sỏi mật. Một số yếu tố liên quan tới sự hình thành sỏi mật Cholesterol: - Sự quá thừa cholesterol có vai trò của gan: 4 + Sự bài tiết muối mật - Lecithin và cholesterol lúc đầu cả 3 chất đó bài tiết song song với nhau nhưng đến 1 thời điểm nào thì sự bài tiết Cholesterol giữ ở mức cao nguyên và giảm xuống chậm chạp, trong khi đó sự bài tiết muối mật - Lecithin tiếp tục tăng cao và giảm xuống nhanh hơn Choleslerol, như vậy sẽ tạo ra một thời kỳ bão hoà Cholesterol. Thời kỳ bão hoà sẽ đưa tới tủa Cholesterol. + Những trường hợp làm giảm bài tiết muối mật: o Bệnh ở ruột cuối làm giảm hấp thu muối mật.
o Béo: dự trữ muối mật giảm, bài tiết muối mật tăng nhanh nhưng không nhanh bài tiết Cholesterol. o Thuốc: Oestrogen, tuổi cao cũng làm giảm bài tiết muối mật. + Những trường hợp làm tăng tổng hợp Cholesterol: o Chế độ ăn giầu Calo làm tăng tổng hợp Cholesterol. o Thuốc Oestrogen, Cloflbrat cũng làm tăng tổng hợp Cholesterol.
- Vai trò của túi mật: + Túi mật tái hấp thu nước do đó làm cho Cholesterol được cô đặc hơn, mặt khác túi mật tiết ra Mueus chất này có tác dụng làm cho Cholesterol và sắc tố mật dễ bị kết tủa. Sự hình thành sỏi sắc tố mật Việt Nam và các nước Đông nam Á hay gặp loại sỏi này: - Trứng giun đũa hoặc vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật và canxi bám vào trứng giun vì vỏ ngoài của trứng giun cứng, sần sùi như hình răng cưa (nhìn được dưới kính hiển vi). - Giun đũa lên đường mật là yếu tố quan trọng tạo lên sỏi mật vì nó gây nhiễm khuẩn và tăng áp lực trong đường mật. Khi bám vào thành ống mật giun tạo lên những vết loét xước và sau đó là những chít hẹp xơ vòng ở những 5 nhánh mật phân thuỳ gan.
Phía trên vòng xơ ống mật giãn to, mật bị ứ đọng dần dần các yếu tố trên thúc đẩy sự hình thành sỏi mật. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi đường mật 1. Đặc điểm lâm sàng Sỏi đường mật có thể không gây ra triệu chứng lâm sàng rõ ràng nếu sỏi không gây tắc mật và không có nhiễm khuẩn đường mật. Sỏi đường mật thường gây ra những đợt tắc mật cấp tính và nhiễm trùng đường mật, thể điển hình có các triệu chứng sau [16]: - Cơ năng: + Đau bụng: đau bụng vùng hạ sườn phải, xuyên ra sau lưng, lan lên vai phải.
Mức độ đau thường rất dữ dội do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường mật, làm áp lực đường mật tăng cao đột ngột. Cơn đau giảm đi khi dịch mật lưu thông được. + Sốt: thường xuất hiện sau khi đau bụng vài giờ, do nhiễm khuẩn đường mật, sốt cao 39 – 40oC, sốt thường kèm theo rét run, vã mồ hôi. + Vàng da, vàng mắt: xuất hiện muộn hơn đau và sốt, lúc đầu biểu hiện vàng nhẹ ở củng mạc mắt rồi dần dần vàng đậm cả da và niêm mạc.
Vàng da kèm theo ngứa, nước tiểu thẫm màu. Ba triệu chứng: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự thời gian và mất đi cũng theo thứ tự thời gian rồi lại tái diễn được Charcot mô tả đầu tiên và tam chứng này mang tên ông. - Thực thể: + Da, niêm mạc mắt vàng: vàng rõ hoặc kín đáo tùy thuộc vào tình trạng tắc mật. + Khám bụng: có thể thấy gan to, túi mật căng to khi có tắc mật.
Đôi khi túi mật viêm teo, ấn đau, dấu hiệu Murphy dương tính. 6 - Toàn thân: + Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38 – 39oC, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. + Có thể xuất hiện các dấu hiệu của suy thận trong trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng: đái ít, vô niệu. Đặc điểm cận lâm sàng * Xét nghiệm máu: - Xét nghiệm công thức máu: + Số lượng bạch cầu tăng >10,0 G/L, tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Tốc độ máu lắng tăng: > 10mm sau 1h và > 20mm sau 2h. - Xét nghiệm sinh hóa máu: + Bilirubin máu tăng >19 μmol/l. + Men gan (GOT và GPT) tăng. + Men Photphartase kiềm tăng >10 đv KA.
