ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh (KS) là một thành tựu vô cùng quan trọng trong lịch sử phát triển của y học, nó tạo ra một cuộc cách mạng trong điều trị các bệnh nhiễm trùng và là hy vọng cho hàng triệu người trong cuộc đua với vi khuẩn. Sử dụng KS gắn liền với kháng KS, đây không phải là vấn đề mới, nhưng sử dụng KS không hợp lý, lạm dụng KS … đã đẩy nhanh tình trạng kháng KS của vi khuẩn và trong thông báo của WHO năm 2019, kháng KS là một trong 10 mối đe doạ sức khoẻ toàn cầu mà nhân loại phải đối mặt. Theo báo cáo của Liên minh Châu Âu năm 2019, mỗi năm có khoảng hơn 670 nghìn ca nhiễm trùng do kháng KS, khoảng 33.000 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng và gánh nặng kinh tế của đề kháng KS lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm[1]. KS trong ngoại khoa là một vấn đề nền tảng từ dự phòng đến điều trị hậu phẫu nhằm ngăn ngừa tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) - một biến chứng thường gặp trong ngoại khoa, là mối lo ngại của phẫu thuật viên, là nguyên nhân kéo dài thời gian điều trị, thậm chí tử vong và làm tăng gánh nặng y tế.
Cùng với kiểm soát nhiễm khuẩn, kháng sinh dự phòng (KSDP) là một biện pháp hữu hiệu để ngăn ngừa NKVM và đã có nhiều quy định, hướng dẫn về sử dụng KS trong ngoại khoa nhằm kiểm soát tình hình kháng thuốc, đảm bảo sử dụng KS hợp lý, an toàn, tiết kiệm. Tuy nhiên việc sử dụng KS nói chung, KSDP nói riêng còn nhiều thách thức, sử dụng KS trong ngoại khoa còn chưa phù hợp và NKVM vẫn là một gánh nặng cho ngành y tế. Ước tính, khoảng 50% số ca bị NKVM có thể phòng ngừa được nếu sử dụng đúng KS và các biện pháp can thiệp đúng cách. Tổng kết công tác phòng ngừa NKVM của US-CDC năm 2017, NKVM làm tăng số ngày nằm viện trung bình lên 11 ngày, chi phí phát sinh từ 10.000 USD cho mỗi ca nhiễm và NKVM là nguyên nhân tử vong của 89% người bệnh mắc NKVM sâu.
Trong phẫu thuật (PT) ghép tạng, thay khớp nếu có NKVM với vi khuẩn kháng thuốc thì chi phí điều trị trung bình khoảng 90.000 USD và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày[2]. Một nghiên cứu đánh giá chi phí cho các bệnh nhiễm trùng tại 28 bệnh viện của Mỹ năm 2004 cho thấy, chi phí dành cho các bệnh nhiễm trùng khoảng hơn 26 triệu USD, nếu dành 129.000 USD cho kiểm soát nhiễm khuẩn thì có thể tiết kiệm được khoảng 6,5 triệu USD chi phí điều trị liên quan tới nhiễm khuẩn[3]. Từ yêu cầu về hiệu quả điều trị cũng như thực trạng phát triển của vi khuẩn kháng KS, ngành y tế cần phải có những chính sách, chương trình quản lý rộng khắp để vấn đề sử dụng,quản lý KS được hợp lý và hiệu quả. Bệnh viện Quân y 175 là một bệnh viện đa khoa tuyến cuối của quân đội ở phía Nam trực thuộc Bộ Quốc Phòng, với sứ mệnh chăm sóc sức khỏe cán bộ chiến sỹ từ Đà Nẵng trở vào; Bảo đảm quân y cho biển đảo; thực hiện nhiệm vụ quốc tế, bảo đảm sức khoẻ cho cán bộ, nhân dân trên địa bàn thành phố và các vùng phụ cận.
