CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH MẠCH VÀNH 1.1 Dịch tễ học bệnh mạch vành Bệnh tim thiếu máu cục bộ hay bệnh mạch vành (BMV) theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới là một bệnh của các mạch máu cung cấp cho cơ tim[132]. Bệnh mạch vành là nguyên nhân thường gặp gây tử vong trên toàn thế giới với ước tính 6 trường hợp tử vong thì có một trường hợp do BMV. Năm 2010, có hơn 52,7 triệu trường hợp tử vong trên toàn thế giới trong đó 15,6 triệu là tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch. Ước tính đến năm 2030, tử vong do bệnh tim mạch ước tính đạt đến 23,4 triệu người trong đó BMV chiếm hơn 50%[61].
Một mình BMV chiếm khoảng 50% các trường hợp tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở Hoa Kỳ trong năm 2009; gây ra hơn 116 trên 100.000 trường hợp tử vong và là nguyên nhân hàng đầu của tử vong sớm trong năm 2010.2 Giải phẫu động mạch vành Các ĐMV bình thường phát sinh vuông góc với động mạch chủ phía dưới phần chuyển tiếp giữa thân động mạch chủ và xoang Valsalva. Thường có hai lỗ ĐMV: một của ĐMV phải và một của ĐMV trái [71].1 Động mạch vành trái Thân chung của ĐMV trái xuất phát từ xoang vành trái đến chỗ xuất phát của động mạch liên thất trước và động mạch mũ, có đường kính 3 – 6mm và dài khoảng 0 – 10mm. Động mạch liên thất trước: đi trong rãnh liên thất trước đến mỏm tim, gồm có các nhánh chính là các nhánh vách và các nhánh chéo. Nhánh 4 vách của động mạch liên thất trước có thể nối với nhánh vách của động mạch liên thất sau của ĐMV phải tạo thành hệ thống bàng hệ.
Nhánh chéo của động mạch liên thất trước chạy mặt trước bên của tim. Động mạch mũ: bắt nguồn từ chỗ phân nhánh của thân chung ĐMV trái, đi xuống theo nhánh nhĩ – thất trái[4].2 Động mạch vành phải Từ xoang vành đi xuống rãnh liên thất đến mỏm tim. ĐMV phải chia các nhánh gồm động mạch nón, động mạch nút xoang nhĩ, động mạch liên thất sau.1 Hình ảnh trên CT 3 chiều của ĐMC xuống và hệ mạch vành[71]. RCA: ĐMV phải; LM: thân chung ĐMV trái; CX: ĐM mũ; OM: nhánh bờ; DB: các nhánh chéo; LAD: nhánh liên thất trước; RV: nhánh thất phải.3 Phân bố cung cấp máu cho các vùng của tim - Hai tâm nhĩ phải và trái được cấp máu bởi nhánh mũ và nhánh nhĩ của hai động mạch vành.
5 - Mặt trước của vách liên thất được cấp máu bởi nhánh liên thất trước của ĐMV trái. Nhánh động mạch vách sau của ĐMV phải cấp máu cho mặt sau của vách liên thất. - Thành tự do của thất trái được tưới máu bởi các nhánh của ĐMV trái. Mặt hoành của thất trái do nhánh của ĐMV phải và nhánh mũ của ĐMV trái cung cấp.
- Cơ nhú: phía trước do ĐMV trái cung cấp; phía sau do cả ĐMV phải và trái cung cấp. - Thất phải: chủ yếu do ĐMV phải cung cấp máu nuôi[4].3 Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành Các yếu tố nguy cơ kinh điển của BMV là hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi, lối sống ít vận động, béo phì, và yếu tố gia đình[112].1 Hút thuốc lá Hút thuốc lá là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của BMV. Nguy cơ mạch vành tăng gấp đôi ở người hút thuốc, nhất là ở người hút 40 điếu/ ngày[12]. Một số nghiên cứu thấy tần suất HTL của các bn mắc BMV sớm (40 – 50 tuổi) lên đến 80%[167].
