CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm và thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu 1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu Tâm thần phân liệt là bệnh loạn thần nặng tiến triển, có khuynh hướng mạn tính, làm cho người bệnh dần dần tách khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong. Tình cảm trở nên khô lạnh dần, khả năng làm việc, học tập ngày càng sút kém, có những hành vi, ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu (6).
Nguyên nhân: Cho đến nay, bệnh nguyên, bệnh sinh bệnh TTPL vẫn chưa được xác định rõ ràng. TTPL vẫn được xếp vào nhóm các bệnh nội sinh trong đó có vai trò của rất nhiều yếu tố: di truyền, miễn dịch, nhiễm độc,… Các thể lâm sàng bệnh TTPL: Theo ICD-10, bệnh TTPL có các thể sau: TTPL thể Paranoid; TTPL thể thanh xuân; TTPL thể căng trương lực; TTPL thể không biệt định; TTPL thể trầm cảm sau phân liệt; TTPL thể di chứng; TTPL thể đơn thuần (6). - Thể paranoid: Thể bệnh này có đặc điểm là các hoang tưởng hoặc các ảo thanh rõ ràng trong phạm vi liên quan tới chức năng nhận thức và cảm xúc. Đây là thể bệnh hay gặp nhất, chiếm hơn 50% số người bệnh TTPL.
Thể paranoid có khởi phát muộn hơn các thể khác của TTPL. Nhiều nghiên cứu cho rằng tiên lượng của thể paranoid có thể tốt hơn các thể khác của TTPL, đặc biệt là chức năng xã hội và khả năng có một cuộc sống độc lập. - Thể thanh xuân: có các triệu chứng ngôn ngữ thanh xuân, hành vi thanh xuân, vô cảm xúc hoặc cảm xúc không phù hợp. Thể bệnh này có khởi phát rất sớm (từ 15-25 tuổi), bệnh tiến triển liên tục (mặc dù điều trị), người bệnh nhanh chóng sa sút.
Do vậy tiên lượng của TTPL thể thanh xuân rất xấu. - Thể căng trương lực: Các triệu chứng căng trương lực như bất động vận động, kích động, phủ định, vận động cường độ lớn kỳ dị, nhại lời, nhại vận động. Ngày nay thể bệnh này hiếm gặp hơn thế kỷ trước đặc biệt ở các nước phát triển. Người ta cho rằng do được phát hiện và điều trị sớm nên TTPL khó phát triển thành thể căng trương lực.
5 - Thể không biệt định: có các triệu chứng thuộc tiêu chuẩn của TTPL, nhưng không thoả mãn các tiêu chuẩn cho thể paranoid, thanh xuân hoặc căng trương lực. Thể di chứng: Tất cả các thể bệnh của TTPL đều có thể chuyển sang thể di chứng sau nhiều năm bị bệnh. Thể di chứng của TTPL có ít nhất 1 giai đoạn của TTPL trong tiền sử, nhưng hiện tại bảng lâm sàng không còn các triệu chứng loạn thần rõ ràng. Trái lại, biểu hiện của triệu chứng âm tính (ví dụ: vô cảm xúc, ngôn ngữ nghèo nàn, hoặc mất ý chí) lại nổi bật trong bảng lâm sàng Điều trị tâm thần phân liệt Để điều trị TTPL, phác đồ bao gồm hai liệu pháp: liệu pháp hóa dược và liệu pháp tâm lý, phục hồi chức năng tại cộng đồng.
Tùy vào thể tâm thần và biểu hiện của người bệnh, sẽ có những phác đồ cụ thể khác nhau trong quá trình điều trị. Hóa dược liệu pháp có vai trò quan trọng, đặc biệt với các triệu chứng dương tính. Cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị: tâm lý, lao động và tái thích ứng xã hội, đặc biệt đối với các triệu chứng âm tính(6). Phổ biến nhất là sử dụng thuốc an thần có hiệu quả cao cho các triệu chứng loạn thần và dương tính như hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực, chống loạn thần, giảm lo âu, gây ngủ.
