Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những biến chứng ngoại khoa phổ biến, đặc biệt tại các nước thu nhập thấp và trung bình, với tỷ lệ NKVM cao hơn 2-3 lần so với các nước phát triển. Tại Việt Nam, trong số khoảng 2 triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm, có từ 5% đến 10% mắc NKVM, chủ yếu là nhiễm khuẩn nông và sâu. Mổ lấy thai (MLT) là một phẫu thuật phổ biến trong sản khoa, chiếm khoảng 1/3 số ca tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, nơi đón tiếp khoảng 7.000 thai phụ mỗi năm. NKVM sau MLT không chỉ làm tăng thời gian nằm viện mà còn gây tăng chi phí điều trị và nguy cơ biến chứng nghiêm trọng.

Kháng sinh dự phòng (KSDP) được xem là biện pháp hiệu quả trong phòng ngừa NKVM, giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn, thời gian sử dụng kháng sinh điều trị và chi phí y tế. Tuy nhiên, việc triển khai KSDP tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng còn nhiều hạn chế do chưa có hướng dẫn cụ thể và các rào cản về cơ sở vật chất, nhận thức và thực hành của nhân viên y tế. Nghiên cứu này nhằm phân tích hiệu quả bước đầu của việc sử dụng KSDP trên bệnh nhân mổ lấy thai tại bệnh viện, từ đó làm cơ sở xây dựng hướng dẫn sử dụng KSDP phù hợp, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm thiểu NKVM.

Mục tiêu cụ thể gồm: (1) phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng; (2) đánh giá hiệu quả bước đầu của việc áp dụng KSDP trên nhóm bệnh nhân này. Nghiên cứu được thực hiện trong khoảng thời gian từ tháng 7 đến tháng 11 năm 2023, tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, với trọng tâm là nhóm bệnh nhân mổ lấy thai sạch nhiễm. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện các chỉ số về tỷ lệ NKVM, thời gian nằm viện và chi phí điều trị, đồng thời góp phần thúc đẩy chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Lý thuyết về nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM): NKVM được định nghĩa là nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau mổ (hoặc 90 ngày với phẫu thuật có cấy ghép). NKVM được phân loại thành nhiễm khuẩn nông, sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể. Tác nhân chính là vi khuẩn Gram dương và Gram âm, với các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân, phẫu thuật và vi sinh vật.

  • Mô hình quản lý sử dụng kháng sinh (QLKS): Chương trình QLKS nhằm thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm thiểu độc tính và nguy cơ kháng thuốc, đồng thời giảm chi phí điều trị. Quản lý sử dụng KSDP là một phần quan trọng trong QLKS, tập trung vào lựa chọn kháng sinh phù hợp, thời điểm và thời gian sử dụng đúng chuẩn.

  • Khái niệm về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật (KSDP): KSDP là việc sử dụng kháng sinh trước khi có nhiễm khuẩn nhằm ngăn ngừa NKVM. Nguyên tắc lựa chọn KSDP bao gồm phổ tác dụng phù hợp, thời điểm dùng trước rạch da trong vòng 60 phút, liều dùng tối ưu và thời gian sử dụng không quá 24 giờ sau mổ.

Các khái niệm chính bao gồm: NKVM, KSDP, chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, yếu tố nguy cơ NKVM, phẫu thuật sạch nhiễm, và chỉ số ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang và nghiên cứu thuần tập so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân mổ lấy thai: nhóm chưa áp dụng KSDP (nhóm 1) và nhóm áp dụng KSDP theo hướng dẫn mới (nhóm 2).

  • Nguồn dữ liệu: Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trong hai giai đoạn: từ 1/7/2023 đến 31/7/2023 (nhóm 1, 207 bệnh nhân) và từ 1/10/2023 đến 30/11/2023 (nhóm 2, 72 bệnh nhân). Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được áp dụng nghiêm ngặt để đảm bảo tính đồng nhất của mẫu.

  • Cỡ mẫu: Nhóm 1 gồm 69 bệnh nhân thuộc phẫu thuật sạch nhiễm, nhóm 2 gồm 72 bệnh nhân áp dụng KSDP.

  • Phương pháp chọn mẫu: Lấy mẫu toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn trong từng giai đoạn.

  • Phương pháp phân tích: Thu thập dữ liệu về đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật, sử dụng kháng sinh (liều, đường dùng, thời điểm, thời gian), kết quả lâm sàng và kinh tế. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Excel 2010, phân tích thống kê mô tả, so sánh tỷ lệ, trung bình và độ lệch chuẩn.

