CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Khái quát sơ lược về kháng sinh 1. Định nghĩa kháng sinh Kháng sinh là thuốc chống lại các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn. Kháng sinh có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn hoặc kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc hiệu.
Kháng sinh có nhiều nguồn gốc khác nhau, có thể tổng hợp bằng phương pháp hóa học, trích từ đọng vật, thực vật hoặc vi sinh vật. Nếu vi rút là nguyên nhân gây bệnh, dùng kháng sinh có thể gây hại nhiều hơn ích lợi. Mỗi khi dùng kháng sinh, vi khuẩn trong cơ thể lại có cơ hội tăng khả nằng kháng thuốc. Sau đó, chúng ta có thể bị nhiễm hoặc tự mình lây lan nhiễm khuẩn do các loại vi trùng kháng thuốc mà kháng sinh không thể chữa trị được nữa.
Ví dụ như vi khuẩn Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) gây nhiễm trùng có khả năng kháng một số kháng sinh thông thường. Kháng sinh có tác dụng đặc hiệu nghĩa là một loại kháng sinh sẽ tác động lên một loại vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn nhất định. Như vậy thuốc kháng sinh không có cùng một hoạt tính như nhau đối với tất cả các loại vi khuẩn. Sử dụng đúng cách, kháng sinh có thể cứu sống con người.
Khi dùng kháng sinh, nên tuân thủ đúng theo sự hướng dẫn điều trị. Điều quan trọng là phải hoàn thành đủ liệu trình kháng sinh ngay cả khi bản thân đã cảm thấy khỏe hơn. Nếu ngừng điều trị quá sớm, một số vi khuẩn có thể vẫn còn tồn tại và gây bẹnh trở lại. Không giữ lại kháng sinh sau một đợt điều trị hoặc sử dụng thuốc theo đơn của người khác.
Phân loại kháng sinh Có nhiều cách để phân loại kháng sinh: - Dựa vào nguồn gốc: Tự nhiên, tổng hợp, bán tổng hợp. - Dựa vào cấu trúc phân tử: Lipid, peptid, nucleosid. - Dựa vào khả năng tác dụng: Kháng sinh diệt khuẩn, kháng sinh kiềm khuẩn. 3 - Dựa vào cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp thành hay màng tế bào, tổng hợp protein, sao chép gen, ức chế chuyển hóa.
- Dựa vào phổ tác dụng: Kháng sinh phổ rộng (tác dụng trên cả vi khuẩn gram âm và gram dương), Kháng sinh phổ hẹp (tác dụng trên một loại vi khuẩn), kháng sinh phổ giới hạn (chỉ tác dụng trên vi khuẩn gram dương). Nguyên tắc chung trong sử dụng kháng sinh Chỉ dùng kháng sinh khi bị nhiễm khuẩn Căn cứ vào kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng để có quyết định sử dụng kháng sinh. Nếu không có điều kiện xét nghiệm thì phải dựa vào kinh nghiệm của người có chuyên môn để có dự đoán tối ưu về tác nhân gây bệnh như: bị thú vật cắn có thể là do Pasteurella multocida, viêm phổi, viêm phế quản có thể do Pneumococcus, Haemophilus Influenzae.[2] Chỉ dùng kháng sinh trong trường hợp nhiễm trùng do tác nhân vi khuẩn: viêm phổi, viêm tai, nhiễm trùng tiểu, viêm mô mềm , nhiễm trùng vết thương. Không dùng kháng sinh cho các bệnh do vi rút gây ra: (cúm, sởi, bại liệt.) hoặc do cơ thể suy nhược, thiếu máu, dị ứng , bướu cổ.
Chọn đúng kháng sinh Muốn chọn đúng kháng sinh phải xác định đúng nguyên nhân gây bệnh. Để biết vi khuẩn nhạy cảm với loại kháng sinh nào ta có thể làm kháng sinh đồ. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể làm kháng sinh đồ. Chỉ làm kháng sinh đồ khi có điều kiện, hoặc ca bệnh nặng, hoặc nghi có đề kháng kháng sinh.
Mặt khác phải nắm vũng được phổ kháng khuẩn, độc tính, chống chỉ định của các khánh sinh. Tránh lạm dụng các kháng sinh phổ rộng. Nên chọn các kháng sinh diệt khuẩn cho bệnh nhân nhiễm khuẩn nhẹ và còn sức đề kháng[3]. Chọn dạng thuốc thích hợp Căn cứ vào vị trí và mức độ nhiễm trùng để chọn kháng sinh ở dạng tiêm hay dạng uống.