Trong những trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng có suy thận thì urê máu và creatinin máu tăng cao. - Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin (%) giảm, thời gian đông máu kéo dài. * Chẩn đoán hình ảnh: - Siêu âm ổ bụng: Siêu âm là phương pháp thăm khám hình ảnh thường được chỉ định đầu tiên trong bệnh lý gan - mật - tuỵ vì đây là phương pháp không xâm lấn, giá thành thấp, dễ thực hiện, có thể thực hiện nhiều lần. Siêu âm chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật tốt nhất khi bệnh nhân nhịn ăn để túi mật căng.
Trong tắc mật do sỏi, siêu âm có thể cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước, cấu trúc và tính chất cản âm của sỏi, đường kính của 7 ống mật chủ, ống gan chung, ống gan phải, ống gan trái. Ngay cả khi không phát hiện nguyên nhân gây tắc mật thì siêu âm cũng cung cấp thông tin chẩn đoán quan trọng như: đánh giá các tổn thương chèn ép từ ngoài đường mật, tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, hạch rốn gan, hạch ổ bụng và sau phúc mạc, đánh giá các tạng lân cận. Tuy nhiên, nhược điểm của siêu âm là hạn chế phát hiện sỏi khi đường mật không giãn, khó quan sát được đoạn thấp ống mật chủ, hạn chế thăm khám khi có nhiều khí trong tá tràng - ruột, thành bụng dày, đặc biệt khó khăn khi có khí đường mật. - Siêu âm nội soi: Là thăm khám kết hợp nội soi và siêu âm với đầu dò rẻ quạt hoặc đầu dò phẳng với tần số 7,5 và 12 MHz được đặt ở đầu ống nội soi.
Siêu âm nội soi được thực hiện sau khi siêu âm bụng thường thấy nghi ngờ có sỏi ống mật chủ đoạn thấp, u đường mật, u đầu tuỵ, u bóng Vater. Siêu âm nội soi cho phép phát hiện xâm lấn của u vùng bóng Vater vào thành đường mật, nhưng hạn chế đánh giá hạch, không cho phép phát hiện di căn. So với siêu âm thường và cắt lớp vi tính thì siêu âm nội soi đánh giá hình ảnh tốt hơn trong u ống mật chủ đoạn thấp, u bóng Vater. Với sự phát triển của cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ thì siêu âm nội soi ngày càng ít được chỉ định.
- Chụp Xquang đường mật: Chụp đường mật là một phương pháp thăm dò đường mật nhằm xác định ví trí tắc mật, thấy được hình khuyết trong lòng đường mật khi có sỏi hoặc u, phân biệt được tắc mật do bít tắc từ trong hay từ ngoài đường mật chèn ép. - Chụp đường mật qua da: phương pháp này thực hiện bằng cách chọc một kim nhỏ xuyên qua da, nhu mô gan vào trong đường mật rồi bơm thuốc cản quang và chụp Xquang. Đây là phương pháp thăm dò đường mật đơn giản, dễ thực hiện đối với đường mật giãn nhằm xác định vị trí, nguyên nhân 8 tắc và đặt dẫn lưu đường mật trong một số trường hợp cần thiết. Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp này là không đánh giá được đường mật dưới chỗ tắc và nguy cơ gây rò mật, chảy máu và nhiễm khuẩn, vì thế nhiều tác giả khuyên chỉ nên làm ngay trước mổ.
- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi: phương pháp này được thực hiện sau khi dùng ống soi tá tràng đưa vào ống mật và bơm thuốc cản quang ngược dòng vào đường mật. Kỹ thuật được áp dụng trên thế giới từ thập kỷ 70. Tại Việt Nam, hiện nay đã có nhiều bệnh viện áp dụng. Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi cho phép đánh giá đường mật, xác định nguyên nhân gây tắc, cho phép lấy dịch mật làm xét nghiệm tế bào học, sinh hoá, vi khuẩn học, sinh thiết đường mật, sinh thiết khối u nếu cần để làm giải phẫu bệnh [17].
Tuy nhiên, biến chứng nhiễm khuẩn và việc không thực hiện được thủ thuật khi có tắc đoạn thấp của ống mật chủ là những hạn chế đáng kể của nội soi chụp mật tuỵ ngược dòng. - Chụp đường mật trong mổ: chụp đường mật trong khi mổ bằng cách đặt qua ống túi mật hay ống mật chủ một ống thông sau đó bơm thuốc cản quang đường mật và chụp Xquang, nhằm mục đích đánh giá tình trạng và chẩn đoán một số tổn thương của đường mật. - Chụp đường mật sau mổ: chụp đường mật sau mổ thực hiện bằng cách bơm thuốc cản quang vào đường mật qua dẫn lưu đường mật (dẫn lưu Kehr) hoặc dẫn lưu túi mật. Đây là phương pháp được áp dụng thường xuyên và gần như bắt buộc cho bệnh nhân mổ có dẫn lưu Kehr, nhằm mục đích đánh giá các hình thể cũng như lưu thông của đường mật sau mổ.
- Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính có từ những năm 1970, khắc phục được các nhược điểm của siêu âm.