Nghiên cứu giá trị của CRP và Interleukin 6 trong chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Luận án tiến sĩ phân tích giá trị của CRP, interleukin 6 và bảng câu hỏi CAT trong chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

• Tác giả: Thái Thị Thùy Linh
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Hoàng Ninh
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Giá Trị Của CRP Và Interleukin 6 Trong Chẩn Đoán Đợt Cấp Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.2. Gánh nặng của BPTNMT
• 1.3. Yếu tố nguy cơ
• 1.4. Đánh giá BPTNMT
• 1.5. Tổng quan về thang đo CAT
• 1.6. Quá trình dịch và kiểm định bộ câu hỏi CAT
• 1.7. Cách đánh giá bộ câu hỏi CAT
• 1.8. Tổng quan về vai trò của các chất đánh dấu viêm trong BPTNMT
• 1.9. Vai trò của cytokin trong phản ứng viêm
• 1.10. Các công trình có liên quan đến nghiên cứu
• 1.11. Nghiên cứu về nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân BPTNMT
• 1.12. Nghiên cứu về nồng độ IL-6 ở bệnh nhân BPTNMT
• 1.13. Nghiên cứu về bảng câu hỏi CAT ở bệnh nhân BPTNMT
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Dân số nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn nhận vào
• 2.4. Tiêu chuẩn loại ra
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.7. Cỡ mẫu của nghiên cứu
• 2.8. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
• 2.9. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.10. Quy trình nghiên cứu
• 2.11. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.12. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Mô tả đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu
• 3.2. Các đặc điểm dân số trong nhóm nghiên cứu
• 3.3. Các đặc điểm lâm sàng
• 3.4. Các đặc điểm cận lâm sàng
• 3.5. Tương quan CAT và FEV1 trong BPTNMT đợt cấp và ổn định
• 3.6. Xác định điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán (+), giá trị tiên đoán (-) của CRP, Interleukin-6, CAT trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT
• 3.7. Xác định điểm cắt CRP trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT
• 3.8. Xác định điểm cắt CRP trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT nặng
• 3.9. Xác định điểm cắt IL-6 trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT
• 3.10. Xác định điểm cắt IL-6 trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT nặng
• 3.11. Xác định điểm cắt CAT trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT
• 3.12. Xác định điểm cắt CAT trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT nặng
• 3.13. Nhận xét giá trị chẩn đoán của CRP, IL-6 và CAT
• 3.14. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của sự kết hợp CAT, CRP, Interleukin 6 trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
• MẪU HỒ SƠ NGHIÊN CỨU
• BẢNG CÂU HỎI CAT
• MẪU GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU CỦA BỆNH NHÂN
• CÁC MÁY DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU
• GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH

Tóm tắt

I. Tổng quan về CRP và Interleukin 6

CRP (C-reactive protein) và Interleukin 6 (IL-6) là hai chỉ số sinh học quan trọng trong việc đánh giá tình trạng viêm nhiễm trong cơ thể. CRP là một protein được sản xuất bởi gan, có vai trò như một marker sinh học cho tình trạng viêm. Nồng độ CRP tăng cao trong các trường hợp viêm nhiễm, bao gồm cả đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT). IL-6, một cytokine tiền viêm, cũng có vai trò tương tự trong việc phản ứng viêm. Nghiên cứu cho thấy nồng độ IL-6 tăng cao trong các đợt cấp của BPTNMT, cho thấy sự liên quan mật thiết giữa hai chỉ số này và tình trạng viêm phổi. Việc sử dụng CRP và IL-6 trong chẩn đoán giúp cải thiện độ chính xác trong việc phát hiện đợt cấp của bệnh.

1.1. Vai trò của CRP trong chẩn đoán

CRP được coi là một trong những chỉ số quan trọng trong việc chẩn đoán đợt cấp của BPTNMT. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ CRP có thể phản ánh mức độ nặng của bệnh. Khi nồng độ CRP tăng cao, điều này thường đi kèm với sự gia tăng triệu chứng lâm sàng như khó thở và tăng lượng đàm. Việc xác định điểm cắt của CRP trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT là rất cần thiết để có thể đưa ra quyết định điều trị kịp thời. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng điểm cắt CRP có thể giúp phân loại mức độ nặng của đợt cấp, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong việc điều trị hiệu quả hơn.

1.2. Vai trò của Interleukin 6 trong chẩn đoán

IL-6 là một cytokine có vai trò quan trọng trong phản ứng viêm. Nồng độ IL-6 trong máu có thể tăng cao trong các đợt cấp của BPTNMT, cho thấy sự hoạt động mạnh mẽ của hệ thống miễn dịch. Nghiên cứu cho thấy rằng việc đo nồng độ IL-6 có thể giúp xác định tình trạng viêm và mức độ nặng của bệnh. Sự kết hợp giữa CRP và IL-6 có thể cung cấp thông tin đầy đủ hơn về tình trạng viêm của bệnh nhân, từ đó giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn. Việc xác định điểm cắt của IL-6 cũng là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT.

II. Đánh giá bảng câu hỏi CAT trong chẩn đoán

Bảng câu hỏi COPD Assessment Test (CAT) là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân BPTNMT. CAT giúp xác định mức độ ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy điểm số CAT có sự khác biệt rõ rệt giữa bệnh nhân ổn định và bệnh nhân có đợt cấp. Việc sử dụng CAT trong chẩn đoán giúp bác sĩ có cái nhìn tổng quát hơn về tình trạng bệnh nhân, từ đó đưa ra các biện pháp điều trị phù hợp. Điểm số CAT có thể được sử dụng để theo dõi sự tiến triển của bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị.