Kết quả của nghiên cứu INTERHEART cho thấy HTL đứng thứ hai trong các yếu tố nguy cơ hàng đầu có thể điều chỉnh được của bệnh tim thiếu máu cục bộ, chỉ đứng sau tăng cholesterol máu [154]. HTL làm gia tăng gấp 2 lần nguy cơ mắc tất cả các loại bệnh tim mạch trong đó có bệnh mạch vành. Người HTL có gia tăng nguy cơ mắc BMV cao hơn người không HTL gấp 4 lần và nguy cơ tử vong liên quan với BMV gấp 2 đến 3 lần[107]. Các tế bào viêm bị hoạt hóa do khói thuốc lá gây sản sinh ra các chất trung gian gây viêm như các protein pha cấp và các cytokin.
Gần đây, các chất trung gian gây viêm được nghiên cứu cho thấy là các chất chỉ điểm của các thay đổi hệ thống tiềm ẩn 6 và kéo dài. Nhiều nghiên cứu thấy có thay đổi nồng độ của các chất trung gian viêm không chỉ ở phổi mà còn có trong hệ tuần hoàn của người hút thuốc lá như CRP, TNF- và fibrinogen và sự gia tăng của các chất trung gian gây viêm này cũng kết hợp với nguy cơ các biến cố tim mạch.2 Rối loạn lipid máu Đây là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của BMV. Nói chung, tăng LDL-c 1% làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch 2 – 3%[17]. Nồng độ cholesterol càng cao thì nguy cơ tim mạch càng cao.
Giảm LDL-c 1mg/% giúp giảm 30 – 35% bệnh mạch vành. Nguy cơ bị BMV tăng gần 2 lần với nồng độ cholesterol máu trong khoảng 5,5 mmol/L (212mg/dl) đến 6,5 mmol/L (250 mg/dL)[78]. Tỷ số cholesterol toàn phần/ HDL-c là yếu tố dự đoán nguy cơ BMV mạnh duy nhất. Trên các đối tượng có nồng độ cholesterol toàn phần và nồng độ HDL-c thấp thì tỷ số cholesterol toàn phần/ HDL-c cao có thể đại diện cho hội chứng HDL-c thấp đơn độc thường gặp trên các bn có BMV[83].3 Tăng huyết áp Có mối liên quan thuận liên tục theo đường thẳng giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương với tần suất nhồi máu cơ tim ở mọi lứa tuổi.
Trên các bn tăng huyết áp, BMV là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất. Khoảng 50% bn tăng huyết áp cũng có bất thường lipid máu [78]. Tăng huyết áp làm tổn thương động mạch, tăng xơ vữa động mạch, tăng nhu cầu oxy cho cơ tim và làm trầm trọng thêm mức độ thiếu máu cục bộ trên bệnh nhân có BMV. Giảm huyết áp tâm thu 10mmHg hay huyết áp tâm trương 5mmHg trong nhóm tuổi 40 – 69 kết hợp với giảm 40% nguy cơ đột quỵ và 30% nguy cơ tử vong của bệnh tim do thiếu máu cục bộ và các biến cố mạch máu khác.4 Đái tháo đường Cả bệnh đái tháo đường típ 1 và típ 2 đều làm gia tăng nguy cơ mắc BMV độc lập với các yếu tố nguy cơ khác.
Các bn bị bệnh đái tháo đường típ 2 có gia tăng nguy cơ mắc BMV gấp 2 – 4 lần và nguy cơ tử vong do BMV tăng gấp 4 lần. Tuy nhiên, ảnh hưởng của đái tháo đường phụ thuộc nhiều vào các yếu tố nguy cơ khác đi kèm như triglycerid máu, huyết áp, fibrinogen, HTL, cholesterol và insulin cùng với béo phì và nồng độ HDL- c. Nồng độ glucose máu sau ăn cũng có liên quan với bệnh tim mạch trên người không bị bệnh đái tháo đường nhưng ảnh hưởng đến các biến cố mạch máu não hơn là nhồi máu cơ tim[78]. Bệnh nhân đái tháo đường thường có tổn thương mạch vành lan tỏa và phức tạp.
