Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế Thế giới, đột quỵ hay tai biến mạch não là “Phát triển nhanh các dấu hiệu lâm sàng của rối loạn cục bộ hoặc lan tỏa chức năng não, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có biểu hiện của nguyên nhân khác ngoài nguyên nhân mạch máu [7]. Hội Đột quỵ/ Hội Tim mạch Hoa Kỳ đã đề xuất một tài liệu cập nhật định nghĩa đột quỵ não của thế kỷ 21. Định nghĩa “Đột quỵ não” bao gồm những định nghĩa riêng cho các thể tổn thương cụ thể [40]: Định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương: là tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc bị chết do thiếu máu, xác định dựa vào: - Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng bổ trợ khác về tổn thương ở não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu cục bộ thuộc vùng phân bố một động mạch xác định.
- Bằng chứng lâm sàng tổn thương thiếu máu cục bộ não, tủy sống hoặc võng mạc dựa trên các triệu chứng tồn tại ≥ 24 giờ hoặc tới khi tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác. Định nghĩa đột quỵ thiếu máu: là một giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh do nhồi máu khu trú não, tủy sống hoặc võng mạc. Định nghĩa nhồi máu não thầm lặng hệ thần kinh trung ương: có bằng chứng chẩn đoán hình ảnh hoặc giải phẫu bệnh của nhồi máu hệ thần kinh trung ương mà không có biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh cấp tính liên quan tới tổn thương. Định nghĩa chảy máu trong não: là sự hình thành ổ máu tụ khu trú trong nhu mô não hoặc hệ thống não thất không do chấn thương.
Định nghĩa đột quỵ do chảy máu não: các triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh phát triển nhanh liên quan tới ổ máu tụ khu trú trong nhu mô não hoặc hệ download by : skknchat@gmail.truyen 5 thống não thất hình thành không do chấn thương. Định nghĩa đột quỵ do chảy máu dưới nhện: là sự phát triển nhanh chóng các triệu chứng thần kinh và/hoặc đau đầu do máu chảy vào khoang dưới nhện (khoang giữa màng nhện và màng mềm của não hoặc tủy sống), không do nguyên nhân chấn thương. Định nghĩa đột quỵ do huyết khối xoang tĩnh mạch não: nhồi máu hoặc chảy máu trong não, tủy sống hoặc võng mạc do huyết khối ở hệ thống tĩnh mạch não. Các triệu chứng do quá trình phù não có hồi phục, không bị nhồi máu hoặc chảy máu thì không coi là đột quỵ.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Nguyên nhân [7] Đột quỵ não có thể là tắc mạch não hoặc chảy máu não, hoặc kết hợp cả hai: tắc mạch não (nhồi máu não): vùng tổ chức não bị hoại tử do không được cung cấp máu. Tắc mạch có thể do: cục máu đông hình thành tại chỗ, thường do vữa xơ động mạch não. Hoặc cục máu đông từ nơi khác đến động mạch não, hay gặp trong các bệnh tim, đặc biệt là các bệnh tim có loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ), hoặc nhiễm khuẩn như viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Chảy máu não (xuất huyết não): do vỡ mạch não gây chảy máu vào trong tổ chức não, chảy máu não thường xảy ra trên cơ sở vỡ túi phồng; hoặc vỡ dị dạng mạch não.
Đột quỵ có thể là nhồi máu não hay xuất huyết não nhưng đều gây ra cùng một hậu quả là làm cho tế bào não bị đói ô- xy và dinh dưỡng, dẫn tới chết tế bào não từ đó dẫn đến mất chức năng não tương ứng. Yếu tố nguy cơ [7] Các yếu tố nguy cơ chính: Túi phồng hoặc dị dạng mạch não có trước. Bệnh tim đặc biệt bệnh tim có rung nhĩ. Các yếu tố nguy cơ khác: Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được: lạm dụng rượu, thuốc lá, béo phì, lối sống trì trệ, sang chấn tinh thần, mức Cholesterol máu cao, Triglycerit máu cao, tiền sử đột quỵ, tiêm chích heroin.