2.1. Tính khả thi của bảng câu hỏi CAT

Bảng câu hỏi CAT được thiết kế đơn giản và dễ hiểu, giúp bệnh nhân dễ dàng tự đánh giá tình trạng của mình. Điều này không chỉ giúp tăng cường sự tham gia của bệnh nhân vào quá trình điều trị mà còn cung cấp thông tin quý giá cho bác sĩ. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng CAT có thể giúp phát hiện sớm các đợt cấp của BPTNMT, từ đó giảm thiểu nguy cơ nhập viện và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

2.2. Mối liên hệ giữa CAT và các chỉ số sinh học

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự tương quan giữa điểm số CAT và nồng độ CRP, IL-6 trong máu. Khi điểm số CAT tăng, nồng độ CRP và IL-6 cũng có xu hướng tăng theo. Điều này cho thấy rằng CAT không chỉ là một công cụ đánh giá tình trạng bệnh mà còn có thể phản ánh mức độ viêm nhiễm trong cơ thể. Việc kết hợp sử dụng CAT với các chỉ số sinh học như CRP và IL-6 có thể giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT.

III. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Việc đánh giá giá trị của CRP, IL-6 và bảng câu hỏi CAT trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT là rất cần thiết. Các chỉ số này không chỉ giúp xác định tình trạng viêm mà còn hỗ trợ bác sĩ trong việc đưa ra quyết định điều trị kịp thời. Sự kết hợp giữa các chỉ số sinh học và bảng câu hỏi CAT có thể cải thiện đáng kể độ chính xác trong chẩn đoán và quản lý bệnh nhân BPTNMT. Điều này không chỉ giúp giảm thiểu nguy cơ nhập viện mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

3.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn sâu sắc về vai trò của CRP, IL-6 và CAT trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT. Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trong thực hành lâm sàng, giúp bác sĩ có thêm công cụ để đánh giá tình trạng bệnh nhân một cách chính xác hơn. Điều này có thể dẫn đến việc cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu chi phí y tế cho bệnh nhân.

3.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn mối liên hệ giữa các chỉ số sinh học và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân BPTNMT. Việc nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ CRP và IL-6 cũng như điểm số CAT sẽ giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân. Hướng nghiên cứu này không chỉ có giá trị trong việc cải thiện quản lý BPTNMT mà còn có thể áp dụng cho các bệnh lý viêm nhiễm khác.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công trình "Giá trị của CRP, Interleukin-6 và bảng câu hỏi CAT trong chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" là luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Lao (mã số: 62720150), do nghiên cứu sinh Thái Thị Thùy Linh thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Lê Hoàng Ninh, bảo vệ tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2020.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là vấn đề sức khỏe toàn cầu đang gia tăng và là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong và tàn phế trên thế giới. Diễn tiến tự nhiên của bệnh thường xuất hiện các đợt cấp – biến cố làm suy giảm nhanh chức năng hô hấp, giảm chất lượng cuộc sống, tăng tỷ lệ nhập viện và là nguyên nhân tử vong chính (tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp tăng CO2 khoảng 10%, tử vong sau 1 năm ở người cần thở máy là 40% và tử vong do mọi nguyên nhân lên đến 49%). Trung bình mỗi năm bệnh nhân từ giai đoạn GOLD II trở lên xuất hiện 1-3 đợt cấp (giai đoạn GOLD II: 0,7-0,9; GOLD III: 1,1-1,3; GOLD IV: 1,2-2,0 đợt/năm).

Tuy nhiên, việc chẩn đoán và phân loại độ nặng của đợt cấp trong thực hành lâm sàng hiện nay chủ yếu dựa vào các triệu chứng cơ năng theo tiêu chuẩn Anthonisen (khó thở tăng, lượng đàm tăng, đàm chuyển màu mủ). Các dấu hiệu lâm sàng này mang tính chủ quan, dao động và khó tiên đoán, trong khi chưa có tiêu chuẩn định lượng sinh học khách quan nào được chấp nhận toàn cầu để áp dụng thường quy. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu chưa có công trình nào đánh giá đồng thời vai trò của hai chất chỉ điểm viêm huyết thanh là C-Reactive Protein (CRP), Interleukin-6 (IL-6) và thang điểm đánh giá tác động BPTNMT (COPD Assessment Test - CAT) trong nhận diện đợt cấp và đợt cấp nặng.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án bao gồm:

• Mục tiêu tổng quát: Đánh giá vai trò của CRP, Interleukin-6 và điểm số CAT giúp nhận diện đợt cấp BPTNMT.
• Mục tiêu chuyên biệt:
  1. Mô tả đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu.
  2. Xác định điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (+), giá trị tiên đoán âm (-) của CRP, Interleukin-6, CAT trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT.
  3. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của sự kết hợp CAT, CRP, Interleukin-6 trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Gồm 2 nhóm bệnh nhân BPTNMT từ 40 tuổi trở lên: nhóm đợt cấp (40-80 tuổi, mắc BPTNMT từ giai đoạn GOLD II trở lên ít nhất 6 tháng, FEV1/FVC < 0,7 sau thử thuốc giãn phế quản, có đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen 1987) và nhóm BPTNMT giai đoạn ổn định (không có đợt cấp ít nhất 6 tuần trước nghiên cứu).
• Phạm vi không gian: Phòng khám Hô hấp, Bệnh viện Triều An, Thành phố Hồ Chí Minh.
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng hợp hệ thống các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến ba thông số đánh giá:

