CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh suy thận 1. Định nghĩa suy thận Suy thận là tình trạng suy giảm chức năng thận, là một tình trạng y tế trong đó thận hoạt động ở dưới mức 15% so với bình thường [33]. Suy thận được phân loại là suy thận cấp (phát triển nhanh, có thể giải quyết) và suy thận mạn tính (phát triển chậm).
Suy thận mạn là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiềm năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng của các nephron [11]. Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, tiết niệu mạn tính, làm chức năng thận giảm sút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương dẫn đến xơ hóa và mất chức năng không hồi phục [8]. Suy thận cấp (AKI) là hội chứng suy giảm hoặc mất chức năng tạm thời của cả hai thận, xuất hiện cấp tính (vài giờ, vài ngày), do nhiều nguyên nhân gây nên, làm suy giảm hoặc ngừng nhanh chóng mức lọc cầu thận [8], [17]. Tình hình dịch tễ Trên toàn cầu, CKD là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật.
Năm 1990, CKD là nguyên nhân gây tử vong thứ 27, đã tăng lên và trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 18 trong năm 2010 [22]. Trong năm 2013, khoảng 1 triệu người đã chết vì nguyên nhân liên quan đến CKD [14]. Nhìn chung, khoảng 10% dân số toàn cầu mắc bệnh thận mạn tính. Tỷ lệ mắc CKD cao nhất được báo cáo ở Châu Mỹ Latinh, Châu Âu, Đông Á và Trung Đông, với khoảng 12% dân số mắc CKD cho từng khu vực [20].
Trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương, dựa trên các báo cáo được công bố khác nhau, tỷ lệ mắc bệnh CKD giai đoạn 3, 5 hoặc tổng số CKD là khoảng 12.1% tại Nhật Bản; 3.3% tại Trung Quốc; 7,2 – 13.7% tại Hàn Quốc; 4 8. CKD có liên quan đến một loạt các bệnh đe dọa tính mạng [34]. Bệnh nhân CKD có nguy cơ cao mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) đòi hỏi phải điều trị tốn kém như lọc máu và ghép thận [26]. Năm 2008, tỷ lệ dân số ESRD cao hơn là nam giới (56%) và phần lớn bệnh nhân ESRD là từ 45 đến 64 tuổi (45%).
Tuy nhiên, nhóm tuổi có tỷ lệ mắc ESRD cao nhất là những người trong độ tuổi từ 65 tuổi trở lên (49%). Khoảng 61% bệnh nhân ESRD là người da trắng, 32% là người Mỹ gốc Phi, 5% là người châu Á và 1% là người Mỹ bản địa [17]. Ở châu Á, số bệnh nhân ESRD được điều trị thay thế thận (RRT) được dự báo sẽ tăng gấp đôi từ 2,6 triệu trong năm 2010 lên 5,4 triệu vào năm 2030 [25]. Theo nghiên cứu được thực hiện ở các nước châu Á (Myanmar, Việt Nam, Thái Lan, Trung Quốc và Nhật Bản), có khoảng 6 triệu người mắc bệnh thận mạn tính ở Việt Nam, chiếm 6.
Trong số 6 triệu bệnh nhân đó, khoảng 800.000 bệnh nhân đã chuyển sang giai đoạn cuối và cần điều trị lọc máu liên tục, nhưng chỉ 10% trong số đó được điều trị lọc máu. Một nghiên cứu được thực hiện tại Hoa Kỳ tiết lộ rằng chi phí điều trị cho CKD và ESRD đặt ra gánh nặng tài chính lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe và chi phí trung bình hàng năm cho bệnh thận giai đoạn cuối mà không cần ghép là gần 75 tỷ đô la Mỹ vào năm 2001 [26]. Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chính thức, song ước tính có khoảng 5 triệu người bị suy thận và hàng năm có khoảng 8.000 ca bệnh mới. Chỉ tính riêng bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu là khoảng 800.000 người và chiếm 0.
Theo Tạp chí khoa học – công nghệ Nghệ an, của tác giả Nguyễn Văn Tuấn và Nguyễn Cảnh Phú thì tỷ lệ mắc suy thận mạn là 1.04% và 35% số bệnh nhân bị suy thận mạn mà không biết bị mắc bệnh trước đó [10]. Và trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quang Huy thì tỷ lệ lượt kê KS không phù hợp cho đối tượng CKD tương đối nhiều [6]. Nguyên nhân Nguyên nhân suy thận mạn tính Theo hội thận học quốc tế KDIGO năm 2012, nguyên nhân bệnh thận mạn được phân dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu học và bệnh căn nguyên chủ yếu tại thận, hoặc thứ phát sau các bệnh lý toàn thân (Bảng 1. Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn (theo KDIGO 2012) Bệnh thận thứ phát sau Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát bệnh toàn thân Bệnh cầu thận tổn thương Đái tháo đường, thuốc, bệnh Bệnh cầu thận tối thiểu, bệnh cầu thận ác tính, bệnh tự miễn màng… Bệnh ống thận mô Nhiễm trùng tiểu, bệnh Bệnh tự miễn, bênh thận do kẽ thận tắc nghẽn, sỏi niệu thuốc, đa u tủy Xơ vữa động mạch, tăng Bệnh mạch máu Viêm mạch máu, loạn huyết áp, thuyên tắc do thận dưỡng xơ cơ cholesterol Bệnh nang thận và Thiểu sản thận, nang tủy Bệnh thận đa nang bệnh thận bẩm sinh thận Nguyên nhân suy thận cấp Nguyên nhân trước thận: Nguyên nhân trước thận là nguyên nhân phổ biến nhất chiếm khoảng 40 – 80% trường hợp tổn thương thận cấp tính [30].
Gây giảm dòng máu hiệu dụng tới thận, dẫn tới giảm áp lực lọc cầu thận và gây ra thiểu niệu hoặc vô niệu. - Gồm các nguyên nhân gây sốc: Sốc giảm thể tích (mất nước, mất máu), sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, sốc quá mẫn… - Các nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn khác: Giảm áp lực keo trong hội chứng thận hư, xơ gan mất bù, thiểu dưỡng [9], [12], [30]. 6 Nguyên nhân tại thận: Các nguyên nhân tại thận bao gồm các tổn thương thực thể tại thận, gặp trong các bệnh thận [12], chiếm tới 50% trong tất cả các trường hợp chấn thương thận cấp tính. Nguyên nhân tại thận được xem xét sau khi nguyên nhân trước và sau thận đã được loại trừ.
Vị trí tổn thương là các ống kẽ, mạch máu và cầu thận [36]. Nguyên nhân sau thận: Nguyên nhân sau thận là trường hợp ít gặp nhất, chiếm khoảng 5 – 10% [30]. Các nguyên nhân sau thận bao gồm: - Tắc đường tiết niệu cao: sỏi đường tiết niệu, cục máu đông, mẩu nhú thận hoại tử, khối u, xơ hóa phúc mạc thành sau, phẫu thuật thắt nhầm niệu quản. - Tác đường tiết niệu thấp: Tắc niệu đạo, tắc ở cổ bàng quang (phì đại tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt), hội chứng bàng quang do thần kinh [9], [30].