Các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan theo đường thẳng giữa nguy cơ bệnh tim mạch với nồng độ HbA1C và giữa nguy cơ tim mạch với nồng độ glucose máu 2 giờ sau ăn. Trên các bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường, giảm HbA1C 1% giúp giảm 7% nhồi máu cơ tim sau 5 năm.5 Tuổi và giới tính Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BMV tăng theo tuổi. Khi tuổi tăng, quá trình xơ vữa động mạch cũng tăng. Đối với người trưởng thành, tăng mỗi 5 tuổi kết hợp với gia tăng nguy cơ tử vong do BMV gấp 2 lần ở cả nam và nữ giới[78].
Ở New Zealand, 85% trường hợp tử vong do BMV xẩy ra ở người sau 65 tuổi. Tần suất biểu hiện BMV ở nữ giới xẩy ra sau nam giới khoảng 10 năm. Tần suất nhồi máu cơ tim hay đột tử ở nữ giới chậm hơn nam giới 20 năm[107]. Nam giới < 55 tuổi có nguy cơ nhồi máu cơ tim cao hơn nữ giới gấp gần 4 lần.
Mặc dù sự khác biệt này giảm dần theo tuổi nhưng tần suất nhồi máu cơ tim ở nữ giới vẫn thấp hơn so với nam giới[123].6 Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành Tiền sử gia đình có người quan hệ thân thuộc bậc một mắc BMV khi còn trẻ cũng là một trong các nguy cơ của BMV.7 Các yếu tố nguy cơ khác Ngoài các yếu tố nguy cơ trên, các yếu tố như tăng lipoprotein, homocystein và CRP cũng được xem là các yếu tố nguy cơ của BMV[17]. Viêm là một yếu tố nguy cơ khác của BMV. Viêm gây bất ổn mảng xơ vữa. CRP cho thấy là một yếu tố chỉ điểm nguy cơ của BMV.
Có mối liên quan chặt chẽ giữa hs-CRP với cải thiện tiên lượng trong đáp ứng điều trị statin cho thấy vai trò hs-CRP là chất chỉ điểm tiên lượng độc lập với nồng độ lipid máu và vai trò của viêm hệ thống trong tiến triển của BMV[83].4 Chẩn đoán bệnh mạch vành 1.1 Lâm sàng Sự tiến triển của tổn thương XVĐM có thể gây giảm lưu lượng máu động mạch dẫn đến khởi phát triệu chứng đau thắt ngực. Đau thắt ngực điển hình thường xẩy ra với tổn thương gây hẹp 60 – 70% trong các tình huống làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim như gắng sức. Khi mức độ hẹp động mạch vành trở nên trầm trọng hơn, các triệu chứng có thể xẩy ra lúc nghỉ ngơi hay chỉ với gắng sức nhẹ[78]. Cơn đau thắt ngực điển hình có các tính chất: thường xuất hiện khi gắng sức hay tăng xúc cảm, bn có cảm giác nặng ngực hay bóp nghẹt vùng sau xương ức, lan lên cổ, góc hàm, tay trái.
Cơn đau tăng dần về cường độ trong vài phút và giảm khi bn nghỉ ngơi hay dùng các thuốc giãn mạch vành nhóm nitrate [131]. Trường hợp nhồi máu cơ tim bn cũng có cơn đau tương tự nhưng thời gian kéo dài, thường > 30 phút, không giảm khi nghỉ ngơi hay dùng 9 các thuốc giãn mạch vành nhóm nitrate. Trong hội chứng mạch vành cấp, cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện khi nghỉ.2 Điện tim Trong cơn đau thắt ngực, điện tim có thể bình thường trong 50% trường hợp. Các thay đổi điển hình trên điện tim trong cơn đau thắt ngực là sóng T cao nhọn (thiếu máu), ST chênh lên (tổn thương) và xuất hiện sóng Q bệnh lý (hoại tử) trên các chuyển đạo tương ứng với mạch vành tổn thương.Điện tim bình thường không giúp loại trừ chẩn đoán BMV mạn.
Tuy nhiên, điện tim bình thường cho tiên lượng tốt hơn vì thường ẩn ý chức năng thất trái có thể bình thường[131].