Nghiên cứu về nồng độ CRP/hs-CRP ở bệnh nhân BPTNMT

• Hurst và cộng sự (2006, 2010): Khảo sát 36 chất đánh dấu sinh học trong đợt cấp BPTNMT, xác định CRP, IL-6 và MPIF-1 là 3 chất có giá trị nhất. Xét nghiệm CRP đơn độc đạt diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,73 với độ nhạy 47%, độ đặc hiệu 90% tại điểm cắt 27,6 mg/L; khi kết hợp CRP với một triệu chứng lâm sàng chính của đợt cấp, AUC tăng lên 0,88.
• V. M. Pinto-Plata: Khảo sát 88 bệnh nhân BPTNMT so với nhóm chứng gồm 33 người hút thuốc và 38 người không hút thuốc; nồng độ CRP ở nhóm BPTNMT cao hơn rõ rệt (5,03 mg/L so với 2,02 mg/L và 2,24 mg/L).
• Van Durme Y. và cộng sự: Người hút thuốc có nồng độ hs-CRP > 3 mg/L có nguy cơ mắc BPTNMT cao hơn (HR = 2,2; KTC 95%: 1,12–3,74; p < 0,01).
• Pavol: Khảo sát 43 bệnh nhân BPTNMT; nhóm có tăng áp động mạch phổi có CRP (3,6 mg/L so với 1,8 mg/L) và TNF-alpha (4,2 pg/ml so với 3,1 pg/ml) cao hơn nhóm không tăng áp phổi, trong khi IL-6 không thấy khác biệt.
• Izvorni Znanstveni Clanak: 150 bệnh nhân BPTNMT có CRP trung bình 12,92 mg/L so với 7,70 mg/L ở 51 người nhóm chứng, nồng độ tăng dần theo mức độ nặng của bệnh.
• J. de Torres; Khalil Ansarin: Ghi nhận CRP tương quan nghịch với FEV1, FVC; bệnh nhân có tăng áp phổi có hs-CRP cao hơn nhóm không tăng áp phổi (8,8 mg/L so với 4,07 mg/L; p < 0,05).
• Zai-Chun Deng; Bartolome R. Celli; Dahl M. và Nordestgaard BG: Nồng độ CRP liên quan đến tiên lượng sống còn và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT (nhóm tử vong có CRP 4,6 mg/L so với 3,1 mg/L ở nhóm sống sót; bệnh nhân có hs-CRP > 3 mg/L có nguy cơ nhập viện và tử vong cao hơn).
• Brican và cộng sự; Reshu Agarwal; SA Alavi: Brican báo cáo điểm cắt CRP > 10 mg/L có độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 38% trong phát hiện nhiễm trùng; Agarwal ghi nhận hs-CRP nhóm BPTNMT là 4,82 mg/L so với 0,88 mg/L ở nhóm chứng (p < 0,01, tương quan nghịch với %FEV1 với r = -0,813); Alavi ghi nhận nồng độ hs-CRP trung bình ở đợt cấp là 11,65 ± 15,03 mg/L (r = -0,392 với FEV1).
• Stolz D. và cộng sự: Đánh giá Copeptin, CRP và Procalcitonin trong ước tính mức độ nặng của đợt cấp.

Nghiên cứu về nồng độ IL-6 ở bệnh nhân BPTNMT

• Song Weidong và cộng sự: Nuôi cấy đại thực bào phế nang từ dịch rửa phế quản trong 24 giờ, chứng minh IL-6 trong dịch phế quản - phế nang chủ yếu do đại thực bào phế nang phóng thích.
• Wedzicha và cộng sự: Sinh thiết và nuôi cấy tế bào biểu mô phế quản kích thích bằng TNF-alpha, ghi nhận biểu mô đường thở người BPTNMT sản xuất nhiều IL-6 hơn người bình thường.
• Perera, Wedzicha và cs: Theo dõi 73 bệnh nhân BPTNMT; 22% bệnh nhân có nồng độ CRP ngày thứ 14 sau đợt cấp cao hơn nhóm không tái phát và đã xuất hiện đợt cấp tái phát trong vòng 50 ngày tiếp theo.
• Hurst và cộng sự: Nghiên cứu điều trị Erythromycin (250 mg x 2 lần/ngày) trên 42 bệnh nhân, ghi nhận sự sụt giảm nồng độ IL-6 huyết tương có mối tương quan với việc giảm tần suất đợt cấp (rho = -0,38).
• Phạm Kim Liên và cộng sự: Xác nhận nồng độ IL-6 huyết thanh tăng cao khi bệnh nhân BPTNMT bước vào đợt cấp.
• Bệnh viện Chợ Rẫy: Thăm dò nồng độ IL-6 huyết thanh trên 47 người Việt Nam khỏe mạnh bình thường (25 nam, 22 nữ, 18-60 tuổi) cho giá trị trung bình là 0,29 ± 0,47 pg/ml.

Nghiên cứu về bảng câu hỏi CAT

• Paul Jones và cộng sự (2009): Xây dựng bộ câu hỏi CAT gồm 8 mục từ 21 tiêu chí qua phân tích Rasch. Điểm CAT chênh lệch trung bình 4,7 điểm giữa giai đoạn ổn định và đợt cấp (tương đương 12% thang đo). Nghiên cứu trên 151 bệnh nhân ổn định cho thấy điểm CAT tương quan với điểm hoạt động hàng ngày (r = -0,38; p < 0,01); nghiên cứu trên 65 bệnh nhân đợt cấp cho thấy điểm CAT giảm trung bình 2,03 điểm ở nhóm đáp ứng điều trị sau 14 ngày so với 0,6 điểm ở nhóm không đáp ứng.
• Mackay và cộng sự: Đánh giá điểm số CAT tại thời điểm đợt cấp và trong quá trình hồi phục.
• Đỗ Văn Dũng và cộng sự: Thực hiện quy trình dịch xuôi - dịch ngược và thử nghiệm trên 20 bệnh nhân BPTNMT tại 5 bệnh viện, chuẩn hóa phiên bản tiếng Việt của bộ câu hỏi CAT được tác giả bản quyền phê chuẩn.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết

Mặc dù các dấu ấn sinh học và thang đo CAT đã được nghiên cứu riêng rẽ, việc phối hợp đồng thời cả ba công cụ (CRP, IL-6 và CAT) để xác định điểm cắt tối ưu trên đường cong ROC, độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán trong chẩn đoán đợt cấp cũng như phân loại đợt cấp nặng chưa từng được thực hiện đồng bộ trên quần thể bệnh nhân BPTNMT tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khái niệm

