CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Vài nét tổng quan về phẫu thuật lồng ngực điều trị u trung thất 1. Giải phẫu trung thất Trung thất là một khoang trong lồng ngực, bên trong chứa nhiều cấu trúc quan trọng bao gồm tim, các mạch lớn, khí quản và các dây thần kinh thiết yếu.
Về mặt cấu trúc giải phẫu, trung thất được giới hạn ở phía trước bởi xương ức và các sụn sườn và các cơ ngang ngực, phía sau là mặt trước thân các đốt sống ngực, hai bên là màng phổi trung thất, phía trên thông với nền cố qua lỗ trên lồng ngực, còn phía dưới là cơ hoành, nơi các thành phần đi từ lồng ngực xuống ô bụng và ngược lại [8], [45]. Việc phân chia trung thất có nhiều quan điểm khác nhau [7], [8], [45], [46]. Trong đó, quan điểm của các nhà ngoại khoa thường là cách phân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất để thuận tiện cho việc mô tả. Quan điểm này được được Thomas W.
Shields đề xuất vào năm 1972 [8], [46]. Trong đó, trung thất được phân chia làm ba khoang bao gồm: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau. − Trung thất trước được giới hạn về phía trước bởi xương ức và phía sau bởi màng ngoài tim cùng với các mạch máu lớn, các thành phần nằm trong trung thất trước bao gồm: tuyến ức hoặc dấu vết còn lại của nó, nhánh của động mạch và tĩnh mạch vú trong, hạch lymphô và một lượng mỡ thay đổi. − Trung thất giữa hay còn được gọi là khoang tạng nằm giữa trung thất trước và trung thất sau chứa các thành phần chính của lồng ngực như tim, màng ngoài tim, phần lên và phần ngang của động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, động và tĩnh mạch thân cánh tay đầu, thần kinh hoành và phần trên của dây thần kinh X, khí quản và phế quản chính với các hạch lympho bên cạnh và động mạch, tĩnh mạch phổi, thực quản, động mạch chủ ngực.
− Trung thất sau hay khoang cạnh sống được giới hạn phía trước bởi thành sau khí phế quản và mặt sau của màng ngoài tim, giới hạn phía sau bởi thân các đốt sống ngực. Khoang này chứa thực quản, động mạch chủ xuống, quai tĩnh mạch đơn , ống ngực, dây thần kinh X và chuỗi hạch giao cảm. Phân chia trung thất làm ba phần (Nguồn: Mediastinal Anatomy, Surgery of the Chest) 1. Định nghĩa u trung thất U trung thất (UTT) là các khối u nguyên phát hoặc thứ phát có thể lành tính và ác tính nằm trong trung thất với các nguồn ngốc khác nhau [2].
U trung thất có khả năng xuất hiện ở mọi độ tuổi, tuy nhiên, thường thấy nhiều hơn ở người trẻ và trung niên. Phân loại một số u trung thất thường gặp Trong số các u trung thất gặp trên lâm sàng có khoảng 60% nằm ở trung thất trước, 25% nằm ở trung thất sau và khoảng 15% ở trung thất giữa [2]. Thư viện ĐH Thăng Long 5 Bảng 1. Một số loại u trung thất thường gặp theo khoang giải phẫu Trung thất Trung thất Trung thất sau Tổn thương trước (%) giữa (%) (%) Các loại tổn thương của 30 0 0 tuyến ức U lympho 20 21 20 U tế bào mầm 18 0 0 Carcinoma 13 7 0 Các loại nang trung thất 7 60 34 Các khối u trung mô 5 9 9 Các khối u nội tiết 5 0 2 Các khối u thần kinh 0 0 53 Các loại khác 2 3 2 1.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u trung thất Dấu hiệu lâm sàng xuất hiện phụ thuộc vào bản chất, vị trí và kích thước khối u gây ra hiện tượng chèn ép và xâm lấn vào cách thành phần giải phẫu nằm trong trung thất. Mức độ tổn thương giải phẫu và các rối loạn bệnh lý thường không tương xứng với nhau. Có những khối u ác tính nhưng biểu hiện các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Tuy nhiên, có những khối u lành tính nhưng lại có biểu hiện lâm sàng sớm và rầm rộ.
Trong giai đoạn muộn, khi khối u đã phát triển khá lớn thì sẽ biểu hiện hội chứng trung thất trên lâm sàng [2], [30], [42]. Đặc điểm lâm sàng Các đặc điểm lâm sàng của u trung thất có thể được chia thành hai nhóm: Các biểu hiện toàn thân và các triệu chứng do chèn ép, xâm lấn các tổ chức, cơ quan lân cận. Biểu hiện toàn thân thường không đặc hiệu như đau ngực, sốt, ho và khó thở, và một số biểu hiện do nội tiết tố, ví dụ: hội chứng Cushing trong các trường hợp của các khối u thần kinh nội tiết, nhiễm độc giáp trạng trong các khối u tuyến giáp lạc chỗ trung thất (Goiter), tăng huyết áp hoặc có tình trạng tăng động ở những người 6 bệnh bị u tế bào ưa Crôm… [2]. Trong đó, nhược cơ do u tuyến ức là một trong những biểu hiện toàn thân thường gặp nhất.
