CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về NKVM và NKVM trong MLT 1. Tổng quan về NKVM 1. Khái niệm và phân loại NKVM Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế năm 2012, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới 1 năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [5].
Theo “ Hướng dẫn giám sát Nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế năm 2023, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật xuất hiện trong khoảng thời gian 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ ngày phẫu thuật [1]. Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) và các Hướng dẫn của Bộ Y tế, NKVM được chia thành 3 loại: nhiễm khuẩn vết mổ nông, nhiễm khuẩn vết mổ sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể [1],[5], chi tiết được trình bày tại phụ lục 1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [1] 1. Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm.
Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM [1]. Theo Owens CD. và cộng sự, Staphylococcus aureus là vi khuẩn 3 thường được phân lập trong nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm 15-20% các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra trong bệnh viện, các tác nhân gây bệnh thường gặp khác bao gồm tụ cầu không sinh men coagulase, trực khuẩn Gram âm, Enterococcus và Escherichia coli [6], [7]. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ có thể thay đổi tùy theo từng bệnh viện và có thể khác nhau giữa các năm trong cùng một bệnh viện.
Tại Hoa Kỳ, dữ liệu của hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia (National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do E. coli giảm từ 17,6% (năm 1975) xuống còn 6,5% (2003), trong khi đó tỷ lệ này ở Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species tăng lần lượt từ 2,7%; 4,7%; 0,5% (1975) lên 3,0%; 9,5%; 2,1% (2003) [8]. Trong khi đó, một nghiên cứu được tiến hành trên 24.355 bệnh nhân cho thấy tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ là trực khuẩn Gram âm (66%), các vi khuẩn Gram dương chỉ chiếm 31,7% [9]. Tại Đông Nam Á, Escherichia coli, Pseudomonas spp.aureus là các vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ.
Tỷ lệ phân lập được của các chủng này có sự dao động từ 10,3 % đến 38,7% với E. coli, 12% - 29,5% với Pseudomonas và 11. Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật [7], [5]. Các vi khuẩn thường gặp trong NKVM ở một số vị trí phẫu thuật STT Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp 1 Mắt S.
epidermidis, Streptococcus, Bacillus 2 Chỉnh hình S. aureus, Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí E. 3 Đầu mặt cổ coli, Enterococci 4 Sản phụ khoa Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí 5 Tiết niệu E. Phổi, mạch máu, ruột 6 Bacillus, Enterococci thừa.
Yếu tố nguy cơ Các nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM theo Bộ Y tế bao gồm các yếu tố nguy cơ thuộc về BN, các yếu tố thuộc về phẫu thuật và yếu tố vi sinh vật [5]. * Các yếu tố thuộc về bệnh nhân Theo Anderson DJ, các yếu tố thuộc về bệnh nhân có thể chia thành 2 loại phổ biến: những yếu tố có thể thay đổi được và những yếu tố không thay đổi được [10]. Yếu tố không thay đổi được nổi bật nhất là tuổi của bệnh nhân [10]. Một nghiên cứu ở Anh (2008) đưa ra kết luận rằng những bệnh nhân trên 40 tuổi có nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ cao hơn so với những người dưới 40 tuổi (OR=1,24; 95% CI=1,07-1,44) [11].
Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự năm 2009¬2010 tại 7 bệnh viện nước ta cho thấy tuổi > 30 là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ NKVM (OR=1,7; p<0,05) [2]. Các yếu tố nguy cơ thay đổi được bao gồm béo phì, đái tháo đường, hút thuốc lá, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, thời gian nằm viện trước khi phẫu thuật kéo dài. Béo phì là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ NKVM do lưu lượng tuần hoàn mô mỡ kém gây ảnh hưởng đến quá trình oxy hóa và chức năng đáp ứng miễn dịch của mô [11]. Một phân tích meta năm 2015 đưa ra kết luận rằng đái tháo đường là yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.
Bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ, đặc biệt ở những bệnh nhân có nồng độ glucose huyết thanh khi phẫu thuật lớn hơn 150 mg/dL và trước phẫu thuật có HbA1c lớn hơn 6,5% [12]. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, suy dinh dưỡng, sử dụng corticosteroid, đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da, người bệnh đa chấn thương có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn [5]. 5 Tóm lại, tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists - ASA), tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật được tính theo điểm ASA, người bệnh phẫu thuật có điểm ASA là 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất.