• Định nghĩa BPTNMT (GOLD 2019): Tình trạng bệnh lý đường hô hấp mạn tính đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp kéo dài và giới hạn luồng khí thở không hồi phục hoàn toàn (FEV1/FVC < 0,70 sau thử thuốc giãn phế quản). Giới hạn thông khí chia 4 mức: GOLD 1 (FEV1 >= 80%), GOLD 2 (50% <= FEV1 < 80%), GOLD 3 (30% <= FEV1 < 50%), GOLD 4 (FEV1 < 30%).
• Đợt cấp BPTNMT (Anthonisen 1987): Tình trạng nặng lên của ít nhất 2 trong 3 triệu chứng trong 2 ngày liên tiếp gồm: khó thở tăng, lượng đàm tăng, đàm chuyển sang màu xanh/mủ. Mức độ nặng chia làm:
  • Loại nặng (Loại I): Có đủ cả 3 triệu chứng chính.
  • Loại vừa (Loại II): Có 2 trong 3 triệu chứng chính.
  • Loại nhẹ (Loại III): Có 1 triệu chứng chính kèm triệu chứng phụ (nhiễm trùng hô hấp trên trong 5 ngày, sốt, tăng ho, tăng khò khè, hoặc nhịp tim/nhịp thở tăng >= 20%).
• Cơ chế sinh học của CRP: Protein pha cấp gồm 5 tiểu đơn vị protomer (23 kDa) sắp xếp đối xứng. Được tế bào gan sản xuất dưới sự kích thích của IL-6 (và một phần nhỏ bởi IL-1 beta, TNF-alpha). Thời gian bán hủy khoảng 19 giờ hằng định. Nồng độ CRP huyết thanh bắt đầu tăng sau kích thích viêm 4-6 giờ và đạt đỉnh trong khoảng 36-48 giờ.
• Cơ chế sinh học của IL-6: Cytokin tiền viêm gồm 184 acid amin (20 kDa), do đại thực bào phế nang, tế bào nội mô và tế bào biểu mô phế quản tiết ra khi bị kích thích bởi khói thuốc lá, IL-1, TNF-alpha. IL-6 tác động lên phức hợp thụ thể gồm IL-6R (CD126, 80 kDa) và gp130 (CD130, 130 kDa), đóng vai trò khởi động đáp ứng viêm pha cấp từ gan.
• Cấu trúc thang đo CAT: Gồm 8 câu hỏi đánh giá: ho, khạc đàm, nặng ngực, khó thở khi lên dốc/cầu thang, giới hạn hoạt động tại nhà, tự tin khi rời nhà, giấc ngủ và năng lượng. Mỗi câu chấm từ 0 (không ảnh hưởng) đến 5 (ảnh hưởng rất nặng), tổng điểm 0-40. Phân loại mức độ tác động: < 10 điểm (nhẹ), 10-20 điểm (vừa), > 20 điểm (nặng), > 30 điểm (rất nặng). Mức thay đổi >= 2 điểm có ý nghĩa lâm sàng.

Mức điểm CAT	Phân loại tác động	Khuyến cáo quản lý cơ bản
< 10 điểm	Ảnh hưởng nhẹ	Cai thuốc lá, giảm tiếp xúc nguy cơ, tiêm phòng cúm hàng năm
10 - 20 điểm	Ảnh hưởng vừa	Tối ưu hóa thuốc kiểm soát, phục hồi chức năng hô hấp, kế hoạch kiểm soát cơn cấp
> 20 điểm	Ảnh hưởng nặng	Phục hồi chức năng hô hấp, phối hợp thuốc điều trị kiểm soát
> 30 điểm	Ảnh hưởng rất nặng	Chuyển tuyến chuyên sâu, tăng cường tối đa điều trị kiểm soát và dự phòng

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát mô tả cắt ngang có so sánh đối chứng (nhóm đợt cấp so sánh với nhóm BPTNMT ổn định).
• Địa điểm và thời gian: Phòng khám Hô hấp Bệnh viện Triều An, từ tháng 8/2014 đến tháng 8/2015.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh:
  • Nhóm ổn định: Đã được chẩn đoán BPTNMT theo tiêu chuẩn GOLD (FEV1/FVC < 0,70 sau thử thuốc giãn phế quản), không xuất hiện đợt cấp trong ít nhất 6 tuần trước khi lấy mẫu.
  • Nhóm đợt cấp: Bệnh nhân từ 40 đến 80 tuổi, được chẩn đoán BPTNMT từ giai đoạn II trở lên trong ít nhất 6 tháng trước đó (FEV1/FVC < 0,70), đang có đợt cấp thỏa tiêu chuẩn Anthonisen.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Mắc các bệnh lý hô hấp phối hợp (hen phế quản, lao phổi, ung thư phổi, xẹp phổi...) hoặc có tiền sử/chẩn đoán suy tim.
• Phương pháp thu thập dữ liệu và công cụ đo lường:
  • Khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng khó thở (thang mMRC), số lượng và tính chất đàm, tiền sử hút thuốc lá.
  • Đo chức năng hô hấp bằng máy đo Hô hấp ký (HHK) xác định FEV1, FVC, tỷ số FEV1/FVC trước và sau thử thuốc giãn phế quản.
  • Hoàn thành bảng câu hỏi CAT phiên bản tiếng Việt (bệnh nhân tự điền hoặc có nghiên cứu viên hướng dẫn trung lập, không trả lời thay).
  • Lấy mẫu máu tĩnh mạch định lượng nồng độ CRP và Interleukin-6 bằng hệ thống xét nghiệm chuyên dụng.
• Phương pháp phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê y học. Tính toán giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm; kiểm định mối liên quan giữa các biến số; phân tích hệ số tương quan tuyến tính giữa điểm CAT và FEV1; xây dựng đường cong ROC để xác định diện tích dưới đường cong (AUC), điểm cắt (cut-off) tối ưu, độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) cho từng chỉ số đơn lẻ và mô hình phối hợp CRP + IL-6 + CAT.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học, tất cả bệnh nhân tham gia đều ký bản đồng ý nghiên cứu.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày cơ sở lý luận về bệnh học BPTNMT, gánh nặng bệnh tật, các yếu tố nguy cơ (cơ địa thiếu hụt alpha-1 antitrypsin, khói thuốc lá, bụi nghề nghiệp, điều kiện kinh tế xã hội). Tác giả tổng quan quy trình đánh giá bệnh theo hướng dẫn GOLD 2019 qua 4 bước: đánh giá triệu chứng (CAT/mMRC), đánh giá mức độ giới hạn thông khí qua hô hấp ký (GOLD 1 đến 4), đánh giá phân nhóm nguy cơ ABCD và đánh giá các bệnh đồng mắc.