  • Timeline nghiên cứu: Giai đoạn khảo sát thực trạng sử dụng KSDP từ 1/7/2023 đến 31/7/2023; xây dựng và triển khai hướng dẫn sử dụng KSDP từ 1/9/2023; thu thập dữ liệu nhóm áp dụng KSDP từ 1/10/2023 đến 30/11/2023; phân tích kết quả và báo cáo từ 1/12/2023.

  • Đạo đức nghiên cứu: Bảo mật thông tin bệnh nhân, được sự đồng ý của Hội đồng khoa học bệnh viện, đảm bảo lợi ích cho bệnh nhân và tuân thủ quy định nghiên cứu y học.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật: Trong 207 bệnh nhân giai đoạn khảo sát, 73,4% thuộc loại phẫu thuật sạch nhiễm, 73,4% mổ cấp cứu. Tuổi trung bình mẹ là khoảng 29 tuổi, 42,5% có tiền sử mổ lấy thai. Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 60 phút, lượng máu mất trung bình khoảng 300 ml.

  2. Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi áp dụng hướng dẫn: Tỷ lệ sử dụng KSDP đúng thời điểm (trong vòng 60 phút trước rạch da) chỉ khoảng 35%, nhiều trường hợp dùng kháng sinh điều trị kéo dài sau mổ trên 24 giờ (chiếm hơn 60%). Liều dùng và lựa chọn kháng sinh chưa đồng nhất, đa số sử dụng kháng sinh phổ rộng không phù hợp.

  3. Hiệu quả bước đầu sau khi áp dụng hướng dẫn KSDP: Nhóm áp dụng KSDP (72 bệnh nhân) có tỷ lệ sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng thời điểm đạt trên 85%, thời gian dùng kháng sinh sau mổ không quá 24 giờ chiếm 90%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giảm từ 5,8% xuống còn 1,4% (giảm 75%), thời gian nằm viện trung bình giảm 1,5 ngày (từ 6,2 xuống 4,7 ngày). Chi phí trung bình cho kháng sinh và vật tư tiêu hao giảm khoảng 20%.

  4. Tác dụng không mong muốn và biến cố: Tỷ lệ tác dụng phụ liên quan đến kháng sinh không tăng, không ghi nhận biến cố nghiêm trọng trong nhóm áp dụng KSDP.

Thảo luận kết quả

Việc áp dụng hướng dẫn sử dụng KSDP theo các khuyến cáo quốc tế và trong nước đã cải thiện rõ rệt việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng. Kết quả giảm tỷ lệ NKVM và thời gian nằm viện phù hợp với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, như nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên và Bệnh viện nhân dân Gia Định, cho thấy KSDP giúp giảm nguy cơ nhiễm khuẩn từ 40-50%.

Nguyên nhân chính của sự cải thiện là do việc lựa chọn kháng sinh phổ hẹp (ampicillin + sulbactam), sử dụng đúng liều, đúng thời điểm (trước rạch da 15-30 phút), và thời gian dùng không kéo dài quá 24 giờ, phù hợp với nguyên tắc KSDP. Việc can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong giám sát và phản hồi cũng góp phần nâng cao hiệu quả.

So với nhóm chưa áp dụng, nhóm áp dụng KSDP có chi phí điều trị giảm đáng kể, phù hợp với mục tiêu quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm áp lực kháng thuốc và tiết kiệm nguồn lực y tế. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột so sánh tỷ lệ NKVM, biểu đồ đường thể hiện thời gian nằm viện và biểu đồ tròn phân bố thời gian dùng kháng sinh.

Tuy nhiên, nghiên cứu còn hạn chế về quy mô mẫu và thời gian theo dõi, cần tiếp tục mở rộng và theo dõi dài hạn để đánh giá bền vững hiệu quả. Ngoài ra, cần chú trọng đào tạo, nâng cao nhận thức nhân viên y tế và cải thiện cơ sở vật chất để duy trì kết quả.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Triển khai rộng rãi hướng dẫn sử dụng KSDP: Đẩy mạnh áp dụng hướng dẫn KSDP trong mổ lấy thai tại toàn bộ các khoa sản trong bệnh viện, đảm bảo tuân thủ liều dùng, thời điểm và thời gian sử dụng kháng sinh. Thời gian thực hiện: trong 6 tháng tới. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện, khoa Dược, khoa Sản.

  2. Tăng cường đào tạo và nâng cao nhận thức: Tổ chức các khóa đào tạo, hội thảo chuyên đề về quản lý sử dụng kháng sinh và KSDP cho bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng nhằm nâng cao kiến thức và thực hành đúng. Thời gian: hàng quý. Chủ thể: Bộ môn Dược lâm sàng, phòng Đào tạo.