Thang điểm ASA được trình bày ở Bảng 1. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại 1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân 2 điểm Chỉ mắc bệnh toán thân nhẹ; không hạn chế chức năng Người bệnh mắc bệnh toàn thân nặng và hạn chế chức năng; 3 điểm mắc một hoặc nhiều bệnh từ mức trung bình đến nặng Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, thường trực đe doạ tính 4 điểm mạng Người bệnh có bệnh giai đoạn cuối, tử vong nếu không được 5 điểm phẫu thuật, Ngoài ra, về thời gian nằm viện trước phẫu thuật, một nghiên cứu tiến cứu năm 2012 ở Đức cho thấy thời gian nằm viện trước khi mổ ở các bệnh nhân có NKVM dài hơn gấp khoảng 2 lần so với những bệnh nhân không có NKVM (OR=1,9; 95% CI=1,953-1,981) [13]. * Các yếu tố thuộc về phẫu thuật + Các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật: Các yếu tố trước PT bao gồm: vệ sinh tay ngoại khoa, chuẩn bị người bệnh, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da, cạo lông, thời điểm và kỹ thuật, điều kiện khu PT không đảm bảo vô khuẩn, sát trùng tay của nhân viên PT [5]. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự (2008) cho thấy việc không sử dụng kháng sinh dự phòng làm tăng nguy cơ NKVM (OR=1,7; 95% CI=1,1-2,9; p<0,05) [2].
6 + Các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao [5]. Theo Hệ thống Giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện (National Nosocomial Infection Surveillance - NNIS) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), trong trường hợp thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá tứ phân vị 75% của thời gian phẫu thuật cùng loại thì nguy cơ NKVM sẽ tăng lên. Tứ phân vị 75% (hay còn gọi là T- cut point) của một số loại phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1. T-cut point của một số phẫu thuật Nhóm phẫu thuật T cut-point (giờ) Gan, tụy, mật 4 Đầu và cổ 4 Lồng ngực 3 Cắt tuyến vú 3 Đại tràng 3 Ghép da 3 Phẫu thuật tim mạch khác 2 Đường niệu sinh dục khác 2 Tai mũi họng 2 Cắt bỏ tử cung qua đường âm đạo 2 Thoát vị 2 Ruột thừa 1 Sản khoa khác 1 Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác.
Một nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kì (2014) đã chỉ ra rằng mức độ nhiễm trùng tại vết mổ là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến NKVM. Loại phẫu thuật bẩn, phẫu thuật nhiễm có nguy cơ NKVM cao gấp 3 lần so với phẫu thuật sạch- nhiễm [10]. Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa của của Altemeier được trình bày trong Bảng 1. Phân loại phẫu thuật Loại Tỷ lệ vết Định nghĩa NKVM mổ Phẫu thuật vào các vị trí không có nhiễm trùng và không có bằng chứng của viêm.
Không xâm nhập vào đường hô Sạch hấp, tiêu hóa, sinh dục hoặc tiết niệu, vết mổ được đóng ở 1-5% thì đầu của phẫu thuật; dẫn lưu kín (nếu có chỉ định). Phẫu thuật chấn thương kín. Phẫu thuật vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục hoặc tiết Sạch niệu không nhiễm trùng trong điều kiện được kiểm soát, 5-10% nhiễm không có ô nhiễm bất thường. Vết thương hở, mới, chấn thương hở.
PT vi phạm kỹ thuật vô trùng hoặc có tràn dịch tiêu hóa (ví dụ; ruột bị cắt/thủng bởi phẫu thuật viên). Các PT mở vào đường sinh dục, tiết Nhiễm niệu, đường mật có nhiễm trùng hoặc những PT được thực 10-15% hiện ở vùng nhiễm trùng cấp tính nhưng chưa tạo mủ hoặc các mô hoại tử không có bằng chứng về thoát mủ (Ví dụ: hoại thư khô). Các vết thương hở, chấn thương, bẩn. Ô nhiễm dị vật hoặc Bẩn phân.
Các phẫu thuật ở vùng có nhiễm trùng rõ ràng hoặc >25% có mủ. Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ của một bệnh nhân cụ thể có thể được ước tính thông qua các hệ thống tính điểm khác nhau ví dụ như chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) [14]. Chỉ số này dao động từ 0 - 3 điểm và được tính theo như bảng 1. Chỉ số nguy cơ NKVM - NNIS Yếu tố Điểm NNIS + 0 điểm + 1 điểm Điểm ASA 1 hoặc 2 3,4 hoặc 5 Phân loại phẫu thuật Sạch hoặc sạch nhiễm Nhiễm hoặc bẩn Thời gian phẫu thuật ≤ T – giờ* (theo CDC > T – giờ* (theo CDC) < 1h (theo Bộ Y tế) ≥ 1h (theo Bộ Y tế) *T – cutpoint là giá trị tứ phân vị 75% của thời gian các cuộc PT cùng loại [14].
+ Các yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật: Các yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật liên quan đến hoạt động chăm sóc vết mổ và việc lập kế hoạch xuất viện cho bệnh nhân. Phần lớn các vết mổ đều là vết mổ đóng và cần sử dụng băng vô trùng che phủ từ 24-48 giờ sau PT [10]. * Yếu tố vi sinh vật. Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn.