Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các khái niệm sử dụng trong nghiên cứu - Chuyển dạ: là hiện tượng sinh lý đưa thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài qua đường âm đạo khi thai có tuổi thai từ 38- 42 tuần. Chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn [3]. Cụ thể như sau: Giai đoạn 1: giai đoạn xóa mở cổ tử cung.
Giai đoạn 2: giai đoạn sổ thai. Giai đoạn 3: giai đoạn sổ rau. - Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ được an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn) [4]. - Giai đoạn 2 của chuyển dạ: còn gọi là giai đoạn sổ thai: Tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ [22].
- Giai đoạn 3 của chuyển dạ: giai đoạn sổ rau – tính từ khi thai sổ đến khi rau sổ [22]. Trong các giai đoạn chuyển dạ có nhiều quy trình kỹ thuật, hai kỹ thuật được lựa chọn đánh giá trong nghiên cứu này bao gồm đỡ đẻ ngôi chỏm và XTTCGĐ3. - Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ là các thao tác chủ động của người đỡ đẻ tác động ở giai đoạn sau khi sổ thai để giúp rau bong và sổ ra ngoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa chảy máu sau đẻ [4]. Tầm quan trọng và vai trò của HS trong việc tuân thủ quy trình đỡ đẻ Theo Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc tại Việt Nam mặc dù là một nước đang phát triển nhưng Việt Nam đã đạt được những thành tựu trong công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ, được thể hiện qua tỷ suất tử vong mẹ (MMR: 5 Maternal Mortality Ratio) đã giảm một cách đáng kể trong vòng hai thập kỷ qua, từ 233/100.000 ca sinh sống (2009), giảm khoảng 2/3 số ca tử vong mẹ liên quan đến sinh sản, tỷ lệ này thấp hơn rất nhiều so với các nước trong khu vực châu Á, nhưng vẫn còn cao so với thế giới [26].
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng chất lượng chăm sóc SP trong chuyển dạ có liên quan trực tiếp đến giảm tử vong mẹ [18]. Vì vậy, chuyển dạ cần được thực hiện chăm sóc tại các cơ sở y tế có CBYT đủ chuyên môn (bác sĩ, HS), đảm bảo đỡ đẻ sạch, an toàn [10]. Trong giai đoạn chuyển dạ, người HS có nhiệm vụ tiếp nhận, thăm khám và tư vấn cho SP và gia đình, thông báo về các tai biến có thể xảy ra trong chuyển dạ, đồng thời họ cũng là người trực tiếp đỡ đẻ và xử trí các bước trong chuyển dạ đẻ thường, các bác sĩ chỉ cần can thiệp khi thấy có vấn đề bất thường xảy ra. Để bảo đảm mọi ca đẻ đều được chăm sóc an toàn, tất cả các CBYT trực tiếp chăm sóc, trong đó có HS đều phải có các kỹ năng HS cơ bản.
Theo WHO khuyến nghị, HS cần được coi là đối tượng hành nghề y tế phù hợp nhất trong chăm sóc SP và trẻ sơ sinh trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ nếu không phát hiện thấy yếu tố nguy cơ nào [7].000 bà mẹ bị tử vong khi sinh đẻ trên toàn thế giới; mỗi ngày, có khoảng 800 phụ nữ tử vong. Trong đó, đầu tiên phải kể đến là nguyên nhân chảy máu nghiêm trọng sau khi sinh con (chảy máu sau đẻ), một cấp cứu sản khoa nguy hiểm trong giai đoạn 3 của chuyển dạ [41]. Tại Việt Nam, theo báo cáo Điều tra tử vong mẹ, tử vong sơ sinh ở Việt Nam, tỷ suất tử vong mẹ chung trên toàn quốc là 63/100.000 trẻ đẻ sống giai đoạn 2006-2007 [21]. Theo Liên hiệp quốc tại Việt Nam (2012), tỷ suất tử vong mẹ ở Việt Nam tuy đã giảm hơn 3 lần từ 1990 đến năm 2009 nhưng tốc độ giảm tử vong mẹ đang có xu hướng chậm lại trong những năm gần đây [13].
Năm 2012, tổng số ca tử vong mẹ là 289 ca. Nguyên nhân tử vong mẹ trực tiếp 6 (còn gọi là nguy cơ sản khoa) chiếm tỷ lệ cao là 65%, trong đó chảy máu sau đẻ vẫn là nguy cơ lớn nhất với tỷ lệ (47%), theo sau là tắc mạch ối (22%), tiền sản giật/sản giật (14%), vỡ tử cung (7,5%) [5]. WHO cũng nhận định, chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây ra tử vong mẹ [41]. Năm 2003, Liên đoàn Hộ sinh Quốc tế (International Federation of Midwives – ICM) và Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (International Federation of Gynaecologists and Obstetricians – FIGO) ban hành một tuyên bố chung rằng SP cần được cung cấp XTTCGĐ3 "như một phương pháp giảm tỷ lệ chảy máu sau đẻ do đờ tử cung" [29].