Chẩn đoán Chẩn đoán bệnh thận mạn Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: - Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều): o Có albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinin nước tiểu > 30 mg/g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ > 30 mg/24 giờ). o Bất thường nước tiểu. o Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận. o Bất thường về mô bệnh học thận.
o Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường. - Giảm mức lọc cầu thận (GFR) < 60 ml/phút/ 1,73 m2: o Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc creatinin ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ lọc cầu 7 thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD [12]. Chẩn đoán suy thận cấp Suy thận cấp được xác định khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây: - Tăng SCr ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 µmol/l) trong 48 giờ, hoặc - Tăng SCr ≥ 1,5 lần so với mức nền và sự tăng này được biết hoặc được cho là đã xảy ra trong 7 ngày trước đó, hoặc - Thể tích nước tiểu ≤ 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ [23]. Phân loại Phân loại suy thận mạn Tổ chức Thận học Quốc gia Hoa Kỳ NKF (National Kidney Foundation) đưa ra bảng phân loại giai đoạn tiến triển của bệnh thận mạn tính và suy thận mạn.
Bảng phân loại này giúp cho xác định chiến lược điều trị và hiện nay được sử dụng rộng rãi không chỉ ở Hoa Kỳ mà ở cả các nước trên thế giới [8]. Phân loại giai đoạn tiến triển của bệnh thận mạn và suy thận mạn theo hội thận học Hoa Kỳ [8], [12]. Giai đoạn GFR Mức độ suy thận Chiến lược điều trị (ml/phút) 1. Lớn hơn hoặc Có bệnh thận mạn tính Chẩn đoán bệnh thận mạn tính.
bằng 90 nhưng chưa suy thận. Điều trị bệnh thận, dự phòng các 2. 60 – 89 Giảm chức năng thận. tác nhân làm nặng bệnh, dự phòng biến chứng.
Chức năng thận giảm Chẩn đoán và điều trị các biến 3. 15 – 29 Chức năng thận giảm Chuẩn bị điều trị thay thế thận. 8 Chức năng thận giảm 5. Dưới 15 rất nặng (suy thận giai Điều trị thay thế thận.
Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính nhưng mức lọc cầu thận còn bình thường (GFR ≥ 90 ml/phút), chưa có triệu chứng của suy thận. Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, mức lọc cầu thận giảm nhẹ (60 – 89 ml/phút), chưa có biểu hiện lâm sàng và sinh hóa của suy thận. Có thể coi đây là giai đoạn suy thận còn bù cả về sinh hóa và lâm sàng. Mức lọc cầu thận giảm vừa (30 – 59 ml/phút), đã xuất hiện các rối loạn sinh hóa của suy thận mạn như tăng nồng độ ure và creatinin máu, số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin giảm nhẹ.
Biểu hiện lâm sàng mờ nhạt, có thể có ăn không ngon miệng, mệt mỏi. Có thể coi đây là giai đoạn suy thận mất bù về sinh hóa nhưng còn bù về lâm sàng. Mức lọc cầu thận giảm nặng (15 – 29 ml/phút). Biểu hiện đầy đủ các rối loạn sinh hóa của suy thận mạn.
Triệu chứng lâm sàng biểu hiện rõ như da xanh nhợt, buồn nôn, nôn, chán ăn, suy tim ứ huyết, thiểu niệu. Có thể coi đây là giai đoạn suy thận mất bù hoàn toàn cả về sinh hóa và lâm sàng. Mức lọc cầu thận giảm rất nặng (< 15 ml/phút), tình trạng bệnh nhân nặng, cần điều trị thay thế thận [8]. Phân loại suy thận cấp Năm 2006 Lameire và cộng sự đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp (suy thận cấp) áp dụng trong các đơn vị cấp cứu, viết tắt là RIFLE (Risk, Injury, and Failure with the outcome classes Loss and End-stage kidney disease).
Tiêu chuẩn này được ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative group) khuyến cáo áp dụng. Tiêu chuẩn RIFLE có ưu điểm giúp cho chẩn đoán sớm 9 ngay từ khi xuất hiện nguy cơ suy thận cấp hoặc ở giai đoạn sớm tổn thương thận cấp và đơn giản dễ áp dụng [8]. Tiêu chuẩn RIFLE không áp dụng cho bệnh nhân đã có bệnh thận mạn tính và những bệnh nhân đã dùng thuốc lợi tiểu trước đó.