Những năm gần đây, Bệnh viện đã có những bước tiến lớn cả về quy mô và chất lượng điều trị nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc y tế trong khu vực đồng thời đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ quân sự, 1 quốc phòng trong giai đoạn mới. Đặc biệt là chuyên ngành ngoại khoa, với sự phát triển mạnh mẽ của những chuyên ngành như: ngoại chấn thương, y học thảm hoạ, ngoại lồng ngực, ngoại bụng, ngoại tiết niệu … Hằng năm, tổng số lượt khám và điều trị tại bệnh viện khoảng 450.000 lượt, với ngoại khoa thực hiện khoảng 21.000 lượt PT các loại. Do đó, nhu cầu về thuốc, KS để phục vụ công tác chuyên ngành ngoại khoa là rất lớn. Tuy nhiên, tại đơn vị chưa có những phân tích, những đánh giá về việc theo dõi, sử dụng KS tại bệnh viện và trong khối ngoại, khối có tỷ trọng sử dụng KS lớn.
Vậy câu hỏi đặt ra là: Cơ cấu KS sử dụng tại bệnh viện như thế nào, việc sử dụng KS tại khối ngoại có phù hợp không? có những tồn tại nào trong quá trình sử dụng KS trong khối ngoại? Nguyên nhân của những tồn tại đó? Để trả lời câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài ”Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại khối ngoại Bệnh viện quân y 175 năm 2022” với mục tiêu: 1. Phân tích cơ cấu kháng sinh sử dụng tại khối ngoại bệnh viện Quân y 175 năm 2022. Đánh giá sự phù hợp trong sử dụng kháng sinh tại khối ngoại bệnh viện Quân y 175 năm 2022 Đề tài thực hiện với mục tiêu lớn đó là xem xét cơ cấu KS sử dụng tại khối ngoại, xác định những điểm phù hợp, những vấn đề chưa phù hợp, từ đó đưa ra đề xuất, kiến nghị hoặc xác định những vấn đề cần cải thiện trong theo dõi sử dụng KS để đảm bảo sử dụng KS hợp lý, an toàn, hiệu quả hơn. Với hai mục tiêu cụ thể có đối tượng là KS và HSBA có sử dụng KS tại khối ngoại để xem xét, đánh giá vấn đề sử dụng KS trong khối ngoại đã phù hợp hay chưa, xác định những điểm chưa phù hợp từ đó đưa ra kiến nghị khắc phục, hạn chế những nội dung chưa phù hợp khi sử dụng KS trong thực hành lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng khám, điều trị, chăm sóc sức khoẻ người bệnh.
Với mục tiêu 1: Đề tài mô tả tổng thể cơ cấu KS được sử dụng tại khối ngoại nói chung, trong đó có đưa ra số liệu minh chứng về số lượng, phân nhóm, nguồn gốc, đường dùng của KS. Với mục tiêu 2: Kết nối với mục tiêu lớn của đề tài và tiếp nối mục tiêu 1 bằng cách phân tích chi tiết những HSBA có sử dụng KS tại khối ngoại, đánh giá mức độ phù hợp, đưa ra những điểm chưa thực sự phù hợp cần phải cải thiện trong việc sử dụng KS tại khối ngoại. Tổng quan về kháng sinh và kháng kháng sinh 1. Tổng quan về kháng sinh 1.
Định nghĩa kháng sinh Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibanterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi simh vật (vi khuẩn, nấm) có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [4]. Hiện nay, KS được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon. Phân loại kháng sinh Có nhiều cách để phân loại KS như: dựa vào mức độ tác dụng (nhóm kìm khuẩn, nhóm diệt khuẩn), dựa vào phổ tác dụng (nhóm có tác dụng rộng, nhóm có tác dụng hẹp), dựa vào nguồn gốc (có nguồn gốc tự nhiên, nguồn gốc tổng hợp) … trong đó phân loại theo cấu trúc hoá học và phân loại theo hệ thống giải phẫu – điều trị - hoá học (ATC) thường được sử dụng nhất. Theo cấu trúc hoá học, KS được chia thành các nhóm như sau [4]: Bảng 1.1: Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hoá học TT Tên nhóm Phân nhóm 1 Beta-lactam Các penicilin Các cephalosphorin Các beta-lactam khác Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta-lactam 2 Amynoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol 3 6 Tetracyclin Thế hệ 1 Thế hệ 2 7 Peptid Glycopeptid Polypeptid Lipopeptid 8 Quinolon Thế hệ 1 Thế hệ 2,3,4 9 Các nhóm KS khác Sulfonamid Oxazolidinon 5-nitroimidazol 1.