Nội dung chương đi sâu vào sinh lý bệnh đợt cấp, các tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân do vi khuẩn (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa) hoặc virus (cúm, á cúm, rhinovirus, RSV) chiếm 70-80%, và các nguyên nhân không nhiễm trùng. Phác đồ điều trị đợt cấp theo mức độ nhẹ, trung bình, nặng được hệ thống hóa chi tiết: chỉ định kháng sinh (cho đợt cấp Anthonisen loại I, loại II, hoặc có chỉ định thở máy), thuốc giãn phế quản (SABA, SAMA), corticosteroid toàn thân (prednisolon 40 mg/ngày hoặc methylprednisolon 2 mg/kg/ngày), các phương thức thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP (IPAP 8-10 cmH2O, EPAP 4-5 cmH2O) và thở máy xâm nhập.

Chương 1 cũng tổng quan chi tiết cấu trúc, độ tin cậy và quá trình chuẩn hóa bộ câu hỏi CAT, vai trò sinh học của các cytokin tiền viêm (IL-1, IL-6, TNF-alpha) và CRP trong phản ứng viêm hệ thống ở bệnh nhân BPTNMT, đồng thời điểm luận các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan.

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu cắt ngang có so sánh đối chứng tại phòng khám Hô hấp Bệnh viện Triều An (8/2014 - 8/2015). Nghiên cứu thiết lập tiêu chuẩn nhận vào cho hai nhóm: nhóm ổn định (thỏa tiêu chuẩn GOLD, FEV1/FVC < 0,7 sau giãn phế quản, không có đợt cấp >= 6 tuần) và nhóm đợt cấp (40-80 tuổi, BPTNMT giai đoạn II trở lên ít nhất 6 tháng, FEV1/FVC < 0,7, có đợt cấp theo Anthonisen).

Quy trình loại trừ được kiểm soát nhằm loại bỏ nhiễu từ các bệnh phổi khác (hen phế quản, ung thư phổi, lao phổi, xẹp phổi) và suy tim. Phương pháp thu thập dữ liệu bao gồm: phỏng vấn hành chính và tiền sử hút thuốc, đánh giá khó thở mMRC, ghi nhận tính chất đàm nhiều/đổi màu xanh, đo chức năng thông khí phổi (HHK), hướng dẫn điền thang đo CAT tiếng Việt, thu thập mẫu máu tĩnh mạch xét nghiệm CRP và IL-6. Phương pháp thống kê tập trung vào phân tích tương quan Pearson/Spearman và phân tích đường cong ROC xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, điểm cắt, PPV, NPV của từng thông số đơn độc và khi kết hợp cả ba yếu tố.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thông qua 20 bảng số liệu và 17 biểu đồ:

• Đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng: Phân tích phân bố tuổi, giới tính, tiền sử hút thuốc lá, mức độ khó thở theo mMRC, tính chất đàm nhiều và đàm chuyển màu giữa các nhóm BPTNMT; phân bố các chỉ số chức năng hô hấp (FEV1, FVC, FEV1/FVC), nồng độ CRP, IL-6 và điểm số CAT.
• Tương quan giữa điểm CAT và FEV1: Xác lập mối tương quan giữa điểm số đánh giá tác động BPTNMT (CAT) và thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1) ở cả hai nhóm đợt cấp và ổn định.
• Xác định điểm cắt chẩn đoán đợt cấp BPTNMT:
  • Điểm cắt của CRP, diện tích dưới đường cong ROC (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT.
  • Điểm cắt của CRP trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT mức độ nặng.
  • Điểm cắt của Interleukin-6, AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT.
  • Điểm cắt của Interleukin-6 trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT mức độ nặng.
  • Điểm cắt của điểm số CAT, AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT.
  • Điểm cắt của CAT trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT mức độ nặng.
• Giá trị chẩn đoán phối hợp: Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu khi kết hợp đồng thời ba yếu tố CAT, CRP và Interleukin-6 trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT.

Chương 4. Bàn luận

Chương này biện luận các kết quả nghiên cứu thu được trong mối tương quan với y văn:

• Bàn luận về đặc điểm nhân khẩu học và các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu tại Bệnh viện Triều An.
• Phân tích mối liên quan giữa mức độ tăng các chất chỉ điểm sinh học viêm (CRP, IL-6) với phản ứng viêm toàn thân và viêm đường thở trong giai đoạn đợt cấp so với giai đoạn ổn định.
• So sánh giá trị chẩn đoán của CRP và IL-6 với các công bố quốc tế của Hurst, Pinto-Plata, Pavol, Izvorni Znanstveni Clanak, Stolz, Brican.
• Biện luận về mối tương quan giữa điểm CAT và FEV1, tính khả thi và độ tin cậy của thang đo CAT phiên bản tiếng Việt trong phản ánh mức độ suy giảm sức khỏe do đợt cấp.
• Biện luận về giá trị tối ưu của các điểm cắt ROC đối với CRP, IL-6, CAT trong chẩn đoán đợt cấp và đợt cấp nặng; chứng minh lợi ích của mô hình kết hợp đa thông số (CAT + CRP + IL-6) nhằm khắc phục các nhược điểm của chẩn đoán triệu chứng cơ năng đơn thuần.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Cung cấp dữ liệu thực nghiệm về nồng độ các chất chỉ điểm viêm hệ thống (CRP, IL-6) và điểm số bảng câu hỏi CAT ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định và giai đoạn đợt cấp trên đối tượng bệnh nhân Việt Nam.
2. Xác định được giá trị ngưỡng điểm cắt (cut-off), diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của từng chỉ số CRP, IL-6 và CAT trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT và đợt cấp BPTNMT mức độ nặng.
3. Chứng minh việc phối hợp đồng thời các chỉ số sinh học cận lâm sàng (CRP, IL-6) với công cụ lượng giá lâm sàng (CAT) giúp nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc nhận diện đợt cấp so với việc sử dụng từng chỉ số đơn lẻ.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất

1. Đề xuất ứng dụng bảng câu hỏi CAT phiên bản tiếng Việt kết hợp với xét nghiệm định lượng CRP và Interleukin-6 như những công cụ hỗ trợ khách quan bên cạnh tiêu chuẩn lâm sàng Anthonisen tại các phòng khám hô hấp và cơ sở điều trị.
2. Hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng phát hiện sớm đợt cấp, phân loại chính xác mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT để kịp thời đưa ra quyết định điều trị phù hợp (chỉ định kháng sinh, corticoid toàn thân, hoặc hỗ trợ thông khí nhân tạo).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (phòng khám Hô hấp Bệnh viện Triều An) trong thời gian 1 năm (8/2014 - 8/2015) trên cỡ mẫu bệnh nhân từ 40 tuổi và đợt cấp từ giai đoạn GOLD II trở lên. Nghiên cứu tập trung tại thời điểm cắt ngang, chưa theo dõi dọc biến thiên động học của CRP, IL-6 và CAT ở các mốc thời gian phục hồi sau điều trị (như ngày 7, ngày 14, ngày 30 sau đợt cấp).
• Hướng nghiên cứu tiếp: Thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; theo dõi dọc sự thay đổi nồng độ CRP, IL-6 và điểm CAT sau đợt cấp để đánh giá giá trị tiên lượng tái phát đợt cấp sớm; khảo sát hiệu quả của việc hướng dẫn phác đồ điều trị kháng sinh và kháng viêm dựa trên ngưỡng nồng độ CRP và IL-6.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo hữu ích cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Hô hấp và Hồi sức cấp cứu: Cung cấp cơ sở khoa học và các ngưỡng giá trị định lượng cụ thể của CRP, IL-6 và điểm CAT nhằm hỗ trợ chẩn đoán chính xác đợt cấp và đợt cấp nặng trong thực hành lâm sàng.
• Bác sĩ tại các đơn vị chăm sóc ban đầu và phòng khám quản lý bệnh mạn tính: Tham khảo quy trình áp dụng thang đo CAT tiếng Việt để theo dõi, phát hiện sớm dấu hiệu bất thường và chuyển tuyến kịp thời.
• Giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh ngành Lao và Bệnh phổi: Cung cấp tài liệu tổng quan toàn diện về sinh bệnh học của các cytokin tiền viêm, kỹ thuật phân tích đường cong ROC và thiết kế nghiên cứu đánh giá giá trị của công cụ chẩn đoán y khoa.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao việc chẩn đoán đợt cấp BPTNMT cần bổ sung các chất chỉ điểm sinh học như CRP và IL-6?

Trong thực hành lâm sàng, việc đánh giá đợt cấp chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn Anthonisen gồm 3 triệu chứng cơ năng (khó thở tăng, lượng đàm tăng, đàm chuyển màu). Các triệu chứng này mang tính chủ quan, dao động và khó tiên đoán chính xác. Việc định lượng các dấu ấn sinh học như CRP (protein pha cấp do gan sản xuất) và IL-6 (cytokin tiền viêm do đại thực bào phế nang và biểu mô phế quản tiết ra) cung cấp bằng chứng khách quan về mức độ gia tăng phản ứng viêm tại chỗ và toàn thân trong đợt cấp.

2. Thang đo CAT có đặc điểm cấu trúc và cách chấm điểm như thế nào?

Thang đo CAT (COPD Assessment Test) gồm 8 câu hỏi khảo sát: ho, khạc đàm, nặng ngực, khó thở khi lên dốc/cầu thang, giới hạn hoạt động tại nhà, tự tin rời nhà, giấc ngủ và năng lượng. Mỗi câu hỏi được chấm từ 0 đến 5 điểm, tổng điểm dao động từ 0 đến 40 điểm. Mức độ tác động được chia thành: < 10 điểm (ảnh hưởng nhẹ), 10-20 điểm (ảnh hưởng vừa), > 20 điểm (ảnh hưởng nặng) và > 30 điểm (ảnh hưởng rất nặng). Độ chênh lệch điểm CAT trung bình giữa giai đoạn ổn định và đợt cấp là 4,7 điểm, và mức thay đổi từ 2 điểm trở lên được xem là có ý nghĩa lâm sàng.

3. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ trong nghiên cứu của luận án được quy định ra sao?

Nghiên cứu thu nhận bệnh nhân BPTNMT từ 40 tuổi trở lên tại phòng khám Hô hấp Bệnh viện Triều An. Nhóm ổn định gồm bệnh nhân có FEV1/FVC < 0,7 sau thử thuốc giãn phế quản và không có đợt cấp ít nhất 6 tuần. Nhóm đợt cấp gồm bệnh nhân 40-80 tuổi, mắc BPTNMT từ giai đoạn GOLD II trở lên ít nhất 6 tháng (FEV1/FVC < 0,7) và đang có đợt cấp thỏa tiêu chuẩn Anthonisen. Nghiên cứu loại trừ các trường hợp mắc bệnh phổi khác (hen phế quản, ung thư phổi, lao phổi, xẹp phổi) và bệnh nhân bị suy tim nhằm tránh sai lệch nồng độ các chất chỉ điểm viêm.

4. Động học tiết của CRP và IL-6 diễn ra như thế nào trong cơ thể?

IL-6 là cytokin tiền viêm được sản xuất sớm từ đại thực bào phế nang và tế bào biểu mô phế quản dưới kích thích của khói thuốc lá, IL-1 hoặc TNF-alpha. IL-6 truyền tín hiệu kích thích tế bào gan tăng cường sinh tổng hợp CRP. CRP huyết thanh bắt đầu tăng trong vòng 4-6 giờ sau kích thích viêm, đạt đỉnh nồng độ sau 36-48 giờ và có thời gian bán hủy sinh học hằng định khoảng 19 giờ, giảm 50% mỗi ngày sau khi kích thích viêm được giải quyết.