Yếu tố nguy cơ không điều chỉnh được: tuổi cao, giới tính, gia đình. download by : skknchat@gmail. Triệu chứng lâm sàng của đột quỵ não Biểu hiện lâm sàng [7] ĐQN có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi trưởng thành, tuy nhiên thường xảy ra ở một người lớn tuổi có các yếu tố nguy cơ cao như: tăng huyết áp; vữa xơ động mạch; bệnh tim đặc biệt là bệnh tim có rung nhĩ; hoặc đái tháo đường. Có thể xuất hiện những dấu hiệu cảnh báo: Đột ngột tê yếu nửa mặt; hoặc tê yếu một tay hoặc một chân; Đột ngột rối loạn về giọng nói; Đột ngột rối loạn về nhìn; Đột ngột mất thăng bằng; Đột ngột đau đầu dữ dội mà không có nguyên do từ trước.
Những biểu hiện rõ rệt của rối loạn hoặc mất chức năng não: phụ thuộc vào mức độ, vị trí vùng não bị tổn thương và thời gian kể từ lúc xảy ra ĐQN, người bệnh có thể chịu một hay nhiều rối loạn hoặc mất chức năng não như: - Liệt nửa người bên trái hoặc bên phải do tổn thương bán cầu đại não bên đối diện. - Liệt nửa mặt cùng bên hoặc khác bên so với liệt nửa thân với các biểu hiện như miệng méo, nhân trung lệch về bên lành, nước miệng chảy ra bên liệt. - Rối loạn ngôn ngữ: có thể thất ngôn, nói khó, nói ngọng, thất đọc nếu tổn thương vùng tiếng nói trên bán cầu đại não trái. - Rối loạn về nuốt: nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu nếu tổn thương dây thần kinh số IX, X, XI, không nhai được nếu tổn thương dây số V.
- Rối loạn cơ tròn: đái ỉa không tự chủ; hoặc bí đái, bí ỉa. Rối loạn nhận thức: lú lẫn, thờ ơ, suy giảm trí nhớ. Trường hợp nặng: Người bệnh có thể hôn mê và dễ gây tắc đờm, tụt lưỡi; Rối loạn kiểu thở Cheyne - Stokes, suy hô hấp; Tử vong nhanh chóng. Biểu hiện tổn thương dựa trên chẩn đoán hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính sọ não-CT (Computed Tomograpphy Scan): Giúp phân biệt được ĐQN là xuất huyết hay nhồi máu não và phân biệt với các tổn thương khác tại não có thể gây ra các biểu hiện lâm sàng giống ĐQN.
Chụp cộng hưởng từ-MRI (Magnetic Resonance Imaging): có độ nhạy cao hơn, phát hiện được tổn thương nhồi máu não ở giai đoạn download by : skknchat@gmail.truyen 7 sớm hơn và những ổ nhồi máu não kích thước nhỏ, tuy nhiên giá thành đắt hơn so với chụp CT. Một số thăm dò và xét nghiệm khác: siêu âm mạch cảnh, chụp động mạch não, các xét nghiệm cơ bản. Tiến triển của tổn thương não trong đột quỵ [7]. Khi xảy ra đột quỵ, chết tế bào não đầu tiên ở vùng lõi (core) và tiếp tục lan rộng theo thời gian ra vùng lân cận còn gọi là vùng tranh sáng tranh tối (penumbra) được coi là vùng có thể cứu vãn được vì tổn thương có thể đảo ngược được nếu được cung cấp máu nhanh chóng trở lại.
Không giống như nhiều bộ phận khác trong cơ thể, tế bào não không được dự trữ năng lượng cho những trạng thái khẩn cấp, mà phụ thuộc hoàn toàn vào sự cấp máu liên tục tới não. Do vậy sự gián đoạn cung cấp máu tới tổ chức não càng kéo dài thì tổn thương não càng nhiều và tình trạng người bệnh càng trầm trọng. Phương pháp điều trị Người bệnh đột quỵ càng được điều trị sớm càng tốt, việc điều trị có thể chia làm hai giai đoạn. Giai đoạn cấp [7] Hồi sức toàn diện, với người bệnh đột quỵ não có hôn mê cần đảm bảo thông khí, hỗ trợ hô hấp và duy trì tuần hoàn: Hút đờm dãi, đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, thở máy.