Nên hạn chế sử dụng kháng sinh tại chỗ vì dễ gây dị ứng hoặc hiện tường kháng kháng sinh. Chỉ nên dùng kháng sinh tại chỗ như nhiễm trùng mắt. 4 Đối với những nhiễm trùng ngoài da nên dùng thuốc sát khuẩn. Đường tiêm được dùng trong các trường hợp sau: + Khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng (do bệnh lý đường tiêu hóa, khó nuốt, nôn nhiều….) + Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao khó đạt được bằng đường uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh.
Tuy nhiên cần xem xét chuyển sang đường uống khi có thể. Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ. Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn (bảng 1.1) Kháng sinh Sinh khả dụng Ảnh hưởng của thức ăn đến hấp thu Ampicillin 40 ↓ Amoxicilin 90 ± Lincomycin 30 ↓ Clindamycin 90 ± Erythromycin 50 ↓ Azithromycin 40 ↓ Tetracyclin 50 ↓ Doxycyclin 90 ± Pefloxacin 90 ± Ofloxacin 80 ± Bảng 1. Sinh khả dụng của một số kháng sinh đường uống Ghi chú: ↓: giảm hấp thu.
±: không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng không đáng kể. Dùng đúng thời gian quy định Thời gian dùng kháng sinh phụ thuộc vào mục đích điều trị. Có thể gợi ý khoảng thời gian điều trị bằng kháng sinh: 5 - Nhiễm khuẩn thông thường: Dùng kháng sinh từ 5-7 ngày. - Viêm amidan: 1 tuần.
- Viêm phổi, phế quản: 2 tuần. - Viêm màng trong tim: 4-6 tuần. - Nhiễm trùng huyết: 4-6 tuần. - Nếu điều trị lao có thể dùng kháng sinh 6-18 tháng.
Không nên thay đổi kháng sinh trước thời hạn quy định và nên tuân thủ thời gian dùng kháng sinh cho mỗi loại bệnh lý. Bệnh nhân có thể hết triệu chứng lâm sàng sau vài ngày đầu dùng kháng sinh nhưng không có nghĩa là đã diệt hết tác nhân gây bệnh. Vì vậy sau khi hết triệu chứng, phải tiếp tục dùng kháng sinh cho đủ thời gian quy định, điều trị không ngắt quãng hay dừng thuốc đột ngột, không giảm liều từ từ.[3],[1] Sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lí Chỉ nên dùng kháng sinh để dự phòng khi: phòng bội nhiễm trong phẫu thuật hay phòng nguy cơ viêm màng trong tim do liên cầu khuẩn trong bệnh thấp khớp. Chỉ phối hợp kháng sinh khi thật cần thiết Ngày nay ít dùng phối hợp vì có nhiều kháng sinh phổ rộng.
Về lý luận sự phối hợp kháng sinh nhằm mục đích: - Ngăn chặn đề kháng của vi khuẩn khi sử dụng lâu dài: Phồi hợp thuốc kháng lao. - Trong các bệnh nặng đe dọa tính mạng mà nguyên nhân chưa được biết: Viêm màng não do nhiễm khuẩn. - Có những loại nhiễm trùng do vi khuẩn hỗn hợp: Viêm màng bụng do vỡ nội tạng sẽ nhiễm nhiều vi khuẩn như Enterobacteriaceae hiếu khí, cầu khuẩn Gram (+) trường hợp này để mỗi kháng sinh nhắm vào một vi khuẩn. - Tăng hiệu lực của kháng sinh: Chữa nhiễm Enterococci dùng Vancomycin hoặc Ampicillin chỉ ức chế chứ không tiêu diệt được vi khuẩn, để có tác dụng diệt khuẩn nên phối hợp một trong hai thuốc trên với Gentamicin.
6 Đối với các trường hợp nhiễm khuẩn thông thường nên hạn chế phối hợp kháng sinh. Nhưng trong trường hợp điều trị lao phải phối hợp kháng sinh để hạn chế hiện tượng kháng thuốc. - Càng dùng nhiều kháng sinh đồng nghĩa với tăng tác dụng phụ, chi phí cao hơn nhưng đôi khi hiệu quả trị liệu không tăng. Không nên phối hợp hai kháng sinh cùng cơ chế tác động vì có thể gây đề kháng chéo.