Các triệu chứng liên quan tới đè đẩy hoặc xâm lấn trung thất như hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hội chứng Horner, khàn giọng và đau nhiều là những gợi ý chẩn đoán cho phép nghĩ đến khối u ác tính mặc dù đôi khi cũng có một số trường hợp là những u lành tính [2]. Các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện phổ biến hơn ở trẻ em (chiếm khoảng 78%), điều này có nguyên nhân từ việc khoang trung thất ở trẻ em thường nhỏ hơn đáng kể so với người trưởng thành [2], [8]. Phân bố các triệu chứng ở người bệnh u trung thất Triệu chứng % Đau ngực 30 Sốt hoặc ớn lạnh 20 Khó thở 16 Ho 16 Các triệu chứng khác: < 10 − Hội chứng tĩnh mạch trên − Nhược cơ − Mệt mỏi − Khó nuốt − Ra mồ hôi vào ban đêm Nguồn: Davis RD, Oldham HN, Sabiston DC (1987) [21] Một số hội chứng định khu: Thường biểu hiện khi khối u khá lớn khi người bệnh vào viện ở giai đoạn muộn [2], [31]: + Hội chứng trung thất trước – trên: Khó thở khi nằm ngửa và người bệnh có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên với biểu hiện phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ trước ngực, tăng áp lực tĩnh mạch chi trên, nhức đầu, ngủ gà. + Hội chứng trung thất trước – dưới: Khó thở khi nằm ngửa và BN có cơn đau thắt ngực do khối u chèn ép vào tim.
Thư viện ĐH Thăng Long 7 + Hội chứng trung thất giữa: Ho, khó thở, có tiếng thở rít (wheezing) do u chèn ép vào khí quản. Nói khàn, nuốt sặc…do u chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược. Có thể thấy mạch quay bên bị chèn ép đập yếu do u chèn ép vào thân động mạch cánh tay - đầu hoặc động mạch dưới đòn trái. + Hội chứng trung thất sau: Khó nuốt do chèn ép vào thực quản.
Hội chứng Claude – Bernard – Horner do u ở trung thất sau – trên gây chèn ép giao cảm: co đồng tử, hẹp khe mắt, sụp mi và bừng đỏ mặt. Hội chứng Pancoast – Tobias do u ở đỉnh phổi xâm lấn vào thành ngực và đám rối thần kinh cánh tay. Các triệu chứng chèn ép gây đau dây thần kinh gian sườn và rễ thần kinh cạnh sống. Chèn ép thần kinh hoành gây liệt hoành.
Các hội chứng cận u khác có thể gặp [2], [31]: Biểu hiện toàn thân: Gầy, sút cân, chán ăn, mệt mỏi, ngủ kém… 1. Đặc điểm cận lâm sàng a. X quang lồng ngực Mặc dù có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiến tiến được áp dụng song chụp X quang lồng ngực tiêu chuẩn (tư thế thẳng và nghiêng) là phương tiện tiếp cận ban đầu và thông thường nhất để phát hiện các thương tổn nghi ngờ của trung thất [2]. Phim X quang lồng ngực vẫn rất cần thiết trong thăm khám ban đầu giúp khu trú vị trí u, xác định sơ bộ đặc điểm của u trung thất trong một số tình huống nhất định do tính phổ cập và chi phí thấp.
Nếu có bất cứ nghi ngờ nào trên phim X quang lồng ngực cần làm rõ khối u trung thất thì nên tiến hành chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hoặc các biện pháp khác. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp thăm dò quan trọng và hữu hiệu giúp bổ sung những gì mà phương pháp X quang lồng ngực không làm được, đặc biệt với chụp cắt lớp đa dãy đang có hiện nay cho phép đánh giá kích thước, đánh giá tính chất u qua phân tích tỷ trọng, mức độ đè đẩy hoặc xâm lấn tại chỗ cũng như các cơ quan lân cận của u trung thất, tình trạng trung thất, nhu mô phổi và mối liên quan với các tầng trung thất từ đó đưa ra các quyết định can thiệp phù hợp [2], [40]. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân Chụp cộng hưởng từ hạt nhân đang được sử dụng ngày càng nhiều trong đánh giá trung thất, đặc biệt khi cần đánh giá tình trạng xâm lấn tới các thành phần trong trung thất của một số khối u trung thất nhất định. Phương tiện này luôn được lựa chọn trong chẩn đoán u thần kinh trong trung thất, nhất là khi lựa chọn mổ nội soi do ngoài xác định kích thước, mối liên quan, bản chất khối u thì cộng hưởng từ còn cho phép xác định sự lan rộng của u vào ống tủy [2], [40].
Sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh trước mổ Thường làm trong những trường hợp nhất định (nghi ngờ ung thư tuyến ức, u lympho hoặc những khối u trung thất không còn khả năng cắt bỏ…) [35], [38], [55]. Có thể: Sinh thiết u dưới hướng dẫn của CLVT hoặc siêu âm bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi [18], [24], [27], [43]. Sinh thiết xuyên xương ức hoặc qua đường cạnh ức cũng được thực hiện với những khối u trung thất trước như u tuyến ức, u lympho … nhưng đòi hỏi phải gây mê, thủ thuật thường nặng hơn [3]. Ngoài ra, còn có sinh thiết u xuyên thành qua nội soi khí phế quản bằng kim Wang thường áp dụng cho u trung thất giữa sát ngã ba khí phế quản hoặc qua soi trung thất hay soi lồng ngực [37], [38].
PET/ CT: PET/ CT: Hệ thống kết hợp PET/ CT làm gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán cho phép xác định đúng kích thước khối u, bên cạnh đó còn cho phép đánh giá khả năng ác tính của khối u. Đối với u trung thất trước PET/ CT cho chẩn đoán chính xác hơn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn cắt lớp vi tính [19]. Thường sử dụng kết hợp PET/ CT làm gia tăng tỷ lệ chẩn đoán chính xác những khối u trung thất có di căn và làm gia tăng số vị trí được phát hiện có di căn nhưng PET/ CT vẫn không thay thế hoàn toàn được các thăm dò chẩn đoán giải phẫu bệnh [3].