Duy trì mạch huyết áp ổn định, cho phép giữ huyết áp ở mức 150/100mmHg để đảm bảo cung cấp máu cho não, không hạ huyết áp quá nhanh và mạch khi đã có đột quỵ. Điều trị đặc hiệu: tùy theo nguyên nhân và loại đột quỵ: Thuốc tiêu huyết khối với những trường hợp đột quỵ do tắc mạch và không có nguy cơ chảy máu. Phẫu thuật lấy máu tụ với một số trường hợp xuất huyết não có chỉ định. Tăng cường chăm sóc và nuôi dưỡng.
Giải quyết các biến chứng nhiễm trùng, loét. Sử dụng một số thuốc hỗ trợ: Thuốc chống đông: Heparin, Wafarine, Aspirin trong trường hợp tắc mạch não. Thuốc giãn cơ trơn mạch máu não: Nimodipin.Thuốc bảo vệ và dinh dưỡng não: Cerebrolysin, Nootropyl, Tanakan. Giai đoạn ổn định: Chủ yếu là điều trị phục hồi chức năng nhằm cải thiện download by : skknchat@gmail.truyen 8 khả năng tự chăm sóc và hoạt động thể lực cho người bệnh và giải quyết các biến chứng và ngăn ngừa đột quỵ tái phát trên cơ sở giải quyết các yếu tố nguy cơ.
Dự phòng Có bằng chứng thuyết phục rằng đột quỵ rất có thể phòng ngừa, điều trị và kiểm soát được, và tiềm năng tồn tại để giảm đáng kể gánh nặng của đột quỵ và hậu quả lâu dài của nó [7] [34]. - Kiểm soát tốt các yếu tố có nguy cơ cao gây đột quỵ như tăng huyết áp, đái tháo đường và các bệnh tim mạch nói chung. - Tầm soát phát hiện các trường hợp túi phồng hoặc dị dạng mạch não để chủ động can thiệp trước khi biến chứng vỡ vào tổ chức não. - Ngăn ngừa đột quỵ do tắc mạch bằng phát hiện và điều trị sớm bệnh van tim, rung nhĩ, viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn.
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác như: bỏ hút thuốc lá, kiềm chế trọng lượng, điều chỉnh rối loạn lipid máu. - Hạn chế diễn biến xấu khi ĐQN xảy ra: nhận biết được các dấu hiệu cảnh báo, rút ngắn thời gian được khẳng định chẩn đoán và được điều trị. Tiến triển và biến chứng [7] Tỷ lệ tử vong do đột quỵ não trước đây đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư nhưng ngày nay đã đứng thứ 2 chỉ sau bệnh tim mạch. Khoảng 40% người bệnh đột quỵ có triệu chứng thần kinh nặng nề ngay từ đầu sẽ tử vong trong vòng 30 ngày.
Tỷ lệ tử vong của người bệnh chảy máu não cao hơn nhồi máu não. Khả năng sống sót: khoảng 3/4 số người bệnh đột quỵ sống sót được qua 30 ngày, khoảng 1/3 người bệnh chảy máu não sống sót được qua giai đoạn cấp, trên 4/5 số người bệnh nhồi máu não sống sót tới ngày thứ 30. Tỷ lệ tàn phế do đột quỵ đứng đầu trong các bệnh thần kinh. Tình hình đột quỵ não trên thế giới và Việt Nam ĐQN đang là nguyên nhân phổ biến đứng thứ hai và dự báo đến năm 2030 sẽ trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên phạm vi toàn thế giới [36].
Theo tổ chức y tế thế giới hàng năm có khoảng 15 triệu người trên toàn download by : skknchat@gmail.