Tốt nhất là nên tìm cho ra tác nhân gây bệnh để chỉ sử dụng một kháng sinh mạnh nhất và hiệu quả nhất. Tác dụng phụ khi sử dụng kháng sinh Phản ứng phụ có thể xảy ra khi sử dụng kháng sinh, biểu hiện bằng nhiều cách khác nhau: [3],[4] Phản ứng tại chỗ (hiện tượng không dung nạp thuốc tại chỗ) - Thuốc tiêm bắp gây đau, viêm cơ. - Thuốc tiêm mạnh gây viêm tĩnh mạch, huyết khối. - Thuốc uống gây kích thích dạ dày.
Gây độc các cơ quan Bản thân kháng sinh có ảnh hưởng lên các cơ quan khác nhau - Gây tổn thương dây thần kinh: Streptomycin gây điếc, rối loạn tiền đình, Isoniazid gây viêm dây thần kinh. - Gây tai biến máu như: Nhóm Cephalosporin gây giảm dòng bạch cầu hạt, Chloramphenicol gây suy tủy. - Gây tổn thương chức năng gan như: Tetracycline, Rifampin, Novobiocin. - Gây tổn thương chức năng thận với các biểu hiện protein niệu, huyết niệu, suy thận cấp: Cephalosporin, Aminoglycoside, Polymycin, Sulfonamid.
- Gây tổn hại xương, răng: Tetracyclin làm hại răng trẻ em. - Gây tai biến cho thai nhi (tổn hại, quái thai, dị tật thai): Sulfamid, Chloramphenicol, Imidazol. - Gan và thận là hai cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức năng những cơ quan này dẫn đến giảm khả năng thải trừ của kháng sinh, kéo dài 7 thời gian lưu của thuốc trong cơ thể, làm tăng nồng độ thuốc dẫn đến tăng độc tính. Do đó phải thận trọng khi kê đơn kháng sinh cho người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan- thận vỉ tỉ lệ gặp phản ứng bất lợi và độc tính cao hơn người bình thường.
Vị trí bài xuất chính chỉ nơi kháng sinh đi qua ở dạng còn hoạt tính.2 cho thấy hai kháng sinh có thể cùng một nhóm nhưng dược động học không giống nhau. Đặc điểm này giúp cho việc lựa chọn kháng sinh theo cơ địa người bệnh. Kháng sinh Vị trí bài xuất chính Cefotaxim Thận Cefoperazol Gan Lincomycin Gan Clindamycin Gan Erythromycin Gan Azithromycin Gan Tetracyclin Thận Doxycyclin Gan Pefloxacin Gan Ofloxacin Thận Bảng 1. Cơ quan bài xuất chính của một số kháng sinh Phản ứng dị ứng Khi vào cơ thể, thuốc phản ứng với protein huyết tương và trở thành một kháng nguyên cho cơ thể tạo phản ứng dị ứng.
Các phản ứng quá mẫn này khác nhau tùy liều dùng hoặc cách dùng, có thể xảy ra chậm sau một thời gian dùng thuốc và cũng có thể nặng, cấp tính, biểu hiện ngay sau khi dùng thuốc như: - Phát ban, nổi mề đay, ngứa, nổi hạch, đau khớp. - Hội chứng Stevens Johnson: Viêm da quanh các lỗ tự nhiên. - Xuất huyết dưới da, xuất huyết nội tạng. 8 - Nặng nhất là sốc phản vệ, thường gặp nhất là với Penicillin, có thể gây tử vong cần phòng tránh.[3],[4] Loạn khuẩn đường ruột Kháng sinh đường uống, vào hệ tiêu hóa, sẽ kìm hãm các vi khuẩn sống cộng sinh, gây rối loạn hấp thu, biểu hiện bằng tiêu chảy.
Đây là tác dụng phụ thường gặp. Đối với trẻ em, có thể gây mất nước nghiêm trọng hoặc thiếu vitamin. Những sai lầm khi sử dụng kháng sinh trong cộng đồng Một sai lầm khá phổ biến: có sốt → có nhiễm trùng → dùng kháng sinh.