Tổng quan về kháng kháng sinh 1. Định nghĩa kháng khánh sinh Kháng KS là tình trạng các vi sinh vật kháng lại các KS đã từng nhạy cảm trước đây, dẫn đến việc điều trị trở nên không hiệu quả, tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài (thậm chí gây tử vong) và có thể lây lan cho người khác[5]. Kháng KS là hậu quả tất yếu của quá trình sử dụng KS trong điều trị và đặc biệt gia tăng khi việc lạm dụng KS ngày càng phổ biến. Theo kết quả thử nghiệm lâm sàng của các tổ chức y tế cho thấy, vi khuẩn kháng KS xuất hiện rất nhanh ngay sau khi KS được đưa vào điều trị.
Cho tới ngày nay, khoảng 70% các vi khuẩn đã kháng một hoặc nhiều loại KS mà chúng ta đang sử dụng. Đặc biệt một số vi khuẩn như: E. baumannii đã kháng nhiều loại KS bao gồm cả các nhóm KS mạnh nhất hiện nay là cephalosporin và carbapenem [6]. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn KS có tác dụng phá vỡ cấu trúc tế bào hoặc tác động vào quá trình nhân lên của vi khuẩn, làm cho vi khuẩn bị tiêu diệt hoặc ngăn chúng phát triển.
Ngược lại, vi khuẩn phát triển nhiều cơ chế để kháng thuốc chống lại tác động của KS. Có hai cách chính để 4 vi khuẩn có thể chống lại tác dụng của KS đó là: Ngăn KS đạt nồng độ có tác dụng và thay đổi các đích tác dụng của KS. - Làm thay đổi đích tác động - Tiết isoenzyme phá huỷ cấu trúc KS - Thay đổi tính thấm của màng tế bào - Tạo ra các isoenzyme 1. Tình hình kháng KS hiện nay Theo báo cáo của Hội đồng bảo an Liên hợp quốc năm 2019, mỗi năm trên thế giới có khoảng 700.000 người tử vong do kháng thuốc.
Với tốc dộ này, tới năm 2050 cứ mỗi 3 giây sẽ có một người tử vong do vi khuẩn kháng thuốc, tương đương khoảng 10 triệu người mỗi năm [7]. Tại khu vực Đông nam Á, trong báo cáo sử dụng KS và kháng KS tại 15 bệnh viện Việt Nam cho thấy. Trong 685 chủng vi khuẩn S. pneumoniae phân lập được từ người bệnh, có 483 (52,4%) chủng không còn nhạy cảm với penicillin, 23% ở mức trung gian và 29,4% đã kháng với penicillin.
Và tỷ lệ kháng penicllin ở Việt Nam cao nhất 71,4%[8]. Cũng theo báo cáo của Bộ Y Tế Việt Nam về tình hình kháng thuốc, nhiều loại KS gần như đã bị kháng hoàn toàn. Đối với vi khuẩn E.coli, tỷ lệ kháng thuốc ở ampicilin là 88%, amoxicilin 38,9%. Đối với vi khuẩn Klebsiella, tỷ lệ kháng thuốc đối với ampicilin là 97%, amoxicilin 42% [9].
Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện 103 năm 2022 cho thấy, A. baumannii có tỷ lệ kháng cao đồng thời có xu hướng tăng tỷ lệ kháng với hầu hết KS, chỉ còn colistin có tỷ lệ kháng thấp. baumannii có tỷ lệ kháng > 75% với 13/15 KS được thử nghiệm, colistin có tỷ lệ kháng thấp nhất (11,73%) [10].