CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI CÁC BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.1 Trên thế giới Ngày nay việc sử dụng kháng sinh điều trị trên thế giới không còn là điều xa lạ. Nên vấn nạn quan tâm trước mắt là tình hình kháng kháng sinh là đáng lưu tâm. Cụ thể trong một bài báo cáo được đăng tại tạp chí Lancet tháng 6 năm 2018, cụ thể báo cáo nêu ra tình hình sử dụng kháng sinh tại một số bện viện trên thế giới, báo cáo này nhằm đánh giá chỉ định và khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới. Nghiên cứu từ Global-PPS dành cho người lớn năm 2015, bao gồm 45 bệnh viện chăm sóc ban đầu, 129 bệnh viện chăm sóc trung học, 107 bệnh viện chăm sóc cấp 3 và 22 bệnh truyền nhiễm/bệnh viện chuyên khoa khảo sát trên 41213 đơn thuốc kháng sinh được xuất ra, chỉ ra thuốc kháng khuẩn toàn chân chiếm 83,3% đơn thuốc, kháng sinh chống nhiễm trùng đường ruột 1,7% đơn thuốc.
Đồng thời nghiên cứu chỉ ra việc sử dụng kháng sinh khác nhau giữa các châu lục (Đông Âu 27,4% đến Châu Phi 50%). Các loại thuốc kháng sinh được kê toa nhiều nhất cho các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe là penicillin với chất ức chế β-lactamase (24,8%), trong đó piperacillin với chất ức chế β-lactamase chiếm 14,6% và amoxicillin và chất ức chế β-lactamase cho 8,9%. fluoroquinolon được kê đơn nhiều thứ hai (12,8%), tiếp theo là carbapenem (chủ yếu là meropenem; 12,2%) và glycopeptide (chủ yếu là vancomycin). Các loại thuốc kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất cho các bệnh nhiễm trùng do cộng đồng mắc phải là penicillin với chất ức chế β-lactamase (29,2%), trong đó amoxicillin với chất ức chế β-lactamase chiếm 16,3% và piperacillin với chất ức chế β-lactamase chiếm 7,7%.
Các cephalosporin thế hệ thứ ba là loại kháng sinh được kê đơn phổ biến thứ hai (chủ yếu là ceftriaxon; 15,5%) cho các bệnh nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng, tiếp theo là fluoroquinolon (14%) [40]. Theo đó, 5 nhóm bệnh lý hàng đầu được chỉ định kháng sinh là: (1) Viêm phổi hoặc nhiễm trùng đường hô hấp dưới, (2) Nhiễm trùng da và mô mềm, (3) Nhiễm trùng trong ổ bụng, (4) Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới, (5) Nhiễm trùng đường tiết niệu trên – chiếm 45,9% tổng số bệnh nhân được điều trị có chỉ định kháng sinh. Viêm 4 phổi là nhóm bệnh sử dụng kháng sinh phổ biến nhất, chiếm 19,2% trong tổng số bệnh nhân được điều trị kháng sinh trên toàn thế giới. Có 45,6% các trường hợp được kê đơn thuốc kháng sinh do các bệnh nhiễm trùng cộng đồng.
Sử dụng kháng sinh đặc trị theo tác nhân cho các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc được ghi nhận phổ biến hơn so với nhiễm trùng cộng đồng (36,9% so với 20,9%) [40].1 Tỷ lệ kháng sinh được kê đơn để sử dụng toàn thân trong điều trị nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe ở bệnh nhân nội trú trưởng thành, 2015 [40]. Có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ kê đơn có kháng sinh giữa các khu vực và các quốc gia, với tỷ lệ cao nhất ở Châu Phi (50%, dao động 27,8–74,7%) và thấp nhất ở Đông Âu (27,4%; 23,7–27,8%). Tỷ lệ chung của Châu Âu (31,9%; 23,7–62,0%) tương tự như tỷ lệ của các cuộc điều tra tại ở châu Âu trong giai đoạn 2011-12 (32,6%; 21,4 [Pháp] – 54,7 [Hy Lạp]), nhưng thấp hơn so với một cuộc khảo sát được thực hiện tại 183 bệnh viện tại Mỹ năm 2011 (49,9%; 49,0–50,9). Sự kết hợp của penicillin với một chất ức chế β-lactamase là loại kháng sinh được chỉ định thường xuyên nhất trong khảo sát này, nhất là tại các nước khu vực Bắc Âu và Tây Âu (và đặc biệt là ở các bệnh viện tại Bỉ).
Các loại cephalosporin thế hệ thứ ba, chủ yếu là ceftriaxon, là loại thuốc được chỉ định phổ biến nhất ở Châu Á, Châu Mỹ Latinh, và các nước thuộc khu vực phía nam và đông Châu Âu cho cả bệnh nhiễm trùng cộng đồng và nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc. Việc sử dụng ceftriaxon 5 thường xuyên ở những khu vực này cho thấy rằng có một tỷ lệ chỉ định kháng sinh không phù hợp. Fluoroquinolon là kháng sinh được kê đơn phổ biến thứ ba, trong đó sử dụng Levofloxacin thường được sử dụng ở các bệnh viện ở thuộc khu vực Bắc Mỹ và Đông Á và Nam Á (chủ yếu là viêm phổi) và ciprofloxacin ở Tây Âu (chủ yếu là viêm bàng quang) và một số nước khác ở Châu Âu. Sự khác biệt rõ rệt về sử dụng levofloxacin được ghi nhận ở Châu Mỹ (12,8% ở Bắc Mỹ so với 1,2% ở Mỹ Latinh) và Châu Á (7,4% ở Đông và Nam Á so với 0,9% ở khu vực Tây và Trung Á).
Sự khác biệt về giá và khả năng tiếp cận với thuốc fluoroquinolon có thể là lý do làm ngăn cản việc sử dụng thuốc này ở một số quốc gia, ngoài ra, còn do sự khác biệt trong quy định về sử dụng kháng sinh khác nhau giữa mỗi nước. Tần suất sử dụng vancomycin cao đáng kể đã được ghi nhận ở các bệnh viện khu vực Bắc Mỹ và Châu Mỹ Latinh. Việc sử dụng vancomycin với tần suất cao này có thể được giải thích bởi tỷ lệ nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) cao được báo cáo ở các bệnh viện khu vực Mỹ Latinh. Carbapenems, chủ yếu là meropenem, được sử dụng rộng rãi ở Châu Mỹ Latinh và Châu Á, do tần suất cao nhiễm trùng vi khuẩn Gram âm có lactamase mở rộng, đã được báo cáo trong các nghiên cứu giám sát trước đây Hình 1.2 Phân bố tỷ lệ sử dụng kháng sinh đối với các bệnh nhiễm trùng trong cộng đồng ở người lớn tại các khu vực trên thế giới [40].2 Tại Việt Nam Thực trạng đề kháng kháng sinh tại Việt Nam, kháng sinh là một thành tựu quan trọng của thế kỷ 20.
Sự ra đời của kháng sinh là một bước ngoặt lớn của y học, giúp giảm thiểu đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn. Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đã gây ra tình trạng kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng và trở thành vấn đề mang tính toàn cầu [17]. Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên đề kháng kháng sinh còn có dấu hiệu trầm trọng hơn. Vào năm 2008 - 2009, tỷ lệ kháng Erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae - nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng tại Việt Nam là 80,7% [35].
Kết quả thu được của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS cho thấy: 47,3% số chủng Acinetobacter baumanii phân lập được đã đề kháng meropenem, 51,1% kháng imipenem trong số này chỉ còn có 7,5% là nhạy cảm và nhạy cảm trung gian với meropenem [9]. Một nghiên cứu khác cho thấy mức độ đề kháng của A. baumannii tại bệnh viện Bạch Mai và Chợ Rẫy năm 2010 đối với ceftazidim là 77,8% và 92% [4]. Đặc biệt trong các đơn vị điều trị tích cực (ICU) của bệnh viện, tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn đã trở nên nguy hiểm, cấp bách và phức tạp hơn bao giờ hết.
Các kháng sinh cefotaxim, cefoperazon, ceftriaxon bị kháng 80% trở lên, các kháng sinh như ciprofloxacin, cefepim, ceftazidim có tỉ lệ kháng cao trên 65% [9]. Một số nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam gần đây hơn cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Theo báo cáo về cập nhật kháng kháng sinh ở Việt Nam của tác giả Đoàn Mai Phương trình bày tại Hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam năm 2017, vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nước [5]. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh được ghi nhận tăng đột biến theo thời gian.
Vào những năm 1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế cầu kháng với penicilin, thì đến năm 1999 - 2000, tỷ lệ này đã tăng lên tới 56%. Xu hướng tương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam [19]. 7 Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh. Một trong những nguyên nhân đó là việc chỉ định kháng sinh không hợp lý.
Nghiên cứu của Trương Anh Thư năm 2012 cho một số kết quả đáng lưu ý: 67,4% bệnh nhân nội trú được chỉ định điều trị kháng sinh, trong đó xấp xỉ 1/3 bệnh nhân sử dụng kháng sinh không hợp lý [43].2 CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 1.1 Vai trò Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Để hạn chế đề kháng kháng sinh, việc áp dụng các biện pháp mang tính toàn diện và lâu dài nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện là rất cần thiết. Đóng vai trò quan trọng trong chiến lược này là Chương trình quản lý kháng sinh (AMS) tại bệnh viện. Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện có thể mang lại lợi ích về tài chính và cải thiện việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân [34]. Một chương trình quản lý kháng sinh tốt, theo Dale Gerding là: sự lựa chọn thuốc, liều, khoảng thời gian điều trị tối ưu nhằm đem lại hiệu quả lâm sàng và ngăn ngừa triệt để nhiễm khuẩn, giảm thiểu tối đa độc tính trên bệnh nhân và giảm thiểu sự kháng thuốc về sau [37].
Chương trình quản lý tốt có thể giúp làm giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ 22 - 36% và tiết kiệm chi phí hàng năm từ 200.000$ cho các bệnh viện [29]. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố tham gia quyết định việc thực hiện có hiệu quả. Các yếu tố này bao gồm xây dựng được một đội ngũ cốt lõi gồm các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng được đào tạo bài bản về bệnh lý nhiễm khuẩn; đảm bảo sự đồng thuận và hỗ trợ hợp tác của Hội đồng thuốc và điều trị, Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc các đơn vị tương đương; xây dựng được cơ chế phối hợp với đội ngũ lãnh đạo, các nhân viên y tế và các đối tác liên quan tại địa phương để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra [29].2 Nội dung Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Có nhiều yếu tố tham gia quyết định việc thực hiện chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện thực sự có hiệu quả. Trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (Centers of Disease Control and Prevention – CDC) (2014) đã khuyến cáo 7 yếu tố chính cần thiết để triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm [34]: 1 - Lãnh đạo đơn vị điều trị hỗ trợ triển khai chương trình.