5. Việc kết hợp đồng thời CRP, IL-6 và CAT mang lại ưu thế gì trong chẩn đoán?

Xét nghiệm từng dấu ấn sinh học đơn lẻ hoặc sử dụng riêng thang đo CAT có những giới hạn nhất định về độ nhạy hoặc độ đặc hiệu. Sự kết hợp đồng thời giữa thang đo lượng giá triệu chứng/chất lượng cuộc sống lâm sàng (CAT) cùng các chỉ dấu viêm pha cấp (CRP) và cytokin điều hòa miễn dịch (IL-6) tạo ra mô hình đa thông số giúp cải thiện diện tích dưới đường cong ROC, nâng cao độ chính xác trong nhận diện đợt cấp và phân loại đợt cấp nặng của BPTNMT.

---

Kết luận

Luận án của tác giả Thái Thị Thùy Linh đã giải quyết vấn đề đánh giá đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thông qua việc kết hợp các dấu ấn sinh học viêm (CRP, Interleukin-6) và thang đo lâm sàng CAT. Công trình xác lập hệ thống điểm cắt tối ưu trên đường cong ROC cùng các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán trong chẩn đoán đợt cấp và đợt cấp nặng tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và công cụ thực hành có giá trị ứng dụng cao cho chuyên ngành Hô hấp trong việc nâng cao độ chính xác của chẩn đoán và quản lý BPTNMT.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [53] 1. Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh thường gặp có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi những triệu chứng hô hấp kéo dài kèm giới hạn luồng khí thở do sự bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang gây ra bởi sự tiếp xúc với phân tử hay khí độc hại.

Gánh nặng của BPTNMT Gánh nặng toàn cầu liên quan đến BPTNMT tăng cao về tần suất, tử vong, chi phí, trực tiếp và gián tiếp. Yếu tố nguy cơ Cơ địa: Gene (thiếu alpha-1 antitrypsin). Tăng đáp ứng mẫn cảm. Sự phát triển của phổi thời kì bào thai.

Môi trường: Khói thuốc lá. Bụi và hoá chất nghề nghiệp. Tình trạng kinh tế xã hội. Chẩn đoán BPTNMT Việc chẩn đoán lâm sàng BPTNMT nên được cân nhắc ở bất kỳ BN nào có khó thở, ho mạn tính hoặc có đờm, và/hoặc có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của bệnh.

Đo chức năng hô hấp là cần thiết cho chẩn đoán; chỉ số FEV1/FVC < 0,70 sau dùng thuốc giãn phế quãn chứng tỏ tắc nghẽn đường thở không hồi phục. luan an 5 X quang phổi thẳng: Một phim xquang ngực bất thường hiếm khí có ích cho chẩn đoán BPTNMT trừ khi có những bóng khí rõ ràng trên phim nhưng phim X quang ngực có giá trị trong việc loại trừ các chẩn đoán phân biệt và xác định sự hiện diện của các bệnh lý khác kèm theo như suy tim. Các dấu hiệu X quang có liên quan với BPTNMT là căng phồng phổi (biểu hiện bằng vòm hoành dẹt trên phim nghiêng và tăng khoảng sáng sau xương ức), tăng sáng của phổi và giảm tuần hoàn phổi. Khí máu động mạch nên được chỉ định ở những bệnh nhân có FEV 1 < 50% so với dự đoán hoặc có triệu chứng của suy hô hấp hoặc suy tim phải.

Đánh giá BPTNMT Bao gồm 4 bước: 1. Đánh giá triệu chứng: Sử dụng các bài kiểm tra đánh giá BPTNMT (bộ câu hỏi CAT) hoặc thang khó thở MRC. Đánh giá mức độ giới hạn thông khí bằng việc đo CNHH: Đo HHK để phân loại mức độ nghiêm trọng, có 4 mức phân chia ở 80%, 50% và 30% giá trị dự đoán. Phân loại mức độ nghiêm trọng của giới hạn thông khí ở các bệnh nhân có FEV1/FVC < 0.70 (Dựa trên FEV1 sau khi dùng thuốc giãn phế quản): GOLD 1: Nhẹ FEV1 > 80% dự đoán GOLD 2: Trung bình 50% < FEV1 < 80% dự đoán GOLD 3: Nặng 30% < FEV1 < 50% dự đoán GOLD 4: Rất nặng FEV1 < 30% dự đoán 1.

Đánh giá và phân nhóm BPTNMT giai đoạn ổn định: Đánh giá BPTNMT nhằm xác định mức độ tắc nghẽn luồng khí thở, tác động BPTNMT lên tình trạng sức khỏe bệnh nhân và nguy cơ các vấn đề trong tương lai (đợt cấp, nhập viện và tử vong) từ đó hướng dẫn việc điều trị. luan an 6 Biểu đồ 1.1 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD Nguồn: GOLD 2019 [53] Việc kết hợp các đánh giá này nhằm mục đích cải thiện việc quản lý BPTNMT. Đánh giá sự xuất hiện của nhiều bệnh cùng lúc: Các bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ gia tăng: các bệnh tim mạch, loãng xương, nhiễm trùng đường hô hấp, cảm giác lo âu và trầm cảm, đái tháo đường, ung thư phổi. Các tình trạng kết hợp này có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong và thời kỳ nằm viện.

Nhìn chung, sự xuất hiện của bệnh kết hợp không làm thay đổi việc điều trị BPTNMT và bệnh kết hợp nên được điều trị tương tự như khi không có BPTNMT. Điều trị BPTNMT trong giai đoạn ổn định: Biểu đồ 1.2 Điều trị BPTNMT theo nhóm ABCD Nguồn: GOLD 2019 [53] luan an 8 Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc • Giáo dục và tự quản lý • Hoạt động thể chất • Tập thể dục, phục hồi chức năng phổi • Hỗ trợ dinh dưỡng • Chủng ngừa • Oxy liệu pháp • Thông khí cơ học không xâm lấn • Chăm sóc giảm nhẹ & cuối đời • Can thiệp nội soi & phẫu thuật Đợt cấp BPTNMT: BPTNMT thường liên quan với đợt cấp. Một đợt cấp của BPTNMT được xem như là một biến cố trong diễn tiến tự nhiên của bệnh, được đặc trưng bởi sự thay đổi so với tình trạng hiện tại về khó thở, ho, và hoặc khạc đàm của bệnh nhân, vượt khỏi giới hạn của một sự biến thiên bình thường, khởi phát cấp tính và có thể cần thay đổi trong điều trị ở bệnh nhân BPTNMT [100]. Đợt cấp ảnh hưởng đáng kể lên cả triệu chứng lẫn chức năng phổi của bệnh nhân và cần vài tuần mới quay lại tình trạng như trước khi vào đợt cấp [62], [100], [129].