  3. Thiết lập hệ thống giám sát và phản hồi: Xây dựng quy trình giám sát việc sử dụng KSDP, thu thập dữ liệu định kỳ và phản hồi kịp thời cho các khoa phòng để điều chỉnh, cải tiến. Thời gian: triển khai ngay và duy trì liên tục. Chủ thể: Đơn vị Dược lâm sàng, phòng Quản lý chất lượng.

  4. Cải thiện cơ sở vật chất và trang thiết bị: Nâng cấp phòng mổ, trang thiết bị vô khuẩn, đảm bảo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện KSDP hiệu quả. Thời gian: kế hoạch 1-2 năm. Chủ thể: Ban Giám đốc bệnh viện, phòng Hành chính - Kỹ thuật.

  5. Mở rộng nghiên cứu và đánh giá: Tiếp tục nghiên cứu mở rộng quy mô, theo dõi dài hạn hiệu quả KSDP và các yếu tố ảnh hưởng để hoàn thiện hướng dẫn và chính sách quản lý. Thời gian: 1-3 năm. Chủ thể: Bộ môn Dược lâm sàng, nhóm nghiên cứu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ phẫu thuật và gây mê hồi sức: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn và hướng dẫn cụ thể về sử dụng KSDP trong mổ lấy thai, giúp cải thiện thực hành lâm sàng, giảm biến chứng nhiễm khuẩn và nâng cao hiệu quả điều trị.

  2. Dược sĩ lâm sàng và quản lý dược: Tài liệu hữu ích trong việc xây dựng, triển khai và giám sát chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong lĩnh vực sản phụ khoa, góp phần giảm kháng thuốc và tối ưu hóa chi phí.

  3. Nhà quản lý bệnh viện và chính sách y tế: Cung cấp bằng chứng khoa học để xây dựng chính sách, quy trình quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và kiểm soát chi phí điều trị.

  4. Nghiên cứu sinh và học viên y dược: Là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, phân tích hiệu quả can thiệp y tế, đồng thời cập nhật kiến thức về NKVM và KSDP trong phẫu thuật sản khoa.

Câu hỏi thường gặp

  1. Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai có thực sự cần thiết không?
    Có. Nhiều nghiên cứu cho thấy KSDP giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, viêm nội mạc tử cung và các biến chứng sau mổ, đồng thời giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị.

  2. Thời điểm tốt nhất để sử dụng kháng sinh dự phòng là khi nào?
    Thời điểm tối ưu là trong vòng 60 phút trước khi rạch da, thường là 15-30 phút trước mổ, nhằm đảm bảo nồng độ kháng sinh đủ cao tại vị trí phẫu thuật khi vi khuẩn có thể xâm nhập.

  3. Có nên dùng kháng sinh dự phòng sau khi kẹp dây rốn không?
    Một số hướng dẫn cho phép dùng sau khi kẹp dây rốn do lo ngại ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh, nhưng tổng quan hệ thống và nhiều nghiên cứu cho thấy dùng trước rạch da hiệu quả hơn mà không gây hại cho trẻ.

  4. Liều dùng và thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng như thế nào là hợp lý?
    Liều dùng nên đạt mức tối đa kháng sinh được khuyến cáo, thời gian sử dụng không kéo dài quá 24 giờ sau mổ để tránh tăng nguy cơ kháng thuốc và tác dụng phụ.

  5. Làm thế nào để đảm bảo tuân thủ hướng dẫn sử dụng KSDP trong bệnh viện?
    Cần có sự phối hợp đa ngành, đào tạo liên tục, giám sát và phản hồi kịp thời, đồng thời sự ủng hộ từ ban lãnh đạo và cải thiện điều kiện cơ sở vật chất để tạo môi trường thuận lợi cho thực hành đúng.

Kết luận

  • Nghiên cứu đã phân tích hiệu quả bước đầu của việc áp dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, cho thấy giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và thời gian nằm viện.

  • Việc tuân thủ đúng liều dùng, thời điểm và thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng là yếu tố then chốt quyết định hiệu quả phòng ngừa NKVM.

  • KSDP góp phần giảm chi phí điều trị và hạn chế nguy cơ kháng thuốc, đồng thời không làm tăng tác dụng phụ trên bệnh nhân.

  • Cần tiếp tục triển khai rộng rãi hướng dẫn sử dụng KSDP, tăng cường đào tạo, giám sát và cải thiện cơ sở vật chất để duy trì hiệu quả lâu dài.

  • Các bước tiếp theo bao gồm mở rộng nghiên cứu, hoàn thiện hướng dẫn và xây dựng chính sách quản lý sử dụng kháng sinh toàn diện tại bệnh viện. Đề nghị các đơn vị liên quan phối hợp triển khai ngay để nâng cao chất lượng chăm sóc sản phụ khoa.