Tuy nhiên việc sử dụng thuốc an thần có thể khiến người bệnh gặp nhiều biến chứng. Việc tắc nghẽn thụ thể thuốc loạn thần có thể khiến cơ thể người bệnh cực kì nhạy cảm với thuốc có thể là nguyên nhân dẫn đến suy giảm nhận thức, bất thường về chuyển hóa và các bệnh về tim mạch(7). Liệu pháp sốc điện có hiệu quả điều trị với các trường hợp TTPL căng trương lực, có hành vi tự sát do trầm cảm, hoang tưởng, ảo giác, các trường hợp kích động dữ dội,. kéo dài mà điều trị bằng thuốc không có kết quả.
Kích thích từ xuyên sọ có hiệu quả trong ảo thanh dai dẳng…(6) Sau khi điều trị tấn công, nếu không điều trị củng cố, đa số người bệnh sẽ tái phát sau một năm. Tỷ lệ tái phát ở các người bệnh TTPL điều trị củng cố liên tục bằng thuốc là rất thấp. Tốt nhất là người bệnh dùng thuốc an thần với đường uống, liều thuốc trong điều trị củng cố cần bằng 1/2-2/3 giai đoạn tấn công. Vì thế việc TTĐT cho người bệnh trong cộng đồng là điều vô cùng cần thiết.
Điều trị dựa vào 6 cộng đồng tập trung vào đào tạo các kỹ năng nhận thức, xã hội, lao động. Hiện nay, điều trị dựa vào cộng đồng được coi là bước đột phá mới trong việc điều trị bệnh TTPL, việc điều trị này đã làm giảm đáng kể các triệu chứng tiêu cực của bệnh TTPL và cải thiện chức năng tuần hoàn não cũng như cải thiện việc TTĐT. Làm giảm mức độ kì thị của gia đình, cộng đồng đối với người bệnh nhằm cải thiện năng suất hoạt động xã hội và tình trạng việc làm(8). Thuốc điều trị TTPL(6) Hiện tại, địa bàn thành phố Hòa Bình, các loại thuốc an thần thiết yếu được chỉ định dùng điều trị bệnh TTPL, cấp phát tại trạm y tế các xã, phường như sau: Bảng 1.1: Tác dụng và chỉ định dùng thuốc điều trị TTPL tại trạm y tế các xã, phường thuộc thành phố Hòa Bình Tên thuốc Tác dụng Chỉ định Các trạng thái kích động Haloperidol Thuốc an thần kinh tâm thần, loạn thần.
Bệnh loạn thần không Aminazin Chống loạn thần, an thần thuộc dạng trầm cảm Chống loạn thần, chống trầm Tâm thần phân liệt; loạn Sunpirid cảm thần cấp tính Bệnh tâm thần phân liệt, Levomepromazin Chống loạn thần, an thần loạn thần thực thể Amitriptylin Chống trầm cảm 3 vòng Trầm cảm Olanzapin An thần, chống loạn thần Tâm thần phân liệt Stablon Chống trầm cảm Trầm cảm Gardenal Chống động kinh Động kinh Phenitoin Chống động kinh Động kinh Deparkin Chống động kinh Động kinh Tuân thủ điều trị - Không tuân thủ điều trị Theo WHO, “Tuân thủ là mức độ mà người bệnh thực hiện theo các hướng dẫn được đưa ra cho phương pháp điều trị”. Ranial và Morisky cũng đưa ra định nghĩa về tuân thủ điều trị như sau: “Tuân thủ là mức độ hành vi của người bệnh 7 đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng, và/hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế”(9). Việc đánh giá tuân thủ được đánh giá dựa vào định nghĩa sự TTĐT và hướng dẫn điều trị TTPL của Bộ Y tế (6). Không tuân thủ điều trị bao gồm một loạt các hành vi của người bệnh, từ việc từ chối điều trị, không đúng hẹn tái khám, sử dụng không thường xuyên hoặc thay đổi một phần liều thuốc hàng ngày, chế độ ăn uống, thay đổi hành vi lối sống và các khía cạnh khác của điều trị (10).
Đánh giá thuyên giảm bệnh tâm thần phân liệt (11) - Thuyên giảm độ I (rất tốt): Hết các triệu chứng loạn thần, không có triệu chứng âm tính, hoạt động như bình thường (tiếp tục công việc trước khi mắc bệnh), giao tiếp và quan hệ bình thường, thời gian ổn định hàng năm. - Thuyên giảm độ II (tốt): hết triệu chứng loạn thần, giảm nhẹ tính chủ động, hoạt bát, hoạt động khá bình thường, duy trì quan hệ và giao tiếp, thời gian ổn định hàng năm. - Thuyên giảm độ III (khá): còn vài biểu hiện loạn thần, di chứng, bàng quan cảm xúc, thu mình, giao tiếp hẹp và không chủ động, năng suất làm việc giảm, tái phát trong vòng 1 năm. - Thuyên giảm độ IV (kém): còn biểu hiện loạn thần chi phối hành vi, hành vi và ngôn ngữ không thích hợp, khó giao tiếp, lao động đơn giản thất thường, hay tái phát hoặc không thuyên giảm rõ rệt.
Người chăm sóc chính là người nhà của người bệnh TTPL có hồ sơ bệnh án đang quản lý điều trị ngoại trú tại các trạm y tế xã, phường thuộc thành phố Hòa Bình, sinh sống cùng nhà với người bệnh, cư trú thường xuyên tại địa phương. NCSC này là người thường xuyên trực tiếp đưa người bệnh đi khám định kỳ, trực tiếp đi lĩnh thuốc, cho người bệnh uống thuốc hàng ngày, hỗ trợ người bệnh tham gia các hoạt động hòa nhập cộng đồng. NCSC này đã đăng ký thông tin cá nhân với trạm y tế xã, phường và là người để cán bộ trạm y tế liên lạc trong trường hợp cần thiết. Trong chương trình quản lý điều trị người bệnh TTPL tại cộng đồng ở Hòa Bình, mỗi người bệnh TTPL có tối đa 2 người nhà được đăng ký với trạm y tế xã, phường sở tại là NCSC cho họ.
8 Các nội dung chăm sóc chính của hoạt động chăm sóc người bệnh TTPL tại cộng đồng về TTĐT theo hướng dẫn điều trị bệnh TTPL của Bộ Y tế (6) bao gồm: - Đưa người bệnh đi khám và lĩnh thuốc định kỳ tại trạm y tế xã, phường theo quy định - Hỗ trợ người bệnh uống thuốc đúng, đủ theo chỉ dẫn của cán bộ y tế. Theo dõi, phát hiện các tác dụng phụ của thuốc và thông báo cho cán bộ y tế để phối hợp xử lý; - Giúp người bệnh hòa nhập cộng đồng bằng các hoạt động lao động như vệ sinh cá nhân, vệ sinh nhà cửa, các hoạt động trồng trọt, chăn nuôi…, tham gia sinh hoạt các đoàn thể như Đoàn thanh niên, Hội phụ nữ,…. Gánh nặng bệnh tật của bệnh tâm thần phân liệt Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), các bệnh ảnh hưởng đến tim mạch đang có sức ảnh hưởng lớn nhất trên thế giới sau đó là ung thư và đái tháo đường, các vấn đề sức khỏe tâm thần đứng thứ 4. Nhưng đến năm 2020, các vấn đề về sức khỏe tâm thần sẽ có tầm quan trọng rất lớn chỉ sau các bệnh về tim mạch.
Cũng theo WHO, 10 - 20% dân số thế giới mắc bệnh tâm thần trong đó TTPL chiếm tỷ lệ 1% không phân biệt giới tính, vùng miền, tôn giáo hay dân tộc. Theo thống kê về gánh nặng bệnh tật toàn cầu (GBD - Global burden of diseases) năm 2017, tại vùng Đông Á hiện đang có 5,9 triệu người bệnh TTPL với tổng số ca mới mắc là 304 nghìn người bệnh, cao hơn gấp 3,9 lần về người bệnh TTPL (1,5 triệu) và gấp 3 lần tổng số ca mới mắc (100 nghìn) trên toàn bộ vùng Đông Nam Á, trong đó số người bệnh nam và nữ chiếm tỷ lệ ngang nhau và không có người bệnh có triệu chứng của TTPL ở độ tuổi dưới 5 (12).