Đợt cấp ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng ở bệnh nhân BPTNMT. Tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân BPTNMT nhập viện vì đợt cấp tăng CO2 vào khoảng 10% và tiên lượng lâu dài thì xấu [100], [129]. Tử vong vào khoảng 40% trong 1 năm ở bệnh nhân cần được thông khí cơ học và tử vong do mọi nguyên nhân, thậm chí còn cao hơn (đến 49%). Ngoài ra đợt cấp của BPTNMT có ảnh hưởng nặng nề lên chất lượng cuộc sống, kinh tế của bệnh nhân [129].

Nguyên nhân chủ yếu xác định được trong các đợt cấp là vi trùng gây bệnh (vi khuẩn, virus) [120], [129] và bụi. Các tác nhân nhiễm trùng bao gồm cả nhiễm khuẩn, virus và các tác nhân vi sinh luan an 9 không điển hình, được xem là căn nguyên của 80% các đợt cấp [102]. Vì vậy, phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị ngay lập tức các đợt cấp có tác động tốt đến tiến triển lâm sàng của bệnh bằng cách làm giảm ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ nhập viện [102]. Đợt cấp của BPTNMT được định nghĩa là nặng hơn của 2 trong 3 triệu chứng sau đây trong 2 ngày liên tiếp (Dựa vào tiêu chuẩn của Anthonisen 1987) [21]: - Khó thở tăng lên.

- Lượng đàm nhiều hơn. - Đàm chuyển sang màu xanh. Độ nặng đợt cấp của BPTNMT được phân làm 3 loại [21]: - Loại nặng: nếu có cả ba triệu chứng. - Loại vừa: nếu có hai trong ba triệu chứng.

- Loại nhẹ: nếu có một triệu chứng và kèm theo một trong các triệu chứng phụ sau: có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên trong vòng 5 ngày trước đó, sốt không do nguyên nhân khác, tăng ho hoặc khò khè hoặc tăng nhịp tim hay nhịp thở 20% so với trạng thái bình thường. - Loại nhẹ: Triệu chứng của BPTNMT nặng lên nhưng bệnh nhân không cần phải dùng corticoid uống và hoặc kháng sinh. - Loại trung bình: Triệu chứng của BPTNMT nặng lên đòi hỏi phải sử dụng corticoid toàn thân và hoặc kháng sinh. - Loại nặng: Triệu chứng của BPTNMT nặng lên đòi hỏi phải nhập viện hoặc phòng cấp cứu.

 Chẩn đoán nguyên nhân gây đợt cấp [2], [69], [86]: - Nguyên nhân do nhiễm trùng: đây là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70-80% nguyên nhân gây đợt cấp. luan an 10 + Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa… + Virus: cúm, á cúm, rhinovirus, virus hợp bào hô hấp. − Không do nhiễm trùng: + Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…). + Giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; dùng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột.

+ Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ. − Một số trường hợp có đợt cấp không rõ căn nguyên.  ĐIỀU TRỊ a) Kháng sinh - Chỉ định dùng kháng sinh: Theo hướng dẫn của GOLD 2019, khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh trong các trường hợp sau: + Người bệnh typ I (Bằng chứng B). + Người bệnh typ II (Bằng chứng C).

+ Người bệnh cần thông khí nhân tạo (xâm nhập hoặc không xâm nhập) (Bằng chứng B). - Thời gian điều trị kháng sinh: Thời gian dùng kháng sinh 5- 10 ngày, (Bằng chứng D). - Lựa chọn kháng sinh theo mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT và cân nhắc trên tính kháng của vi khuẩn tại địa phương. Đường dùng của kháng sinh (uống hoặc tĩnh mạch) tùy vào tình trạng người bệnh có uống được không và dược động học của kháng sinh.

Các phác đồ kinh nghiệm có thể sử dụng nhau sau: luan an 11 + Đợt cấp mức độ nhẹ: Beta-lactam phối hợp với chất ức chế betalactamase (amoxicilin-clavulanat; ampicilin-sulbactam) 3g/ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày. + Đợt cấp mức độ trung bình: Cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1g x 3 lần/ngày và phối hợp với amikacin 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày uống, levofloxacin 500mg/ngày uống hoặc truyền TM. + Đợt cấp mức độ nặng và nguy kịch: Dùng kết hợp kháng sinh: nhóm cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim 3g/ngày) hoặc imipenem 50mg/kg/ngày kết hợp amikacin 15mg/kg/ngày hoặc ciprofloxacin 800mg/ngày truyền TM chia 2 lần, levofloxacin 750mg/ngày truyền TM. (Lưu ý: Liều lượng ở trên cần cân nhắc điều chỉnh phù hợp theo chức năng thận của người bệnh) - Trong trường hợp không đáp ứng (vẫn sốt, đờm vẫn vàng, tình trạng khó thở không cải thiện.) cần phải cấy đờm làm kháng sinh đồ.

b) Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ - Cho điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít (ventolin, berodual, combivent) đến 4 - 6 lần/ ngày. - Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường phun hít: salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutalin 5 mg x 2 viên/ ngày. - Prednisolon uống 40 mg/ngày nếu tình trạng không cải thiện sau 1 giờ kể từ lúc tăng các loại thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh. - Sử dụng kháng sinh cho đợt cấp mức độ nhẹ xin xem ở mục a phía trên.

c) Điều trị đợt cấp mức độ trung bình - Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2. luan an 12 - Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện. - Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 - 8 lần với các thuốc giãn phế quản cường β2-adrenergic phối hợp với kháng cholinergic (albuterol/ipratropium, fenoterol/ipratropium).

- Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của người bệnh. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt. - Methylprednisolon: 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần. - Nếu người bệnh chưa dùng theophylin, không có rối loạn nhịp tim và không có salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì.

Tổng liều theophylin không quá 10mg/kg/24 giờ.