WHO cũng khuyến cáo các cán bộ y tế có tay nghề cần theo dõi, tuân thủ quy trình đỡ đẻ trong tất cả các ca đẻ. Khuyến cáo này được chấp nhận rộng rãi như là một biện pháp giảm thiểu tình trạng chảy máu sau đẻ, một nguyên nhân chính gây tử vong ở bà mẹ và được chấp nhận này như là một tiêu chuẩn quốc tế về chăm sóc SP trong chuyển dạ [15]. Báo cáo Đánh giá người đỡ đẻ có kỹ năng tại Việt Nam (NĐĐCKN) năm 2011 cũng đưa ra nhận định kết quả chất lượng XTTCGĐ3 rất thấp là một thực trạng đáng báo động. Vì HS là nhóm CBYT chủ yếu cung cấp dịch vụ chăm sóc chuyển dạ nên trình độ chuyên môn của họ có ý nghĩa hết sức quan trọng trong việc cứu sống tính mạng của bà mẹ.
Các khuyến cáo quốc tế đều kêu gọi tăng cường sự chăm sóc có kỹ năng của HS trong giai đoạn chuyển dạ vì việc phát hiện và xử trí kịp thời các dấu hiệu chảy máu sau đẻ là vô cùng quan trọng đối với tính mạng của SP [7]. Ngôi chỏm chiếm 95% trường hợp các ngôi thai trên lâm sàng [11]. Trong đỡ đẻ thường ngôi chỏm, công việc của người HS là theo dõi, hướng dẫn SP cách rặn, cách nín hơi, cách hít thở khi không có cơn co. Đến thì thai sổ, vai trò của người HS càng trở lên tích cực.
Người HS phải điều khiển sự sổ thai theo đúng cơ chế để tránh rách tầng sinh môn. Đồng thời hướng dẫn SP phối hợp giúp cuộc đẻ nhanh chóng, an toàn và tránh tai biến [18]. Giới thiệu về quá trình chuyển dạ và kỹ thuật đỡ đẻ thường 1. Quá trình chuyển dạ - Chuyển dạ đẻ là một quá trình làm cho thai nhi và rau thai được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo.
- Một cuộc chuyển dạ đẻ thường xảy ra sau một thời gian thai nghén từ 38 (259 ngày) đến 42 tuần (293 ngày) trung bình là 40 tuần (280 ngày), lúc đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung. - Đẻ non là tình trạng gián đoạn thai nghén khi thai có thẻ sống được. Chuyển dạ đẻ non xảy ra khi tuổi thai từ 28 tuần đến 37 tuần - Đẻ già tháng là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 2 tuần so với ngày dự kiến đẻ. Gọi là thai già tháng khi tuổi thai quá 42 tuần lễ * Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ: có 3 giai đoạn, thời gian mỗi giai đoạn dài, ngắn khác nhau.
- Giai đoạn 1 Giai đoạn xoá mở cổ tử cung, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết, giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ. Thời gian trung bình của giai đoạn này là 15 giờ bao gồm: + Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá đến khi cổ tử cung mở 3 cm gọi là pha tiềm tàng, thời gian 8 giờ. + Giai đoạn 1b: Từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm (mở hết) gọi là pha tích cực, thời gian 7 giờ. - Giai đoạn 2 Giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài, thời gian trung bình 30 phút, tối đa 1 giờ.
Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố: sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thành bụng. - Giai đoạn 3 Là thời kỳ sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong, xuống và sổ rau ra ngoài cùng với màng rau, thời gian 15 - 30 phút. Kỹ thuật đỡ đẻ thường Theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 10 tháng 11 năm 2014 về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ. Gồm các hướng dẫn như sau: - Tiêm bắp oxytocin Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung (thuốc được khuyến cáo là oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, oxytocin sử dụng đường tiêm bắp với liều 10 đơn vị để đề phòng chảy máu sau đẻ.
Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử cung cần phải kiểm tra xem trong tử cung có còn thai hay không bằng cách sờ nắn tử cung qua thành bụng ngay sau khi thai sổ. - Kéo dây rốn có kiểm soát Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện. Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo dây rốn có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên y tế đỡ đẻ thực hiện. Tuy nhiên bằng chứng nghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo dây rốn chỉ nên thực hiện tại các cơ sở cung cấp dịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng và được đào tạo về xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ, còn các nơi không có nhân viên y tế có kỹ năng và chưa được đào tạo thì không được tiến hành kéo dây rốn có kiểm soát.
- Xoa đáy tử cung Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong hai giờ đầu sau 9 đẻ, với tần suất 15 phút/lần. Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết.